L'uso di farmaci chemioterapici anti-infettivi negli anziani

L'alta frequenza delle malattie infettive negli anziani, insieme alla sua prognosi sfavorevole, giustifica il loro uso diffuso dell'AMP. Questi ultimi sono tra i farmaci più frequentemente prescritti (circa il 40%) in reparti specializzati per la degenza a lungo termine di pazienti anziani. Tuttavia, la nomina di AMP in gruppi di età più avanzata non è sempre clinicamente giustificata.

La decisione sulla nomina dell'AMP per gli anziani richiede l'esame obbligatorio delle caratteristiche di questa fascia di età:
cambiamenti morfofunzionali correlati all'età in vari organi e tessuti;
polimorbidità (presenza di due o più malattie);
decorso cronico di molte malattie;
terapia farmacologica, che richiede l'uso (spesso a lungo) di diversi farmaci (polifarmacia forzata);
caratteristiche delle manifestazioni cliniche dell'infezione;
complicazioni più frequenti e gravi della droga;
caratteristiche dello stato psicosociale.

La scelta di AMP negli anziani è determinata da vari fattori, i più importanti dei quali sono discussi di seguito.

La determinazione approssimativa dell'eziologia dell'infezione è il criterio più importante nella scelta dell'AMP. Ciò è dovuto alla necessità di iniziare il più presto possibile la terapia, che è associata ad un alto rischio di rapida progressione dell'infiammazione infettiva, allo sviluppo di complicazioni, a frequenti scompensi delle comorbidità, a prognosi sfavorevole della malattia. Ad esempio, la mortalità nei primi 30 giorni nei pazienti di età superiore ai 65 anni con polmonite grave, in cui la terapia antibiotica è stata iniziata nelle prime 8 ore dopo il ricovero, era significativamente inferiore rispetto ai pazienti che hanno utilizzato l'AMP in un secondo momento.

Le manifestazioni cliniche di infezione nei pazienti anziani possono essere atipiche, non specifiche o assenti del tutto. Una delle caratteristiche delle manifestazioni cliniche delle infezioni geriatriche è la frequente assenza di febbre, la presenza di compromissione cognitiva, l'improvvisa comparsa di confusione, la debole espressione dei sintomi locali dell'infezione. Spesso i sintomi clinici dell'infezione negli anziani, in particolare con le infezioni del deputato, sono completamente assenti.

Nelle persone anziane, ci sono alcune caratteristiche dell'eziologia delle infezioni. Quindi, se gli agenti causali della polmonite acquisita in comunità nella popolazione generale sono uno spettro piuttosto limitato di microrganismi (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae e C. pneumoniae), quindi negli anziani, insieme ai suddetti batteri, i batteri possono essere gli agenti responsabili della malattia e P. aeruginosa.

Le persone anziane rappresentano il più grande gruppo a rischio per la tubercolosi, senza contare i pazienti con infezione da HIV. Anche la mortalità per tubercolosi aumenta con l'età. Il suo livello nell'anziano è 10 volte superiore rispetto ai giovani.

Le infezioni geriatriche più tipiche sono le infezioni della IMP, la mortalità da cui negli anziani è 5-10 volte superiore rispetto ai giovani. In contrasto con le persone più giovani, che hanno infezioni del FPD soprattutto nelle donne sessualmente attive, questa infezione si osserva tra gli anziani negli anziani. I principali agenti causali delle infezioni dell'Imp sono E. coli, Proteus spp., Altri enterobatteri, meno frequentemente - Enterococcus spp., S. aureus. La maggior parte dei casi di infezione da MVP negli anziani è segreta, viene rilevata una batteriuria spesso asintomatica, che causa difficoltà nell'interpretazione e nel decidere se la terapia antibiotica sia consigliabile.

Situazioni speciali nella pratica geriatrica rappresentano infezioni nelle persone che vivono in case di riposo per anziani. Circa il 75% di tutte le infezioni in esse contenute sono polmonite, infezioni da IMP, infezioni della pelle e dei tessuti molli.

Lo spettro dei patogeni polmonari nelle persone che vivono in convitti comprende S. pneumoniae (12,9%), H. influenzae (6,4%), S. aureus (6,4%), M. catarrhalis (4,4%) famiglia Enterobacteriaceae (13,1%). L'eziologia della polmonite in questa coorte non è sempre possibile determinare, a causa della frequente incapacità di ottenere un campione adeguato di espettorato per la ricerca. Un altro problema è la difficoltà nel rilevare le differenze tra colonizzazione microbica da microrganismi gram-negativi aerobici e infezione vera. È noto che la frequenza e il grado di colonizzazione dell'orofaringe da parte di microrganismi gram-negativi aumenta con l'età.

Le proprietà farmacocinetiche di AMP negli anziani possono cambiare a causa di malattie concomitanti con la presenza di disturbi funzionali dei reni e del fegato. Oltre alle patologie manifeste (CRF, anormale funzionalità epatica, ecc.), Dovrebbero essere prese in considerazione anche le alterazioni legate all'età nei reni e nel fegato, che influenzano il metabolismo e l'eliminazione dell'AMP. È noto che con l'età si verifica una diminuzione della filtrazione glomerulare, che deve essere presa in considerazione quando si prescrive l'ILA, escreta dai reni. Quando si sceglie l'AMP nei pazienti anziani con CRF concomitante, è preferibile somministrare farmaci che sono metabolizzati nel fegato (macrolidi, metronidazolo) o che hanno una doppia via di eliminazione (cefoperazone). Per una via renale, è necessario ridurre la dose in proporzione alla riduzione della filtrazione glomerulare.

L'interazione farmacocinetica di AMP con altri farmaci è di particolare importanza negli anziani, che ricevono diversi farmaci per la loro patologia concomitante (calcio, ferro, farmaci FANS, teofillina, ecc.). Ad esempio, l'assorbimento di fluorochinoloni può essere compromesso in pazienti anziani che ricevono preparazioni di ferro, alluminio, magnesio e calcio in connessione con la patologia di accompagnamento.

Farmacologia compiacente. Nelle persone di età avanzata e senile, è preferibile utilizzare l'AMP, somministrato 1-2 volte al giorno. Ciò è particolarmente vero per i farmaci per iniezione, poiché fornisce non solo un regime posologico conveniente, ma riduce anche il rischio di complicanze post-iniezione (flebiti, ematomi). Una singola o doppia ingestione di AMP orale contribuisce a una maggiore compliance dei pazienti anziani, i quali, a causa di problemi di memoria, visione e mancanza, spesso di controllo esterno, hanno problemi nel rispettare il regime prescritto.

La resistenza all'AMP è più comune nelle persone anziane che nei giovani. Ciò è facilitato dalla polimorbidità dell'anziano, più frequente precedente terapia antibiotica, specialmente nei pazienti con esacerbazioni infettive ripetute di BPCO o infezione ricorrente della PIM, e, infine, che vive in collegi. L'uso diffuso e spesso irragionevole di AMP contribuisce alla formazione di resistenza non solo ai "vecchi", ma anche ai farmaci apparentemente relativamente recenti, ad esempio ai fluorochinoloni. Pertanto, quando si sceglie una ILA per la terapia empirica, deve essere presa in considerazione l'epidemiologia locale della resistenza agli antibiotici prevalente nella regione, nell'ospedale e nel reparto.

La sicurezza dell'AMP è di particolare importanza nei pazienti anziani a causa di malattie concomitanti, spesso multiple. Pertanto, nelle persone di età senile, gli effetti nefrotossici e ototossici degli aminoglicosidi sono più frequenti, l'effetto nefrotossico di alte dosi di cefalosporine è registrato e la somministrazione di cotrimoxazolo è associata ad un più alto rischio di neutropenia. È consigliabile ridurre la dose di AMP in pazienti con marcata perdita di peso, specialmente nelle donne. Nel nominare l'ILA escreto dai reni, è necessario un aggiustamento della dose tenendo conto della clearance della creatinina, che diminuisce dopo 30 anni di vita di 1 ml / min ogni anno. È necessario nominare con cura agli anziani o, se possibile, evitare l'uso di aminoglicosidi, amfotericina B, vancomicina.

Al fine di garantire una maggiore sicurezza, è più preferibile somministrare l'AMP per via orale o tempestiva dalla via parenterale di somministrazione a quella orale (terapia a gradini).

I criteri per la transizione dalla via parenterale di somministrazione alla AMP orale dovrebbero essere considerati normali temperatura corporea con una misurazione di 2 volte nelle ultime 16 ore, una tendenza a normalizzare il numero di leucociti, un miglioramento soggettivo della salute, nessun segno di assorbimento alterato. Il momento ottimale della transizione dalla terapia parenterale a quella orale è di 48-72 ore, di solito viene trasferita la forma orale dello stesso AMP, ma è possibile un farmaco che è vicino all'APP parenterale. Ad esempio, se l'ampicillina è stata somministrata per via parenterale, l'amoxicillina viene somministrata per via orale. Per garantire un'elevata conformità, è necessario dare preferenza all'ILA con una buona biodisponibilità e un regime di dosaggio conveniente (1-2 volte al giorno). I fluorochinoloni moderni, in particolare la levofloxacina, possono soddisfare questi requisiti. Attualmente, ci sono numerosi dati sull'efficacia clinica e microbiologica della levofloxacina come parte della terapia graduata paragonabile a ceftriaxone e superiore alla combinazione ceftriaxone o cefuroxime axetil in combinazione con eritromicina o doxiciclina nel trattamento della polmonite acquisita in comunità grave.

Il costo dell'AMP, a parità di altre condizioni, non ha alcuna importanza per gli anziani. Tuttavia, valutando le loro capacità finanziarie, il medico dovrebbe essere consapevole del fatto che spesso l'uso di farmaci meno costosi può portare a effetti insufficienti, al decorso prolungato, allo sviluppo di complicanze e, in definitiva, il trattamento è più costoso. In definitiva, l'AMP più costoso è uno che non ha alcun effetto.

Antibiotici per anziani

P. Veyssier // Presse medicale 1997; 26 (1): 32-8

La terapia antibiotica nei pazienti anziani è urgente a causa della debolezza dei meccanismi protettivi, del rapido sviluppo dell'infezione e della sua connessione con le comorbidità. Tuttavia, durante il trattamento, è necessario prendere in considerazione cambiamenti nella farmacocinetica, effetti collaterali che si verificano più frequentemente, il rischio di interazioni farmacologiche. La scelta dell'antibiotico e del dosaggio dipende dal tipo di infezione, condizione alimentare, stato sociale, comorbidità. A causa dell'aumento del numero di pazienti anziani e molto anziani, in futuro in studi clinici anti-infettivi è necessario provvedere alla loro divisione in gruppi.

Infezioni comunali e nosocomiali

Le infezioni respiratorie sono più comuni nella patologia non ospedaliera (50%), seguita da malattie del tratto urinario (25%), pelle (17%) e gastrointestinale (4%).

Le infezioni ospedaliere nei pazienti anziani sono più comuni (15%) che nelle infezioni del tratto giovanile, specialmente del tratto urinario dopo 65 anni, nel cui caso E. coli, Pseudomonas spp., Enterococchi gioca un ruolo importante. Con una lunga degenza in ospedale, le infezioni del tratto urinario (47% :), infezioni respiratorie (26%) e infezioni della pelle (14%) sono principalmente segnalate. I principali fattori di rischio sono la polipatologia, l'esistenza di bronchite cronica, una violazione della deglutizione, la presenza di un catetere urinario.

Infezioni gravi nei pazienti anziani hanno una frequenza e una gravità specifiche. Le infezioni respiratorie sono spesso gravi, sia superinfezione dopo influenza (100 casi per 100.000 dopo 85 anni) o polmonite, che sono 10 volte più comuni che nei pazienti giovani, con pneumococco come principale agente causativo (30%), ma anche con Staphylococcus. (25% '), in particolare con ricovero prolungato, con l'esistenza di disturbi neurologici, con precedenti malattie respiratorie.

La batteriemia si manifesta nel 10% dei pazienti ospedalizzati e più della metà di loro è nosocomiale; Il 55% di questi sono causati da batteri gram-negativi. Mortalità - 25%. L'endocardite ospedaliera oggi è più comune nei pazienti dopo 60 anni. La meningite batterica si verifica in 1,2 pazienti su 100.000 ed è causata da pneumococco, batteri gram-negativi e stafilococco. La tubercolosi nei pazienti di età superiore a 65 anni è 1/3 dei casi registrati. Le infezioni cutanee e dei tessuti molli rappresentano il 10,5%; in collegi. Infezioni del tratto gastrointestinale sono ugualmente spesso riscontrate durante il ricovero prolungato di pazienti con infezioni virali e diarree di natura batterica. Le manifestazioni gravi possono essere basate sulla colonizzazione o infezione da Helicobacter, Clostridium difficile, Klebsiella oxytoca.

Pertanto, nei pazienti anziani, esiste un'epidemiologia dell'infezione piuttosto specifica. A ciò si aggiunge il carattere spesso atipico della sintomatologia. Tutto ciò richiede un rapido appuntamento con la terapia antibiotica, tenendo conto del luogo di infezione e dei farmaci assunti.

Riduzione delle forze protettive

L'invecchiamento è accompagnato da una diminuzione della resistenza naturale. Ci sono disordini immunologici sotto l'influenza della malnutrizione. Notare anche l'effetto sull'immunità delle comorbidità e dei farmaci presi.

La funzione dei polinucleari è ridotta, la risposta umorale all'infezione è ridotta, il che è dimostrato dalla ridotta possibilità di sviluppare una risposta al vaccino influenzale, vaccino pneumococcico, vaccino contro l'epatite B. Anche la risposta cellulare è ridotta. Si nota una diminuzione del numero e dell'attività funzionale dei linfociti, una diminuzione dell'attività enzimatica, qualità e quantità di citochine, una diminuzione e un ritardo nella reazione cutanea.

La condizione alimentare ha un effetto molto importante sulla risposta immunitaria. Spesso c'è una diminuzione dell'apporto di proteine ​​e calorie, che influisce sulla diminuzione della produzione di interleuchina-1 e TNF (fattore di necrosi tumorale). C'è una mancanza di lipidi (un ruolo nella sintesi delle prostaglandine), una mancanza di oligoelementi e vitamine che sono coinvolte come antiossidanti (Vit. E), nell'immunità cellulare (Zn) e nella protezione anti-infettiva (Fe). Un ruolo importante nella violazione dei meccanismi protettivi ha malattie concomitanti, come il diabete. Allo stesso modo, i fattori locali possono influenzare: la condizione della mucosa nella broncopneumopatia ostruttiva, l'atrofia intestinale, le lesioni cutanee croniche e gli occhi secchi alleviano l'infezione.

Alcuni farmaci influenzano direttamente la risposta immunitaria (corticosteroidi). Le medicine possono anche interagire tra loro e causare effetti collaterali.

Cambiando la farmacologia con l'età

Assorbimento GIT

Non cambia in modo significativo, nonostante i cambiamenti nel tratto gastrointestinale, con conseguente diminuzione della secrezione e della mobilità dello stomaco e dell'intestino. Una diminuzione della massa muscolare (paziente anziano, paziente sedentario) può determinare una diminuzione della diffusione dopo iniezione di i / m. I cambiamenti relativi al tempo di assunzione dell'antibiotico sono molto importanti: assumere con il cibo rallenta l'assorbimento, riduce le concentrazioni sieriche di picco. Gli antiacidi rallentano l'assorbimento di tetracicline, chinoloni, antagonisti del recettore H2, inibitori della pompa protonica. L'assorbimento varia con il fumo, la mancanza di vit. C. Assunzione di Fe, Zn, le vitamine possono fare la differenza. È sufficiente assumere antibiotici non durante i pasti e assumere supplementi nutrizionali aggiuntivi. La via di somministrazione parenterale all'inizio del trattamento sembra preferibile.

distribuzione

Varia con la gittata cardiaca, ma anche a causa di cambiamenti nei tessuti. I farmaci idrosolubili hanno un volume di distribuzione inferiore, solubili nel grasso - di più. Questo è importante per la selezione della dose (ad esempio, è necessario ridurre la dose di pefloxacina, in cui il volume di distribuzione è ridotto). Per gli antibiotici che si legano in modo significativo alle proteine ​​plasmatiche, una diminuzione nell'albumina, in particolare, può comportare il raddoppio della concentrazione sotto forma di un farmaco libero a livello target. L'effetto di questo meccanismo può essere migliorato se il paziente assume contemporaneamente farmaci che spostano l'antibiotico dal suo sito di legame. Allo stesso modo, è possibile osservare una saturazione delle proteine ​​e un aumento della concentrazione, con un aumento del rischio di effetti collaterali.

metabolismo

Include la funzione del fegato e dei suoi sistemi enzimatici. Il metabolismo epatico cambia con l'età in modi diversi. C'è una diminuzione associata a una diminuzione del peso e della produzione epatica, piuttosto che una diminuzione dell'attività degli enzimi ossidativi.

Le interazioni farmacologiche sono molto importanti. Bisogna fare attenzione nell'utilizzare farmaci metabolizzabili nei pazienti anziani, specialmente se vengono aggiunti inibitori o induttori di enzimi epatici.

eliminazione

L'escrezione biliare è la via principale per i farmaci anti-infettivi metabolizzabili. Per i farmaci non metabolizzabili, questo percorso è secondario. La via dei reni coinvolge così tanti antibiotici. L'isolamento dipende dalla filtrazione glomerulare, dalla secrezione tubulare e dal volume totale di sangue, che diminuiscono di circa il 5-1,0% ogni anno. La ridotta funzione renale non si verifica necessariamente con l'età. Nella stessa fascia di età, ci sono variazioni significative, a seconda che il paziente sia ambulatoriale o no, lo stato del sistema cardiovascolare, le comorbidità. L'esistenza di uno stato settico, patologia acuta comporta anormalità organiche o funzionali. La funzione renale deve essere misurata e monitorata e la sua condizione può comportare un cambiamento significativo nella dose o nell'intervallo tra le dosi, con l'adattamento del trattamento in situazioni instabili. Il dosaggio deve essere controllato per evitare concentrazioni tossiche.

Problemi più frequenti di tolleranza

Gli effetti collaterali dei farmaci antimicrobici sono più comuni nei pazienti più anziani e l'assunzione di diversi farmaci può aumentare il rischio di allergie. Koshennye e gli effetti collaterali polmonari della furadonina, l'allergia alle sulfonamidi sono più comuni negli anziani rispetto ai pazienti più giovani, mentre l'ipersensibilità alla penicillina è meno comune.

Microflora gastrointestinale e metabolismo

La soppressione della microflora GIT può verificarsi e porta a cambiamenti associati alla flora intestinale compromessa, inclusa la colonizzazione e possibile infezione da batteri Gram-negativi o Candida. Soprattutto è necessario soffermarsi su colite pseudomembranosa causata da Clostridium difficile dopo clindamicina, ampicillina, cefalosporine somministrate per via parenterale o orale. Inoltre, dopo l'amoxicillina si osserva la colite ulcerosa causata da Klebsiella oxytoca.

Quando si usano le cefalosporine con un gruppo di tetrazolthiolo, esiste il rischio di compromissione del metabolismo della vitamina K, ma l'ipoprotrombinemia può essere osservata con l'uso di molti antibiotici in pazienti anziani con malnutrizione, nutrizione parenterale, esposizione a microflora o metabolismo (interazioni farmacologiche).

Effetti tossici

Nefrotossicità e ototossicità appaiono più gravi. Trattamento a breve termine, la riduzione del numero di iniezioni è necessaria dopo 60 anni con aminoglicosidi, indipendentemente dalla funzione dei reni. Questo riduce il numero di complicazioni di questo tipo.

Riduzione dei liquidi corporei, shock settico, interazione con altri farmaci nefrotossici aumenta il rischio di complicanze.

L'ototossicità cocleare e / o vestibolare non è reversibile. Questa tossicità è cumulativa e correlata con la durata del trattamento. Fattori favorevoli alla sua manifestazione sono insufficienza renale funzionale, combinazione con vancomicina, diuretici dell'ansa, macrolidi, salicilati, chinidina, cisplatino.

Tossicità a livello del sistema nervoso, sia periferico (isoniazide, furani), e soprattutto centrale, con mal di testa, insonnia, confusione, disturbi mentali, manifestamente manifestati con l'uso di fluorochinoloni, la cui dose nei pazienti anziani deve essere ridotta, compresi i farmaci metabolizzabili ( ciprofloxacina, pefloxacina). Le convulsioni possono essere osservate con l'uso di questi farmaci, così come i beta-lattamici. È necessario sottolineare il rischio di aumentare la dose, che a volte è giustificata (pneumococchi, meno sensibili o resistenti alla penicillina).

L'epatotossicità dei macrolidi con 14 atomi di carbonio e beta-lattamici è osservata meno spesso dei disturbi del tratto gastrointestinale (nausea), a volte associata ad un effetto diretto (macrolidi) sulla cinetica gastrointestinale (diarrea). A volte le dosi aumentate richieste per alcune infezioni (Helicobacter) sono difficili da applicare.

Le manifestazioni muscolari e in particolare le tendopatie causate dai fluorochinoloni, che si verificano spesso nei pazienti anziani, richiedono chiare indicazioni e dosaggio. Lo stesso vale per il rischio di fotosensibilità; disturbi metabolici (ipernatriemia con carbenicillina e soprattutto ipokaliemia con fosfomicina e carbenicillina) possono aumentare il rischio di disturbi del ritmo cardiaco.

Tutte queste manifestazioni sono più comuni nel caso di utilizzare combinazioni che sono scarsamente selezionate dal punto di vista delle interazioni farmacologiche.

Interazioni farmacologiche

I farmaci possono interagire in diverse fasi della loro permanenza nel corpo.

Nella fase di assorbimento

Interferenza riguarda principalmente antiacidi e antibiotici somministrati per via orale per formare chelati metallici (tetracicline e ferro, Zn, Ca) con biodisponibilità ridotta (tetraciclina, rifampicina, chinoloni) (non beta-lattame). Solo l'assorbimento di esterificati beta-lattamici è sensibile ad un aumento del pH, non appartiene al pro-farmaco, o un chinolone o macrolide. Gli azoli sono molto sensibili e non dovrebbero essere usati con gli antiacidi.

Allo stesso modo, c'è un'interazione relativa ai sistemi di trasporto gastrointestinale. I beta-lattamici, assorbiti dal trasporto attivo di dipeptidi, vengono assorbiti peggio (e reciprocamente) quando si utilizzano amiloridi, ACE-inibitori.

Nella fase di distribuzione

È dominato da interazioni basate sul legame proteico. Affinché l'interazione sia significativa, è necessario che l'antibiotico abbia un livello aumentato di legame, un piccolo volume di distribuzione. Un aumento della frazione libera comporta un aumento della quantità di legame del farmaco ai recettori. I farmaci che sono apparsi in seguito raramente danno questa interazione. Ci può essere un aumento nell'effetto dei cumarinici quando si usano sulfonamidi, disturbi della conduzione quando si usano ceftriaxone e verapamil. Le interazioni possono essere effettuate con proteine ​​tissutali (inibizione del metabolismo epatico e / o secrezione tubulare di metotrexato da amoxicillina), a livello di penetrazione tissutale (migliorata da N-aceticistina), a livello del recettore (il chinolone sostituisce il GABA, il fenbufen aumenta l'affinità del recettore per i chinoloni).

Nella fase di eliminazione

Questa interazione si verifica soprattutto nel processo di biotrasformazione nel fegato con un gran numero di farmaci attivi nel sistema del citocromo. La rifampicina è un enzima induttore, così come alcuni farmaci antiepilettici.

Può ridurre l'attività di azoli, dapsone, calcio-bloccanti. Alcuni prodotti sono inibitori, si legano ai citocromi (il legame è reversibile) e li bloccano. I macrolidi (C14) modificano l'escrezione di teofillina, warfarin, zopiclone, ciclosporina. Azoli inibiscono il metabolismo dei substrati isoenzimi del citocromo P450: benzodiazepine, terfenadina, ciclosporina, antiproteasi. In generale, la necessità di cambiare le dosi di antibiotici secrete dal fegato è inferiore a quella degli antibiotici secreti dai reni. La dose di aminoglicosidi è necessariamente ridotta, tenendo conto del rischio di tossicità. All'inizio del trattamento, gli antibiotici vengono utilizzati per via parenterale per assicurare un'azione battericida rapida. Per ragioni pratiche, preferire l'uso di farmaci nei pazienti anziani 1-2 p. al giorno

Antibiotici usati

Tabella 1
Farmacocinetica e dosaggio di alcuni antibiotici nei pazienti anziani

T_1/2h se la clearance è 1 mg / dL

Uso in combinazione con anticonvulsivanti, antiacidi, bloccanti dei recettori H2, inibitori della pompa protonica, teofillina, anticoagulanti

Fattori che influenzano la prescrizione di antibiotici nei pazienti anziani:

• Nutrizione (legame proteico)
• Combinazioni utilizzate
• La seguente patologia: ridotta gittata cardiaca, ridotta funzionalità renale, insufficienza epatica
• Violazioni della modalità
• Potenziale gravità dell'infezione

Regole di assegnazione

La scelta del trattamento dipende dall'agente patogeno, se noto, dal luogo dell'infezione, dalle condizioni del paziente (storia, comorbilità). La scelta dell'antibiotico è spesso basata empiricamente sul potenziale agente patogeno, sulla sua solita sensibilità agli antibiotici, sul rischio di effetti collaterali e sulla fattibilità economica della scelta.

Trattamento di preparazione urgente di un ampio spettro di azione, tenendo conto in patologia batteri respiratori o addominali Gram negativi in ​​pazienti in malattie fisiche o neuropsichiatriche poveri, o infezioni nosocomiali.

In alcuni casi (infezioni del tratto urinario acquisite in comunità e infezioni respiratorie) può essere usato un antibiotico a spettro ristretto.

Iniziare il trattamento in patologia grave dovrebbe essere con la somministrazione parenterale per garantire concentrazioni sufficienti e battericida rapida.

Nei pazienti costretti a letto nel / nel percorso è preferibile al / m. A casa, il trattamento i / m parenterale può essere sostituito rapidamente per via orale.

La questione della combinazione di diversi antibiotici si verifica nelle infezioni gravi con la possibile partecipazione di anaerobi, ad esempio nelle infezioni intra-addominali. Il paziente deve essere ricoverato in ospedale. Esistono indicazioni per l'uso di metronidazolo o clindamicina o cefoxitina. In infezioni gravi nei pazienti anziani, come infezioni nosocomiali, ma anche in stato di shock infettiva, aminoglicosidi può essere combinato con un beta-lattamici, in cui esso viene somministrato 1 o 2, p. al giorno durante il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche, brevemente.

In un paziente con neutropenia è possibile discutere l'aggiunta di un glicopeptide, come vancomicina (con controllo della concentrazione plasmatica) o teicoplanina. Pazienti in condizioni meno gravi, ma con possibili infezioni causate da batteri gram-negativi, e sospetta spp Pseudornonas., Klebsiella spp "Acinetobacter spp., In cefalosporine III generazione possono essere utilizzati come terapia di prima linea, ticarcillina / clavulanato, monobattamici, in combinazione con aminoglicosidi.

Nel caso di utilizzo contemporaneo di più farmaci, a causa del rischio di interazione farmacologica è consigliabile monitorare la concentrazione nel plasma di teofillina, digossina, carbamazepina.

Regolazione della dose

Se non ci sono legami proteici o modificazioni farmaco-dinamiche, il cambio di dose per i farmaci con un ampio indice terapeutico è proporzionale alla cinetica dell'eliminazione. Se c'è una riduzione della clearance del 40%, è necessario ridurre il dosaggio del 40%, mantenendo gli stessi intervalli di somministrazione. È inoltre possibile aumentare l'intervallo tra le iniezioni senza modificare la quantità del farmaco: aumenta la differenza tra le concentrazioni massima e minima.

Per i farmaci con un basso indice terapeutico, con un maggiore rischio di tossicità, è necessario verificare la concentrazione nel plasma, specialmente aminoglicosidi, vancomicina, teicoplanina, amfotericina.

Se il volume di distribuzione di antibiotici in un paziente anziano è ridotto, la dose viene modificata in proporzione al volume di distribuzione.

Per i farmaci che sono moderatamente legati alle proteine, è difficile modificare il dosaggio. Se guardiamo i dati relativi alla forma di associazione con le proteine ​​in persone anziane, per quanto riguarda gli antibiotici, questo cambiamento potrebbe avere ancora meno importante rispetto ad altri farmaci. In pratica, un paziente anziano dovrebbe usare solitamente farmaci non metabolizzabili escreti dai reni, a bassa tossicità. L'adattamento della dose è di ridurlo in 2 p. in un paziente con clearance della creatinina inferiore a 50 ml / min.

conclusione

La frequenza e la gravità delle infezioni negli anziani sono, soprattutto in una cattiva nutrizione e molti prendono il farmaco, è necessario utilizzare rapidamente microbicidi spesso empiricamente risolvere il problema dell'esposizione efficiente al patogeno nel sito di infezione, tenendo in considerazione la cinetica e la biodisponibilità del prodotto. È ugualmente necessario limitare gli effetti indesiderati dell'interazione e della tossicità, più frequenti che nei giovani. Lo sviluppo della società, l'importanza delle infezioni nei pazienti più anziani richiedono l'attuazione della ricerca clinica in malattie infettive, sia nella pratica ambulatoriale e di ricovero per valutare l'efficacia dei farmaci e assicurarsi che non ci sono effetti collaterali specifici in questa popolazione di pazienti.

Regole per la selezione di antibiotici per la bronchite

La bronchite è una pericolosa malattia del sistema respiratorio, in cui l'infiammazione si diffonde ai bronchi. Nella moderna pratica medica, gli antibiotici sono ampiamente utilizzati: in caso di bronchite negli adulti e nei bambini, hanno da tempo dimostrato la loro efficacia. Affinché il trattamento diventi più veloce e più efficace, è necessario scegliere i farmaci giusti. Gli antibiotici sono necessari per la bronchite? Se sì, quale è meglio scegliere? Tutto in ordine.

Caratteristico della malattia

Questa malattia è caratterizzata dalla presenza di processi infiammatori nel tratto respiratorio inferiore (nei bronchi). La complessità e la durata del decorso della malattia dipendono, di regola, da chi o da cosa lo ha causato. I patogeni più comuni sono:

• i virus;
• batteri;
• in rari casi, allergeni.

La base della medicina moderna - il documento "Classificazione internazionale delle malattie" - descrive due tipi di bronchite:

È un'infiammazione diffusa della mucosa della trachea e dei bronchi. Viene chiamata l'iperfunzione delle ghiandole secretorie, a seguito della quale l'escrezione del muco bronchiale aumenta, appare una tosse umida e l'espettorato si allontana attivamente. È importante completarlo, altrimenti ci saranno conseguenze spiacevoli.

Se l'acuto non passa, si sviluppa in cronico. La sconfitta dei bronchi progredisce e comporta la ristrutturazione dell'apparato secretorio delle mucose. Allo stesso tempo, viene rilasciata una grande quantità di muco e i bronchi perdono le loro funzioni protettive e depurative.

Informalmente, c'è un terzo tipo di malattia - la bronchite ostruttiva. È caratterizzato da lesioni dei bronchi di taglia media e piccola con conseguente blocco a causa dell'edema della mucosa. Allo stesso tempo, il paziente ha ipoventilazione, mancanza di respiro, respiro sibilante, respiro affannoso al petto.

Tutti e tre i tipi di malattia sono molto diversi per le ragioni di insorgenza e patogenesi, hanno sintomi dissimili e il trattamento suggerisce cose diverse.

Pertanto, con la bronchite, gli antibiotici vengono selezionati individualmente, in base al tipo di malattia e alla forma del suo corso.
Nota: per il trattamento di pazienti con forme acute, croniche e ostruttive della malattia, vengono utilizzati diversi farmaci. Un rimedio che può curare la bronchite acuta può rivelarsi impotente per via cronica.

Un'altra importante sfumatura: il trattamento della bronchite con antibiotici è efficace solo quando la malattia è causata da batteri. Se la natura dell'infiammazione è virale, devono essere utilizzati farmaci antivirali.

I principali gruppi di antibiotici

Ho bisogno di un antibiotico per la bronchite? La terapia per questa malattia non comporta sempre l'uso di agenti antimicrobici. Nel trattamento della forma lieve, dispensano con potenti medicine. E se la malattia non scompare, devi cercare l'aiuto di farmaci più potenti.

Ai pazienti con questa diagnosi vengono prescritti antibiotici solo in base ai risultati dei test dell'espettorato. In primo luogo, viene effettuata la semina batteriologica, durante la quale i medici scoprono a quale forma medicinale questi batteri sono resistenti e quale farmaco sarà più efficace nella lotta contro la malattia.
Nota: l'analisi richiede diversi giorni. Per prevenire il progredire della malattia, il medico prescrive antibiotici ad ampio spettro per il paziente per questo periodo.
Sulla base dei risultati, il pneumologo determina già quali antibiotici per la bronchite da prescrivere al paziente e quanti giorni dovrebbero essere assunti. Questo tiene conto dell'età del paziente, della presenza di malattie concomitanti e della suscettibilità alle allergie.

Gli antibiotici moderni sono suddivisi nei seguenti gruppi:

• macrolidi;
• penicilline;
• tetracicline;
• fluorochinoloni;
• cefalosporine;
• carbapenemi.

Elencato nell'elenco dei gruppi di farmaci usati nel trattamento della bronchite.

Qualche parola sull'efficacia degli antibiotici

Ai pazienti viene spesso chiesto di prescrivere loro il farmaco più efficace, in modo che la bronchite abbia maggiori probabilità di passare. Quando la gente va da un medico chiedendo qual è l'antibiotico più efficace per la bronchite, il medico non può dare una risposta. E tutto perché diverse forme della malattia sono trattate da diversi gruppi di agenti antibatterici:

1. Il trattamento della bronchite purulenta viene effettuato utilizzando macrolidi, penicilline, fluorochinoloni e cefalosporine.
2. Quali antibiotici da bere con la bronchite acuta? Nella bronchite acuta negli adulti, solitamente vengono prescritti macrolidi, fluorochinoloni e tetracicline.

Gli antibiotici per la bronchite non vengono solo iniettati per via intramuscolare, ma anche utilizzati per l'inalazione. Che tipo di farmaco fa l'inalazione? L'elenco seguente mostra i nomi degli antibatterici economici usati per l'inalazione:

La terapia con soluzioni di questi farmaci viene effettuata utilizzando un nebulizzatore - un dispositivo speciale per l'inalazione. L'uso di un nebulizzatore è il modo migliore per somministrare la medicina direttamente alle basse vie respiratorie.

Ultima generazione

Come dimostra la pratica, gli antibiotici di tutte le generazioni affrontano la malattia quasi allo stesso modo. Tuttavia, oggi rimane il vantaggio per l'ultima generazione di agenti antimicrobici.

Gli antibiotici di nuova generazione hanno i seguenti vantaggi:

1. Facilità d'uso

I preparativi della prima generazione devono essere assunti 3-4 volte al giorno, mentre l'ultima generazione di medicinali è sufficiente per assumere una o due volte al giorno.

Con la bronchite, l'antibiotico della nuova generazione ha relativamente poche controindicazioni e ha meno effetti collaterali.

1. Ampia selezione di moduli di rilascio.

L'ultima generazione di antibiotici è disponibile non solo sotto forma di compresse, capsule e iniezioni intramuscolari / endovenose, ma anche sotto forma di sciroppi e cerotti medici.

Ecco perché i medici moderni cercano di prescrivere l'ultima generazione di farmaci ai loro pazienti, come ad esempio:

• Sumamed;
• amoxiclav;
• Unidox Solutab;
• Rulid;
• Avelox;
• ceftazidime;
• Lincomicina.

Questi e altri farmaci hanno dimostrato di essere efficaci.

macrolidi

I macrolidi sono considerati farmaci "leggeri" che hanno una lista relativamente breve di controindicazioni. Questo gruppo di agenti antimicrobici agisce su:

È consentito utilizzare questi antibiotici per la bronchite nei bambini di età inferiore a un anno. Le uniche eccezioni sono quelle che contengono claritromicina. Non dovrebbero essere somministrati ai bambini di età inferiore ai sei mesi.

Per trattare una malattia, vengono utilizzati i seguenti macrolidi:

1. Sumamed - controindicato per le persone sotto i 18 anni, gli anziani e le donne incinte sono nominati a discrezione del medico.
2. Hemomitsin - compresse e capsule sono controindicati nei bambini sotto i 12 anni di età. La sospensione è applicabile a bambini da 6 o 12 mesi (il medico prescrive il dosaggio).
3. Klacid è controindicato durante la gravidanza.
4. Clerimed - le pillole sono controindicate per i bambini sotto i 12 anni.
5. Binocolo - controindicato nel primo trimestre di gravidanza.
6. Azitral è controindicato nei bambini sotto i 12 anni.

Secondo i medici, i macrolidi sono i migliori antibiotici per la bronchite che si presenta in forme lievi.

Ogni farmaco ha le sue caratteristiche, quindi sono nominati esclusivamente da un medico.

amoxicillina

L'amoxicillina è un rappresentante della serie di penicilline, il cui vantaggio assoluto è la capacità di accumularsi rapidamente e nelle giuste quantità nei polmoni.

Naturalmente, gli antibiotici naturali (penicilline sintetizzate da funghi) sono più efficaci. Tuttavia, le amoxicilline (specialmente in combinazione con l'acido clavulanico) sono più resistenti agli effetti degli enzimi batterici. Inoltre, lo spettro d'azione di questi medicinali è più ampio di quello della penicillina di origine naturale.

Contro la bronchite vengono utilizzati tali farmaci:

Bere amoxicillina in combinazione con acido clavulanico:

Questi antibiotici non sono i più potenti, ma sono adatti per il trattamento dell'infiammazione bronchiale nei bambini. Dosaggio appropriato prescritto dal medico.

Se la malattia non va via con il trattamento dell'amoxicillina per molto tempo, il medico prescrive un antibiotico più forte.

tetracicline

I preparati di tetraciclina sono usati per la bronchite negli adulti e nei bambini sopra i 9 anni. Le tetracicline hanno una grande lista di controindicazioni. Un rappresentante relativamente sicuro di questo gruppo è la doxiciclina, che fa parte di Unidox Solutab. Trattano le infiammazioni di vari gradi di complessità.

Le tetracicline sono attive in relazione a:

• stafilococchi;
• Leptospira;
• rickettsie;
• protozoo intracellulare.

Gli antibiotici tetracicline non vengono utilizzati per il trattamento della bronchite nei bambini sotto i 9 anni di età, dal momento che i farmaci di questa serie vengono mangiati nel tessuto osseo e tinti di giallo. E durante questo periodo, i bambini hanno appena formato i denti.

Gruppo fluorochinolone

I fluorochinoloni sono trattati solo negli adulti. Tutti i farmaci in questo gruppo sono rigorosamente controindicati per le persone sotto i 18 anni, in gravidanza e in allattamento. Se una donna ha bevuto farmaci del gruppo fluorochinolone durante la gestazione o l'allattamento al seno, allora c'è un'alta probabilità di danno al cervello del bambino.

Se la bronchite purulenta viene somministrata al paziente, il trattamento viene effettuato da un farmaco di seconda generazione, la ciprofloxacina. Questo antibiotico per la bronchite negli adulti è spesso usato, è apprezzato per la sua capacità di combattere un'ampia varietà di agenti patogeni. L'effetto dei farmaci sul corpo è ben studiato. Questi antibiotici sono più comunemente usati per la bronchite acuta.

A un'infiammazione delle vie aeree, tali buoni mezzi del gruppo fluorochinolone sono consentiti come:

Questi sono antibiotici efficaci per la bronchite, di lunga durata e non-dipendenza.

cefalosporine

Rispetto ai macrolidi, alle penicilline e alle tetracicline, i preparati di questa serie sono più attivi. Anche i pazienti con malattie del sistema nervoso, digestivo e circolatorio sono autorizzati a trattare la malattia con antibiotici di questo gruppo. Le cefalosporine aiutano a curare la forma cronica della malattia in forma grave.
Nota: per il trattamento delle persone anziane prescritte per prendere antibiotici di seconda generazione - cefuroxime.
Le cefalosporine sono importanti per il trattamento della bronchite causata da infezioni miste. Le medicine in questo gruppo sono anche usate nel trattamento della polmonite.

Per determinare quale antibiotico sia migliore in un caso particolare, il ristagno viene necessariamente effettuato. Anche se con sintomi gravi, a un adulto viene immediatamente prescritto uno dei farmaci ad ampio spettro:

Per il trattamento della bronchite negli adulti e nei bambini vengono utilizzati:

I farmaci di questo gruppo trattano anche la bronchite, i cui sintomi non possono essere completamente superati.

L'uso delle cefalosporine è sicuro durante la gravidanza, anche se la gestante deve consultare un medico. Bere antibiotici per la bronchite è permesso anche alle madri che allattano.

carbapenemi

Il trattamento con antibiotici in questo gruppo è veloce e di successo. I carbapenemi sono la classe più forte di agenti antibatterici, attivi contro la maggior parte dei noti agenti patogeni da bronchite in medicina. Gli enzimi secreti dai patogeni non danneggiano la struttura del farmaco e non causano la sua disfunzione.

L'elenco di antibiotici del gruppo di carbapenemi consentiti per la bronchite:

Sono utilizzati nella pratica di rianimazione per il trattamento di casi particolarmente complessi e trascurati. Non ci sono limiti di età: questi antibiotici vengono trattati in adulti, adolescenti e bambini.

conclusione

La bronchite è una malattia pericolosa che, in assenza di trattamento tempestivo e di alta qualità, può causare un processo infiammatorio cronico in tutta l'area polmonare.

Il trattamento dei rimedi popolari può essere usato solo come misura ausiliaria. I "fondi delle nonne" spesso danneggiano il paziente, aggravando la sua situazione.

Pertanto, è importante sapere quali farmaci assumere in caso di malattia negli adulti e nei bambini. Se si sceglie la droga correttamente, le terribili conseguenze della malattia non si manifestano e il paziente non dovrà sottoporsi a un trattamento per conto proprio.

Antibiotici per anziani

Le persone anziane sono una categoria di pazienti molto vulnerabili. L'assunzione di farmaci antibatterici in queste persone deve essere effettuata sotto la supervisione attenta del medico curante. In che modo l'età influisce sulle caratteristiche del trattamento antibiotico:

Tasso di processi di cambio

Con l'età, il ritmo dei processi metabolici nel corpo rallenta e le droghe vengono eliminate molto più lentamente che nei giovani. Pertanto, la dose abituale può essere tossica. I dosaggi di farmaci antibatterici dovrebbero essere inferiori a quelli raccomandati nel trattamento di una malattia simile in una giovane persona in buona salute.

Condizioni epatiche e renali

Nel corso del tempo, ogni persona accumula il suo "bagaglio" di malattie croniche. Il fegato e i reni sono organi che metabolizzano e rimuovono i farmaci dal corpo dopo che hanno avuto un effetto battericida. Se questi organi non sono in ordine, l'effetto dei farmaci può essere distorto, possono persistere nel corpo e avere anche un effetto tossico.

Malattie e farmaci concomitanti

I pazienti anziani di solito hanno un numero di malattie croniche e in connessione con loro prendono vari farmaci (il più delle volte per il trattamento di malattie cardiache, diabete, ecc.). Questi farmaci possono interagire con gli antibiotici, che possono anche influenzare il loro effetto (può aumentare o indebolirsi).

Peculiarità del decorso delle malattie infettive

Di per sé, le malattie infettive, in relazione alle quali un anziano assume antibiotici, procedono in modo un po 'diverso. Spesso la natura dell'infezione è nascosta, il corso è protratto e più lungo. Pertanto, a volte un singolo ciclo di farmaci antibatterici è inefficace e sono necessari corsi ripetuti. Ad esempio, una malattia come il diabete mellito, che non è raro nel gruppo di età più avanzata, influenza notevolmente il decorso dei processi infiammatori. Il trattamento di polmonite o pielonefrite può essere un grosso problema in questi pazienti a causa della natura protratta del processo.

Prendendo analgesici

Molti pazienti anziani assumono grandi quantità di analgesici (ketorolo, ibuprofene, paracetamolo) a causa di varie malattie della colonna vertebrale, delle articolazioni, ecc. E questi farmaci interagiscono con gli antibiotici e possono avere un effetto negativo sul fegato, sui reni, sul sistema ematopoietico umano. Pertanto, l'uso simultaneo di analgesici e antibiotici dovrebbe essere estremamente attento.

Vari disturbi cognitivi

Come nel caso di altri farmaci, le persone anziane possono avere problemi con l'assunzione di antibiotici a causa di malattie degli occhi, disturbi della memoria e altre caratteristiche legate all'età.

Gli antibiotici nei pazienti anziani sono una questione molto seria, il trattamento dovrebbe avvenire sotto la supervisione obbligatoria di un medico. Alla fine del ciclo di assunzione del farmaco, è auspicabile il controllo del sangue e dei test delle urine.

Fondamenti di terapia antibiotica della polmonite acquisita in comunità nei pazienti anziani

Quali agenti patogeni della polmonite sono più tipici negli anziani? Quali sono i principi della scelta dell'antibiotico nelle persone anziane? Un importante fattore di rischio per lo sviluppo della polmonite acuta è rappresentato dalla vecchiaia e dalla vecchiaia, che è di particolare importanza a causa di

Quali agenti patogeni della polmonite sono più tipici negli anziani?
Quali sono i principi della scelta dell'antibiotico nelle persone anziane?

Un importante fattore di rischio per lo sviluppo della polmonite acuta è la vecchiaia e la vecchiaia, che è di particolare importanza a causa dell'aumento dell'aspettativa di vita nei paesi sviluppati. La polmonite nei pazienti anziani e senili è un problema serio a causa della significativa frequenza, difficoltà di diagnosi e trattamento e alta mortalità. Nella fascia di età superiore a 60 anni, l'incidenza di polmonite varia da 20 a 40 casi ogni 1000 abitanti. A Mosca, la prevalenza di polmonite acquisita in comunità tra anziani e senili è di 17,4 per 1000. Negli ultimi anni, c'è stata una tendenza ad un aumento della mortalità per polmonite; a metà degli anni '90 raggiunse il 18 per 100 mila della popolazione.

La polmonite nelle persone di età superiore a 60 anni di solito si sviluppa in condizioni di parenchima polmonare anatomicamente modificato, ventilazione alterata e perfusione. I cambiamenti legati all'età in molti organi e tessuti determinano la riduzione della capacità del corpo umano di prevenire la penetrazione di microrganismi patogeni e di resistere allo sviluppo del processo infettivo.

Nelle persone anziane, una malattia infettiva è spesso caratterizzata da sintomi clinici poveri: mancanza di esordio acuto, lieve reazione febbrile, cambiamenti moderati nella formula dei leucociti. A volte un'infezione in questi pazienti è atipica e può manifestare sintomi clinici dal sistema nervoso centrale (letargia, sonnolenza, debolezza, alterazione della coscienza, alterazioni mentali, mal di testa, vertigini, ecc.), Un'apparizione improvvisa o una progressione dell'insufficienza respiratoria, cardiaca o renale.

Una delle caratteristiche dei pazienti anziani e senili è la presenza di due o più malattie concomitanti, che, influenzando sia la patogenesi della polmonite che la farmacocinetica dei farmaci, aggravano il decorso del processo infettivo e aumentano la probabilità di complicanze. Nell'80-90% dei pazienti anziani, scompenso cardiaco, malattie polmonari ostruttive croniche, malattie vascolari neurologiche, diabete mellito, insufficienza renale cronica, malattie del fegato e tumori sono più comuni.

La scelta della terapia antibatterica della polmonite, di regola, dovrebbe essere basata sul principio etiologico, che può includere la natura acquisita dalla comunità e nosocomiale della polmonite, la presenza e la specificità della patologia di fondo, la situazione epidemiologica e la situazione clinica e radiografica. L'agente causale più frequente della polmonite acquisita in comunità, incluso l'anziano, è S. pneumoniae, che rappresenta il 30% o più dei casi. Tuttavia, il ruolo dei microrganismi gram-negativi, come H. influenzae (8-25%), E. coli, oteus spp., Kl, aumenta nei pazienti anziani. pneumoniae. Lo sviluppo di polmonite non grave nelle persone di età superiore a 60 anni è più spesso associato a infezione da S. pneumoniae, H. influenzae e microrganismi gram-negativi aerobici. Nella struttura eziologica della polmonite grave acquisita in comunità, dominano S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila e K. pneumoniae.

Nella medicina pratica, non è sempre possibile identificare l'agente causale della polmonite a causa dell'assenza del 30-35% dei pazienti (e del 50% precedente) della tosse produttiva nelle prime fasi della malattia e della considerevole durata degli studi microbiologici tradizionali. Pertanto, l'approccio principale nel trattamento della polmonite acquisita in comunità negli anziani è la scelta empirica di agenti antibatterici.

Il trattamento nell'età anziana e senile è associato a difficoltà significative. Il principio fondamentale della terapia farmacologica in geriatria dovrebbe essere l'uso di soli farmaci necessari che hanno la massima efficacia con effetti collaterali minimi. Allo stesso tempo, oltre alla terapia farmacologica per la polmonite e le sue complicanze, le persone di età superiore a 60 anni spesso hanno bisogno di assumere farmaci per il trattamento di malattie associate. Nonostante il fatto che la politerapia può portare ad un aumento della frequenza degli effetti collaterali, l'abolizione di farmaci antiaritmici, coronarici e alcuni altri è spesso impossibile. La polipropia dovrebbe essere percepita come una caratteristica inerente alla vecchiaia.

La farmacocinetica dei farmaci cambia con l'età, il che può portare a cambiamenti negli effetti farmacodinamici. Una diminuzione correlata all'età nella penetrazione dei farmaci nei tessuti a seguito di una diminuzione del volume di distribuzione e una diminuzione del livello di flusso ematico del tessuto può essere uno dei motivi per l'insufficiente efficacia clinica e batteriologica degli antibiotici nei pazienti anziani. Con l'età, il livello del metabolismo del farmaco nel fegato diminuisce a causa di una diminuzione della massa epatica, del flusso ematico epatico e dell'attività degli enzimi microsomiali, che porta ad una diminuzione della clearance e ad un aumento delle concentrazioni sieriche di quegli agenti antibatterici che sono metabolizzati principalmente nel fegato. Come conseguenza dell'atrofia dello strato corticale dei reni, il livello della filtrazione glomerulare diminuisce con l'età. Nei pazienti anziani, l'escrezione di molte droghe rallenta, il che porta ad un aumento della loro concentrazione nel sangue. Le dosi di farmaci antibatterici con vie di eliminazione prevalentemente renali nei pazienti anziani devono essere regolate in base alla velocità di filtrazione glomerulare individuale. Questo è particolarmente importante per i farmaci potenzialmente tossici come gli aminoglicosidi, la vancomicina, la carbenicillina, la ticarcillina, le tetracicline.

La terapia antibatterica deve essere precoce e adeguata in termini di dose, modalità d'uso e durata d'uso, oltre a essere corretta nel corso del trattamento, a seconda dell'effetto clinico. L'efficacia del trattamento dipende principalmente dalla corretta scelta del farmaco antimicrobico e dalla sua conformità con l'eziologia della malattia. Inoltre, è necessario conoscere la presenza e la possibilità di resistenza agli antibiotici in questa situazione, prendere in considerazione la gravità della polmonite, lo stato funzionale del fegato o dei reni e il rischio di effetti collaterali.

La gravità della polmonite è anche una delle linee guida cliniche nella selezione del farmaco antibatterico iniziale e le vie della sua somministrazione. Quando si prescrive la terapia antibatterica, è necessario prendere in considerazione i possibili effetti collaterali dei farmaci ed evitare di prescrivere farmaci che possono causare effetti indesiderati e peggiorare il decorso delle principali patologie associate. Non è raccomandato l'uso di antibiotici ad azione batteriostatica (tetracicline, cloramfenicolo, solfonammidi), poiché, a causa della riduzione delle forze protettive di un organismo anziano, se trattati con questi farmaci, la probabilità di un effetto batteriologico incompleto è elevata, aumentando il rischio di recidiva e infezione cronica. Inoltre, l'uso di batteriostatici aumenta il rischio di selezione di ceppi resistenti di microrganismi e lo sviluppo di superinfezione.

L'esperienza mostra che in Russia la polmonite acquisita in comunità in età avanzata è spesso trattata con combinazioni di β-lattamici e aminoglicosidi, che non possono essere considerati sufficientemente giustificati. Gli antibiotici aminoglicosidici non sono attivi contro gli pneumococchi e gli agenti patogeni atipici, sono inattivi contro gli stafilococchi. Come argomenti a favore di una tale combinazione, di solito si fa riferimento alla possibilità di espandere lo spettro di azione della combinazione, manifestando sinergie e superando la possibile resistenza. Tuttavia, l'idea di un elevato grado di sinergismo tra i beta-lattamici e gli aminoglicosidi è alquanto esagerata, poiché questa combinazione non porta ad un aumento dell'effetto clinico. La resistenza dei microrganismi gram-negativi alle cefalosporine di terza generazione è quasi sempre associata alla resistenza alla gentamicina e alla tobramicina (in particolare a Mosca). Inoltre, l'uso di aminoglicosidi deve essere accompagnato dal controllo della funzione renale e dell'udito.

Nel nostro paese per molti anni con il trattamento empirico della polmonite usato penicillina intramuscolare, tuttavia, cambiando lo spettro dei patogeni con una percentuale relativamente alta di bacilli di emofilo, micoplasma e altri batteri insensibili alla penicillina, detta un cambiamento nella tattica della terapia antibatterica. L'insorgenza di ceppi di pneumococco resistenti alla penicillina, così come la necessità di introdurre penicillina ogni 3-4 ore richiede la sostituzione del farmaco di prima linea per il trattamento della polmonite ambulatoriale.

Per le persone oltre i 60 anni, gli antibiotici sono più comunemente usati. Ciò è giustificato dall'eziologia della polmonite in questa coorte, la presenza diffusa di associazioni di microrganismi gram-positivi e gram-negativi. L'uso orale di farmaci ha una serie di indubbi vantaggi rispetto al parenterale, in particolare è più sicuro, semplice ed economico. La preferenza dovrebbe essere data a mezzi con varie forme di somministrazione usando la terapia "stepwise".

Nella maggioranza assoluta dei casi, è necessario preferire la monoterapia, i cui vantaggi sono ridurre il rischio di inadeguata interazione di agenti antibatterici, interazioni indesiderate con altri farmaci, il rischio di sviluppare effetti tossici, facilitare il lavoro del personale medico e ridurre il costo del trattamento.

Al fine di ottimizzare la terapia antibiotica, sulla base di studi multicentrici, sono stati proposti numerosi algoritmi per il trattamento della polmonite acquisita in comunità in pazienti anziani. Quindi, S. V. Yakovlev (1999) propone un approccio differenziato al trattamento dei pazienti anziani, dividendoli in gruppi. Per i pazienti ambulatoriali senza comorbilità, i farmaci di scelta sono: amoxicillina / acido clavulanico per via orale e cefuroxime axetil, come mezzo alternativo - amoxicillina, ampicillina, doxiciclina e grepafloxacina. Per pazienti ambulatoriali con comorbidità, ceftriaxone e grepafloxacina. Amoxicillina / acido clavulanico e fluorochinoloni (ciprofloxacina e ofloxacina) sono alternativi in ​​questa categoria di pazienti. Nei pazienti ospedalizzati con polmonite lieve e non complicata, i farmaci di prima scelta sono cefuroxime o amoxicillina / clavulanato per via endovenosa. Alternativa - grepafloksatsin, cefalosporina III generazione (cefotaxime * o ceftriaxone) per via endovenosa, doxiciclina. In pazienti ospedalizzati con decorso grave - cefalosporina di III generazione per via endovenosa + macrolide per via endovenosa. In alternativa, i fluorochinoloni per via endovenosa possono essere utilizzati in questo gruppo.

Nell'ottobre 1998, l'VIII Congresso nazionale sulle malattie respiratorie (Mosca) ha presentato raccomandazioni sulla terapia antibiotica negli adulti, sviluppato dalla Commissione sulla politica antibatterica presso il Ministero della Sanità della Federazione Russa e l'Accademia Russa delle scienze mediche, secondo il quale per i pazienti con polmonite di età pari o superiore a 60 anni e con concomitante Le aminopenicilline "protette" (ampicillina / sulbactam **, amoxicillina / acido clavulanico) o le celaphosporine dell'IIa generazione (cefuroxime axetin) sono raccomandate come mezzo di scelta. Data la probabilità in questo gruppo di pazienti con infezioni da Chlamydia o Legionella, un trattamento combinato con l'uso di antibiotici macrolidi sembra ragionevole.

Per la polmonite grave acquisita in comunità, anche nei pazienti anziani, le cefalosporine somministrate per via parenterale di terza generazione (cefotaxime o ceftriaxone) in combinazione con macrolidi per somministrazione parenterale (eritromicina, spiramicina) sono il mezzo di scelta. La suddetta combinazione copre quasi l'intera gamma di potenziali agenti eziologici della polmonite grave acquisita in comunità, sia "tipica" che "atipica".

Le linee guida antivirali federali per l'uso dei farmaci (sistema formativo) 2000 nella sezione "Agenti antimicrobici" per il trattamento della polmonite acquisita in comunità in pazienti di età superiore a 60 anni e con malattie associate raccomandavano amoxicillina / clavulanato o cefalosporine di II-III generazione + macrolide. In polmonite clinicamente grave: benzilpenicillina + macrolide per via parenterale, cefotaxime o ceftriaxone + macrolide per via parenterale, fluorochinoloni. Con polmonite ascessiva - ampicillina / sulbactam o amoxicillina / clavulanato, generazione di linkosamide + celaphosporina II-III (o fluorochinoloni), imipenem o meropenem.

Queste raccomandazioni elencano principalmente gruppi di farmaci (ad esempio cefalosporine di III generazione, macrolidi, ecc.) Senza specificare le caratteristiche dei singoli farmaci all'interno del gruppo e senza tenere conto di vari indicatori clinici, farmacocinetici e farmacoeconomici. Senza compromettere l'efficacia clinica, tenendo conto delle caratteristiche caratteristiche di ciascun gruppo, si possono distinguere i farmaci più ottimali per il trattamento della polmonite acquisita in comunità. Quindi cefalosporine di terza generazione - ceftriaxone (lunga emivita), macrolidi - spiramicina (forme parenterali e orali di somministrazione), di lincosamidi - clindamicina (più attive e più sicure della lincomicina e meglio assorbite dall'ingestione). Tra i fluorochinoloni, i nuovi fluorochinoloni (moxifloxacina, levofloxacina) sono preferibili, poiché ciprofloxacina, pefloxacina e ofloxacina sono caratterizzati da una ridotta attività contro gli pneumococchi. I carbapenemi dovrebbero essere usati come farmaci di scelta nei casi che minacciano la vita del paziente, così come i farmaci di riserva per l'inefficacia della precedente terapia antibiotica.

Un'adeguata selezione del farmaco antibatterico originale non è solo di importanza clinica. Qui è anche impossibile non tener conto degli aspetti economici, specialmente nei pazienti anziani, poiché un errore nella scelta stessa comporta perdite economiche.

Allo stato attuale, la questione del costo della terapia efficace sta diventando sempre più rilevante. Circa il 60% dei pazienti di età superiore ai 65 anni appartiene alla categoria preferenziale della popolazione che ha diritto a ricevere gratuitamente medicinali (o sconto del 50%). Pertanto, la questione della scelta corretta dal punto di vista della farmacoeconomia e della selezione economica di un farmaco per il trattamento di una persona anziana diventa non solo medica ma anche di natura sociale.

Pertanto, la base del trattamento della polmonite è un'adeguata terapia antimicrobica: considerazione della conformità dell'agente antibatterico prescritto con il patogeno selezionato o sospetto; dosaggio ottimale; ottimizzazione della somministrazione del farmaco; contabilizzazione delle complicanze e delle comorbidità della malattia; prevenzione dei possibili effetti collaterali dall'uso di droghe; ragionevole durata del trattamento; contabilità del costo del farmaco.

letteratura

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7. Yakovlev S.V. polmonite acquisita in comunità negli anziani: caratteristiche di eziologia, decorso clinico e terapia antibatterica. M.: Cancro al seno. 7, No. 16. p.763-768.

Fai attenzione!

• La polmonite nelle persone di età superiore ai 60 anni di solito si sviluppa in condizioni di parenchima polmonare anatomicamente modificato, ventilazione alterata e perfusione
• Il principio fondamentale della terapia farmacologica in geriatria dovrebbe essere l'uso di soli farmaci necessari che hanno la massima efficacia con effetti collaterali minimi.
• La terapia antibiotica deve essere precoce e adeguata in termini di dose, modalità d'uso e durata d'uso.
• La gravità della polmonite è anche una delle linee guida cliniche nella selezione del farmaco antibatterico iniziale e le modalità della sua somministrazione.
• Nella maggior parte dei casi, la monoterapia è preferita.

* In Russia, prodotto con il nome commerciale di Cefosin®

** In Russia, prodotto con il nome commerciale di Sultasin®