Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite acquisita in comunità

Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca

La diversità delle manifestazioni cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare porta spesso a stabilire una diagnosi iniziale errata. Se negli anni '50 del secolo scorso G.R. Rubinstein ha stimato discrepanze tra diagnosi iniziale e aggiornata per tubercolosi polmonare come 35-45% dei casi, poi nel 1998, A.G. Khomenko cita anche una frequenza simile di diagnosi errata di tubercolosi, che è del 34-40%. In questo caso, c'è una ipo-e sovradiagnosi.
Secondo A.G. Chuchalina et al., Nella Federazione Russa nel 2002, sono stati riportati 390.5 casi di polmonite ogni 100 mila abitanti, mentre gli errori nella differenziazione della polmonite da altre malattie infiammatorie polmonari rappresentano oltre il 30% dei casi.
Un'alta percentuale di diagnosi tardiva di tubercolosi polmonare nelle istituzioni mediche della rete medica generale. In questi casi, solo il 20% circa dei pazienti con tubercolosi polmonare diagnosticano la malattia nelle prime 2-3 settimane della malattia e nel restante 80% da 1 a 3 mesi.

Manifestazioni cliniche e diagnosi di tubercolosi polmonare
La tubercolosi polmonare è caratterizzata da una grande varietà di sintomi clinici, che variano ampiamente in gravità e gravità. Di solito, esiste una relazione diretta tra la gravità dei sintomi clinici e i cambiamenti nei polmoni.
L'inizio della tubercolosi respiratoria può essere acuto e graduale e il decorso può essere ondulatorio, con periodi di esacerbazione (epidemia) e remissione del processo.
Nella maggior parte dei pazienti, la tubercolosi si sviluppa gradualmente, con sintomi non invadenti. Tuttavia, ultimamente, le forme distruttive iniziali e progressive del tipo di "transitoria phthisis" (polmonite caseosa) descritte all'inizio del secolo scorso sono diventate più frequenti.
Nel quadro clinico della tubercolosi respiratoria emettono principalmente una sindrome di intossicazione infiammatoria e sintomi broncopolmonari ("toracici") causati da uno specifico processo infiammatorio nei polmoni.
La sindrome da intossicazione infiammatoria include tali manifestazioni cliniche come aumento della temperatura corporea, sudorazione o sudorazione notturna, brividi, aumento della fatica, debolezza, perdita o perdita di appetito, perdita di peso corporeo, tachicardia.
Oltre a questi disturbi comuni, la tubercolosi è accompagnata da altri cambiamenti negli organi e nei sistemi che non sono correlati al loro danno anatomico. Tali segni di un processo tubercolare sono cambiamenti nell'emogramma, nell'iponatremia e nelle anormalità psicologiche. I cambiamenti ematologici più tipici sono considerati un aumento del numero di leucociti e anemia, osservati in circa il 10% dei pazienti. La leucocitosi è generalmente di piccole dimensioni, sebbene raramente si sviluppino reazioni leucemiche. La linfopenia è più comune nelle forme gravi e progressive di tubercolosi e la monocitosi e l'eosinofilia sono più comuni nei processi disseminati. In alcuni casi, l'anemia è il risultato di una lesione diretta del midollo osseo da parte del processo di tubercolosi, ma questo è un segno di una lesione locale e non di uno stato reattivo.
Delle manifestazioni "toraciche" della tubercolosi polmonare, tosse (più di 2-3 settimane), produzione di espettorato, emottisi o emorragia polmonare, mancanza di respiro, dolore toracico associato alla respirazione sono più caratteristici.
La diagnosi di tubercolosi polmonare consiste nella valutazione dei dati anamnestici, delle caratteristiche del quadro clinico della malattia, dei metodi microbiologici, radiologici, strumentali e di altro tipo di ricerca. Per il corretto riconoscimento della tubercolosi polmonare, è necessario prendere in considerazione l'importanza di uno studio completo del paziente.
Il processo diagnostico coinvolge diversi passaggi sequenziali. In questo caso, tutti i metodi di ricerca possono essere suddivisi in 3 gruppi: un minimo diagnostico obbligatorio (ODM), metodi di ricerca aggiuntivi di carattere non invasivo (DMI-1) e invasivo (DMI-2).
L'ODM comprende lo studio della storia, i reclami, i sintomi clinici, l'esame fisico, i test clinici del sangue e delle urine, la microscopia dell'espettorato di Ziehl-Nielsen di almeno 3 campioni con una valutazione quantitativa della massività dell'escrezione batterica, radiografie del torace nelle proiezioni frontali e laterali e il test di Mantou con 2 TE PPD-L.
DMI-1 include una diagnostica microbiologica estesa con esame dell'espettorato mediante il metodo della reazione a catena della polimerasi e della coltura dell'espettorato su terreni nutritivi con determinazione della resistenza ai farmaci dell'ufficio ai farmaci anti-tubercolari; microscopia a fluorescenza di strisci di sangue capillare; coltura dell'espettorato su microflora e funghi non specifici; diagnosi approfondita delle radiazioni mediante tomografia e zonografia dei polmoni e del mediastino, compresa la tomografia computerizzata; immunodiagnostica approfondita che utilizza il dosaggio immunoenzimatico per rilevare gli anticorpi anti-tubercolosi e gli antigeni e i test provocatori della tubercolina nel sangue.
DMI-2 comprende la broncoscopia con vari tipi di biopsie (aspirazione, pennello, ecc.) E il lavaggio broncoalveolare; puntura della cavità pleurica e pleurobiopia; biopsia polmonare transtoracica; toracoscopia, mediastinoscopia e, infine, una biopsia polmonare a cielo aperto seguita da studi citologici, istologici e microbiologici del materiale ottenuto. La rilevazione di elementi specifici di granuloma tubercolare (caseosi, cellule epitelioidi e multinucleate) nella biopsia consente di verificare morfologicamente la tubercolosi polmonare.

Le cause principali degli errori diagnostici della tubercolosi polmonare nelle istituzioni mediche della rete medica generale sono:

• una storia incompleta di tubercolosi associata a sospetto insufficiente di tubercolosi;

• valutazione errata e interpretazione delle manifestazioni cliniche della tubercolosi polmonare nelle attuali condizioni epidemiche;

• interpretazione errata dei cambiamenti radiologici nei polmoni e mancanza di controllo radiologico dopo 7-10 giorni di trattamento della polmonite;

• l'assenza o l'esame occasionale di strisci di espettorato sul micobatterio tubercolosi (MBT) secondo Ziehl-Nielsen;

• indagine broncoscopia senza materiale bioptico;

• grave patologia concomitante.

Il maggior numero di errori diagnostici osservati nella tubercolosi polmonare infiltrativa e nella polmonite caseosa.
I medici generici non hanno sufficiente familiarità con il fatto che in condizioni epidemiche moderne la tubercolosi polmonare nella maggior parte dei casi inizia in modo acuto o subacuto, quando i sintomi di intossicazione e manifestazioni "pettorali" della malattia vengono alla ribalta. Infatti, in questi casi a volte è difficile stabilire la diagnosi corretta in breve tempo e senza studi speciali. Tuttavia, anche in una situazione non così semplice, il medico di medicina generale, in primo luogo un terapeuta, può e deve diagnosticare rapidamente la tubercolosi. Per questo, è necessario che il medico, quando comunica con ogni paziente con polmonite, diffida della tubercolosi, poi avrà una storia completamente diversa, esaminerà il paziente, pianificherà il suo esame con l'uso obbligatorio dei moderni metodi diagnostici (radiazioni, microbiologico, bronchologico, ecc.).

I sintomi più importanti che sono più caratteristici della tubercolosi polmonare sono:

tosse più di 3 settimane con e senza espettorazione;

• tosse con sangue;

• dolore al petto:

• bassa temperatura corporea o febbrile;

• sudorazioni notturne;

• perdita di peso;

• cambiamenti patologici sulla radiografia.

Radiografie del torace

Fig. 1. Paziente R., 29 anni. Infiltrazione broncho-bular nel lobo superiore del polmone destro con una disintegrazione iniziale al centro.

Fig. 2. Paziente S., 34 anni. Infiltrato a tondella nel lobo superiore del polmone sinistro con l'iniziale
decadimento al centro, semina e percorso infiammatorio alla radice del polmone.

Fig. 3. Paziente B., 52 anni. Infiltrazione nebulosa del lobo superiore del polmone sinistro con
più fuochi di decadimento e semina il polmone destro.

Fig. 4. Paziente U., 32 anni. Polmonite del lobo superiore del polmone destro.

Tabella 1. Segni clinici e radiologici di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite

Possibile contatto con pazienti affetti da tubercolosi, tubercolosi in passato, paziente a rischio

Ipotermia, una malattia dei seni paranasali, faringite, tracheobronchite

Subacuto, meno acuto

Subfebrile, raramente febbrile, natura intermittente

Febrile, carattere permanente

Tosse non comune e poco frequente con espettorato prevalentemente a carattere mucopurulento

Tosse intensa con carattere prevalentemente purulento

Dati dell'esame fisico

Sbuffo di raffica

Pronunciato leggero respiro affannoso, crepitio

Leucocitosi lieve e VES, spesso linfopenia, monocitosi

Leucocitosi espressa ed esr

MBT, raramente microflora gram-positiva e gram-negativa

Grammo-positivo e meno spesso gram-negativo microflora

Esame citologico della biopsia

Cellule epitelioidi, cellule di Pirogov - Langhans, linfociti, caseosi, MBT

Neutrofili, macrofagi, singoli linfociti

Positivo, a volte iperergico

Negativo o positivo

Oscuramento segmentale o polisegmentale di natura non omogenea, prevalentemente nei segmenti 1-2 e 6, con presenza di calcinati nell'area interessata o delle radici dei polmoni

Oscuramento segmentale o polisegmentale di natura omogenea, principalmente nei segmenti medio e basale del lobo inferiore

Radiografie del torace

Fig. 5. Paziente H., 41 anni. Infiltrarsi nel lobo inferiore del polmone sinistro con focolai multipli di disintegrazione e assorbimento del lobo inferiore del polmone destro.

Fig. 6. Paziente H., 44 anni. Polmonite del lobo inferiore del polmone destro.

Fig. 7. Paziente M., 41 anni. Polmonite caseosa del lobo superiore del polmone destro con semina e focolai multipli di disintegrazione.

Fig. 8. Paziente N., 46 anni. Polmonite cistosa del lobo superiore del polmone destro.

Tabella 2. Segni clinici e radiologici di polmonite caseosa e lobare

Insorgenza acuta, il dolore al petto non è costante, la temperatura corporea è alta con fluttuazioni giornaliere di 1-3 ° C. Sudorazione costante e intensa. La scarsità di cambiamenti auscultatori e percussivi, espettorato muco-purulento nei polmoni

Insorgenza acuta, brividi, dolore toracico durante l'inalazione, temperatura corporea persistente, calo critico della temperatura, sudorazione durante una crisi Distinzione di cambiamenti auscultatori e percussivi nei polmoni. Espettorato arrugginito o vitreo

Leucocitosi neutrofila grave. Spostamento dei leucociti, linfopenia, monocitosi. Granularità tossica dei neutrofili Elevata ESR superiore a 40 mm / h

Leucocitosi neutrofila grave, alta ESR
Spostamento della formula dei leucociti, stab neutrophilia più del 14%, mielociti e metamyelocytes nel sangue periferico. Granularità tossica dei neutrofili

Nelle prime 2-3 settimane la microscopia dell'espettorato dell'MBT potrebbe non essere rilevata, ma in seguito - il rilevamento persistente di MBT nell'espettorato, spesso gram-negativo, meno spesso flora gram-positiva

Isolamento di pneumococco da escreato Iperfibrinogenemia (più di 12 micromol per 1 l) Oliguria, protenuria, urobilinuria, cilindruria

Negativo o positivo

Localizzazione bilaterale e del lobo superiore spesso disomogeneità di infiltrazione, con aree di illuminazione La presenza di focolai lungo la periferia dell'infiltrato e in un altro polmone

Localizzazione unilaterale con lesione del lobo inferiore Omogeneità di infiltrazione del lobo del polmone Reazione pleurica distinta Bordi convessi del lobo interessato

Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite
Nella diagnosi di tubercolosi infiltrativa polmonare, che si verifica nel tipo di polmonite broncholombare broncholobolare o confluente, è necessario prestare attenzione alla presenza di un periodo prodromico a causa dell'intossicazione da tubercolosi. Anche nel decorso acuto della malattia, a differenza della polmonite, in più della metà dei pazienti è possibile stabilire un graduale aumento dei sintomi, che viene spesso interpretato inizialmente come influenza o infezione virale respiratoria acuta.
In un certo numero di pazienti, le manifestazioni di tubercolosi infiltrativa polmonare assomigliano ai sintomi della disfunzione vegetativa (debolezza, sudorazione, aumento della fatica, dolore nella regione del cuore). Tra la prima manifestazione della malattia e l'insorgenza di sintomi acuti, può esserci un periodo di miglioramento della condizione e di attenuazione dei sintomi, che allunga i tempi per una corretta diagnosi. A volte la tubercolosi polmonare infiltrativa è accompagnata da emottisi.
La malattia della tubercolosi polmonare può essere graduale o subacuta. Allo stesso tempo, a differenza della polmonite, la sindrome da intossicazione è moderatamente pronunciata, la leucocitosi non supera i 10 ґ 1010 / l, la VES nel range di 20-30 mm / h.
I dati fisici nella tubercolosi polmonare infiltrativa sono generalmente scarsi, a volte si sente solo un sibilo locale a bollicine finemente, più spesso con la tosse. Tuttavia, in presenza di decadimento, il respiro sibilante è più pronunciato. Si può dire che più il processo di infiltrazione è esteso, più il respiro affannoso. Con la polmonite, il quadro fisico è più pronunciato, con più spesso che con la tubercolosi, la respirazione bronchiale, rantoli umidi e quelli secchi comuni causati da broncospasmo.
Nei pazienti con tubercolosi infiltrativa polmonare, anche con la sconfitta del lobo del polmone, non vi è alcuna pronunciata respirazione bronchiale, che è sempre osservata nella polmonite.
Dal punto di vista diagnostico differenziale, rimane in vigore la "regola aurea" dei phthisiatrici all'inizio del secolo scorso, che nella tubercolosi polmonare di solito causa sintomi auscultatori mediocri in presenza di lesioni specifiche piuttosto estese dei polmoni. Mentre nei pazienti con polmonite, anche con limitate variazioni infiammatorie nei polmoni, la respirazione bronchiale pronunciata si sente con un'abbondanza di respiro sibilante variegato.
Non ci sono differenze significative nelle manifestazioni cliniche dei pazienti con tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite. Tuttavia, i sintomi come l'emottisi e l'assenza di respiro sibilante durante l'auscultazione sono quasi 2 volte più comuni nei pazienti con tubercolosi infiltrativa polmonare, mentre il dolore pleurico, la respirazione bronchiale e il crepitio erano più comuni nei pazienti con polmonite.
Diversi cambiamenti sono stati più significativi nel sangue periferico: tubercolosi polmonare - una linfopenia e monocitosi e polmonite - e neutrocytosis pugnalata bruscamente accelerato ESR.
Nella diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite, dovrebbe essere presa in considerazione la localizzazione del processo nei polmoni. La tubercolosi infiltrativa è caratterizzata da una lesione predominante del segmento 1, 2, 6, per polmonite - 3, 4, 5, 7, 8, 9 e 10 ° segmento.
Nella maggior parte dei pazienti, l'infiltrazione bronco-colubica si trova entro 1-2 segmenti del polmone e rappresenta un'ombra disomogenea di foci grandi e fusi in uno o più conglomerati, nel cui centro viene spesso rilevata la disintegrazione (Fig. 1).
L'infiltrato arrotondato è un'ombra complessa che consiste in una messa a fuoco bronco-bronzea e un'infiammazione aspecifica che si è sviluppata attorno ad essa. Si tratta di grandi singole ombre arrotondate, situate principalmente nel 2 ° e 6 ° segmento, collegate da un percorso infiammatorio alla radice polmonare (Fig. 2).
Le forme di infiltrazione simili a nuvole come risultato della fusione di più focolai broncoscopici sono un'ombra disomogenea delicata di bassa intensità con contorni indistinti e sfocati, solitamente all'interno del lobo del polmone superiore, spesso contrassegnati dalla rapida formazione di una cavità fresca e focolai di disseminazione bronchogena (Fig. 3).
Il processo di infiltrazione frazionata, di regola, cattura un lobo intero del polmone, spesso ha un carattere bilaterale, l'oscuramento patologico è il più delle volte non omogeneo in natura, con la presenza di cavità singole o multiple di decadimento dei siti di semina.
La polmonite è più caratteristica di un'ombra omogenea in assenza di cambiamenti distruttivi e focolai di germi broncogeni (Fig. 4).
È possibile un'altra localizzazione dell'infiltrato nei lobi medi e inferiori del polmone. In questi casi, la diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite solo da dati radiografici è particolarmente difficile (Fig. 5, 6).
In tutte le varianti della tubercolosi polmonare infiltrativa, non solo è possibile la presenza di un'ombra infiltrativa, spesso con carie, ma anche contaminazione bronchogena, che ha alcune regolarità, che possono servire come segno diagnostico differenziale indiretto che distingue la tubercolosi polmonare dalla polmonite.
Per gli infiltrati localizzati nel lobo superiore, è caratteristica la presenza di singoli focolai di semina sulla periferia e nei segmenti anteriore (3, 4 e 5) e inferiore (7, 8, 9 e 10).
Questi sintomi radiologici determinano in gran parte la diagnosi differenziale con polmonite di varia localizzazione, per la quale non sono caratteristici.
Pertanto, le manifestazioni cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare infiltrativa e della polmonite hanno alcune caratteristiche, ma sono indirette. Decisivo nella diagnosi di tubercolosi polmonare è l'identificazione della MBT e la rilevazione di specifici segni morfologici nell'esame istologico di campioni bioptici ottenuti durante la broncoscopia.
I principali segni clinici e radiologici di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite sono presentati nella tabella 1.

Diagnosi differenziale di polmonite caseosa e lobare (lobare)
La polmonite caseosa di solito colpisce un lobo intero di uno o entrambi i polmoni e nelle fasi iniziali della malattia non è diversa dalla polmonite lobare lobare. Il quadro clinico della polmonite caseosa è determinato dalla stessa insorgenza acuta e grave condizione, le stesse sindromi tossiche - temperatura, sudore, mancanza di respiro, dolore al petto, ecc., Come nella polmonite lobare lobare.
Quasi sempre ci sono i brividi, l'alta temperatura corporea, spesso frenetica, con sintomi di grave intossicazione che aumentano rapidamente, somiglianti a un quadro di sepsi grave. Si notano altri sintomi di tossiemia grave: sudorazione notturna debilitante, anoressia, sintomi dispeptici ed emaciazione.
L'espettorato colorato in colore ruggine viene talvolta escreto in caso di polmonite caseosa a causa di alterazioni tossiche nei vasi e sviluppo dell'infiammazione perifocale.
Nel corso dell'esame fisico, nei primi giorni della malattia, sono state determinate ampie aree di intenso smorzamento del suono polmonare, respirazione bronchiale con sibili crepitanti di grande altezza e sonorità, un gran numero di sibili umidi sonori di dimensioni diverse. I dati stetoacustici permettono di trarre conclusioni sulla presenza di un processo infiammatorio nei polmoni.
Nel sangue periferico viene rilevata alta leucocitosi neutrofila, che può raggiungere 20 mila o più. Con il decorso progressivo, il numero di leucociti scende al di sotto del normale. Si osservano spesso linfopenia, eosinofilia, neutrofilia con uno spostamento a sinistra fino al 15-20%, con granulosità tossica e comparsa di forme giovanili. L'ESR varia tra 40 e 60 mm / h.
Entro la fine del primo e l'inizio della seconda settimana della malattia, il quadro clinico inizia a cambiare: l'espettorato diventa purulento, verdastro, precedentemente mantenuto entro 39-40 ° C. La temperatura corporea perde carattere permanente e inizia a dare remissione, le condizioni generali del paziente diventano gravi, la sua forza cade rapidamente, appare sudorazione abbondante, la faccia diventa pallida e cianotica. L'ufficio per la prima volta quasi sempre assente e viene rilevato solo con l'apparenza del collasso del tessuto polmonare.
Le difficoltà nella diagnosi della polmonite caseosa nelle prime settimane della malattia sono determinate dal fatto che con la rapida formazione della necrosi caseosa, la sua disintegrazione appare solo alla fine del primo e all'inizio della seconda settimana della malattia.
Il quadro clinico delle malattie nella polmonite caseosa e cquisosa è sempre più convergente, ed è sempre più difficile fare una diagnosi differenziale tra queste malattie solo attraverso manifestazioni cliniche.
Le manifestazioni cliniche nei pazienti con polmonite lobare sono per lo più simili a manifestazioni cliniche in pazienti con polmonite caseosa. Tuttavia, alcuni sintomi della malattia hanno un valore diagnostico differenziale.
Nei pazienti con polmonite caseosa, predominano sintomi come debolezza, sudorazione eccessiva, manifestazione di sudorazione notturna profusa, perdita di peso, emottisi e rantoli stretti associati all'endobronchite caseosa.
Nelle analisi del sangue periferico in pazienti con polmonite caseosa, si verificano linfopenia e monocitosi e in pazienti con polmonite cronica si verifica la comparsa di mielociti e metamelociti.
L'immagine a raggi X della polmonite caseosa è caratterizzata dal fatto che il primo giorno si osserva solo un oscuramento diffuso del lobare polmonare e del carattere lobare, che diventa rapidamente intenso. L'intensità dell'oscuramento del lobo o dell'intero polmone in caso di polmonite caseosa è in gran parte causata da apneumatosi e ipoventilazione a causa sia della massiccia degenerazione caseosa del tessuto polmonare che della lesione specifica della pleura.
Nella zona di oscuramento, piuttosto rapidamente, entro 2-3 settimane, si formano molteplici distruzioni di piccole dimensioni o caverne grandi e giganti (4-6 cm di diametro).
Allo stesso tempo, il segno radiologico più affidabile della polmonite caseosa è la comparsa di focolai di disseminazione bronchogena in diverse parti dei polmoni.
La polmonite caseosa è un oscuramento omogeneo intensivo su tutta l'area della lesione con contorni sfocati, con focolai multipli di disintegrazione e semina di entrambi i polmoni (Fig. 7).
In alcuni casi, i cambiamenti distruttivi in ​​caso di polmonite possono essere singoli, con la formazione di cavità grandi e giganti.
Nella foto a raggi X della polmonite lobare prevale un oscuramento meno intenso con la massima intensità nello strato esterno. Allo stesso tempo, di regola, non ci sono caverne e fuochi di germe broncogeniche (Fig. 8).
Pertanto, la polmonite caseosa e cunosa ha pronunciato manifestazioni cliniche con sindrome da intossicazione grave e pronunciate manifestazioni "toraciche" della malattia.
La presenza di MBT nell'espettorato risolve immediatamente il problema, ma la loro assenza nel periodo iniziale non può in alcun modo escludere la natura tubercolotica della malattia, poiché la MBT può essere rilevata solo 2-3 settimane dopo. Ciò è possibile a causa della specificità delle manifestazioni morfologiche nelle fasi iniziali della malattia (la fase della "caseosi secca"), quando c'è una piccola popolazione micobatterica e non c'è disintegrazione del tessuto polmonare. Tali pazienti, di regola, non emettono l'espettorato o lo emettono in una piccola quantità.
Tuttavia, a partire dalla seconda o terza settimana della malattia, quando l'MBT si sta rapidamente moltiplicando, combinata con una microflora patogena secondaria, i cambiamenti distruttivi iniziano a formarsi nei polmoni. A questo punto, la quantità di espettorato espulso aumenta in tutti i pazienti e la microscopia dello striscio secondo Ziehl-Nielsen rivela già batteri resistenti agli acidi.
I principali segni clinici e radiologici di polmonite caseosa e cquisosa sono presentati in tabella. 2.
La diagnostica differenziale tempestiva e corretta della tubercolosi e della polmonite permetterà di identificare i pazienti nelle prime fasi di sviluppo di un'infiammazione specifica nei polmoni e la chemioterapia, avviata nel tempo, impedirà lo sviluppo di forme comuni e progressive con il rilascio di MBT.
Ciò è particolarmente vero per i pazienti con polmonite caseosa, quando, con la diagnosi tardiva, sono ricoverati negli ospedali TB in una condizione estremamente grave con lesioni morfologicamente irreversibili del tessuto polmonare alla maniera di un polmone distrutto. In queste condizioni, anche la chemioterapia combinata e i metodi di trattamento patogenetico non sempre hanno un effetto: uno specifico processo nei polmoni progredisce costantemente, spesso con esito fatale.

Diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi

Le forme polmonari infiltrative di tubercolosi e tubercoloma hanno una certa somiglianza con la polmonite. Quindi, la forma lobare-caseosa della tubercolosi inizia in modo acuto, assomigliando al quadro clinico della polmonite batterica.

In generale, i pazienti con tubercolosi lamentano spesso sudorazione (il paziente ha polmonite con febbre, secca, calda e sudorazione compaiono solo durante una crisi di malattia o ascesso), una piccola tosse (tosse), affaticamento, malessere (come manifestazioni di intossicazione). Spesso non possono indicare il momento esatto della malattia (l'esordio è graduale) e non si considerano nemmeno ammalati. La tubercolosi è asintomatica nella metà dei casi. Per i pazienti con tubercolosi, c'è anche una discrepanza tra il quadro clinico scarso e la gravità dei cambiamenti radiografici ("più è visibile che sentito").

Nelle radiografie per tubercolosi di solito rivelano il processo nel lobo superiore, foci polimorfici, spesso con contorni chiari, forma arrotondata (con formazione frequente di cavità) e diversa prescrizione. Spesso, il sintomo del "percorso" è definito come una linea sottile che porta alla radice del polmone e la pietrificazione nell'area della radice. Ci possono essere fuochi di abbandono al di fuori dell'ombra principale (Tabella 8).

È estremamente raro nell'espettorato di tubercolosi i pazienti vengono rilevati bacilli di Koch (BC). Di norma, in questi pazienti l'espettorato è meno viscoso rispetto alla polmonite, non contiene bolle d'aria, ma possono esserci impurità nel sangue. Nel sangue della tubercolosi, la leucocitosi moderata e la linfopenia sono più comuni, a differenza della polmonite, per la quale la leucocitosi pronunciata è più caratteristica. In ogni caso, se i sintomi della polmonite persistono per più di due settimane, la tubercolosi dovrebbe essere sospettata. L'effetto positivo del trattamento con solo antibiotici ad ampio spettro è notato solo nel 5% dei pazienti con tubercolosi.

Stai leggendo un manuale sulla polmonite scritto da un professore dell'Università Statale di medicina bielorussa A. E. Makarevich.

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Commento 4 alla nota "Diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi"

17 novembre 2009 alle 17:25

È estremamente raro nell'espettorato di pazienti affetti da tubercolosi i bacilli di Koch

se puoi spiegare, è un errore? Se no, allora perché i batteri Koch sono raramente presenti nei pazienti con tubercolosi?

17 novembre 2009 alle 22:21

Non ho scritto il materiale, ma cercherò di rispondere.

Bacillus nell'espettorato si trova in casi avanzati, tipici o gravi di tubercolosi, in cui non vi è alcun dubbio sulla diagnosi. L'articolo tratta della diagnosi di polmonite e tubercolosi. Apparentemente, Makarevich aveva in mente che la tubercolosi, simile alla normale polmonite, è raramente accompagnata dai bacilli.

18 novembre 2009 alle 11:32

Capisco che questo è un diff. diagnosi, è per questo motivo che mi sono voltato, dal momento che sto indagando sull'errore medico. E mi convincono che durante il processo di tubercolosi nell'espettorato, i batteri Koch devono essere presenti, un ospedale trasferisce responsabilità su un altro quando leggo l'articolo sul tuo sito web, a proposito, ho incontrato per la prima volta il fatto che i pazienti TB non devono necessariamente. Ac. BC, poiché secondo l'OMS il gold standard è considerato come un'estrazione dell'espettorato di tre volte per BC, che è il principale fattore determinante per il differenziale. diagnosi? Sono ancora incline a credere che sia stato commesso un errore, perché se nell'espettorato non c'è il serbatoio. Kokha, allora come può non esserci TB?

18 novembre 2009 alle 14:22

E mi convincono che durante il processo TB, i batteri Koch devono essere presenti nell'espettorato.

Sicuramente no. La tubercolosi potrebbe essere senza bacilli. La tubercolosi polmonare, nella quale i bastoncini di Koch sono identificati nell'espettorato, è chiamata open (BK +). Se non determinato, quindi chiuso (BK-). Questo è direttamente indicato nella diagnosi, perché un paziente con CD + è contagioso con gli altri. In diverse forme di tubercolosi polmonare, l'escrezione dei bacilli avviene con frequenze diverse, ma non ho numeri specifici.

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Domanda 31. Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite

Domanda 31. Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite

Nella diagnosi di tubercolosi infiltrativa polmonare, che si verifica nel tipo di polmonite broncholombare broncholobolare o confluente, è necessario prestare attenzione alla presenza di un periodo prodromico a causa dell'intossicazione da tubercolosi. Anche nel decorso acuto della malattia, a differenza della polmonite, in più della metà dei pazienti è possibile stabilire un graduale aumento dei sintomi, che viene spesso interpretato inizialmente come influenza o infezione virale respiratoria acuta.

In un certo numero di pazienti, le manifestazioni di tubercolosi infiltrativa polmonare assomigliano ai sintomi della disfunzione vegetativa (debolezza, sudorazione, aumento della fatica, dolore nella regione del cuore). Tra la prima manifestazione della malattia e l'insorgenza di sintomi acuti, può esserci un periodo di miglioramento della condizione e di attenuazione dei sintomi, che allunga i tempi per una corretta diagnosi. A volte la tubercolosi polmonare infiltrativa è accompagnata da emottisi.

La malattia della tubercolosi polmonare può essere graduale o subacuta. Allo stesso tempo, a differenza della polmonite, la sindrome da intossicazione è moderatamente espressa, la leucocitosi non supera 10? 10 9 / l, ESR nel range di 20-30 mm / h.

I dati fisici nella tubercolosi polmonare infiltrativa sono generalmente scarsi, a volte si sente solo un sibilo locale a bollicine finemente, più spesso con la tosse. Tuttavia, in presenza di decadimento, il respiro sibilante è più pronunciato. Si può dire che più il processo di infiltrazione è esteso, più il respiro affannoso. Con la polmonite, il quadro fisico è più pronunciato, con più spesso che con la tubercolosi, la respirazione bronchiale, rantoli umidi e quelli secchi comuni causati da broncospasmo.

Nei pazienti con tubercolosi infiltrativa polmonare, anche con la sconfitta del lobo del polmone, non vi è alcuna pronunciata respirazione bronchiale, che è sempre osservata nella polmonite.

Dal punto di vista diagnostico differenziale, rimane in vigore la regola aurea dei fisiologi all'inizio del XX secolo, che nella tubercolosi polmonare di solito rivela scarsi sintomi auscultatori in presenza di lesioni polmonari specifiche piuttosto estese, mentre nei pazienti con polmonite, anche con limitati cambiamenti infiammatori nei polmoni, si sente pronunciato respiro bronchiale con abbondanza di respiro sibilante di dimensioni diverse.

Non ci sono differenze significative nelle manifestazioni cliniche dei pazienti con tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite. Tuttavia, i sintomi come l'emottisi e l'assenza di respiro sibilante durante l'auscultazione sono quasi 2 volte più comuni nei pazienti con tubercolosi infiltrativa polmonare, mentre il dolore pleurico, la respirazione bronchiale e il crepitio erano più comuni nei pazienti con polmonite.

Un po 'più significativo sono stati i cambiamenti nel sangue periferico, con tubercolosi polmonare - questa è linfopenia e monocitosi, e con polmonite - stab neutrophilia e VES acutamente accelerato.

Nella diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite, dovrebbe essere presa in considerazione la localizzazione del processo nei polmoni. La tubercolosi infiltrativa è caratterizzata da una lesione predominante dei segmenti I, II, VI, per la polmonite - i segmenti III, IV, V, VII, VIII, IX e X.

L'infiltrazione bronco-colubulare nella maggior parte dei pazienti si trova entro 1-2 segmenti del polmone ed è un'ombra disomogenea di foci grandi riuniti in uno o più conglomerati, al centro della quale viene spesso rilevata la disintegrazione.

L'infiltrato arrotondato è un'ombra complessa che consiste in una messa a fuoco bronco-bronzea e un'infiammazione aspecifica che si è sviluppata attorno ad essa. Si tratta di grandi ombre rotonde singole, localizzate principalmente nei segmenti II e VI, collegate da un percorso infiammatorio alla radice del polmone.

L'infiltrazione simile a una nuvola si forma come risultato della fusione di più focolai broncoscopici ed è un'ombra lievemente disomogenea a bassa intensità con contorni indistinti e sfocati, solitamente all'interno del lobo superiore del polmone, spesso segnato dalla rapida formazione di caverne fresche e focolai di disseminazione bronchogena.

Il processo di infiltrazione frazionata, di regola, cattura un lobo intero del polmone, spesso ha un carattere bilaterale, l'oscuramento patologico è il più delle volte non omogeneo in natura, con la presenza di cavità singole o multiple di decadimento dei siti di semina.

La polmonite è più caratteristica di un'ombra omogenea in assenza di cambiamenti distruttivi e focolai di disseminazione bronchogena.

È possibile un'altra localizzazione dell'infiltrato nei lobi medi e inferiori del polmone. In questi casi, la diagnosi differenziale di tubercolosi infiltrativa polmonare e polmonite solo da dati radiografici è particolarmente difficile.

In tutte le varianti della tubercolosi polmonare infiltrativa, non solo c'è un'ombra infiltrativa, spesso con carie, ma anche una possibile contaminazione bronchogena, che ha certe regolarità, che può servire come segno diagnostico differenziale indiretto che distingue la tubercolosi polmonare dalla polmonite.

Per infiltrati localizzati nel lobo superiore, è caratteristica la presenza di singoli focolai di semina lungo la periferia e nei segmenti anteriore (III, IV e V) e inferiore (VII, VIII, IX e X).

Questi sintomi radiologici determinano in gran parte la diagnosi differenziale con polmonite di varia localizzazione, per la quale non sono caratteristici.

Pertanto, le manifestazioni cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare infiltrativa e della polmonite hanno alcune caratteristiche, ma sono indirette. Decisivo nella diagnosi di tubercolosi polmonare è l'identificazione della MBT e la rilevazione di specifici segni morfologici nell'esame istologico di campioni bioptici ottenuti durante la broncoscopia.

Diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi

Le manifestazioni cliniche e radiologiche di polmonite e tubercolosi polmonare sono spesso simili. Nella prima fase della diagnosi di polmonite, i medici non hanno sempre l'opportunità di stabilire una diagnosi accurata. La diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite nell'ospedale di Yusupov viene effettuata utilizzando le più moderne attrezzature di produttori europei e americani.

I moderni metodi di ricerca radiologica, batteriologica e di laboratorio consentono ai medici della clinica di trattamento di stabilire rapidamente una diagnosi accurata e di prescrivere una terapia adeguata. I medici in presenza di sintomi di lesioni batteriche dei polmoni prescrivono l'inizio della terapia con antibiotici ad ampio spettro e quindi correggono il trattamento, tenendo conto dell'agente infettivo.

Cause di errori nella diagnosi di polmonite e tubercolosi

Nel 30% dei casi, la diagnosi primaria di polmonite non è confermata da un ulteriore esame dei pazienti. Il 20% dei pazienti viene diagnosticato con tubercolosi durante le prime 2-3 settimane della malattia, l'80% dei casi diagnostici di tubercolosi e polmonite richiede 1-3 mesi.

Le principali cause di errori diagnostici sono:

• storia incompleta della tubercolosi;
• valutazione errata e interpretazione delle manifestazioni cliniche della tubercolosi polmonare in condizioni moderne;
• interpretazione errata dei cambiamenti radiologici nei polmoni;
• mancanza di controllo radiologico dopo 7-10 giorni di trattamento di polmonite;
• l'assenza o l'esame occasionale di strisci di espettorato sul tubercolosi del micobatterio;
• eseguire una broncoscopia di revisione senza prendere materiale bioptico;
• gravi malattie concomitanti.

Molto spesso, i medici commettono errori diagnostici nella polmonite caseosa e nella tubercolosi polmonare infiltrativa.

Segni che richiedono diagnosi differenziale

L'infiammazione esudativa e di formaggio del tessuto polmonare si sviluppa sullo sfondo dell'immunodeficienza. Nei pazienti con una predominanza della componente essudativa dell'infiammazione, si verificano cambiamenti nel sistema di immunità cellulare. Nei pazienti con una prevalenza di necrosi di formaggio, si verifica una significativa compromissione funzionale, che si associa a un deficit quantitativo pronunciato di cellule T e macrofagi. Si verificano sotto l'influenza delle tossine di Mycobacterium tuberculosis.

Diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi. tavolo

Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite

La tubercolosi infiltrativa colpisce spesso le persone che hanno contatti con un paziente affetto da tubercolosi o che si trovano in un gruppo a rischio. La causa della polmonite è l'ipotermia, la faringite, una malattia dei seni paranasali, la tracheobronchite. L'infiammazione dei polmoni inizia in modo acuto, l'insorgenza subacuta è caratteristica della tubercolosi. Nella tubercolosi, l'intossicazione è lieve, l'infiammazione dei polmoni si verifica con la sindrome da intossicazione grave.

Nella tubercolosi infiltrativa, la temperatura corporea è di basso grado, meno spesso febbrile, con numeri alti e normali alternati. La polmonite si manifesta con un'alta temperatura di natura persistente. La tosse nella tubercolosi non è intensa e rara, con scarico di espettorato mucopurulento. Un segno di polmonite è la tosse intensa, soprattutto con espettorato purulento.

In generale, gli esami del sangue nei pazienti con tubercolosi determinano un moderato aumento del numero di leucociti e del tasso di sedimentazione degli eritrociti, spesso linfopenia e monocitosi. Nella polmonite si osserva una marcata leucocitosi e un aumento significativo della velocità di eritrosedimentazione. Mycobacterium tuberculosis si trova nell'espettorato di pazienti affetti da tubercolosi, con microrganismi polmonari - gram-positivi o gram-negativi. Nelle radiografie di pazienti con tubercolosi, i radiologi determinano l'oscuramento segmentale o polisegmentale di natura eterogenea. Si trova principalmente nei segmenti 1-2 e 6 del polmone. Le calcificazioni sono determinate nella zona interessata o nelle radici del polmone. Nella polmonite, un oscuramento uniforme è localizzato nei segmenti basali dei lobi medi e inferiori del polmone.

Le manifestazioni cliniche e radiologiche di polmonite e tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite hanno alcune caratteristiche, ma sono indirette. Al fine di stabilire una diagnosi accurata, i medici dell'Ospedale Yusupov conducono ricerche batteriologiche, che consentono di identificare l'agente eziologico di una malattia infettiva. Durante la broncoscopia diagnostica viene eseguita una biopsia e il materiale viene inviato per l'esame istologico. La tomografia computerizzata consente anche la diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi polmonare.

Tutti i casi di polmonite difficili per la diagnosi differenziale sono discussi in una riunione del Consiglio di esperti. Prendi un appuntamento con il pneumologo chiamando l'ospedale Yusupov, dove lavorano candidati e dottori in scienze mediche, medici della più alta categoria, e importanti esperti nel campo della diagnosi delle malattie polmonari.

Dif diagnosi di tubercolosi e polmonite

Caratteristico (ombre morbide fresche)

Sfondo generale del modello polmonare

Percorso alla radice del polmone

Mancante o mite

Aumento delle radici dei polmoni

Caratteristico, spesso bilaterale

6-9 mesi o più o decadimento del tessuto polmonare

È anche necessario effettuare la diagnosi differenziale con le seguenti malattie:

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Dif diagnosi di tubercolosi polmonare

Ogni tipo di tubercolosi ha alcune caratteristiche comuni e distintive con molte malattie.

È per questo motivo che è necessario effettuare una diagnosi differenziale globale completa ogni volta per fare una diagnosi corretta.

Tubercolosi cavernosa

Questa visione deve essere differenziata da:

• - ascesso polmonare;
• - cancro in decomposizione;
• - cisti solitarie aeree;
• - bronchiectasie.
• a

Una caratteristica distintiva è la presenza di cavità.

Tubercolosi miliare

È spesso necessario distinguere dalla febbre tifoide, che ha alcuni sintomi simili. La differenza è l'esordio acuto nel primo caso e lo sviluppo graduale nel secondo.

Nella tubercolosi, c'è un forte aumento della frequenza cardiaca. Quando la febbre tifoide principalmente eruzione compare in una settimana. Allo stesso tempo, i disturbi dispeptici, che non sono presenti con la tubercolosi, sono noti.

Diagnosi di tubercolosi infiltrativa polmonare

Poiché i sintomi della tubercolosi infiltrativa sono piuttosto diversi. Deve essere differenziato da:

• - malattie oncologiche;
• - polmonite non specifica;
• - infiltrato eosinofilico;
• - lesioni fungine.
• a

L'affezione dei polmoni nella tubercolosi infiltrativa è di natura diversa, compresa acuta, asintomatica o lieve.

L'ombra sulla radiografia è eterogenea, composta da formazioni dense e aree luminose. Visibile "sentiero" oscuro che va al centro del polmone.

L'infiltrazione con tubercolosi ha uno sviluppo più lungo rispetto alla polmonite e più lenta rispetto alle infezioni oncologiche o fungine.

Nel cancro del polmone con una diagnosi differenziale con tubercolosi infiltrativa, è importante condurre un test dell'espettorato per le cellule tumorali.

In caso di complicanze del cancro con polmonite, il trattamento con agenti antibatterici può essere migliorato. Il miglioramento non si verifica senza complicazioni, il che fornisce una chiara indicazione della diagnosi corretta.

Quando la polmonite non specifica è molto importante per raccogliere una storia chiara del paziente. Allo stesso tempo, l'insorgenza della malattia è acuta, in contrasto con la tubercolosi.

Il respiro sibilante nei polmoni ha un suono più pronunciato. La radiografia mostra aree di cambiamenti infiltrativi più uniformi, il che non è il caso della tubercolosi.

Diagnosi di tubercolosi disseminata

Il problema di diagnosticare la tubercolosi disseminata è che ha molte somiglianze con molte malattie.

Questo vale per, tra gli altri:

• - sarcoidosi di secondo stadio;
• - alveolite allergica esogena;
• - pneumoconiosi;
• - processo infiammatorio aspecifico;
• - lesioni disseminate sul cancro;
• - malattie diffuse del tessuto connettivo, ecc.
• a

Allo stesso tempo, i pazienti che in passato hanno sofferto di tubercolosi dissociata, in molti casi hanno sofferto di una malattia primaria, hanno avuto pleurite, lesioni extrapolmonari, ecc.

Nei pazienti con sarcoidosi, il respiro sibilante nei polmoni non si sente nemmeno con la sua forte diffusione, che avviene con la tubercolosi. Questa malattia è sistemica e colpisce anche altri organi.

Allo stesso tempo, c'è un aumento nel numero di gruppi di linfonodi in tutto il corpo.

Una caratteristica della polmonite è la localizzazione di lesioni più vicine alle radici dei polmoni, nonché la loro debole espressione. Il decorso di questa malattia è acuto e pronunciato sintomaticamente.

La differenza tra la coniosi e la tubercolosi sono i sintomi a lungo termine della bronchite o dell'enfisema.

Diagnosi di tubercolosi polmonare focale

L'esame radiografico fornisce risultati chiari che caratterizzano la tubercolosi polmonare focale.

La sintomatologia può essere completamente non espressa o debolmente espressa, mentre nell'organo ci sono foci densi e cambiamenti fibrotici localizzati nei lobi superiori.

Tra le diagnosi differenziali si possono identificare:

1. Polmonite focale aspecifica;
2. Cancro polmonare periferico;
3. Infezione fungina

Allo stesso tempo, la polmonite ha un esordio più acuto.

È caratterizzato da febbre, tosse, mancanza di respiro ed espettorato. Quando si ascolta può essere udito un respiro sibilante, che non è il caso della tubercolosi focale, allo stesso modo della mancanza di respiro.

Localizzazione di fuochi principalmente nelle sezioni inferiori, e le loro ombre sono completamente poco chiare e non hanno una forma rotonda.

Quando le radiografie, la situazione di tubercolosi focale e cancro ai polmoni è abbastanza simile. Una malattia oncologica può essere espressa precisamente in una forma focale, le cui ombre sono localizzate, incluse le parti superiori dei polmoni.

A causa del fatto che i sintomi dei funghi polmonari non sono sufficientemente pronunciati e le ombre assomigliano ai focolai della tubercolosi, anche questa malattia rientra nella diagnosi differenziale.

La malattia corretta può essere determinata solo dopo l'analisi dell'espettorato, dei contenuti bronchiali per micosi, così come con l'aiuto di una biopsia.

Più raramente, la tubercolosi focale può essere confusa con la tireotossicosi o la distonia vascolare.

La somiglianza di queste malattie è in violazione della termoregolazione del corpo, così come nei sintomi della tossiemia.

Una caratteristica distintiva di questo è lo sviluppo monotono della febbre, così come la mancanza di risposta ai farmaci antipiretici, che non è il caso della tubercolosi.

Diagnosi di tubercolosi disseminata

Tabella di diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare disseminata

Dif diagnosi di tubercolosi e polmonite

Diagnosi differenziale della tubercolosi polmonare infiltrativa

La tubercolosi infiltrativa è la forma clinica più comune di tubercolosi respiratoria, con la quale praticamente ogni terapeuta si incontrerà nel suo lavoro diagnostico.

Il quadro clinico e radiologico della tubercolosi polmonare infiltrativa ha molto in comune con un certo numero di malattie, principalmente con la presenza di formazioni d'ombra infiltrate o limitate nel tessuto polmonare. Si tratta di varie polmoniti non specifiche: genesi lobare, focale, allergica, virale, batterica o batterica, ascesso e distruzione polmonare infettiva, carcinoma polmonare centrale, raramente periferico, in particolare con ipoventilazione o atelettasia, infarto polmonare con infarto-polmonite, alcune micosi, in particolare, actinomicosi, ecc.

La diagnosi differenziale della polmonite lobare verrà discussa di seguito per la diagnosi differenziale con polmonite caseosa.

Molto spesso nella pratica clinica è necessario condurre una diagnosi differenziale tra tubercolosi infiltrativa polmonare (a forma di nuvola, limitata, con infiltrazione delle radici, perissisuritis) e polmonite.

L'esordio della malattia nella polmonite è più acuto. Più spesso nella storia della presenza di un fattore freddo, ci sono naso che cola, laringite, tracheobronchite. La temperatura sale a 39 ° C, a volte più alta, ci sono brividi, mal di testa, mancanza di respiro, dolore al petto, a volte nelle articolazioni, i muscoli, la condizione generale è significativamente peggiorata. Nella storia, di solito non vi sono indicazioni di contatto con un paziente, tubercolosi precedente, caratteristiche della tubercolosi e meno probabilità di essere fattori aggravanti, come dipendenza dall'alcool, permanenza in luoghi di detenzione, ecc. All'auscultazione si formano bolle di bolle secche e piccole e medie disperse. abbondanti rantoli umidi, più spesso nella parte inferiore e centrale del torace nell'area della polmonite.

Nei pazienti con tubercolosi infiltrativa, l'insorgenza della malattia è meno acuta, i sintomi di intossicazione sono meno pronunciati, la temperatura è inferiore (37-38 ° C), gli effetti della rinite e della tracheobronchite sono meno comuni. I pazienti con tubercolosi infiltrante fresca e limitata spesso non hanno lamentele. I dati fisici sono più scarsi. Nei pazienti con tubercolosi, di solito si sente una piccola quantità di rantoli umidi e finemente gorgoglianti, i rantoli spesso non vengono rilevati affatto.

Nel sangue della polmonite si determina una leucocitosi più pronunciata (oltre 10 x 10 9 / l) e uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra rispetto alla tubercolosi infiltrativa. Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato o nei lavaggi bronchiali si trova nella maggior parte dei pazienti con tubercolosi infiltrativa. In loro assenza, ripetuti studi di materiale patologico sul CD, sono necessari almeno 810 test, con polmonite, il risultato è negativo.

Radiograficamente: la localizzazione preferita per la tubercolosi infiltrativa è la regione del segmento 1-2 ° broncopolmonare, meno frequentemente il 6 ° segmento, e ancora meno spesso in altre parti del polmone, tuttavia, si dovrebbe ricordare che il processo di tubercolosi può essere localizzato nelle parti inferiori dei polmoni, in particolare le persone anziane Caratterizzato da danno al lobo medio (a sinistra - zona lingular) in "tubercolosi senile".

La polmonite è localizzata di solito nei segmenti basali del lobo inferiore, nella zona della radice. La presenza di alterazioni della tubercolosi più vecchie (pietrificazione, sovrapposizioni pleuriche, ecc.) È un argomento addizionale a favore dell'eziologia della tubercolosi della malattia, sebbene la polmonite possa svilupparsi nella zona dei vecchi cambiamenti della tubercolosi. La presenza di una cavità di decadimento, fuochi freschi al di fuori dell'ombra polmonare o in un altro polmone, deviando il "percorso" alla radice è caratteristica della tubercolosi.

Allo stesso tempo, nella polmonite, l'ombra è più spesso più omogenea, strettamente correlata alla radice polmonare, la cui dimensione può aumentare a causa di adeniti aspecifiche, mentre con infiltrazione tubercolare, particolarmente torbida, di solito sembra consistere in una serie di focolai confluenti.

Un importante metodo diagnostico consiste nel condurre un trattamento antinfiammatorio completo, specialmente in assenza di un decorso acuto della malattia, che spesso si verifica nei pazienti con polmonite, specialmente nei pazienti con ridotta resistenza, nonché con un patogeno atipico (micoplasma, clamidia, legionella, ecc.) ). L'esame di rex-raggio è effettuato, di regola, dopo di 2 settimane (non ancora prima). I cambiamenti polmonari durante questo periodo sono di solito completamente o significativamente risolti, i cambiamenti di tubercolosi sono principalmente preservati e occasionalmente c'è una leggera diminuzione in essi. In questi casi, è consigliabile prolungare il trattamento anti-pneumonico per altri 10 giorni, effettuando ripetuti studi del materiale su BC durante questo periodo, nonché cambiando i metodi di terapia antibiotica usando, ad esempio, macrolidi efficaci per la polmonite da micoplasma.

Le manifestazioni cliniche nella polmonite allergica o eosinofila sono generalmente lievi. A volte la malattia viene rilevata mediante fluorografia a raggi X, in altri casi, i pazienti si lamentano di naso che cola, tosse, mal di testa, a volte c'è una connessione con fattori allergenici (invasione dei parassiti, polvere di fiori, ecc.).

A volte un esordio acuto può verificarsi con un decorso piuttosto grave della malattia nei primi giorni. Accorciamento del suono della percussione, respirazione indebolita, rantoli diffusi secchi e umidi, di varia natura e prevalenza, sono rilevati in pazienti con forme più gravi della malattia, più spesso i dati fisici sono scarsi. ESR - entro limiti normali o leggermente aumentato. Nel sangue periferico si riscontra eosinofilia, talvolta fino al 30-50%. Va notato che nella polmonite allergica, eosinofilia significativa non viene rilevata in tutti i pazienti. La flemma è assente o si distingue in una piccola quantità, mucosa, viscosa, talvolta giallognola a causa della presenza di cristalli di Charcot Leiden, che si formano a causa della scissione degli eosinofili. Mycobacterium tuberculosis non è rilevato.

Determinare radiograficamente l'oscuramento omogeneo di forme diverse (spesso arrotondate) e valori con contorni sfocati, in singoli pazienti estesi, che occupano un'intera azione o più; può essere localizzato contemporaneamente in entrambi i polmoni. Le cavità di decadimento sono solitamente assenti, così come il "percorso" alla radice. A volte viene rilevata una piccola pleurite. Le modifiche possono essere caratterizzate da "volatilità". Scomparendo in un punto, appaiono presto in un altro - "infiltrato eosinofilo volatile".

Il principale segno distintivo della polmonite allergica è un rapido, nel giro di pochi giorni, il suo riassorbimento con il ripristino del normale schema polmonare, specialmente con un trattamento adeguato, quando viene prescritta una terapia antiallergica prevalentemente prescritta. Nella tubercolosi dopo l'involuzione dell'infiltrato rimangono dei cambiamenti fibrosi, spesso con la presenza di focolai.

Il cancro polmonare centrale e la tubercolosi nella fase iniziale possono verificarsi nascosti. Inoltre, sono caratterizzati da tosse, emottisi, mancanza di respiro, affaticamento, aumento della VES, ecc. Tuttavia, il cancro del polmone più spesso della tubercolosi inizia nella terza età, sebbene negli ultimi dieci anni si noti che il cancro è "più giovane". Entrambe le malattie sono più comuni negli uomini, ma con il cancro, questo rapporto è (8-10): 1, con la tubercolosi in media - 4: 1, e ancor meno in giovane età. Una storia di pazienti con cancro del polmone ha spesso malattie respiratorie croniche non specifiche, fumo a lungo termine, tubercolosi - un precedente processo, contatto con pazienti affetti da tubercolosi e fattori di rischio sociale. Il cancro centrale inizia più lentamente della tubercolosi. Nella tubercolosi infiltrativa, l'insorgenza acuta e subacuta della malattia non è rara. Mentre il processo progredisce nei pazienti con carcinoma polmonare, il peggioramento delle condizioni generali aumenta: debolezza, affaticamento e perdita di peso. La tosse secca è tipica per l'asciutto o con una piccola quantità di espettorato. Il micro ematoptoe è spesso notato, cioè visivamente non c'è sangue visibile nell'espettorato, mentre l'esame microscopico rivela costantemente gli eritrociti. Con la germinazione del tumore nella pleura, c'è un costante dolore intenso al petto. Nei pazienti con tubercolosi infiltrativa, il dolore al petto è doloroso, meno intenso.

L'ottusità del suono della percussione nei pazienti con carcinoma polmonare è più pronunciata, e in seguito, soprattutto con lo sviluppo di atelettasia, diventa noioso. Caratterizzato da un significativo aumento della VES, fino a 50 mm / h e oltre. Nell'espettorato o nei lavaggi bronchiali, in caso di studi ripetuti, in alcuni pazienti si riscontrano cellule atipiche (nel caso della tubercolosi infiltrativa, l'MBT si trova abbastanza spesso). Rileva radiograficamente i cambiamenti nella zona radice, con la localizzazione del lobo superiore più spesso nel 3 ° segmento (Fig. 70). Il contorno esterno dell'ombra (nodo) è sfocato, irregolare, caratterizzato dalla presenza di cordoni radianti che dipendono dalla linfangite del cancro (un sintomo di "piede d'oca", "sole nascente"), siti di ipoventilazione che possono essere scambiati per focolai tubercolari o polmonari, soprattutto perché la paracancrosi si verifica spesso polmonite.

Come risultato del trattamento anti-infiammatorio, è possibile ottenere una dinamica positiva temporanea associata al riassorbimento di polmonite, una diminuzione dell'ipoventilazione dovuta all'eliminazione dell'edema intorno al nodulo del cancro nei bronchi o alla disintegrazione del tumore e un miglioramento in relazione a questa pervietà bronchiale. Tuttavia, dopo un po 'di tempo, l'ipoventilazione riappare e quindi si sviluppa l'atelettasia, che è molto più comune con il cancro che con la tubercolosi, con la crescita del tumore endobronchiale e in seguito con la crescita exobronchiale.

Nei pazienti con tubercolosi infiltrativa, viene rilevata una formazione di ombre eterogenee (varie forme di infiltrati), spesso con una "corsia" alla radice del polmone, e l'ombra della radice stessa, a differenza del cancro, non viene ingrandita. Significativamente più spesso ha rivelato la presenza di decadimento, semina broncogenica. I cambiamenti nell'area della radice polmonare, la presenza di un nodo, una violazione della struttura dell'albero bronchiale sono rilevati su un tomogramma e significativamente migliori con la TC (Fig. 71. 72). L'importanza della broncoscopia, che consente di rilevare un tumore o restringimento e una diminuzione della mobilità del bronco. Una biopsia del materiale dell'area colpita durante la broncoscopia conferma la diagnosi. Durante la broncografia, viene rilevato un difetto di riempimento nell'area del tumore e, in caso di chiusura del lume del bronco, solo la sua parte prossimale viene riempita di contrasto. Se si sospetta il cancro, è necessario un esame completo per identificare possibili metastasi.

In rari casi, il tumore simile alla polmonite si sviluppa all'apice del polmone (tumore di Pancost), che è caratterizzato dallo sviluppo di un'ombra infiltrativa con un'invasione abbastanza rapida nella pleura e nei tessuti circostanti, che porta a una sindrome del dolore pronunciata e atrofia muscolare del braccio.

Ci sono frequenti pleuriti ricorrenti testarde con essudato emorragico, in cui si trovano anche cellule atipiche (vedi anche diagnosi differenziale tra infiltrati rotondi o tubercoloma e cancro periferico). In casi non chiari è mostrato il video toracoscopy con una biopsia.

A causa di un cambiamento nel corso dell'ascesso polmonare nella direzione di ridurre le manifestazioni cliniche acute, è spesso difficile differenziarlo con la tubercolosi infiltrativa nella fase di disintegrazione. I sintomi più comuni sono: febbre, tosse con espettorato, a volte emottisi, violazione delle condizioni generali, presenza di respiro sibilante, alterazioni dell'emogramma, rilevamento del decadimento della cavità durante l'esame radiografico.

Allo stesso tempo, le differenze nella storia della malattia sono caratteristiche. Più acuta la sua insorgenza è osservata con un ascesso con manifestazioni cliniche pronunciate: una temperatura più alta che con la tubercolosi, i brividi e la sudorazione. La leucocitosi all'inizio della malattia è spesso alta (15-20) x 10 9 / l, la VES è bruscamente aumentata, vi è un marcato spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Al momento dell'arresto dell'ascesso, una quantità significativa di espettorato purulento viene secreta, spesso con un odore putrido, che aiuta a correggere la diagnosi, poiché la tubercolosi non ha espettorato. I sibili di dimensioni diverse, umidi, spesso sonori, spesso nella parte centrale e inferiore dei polmoni, sono caratteristici di un ascesso.

Un esame a raggi X in casi tipici rivela una cavità di decadimento con la presenza di un livello di fluido orizzontale, che raramente si osserva nella tubercolosi, con un'ampia striscia ombreggiata intorno alla cavità, offuscata dal contorno interno esterno e irregolare, localizzato nelle sezioni centrali del polmone (Fig. 73). Di solito non ci sono vecchi cambiamenti focali, focolai di disseminazione bronchogena.

Le fibre elastiche si trovano nell'espettorato, mentre l'MBT è assente. I test della tubercolina sono spesso negativi. È particolarmente difficile differenziare la cavità dell'etiologia non specifica da quella tubercolare nella sua posizione nelle parti superiori dei polmoni, l'assenza di livello del liquido, con manifestazioni cliniche lievi.

In questi casi, gli studi ripetuti di espettorato e lavaggi bronchiali nella MBT, un esame approfondito del quadro radiografico, che indica l'assenza di vecchi e freschi focolai tubercolari intorno alla cavità e in altre parti dei polmoni, aiutano. Tuttavia, il ruolo principale in tali pazienti, e spesso e in generale nella diagnosi differenziale di ascesso polmonare, è svolto conducendo un trattamento anti-infiammatorio completo, che porta alla guarigione della cavità o alla sua rapida riduzione e riassorbimento dei cambiamenti polmonari. In presenza di formazione addominale e trattamento anti-infiammatorio, l'esame di controllo a raggi X deve essere effettuato non prima che in 2-3 settimane (Fig. 74).

L'infarto polmonare a volte deve essere differenziato dalla tubercolosi infiltrativa, specialmente se è complicato da infarto-polmonite. Lo sviluppo di infarto polmonare è associato a tromboembolia dei rami delle arterie polmonari o bronchiali.

Nella storia di pazienti con infarto polmonare, flebiti, tromboflebiti, in particolare delle vene profonde degli arti inferiori, reumatismi in passato, sono stati rilevati infarti miocardici. La malattia inizia acutamente, caratterizzata da dolore al petto, spesso grave, emottisi molto più spesso che con la tubercolosi infiltrativa. Gli aumenti di temperatura potrebbero non verificarsi dal primo giorno. L'infarto polmonare è spesso complicato dalla pleurite, con la prima volta che si sente il rumore dell'attrito pleurico, quindi - respiro affannoso. La natura dell'essudato nella maggior parte dei casi è emorragica. Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato non rivela, i test della tubercolina possono essere negativi. I dati del coagulogramma indicano una tendenza all'ipercoagulazione. Radiograficamente, in diverse parti dei polmoni durante un infarto, una o più ombre, di solito di forma triangolare, si trovano in diverse parti dei polmoni, senza distruzione; non ci sono cambiamenti focali vecchi e freschi. La terapia anticoagulante di conduzione in combinazione con la terapia anti-nevrotica è efficace.

L'actinomicosi del polmone ha talvolta somiglianze con la tubercolosi infiltrativa. Ne esistono diverse forme: infiltrative, solitarie, diffuse, ecc. All'inizio della malattia, la temperatura aumenta, è possibile una tosse con espettorato, emottisi, debolezza. Opacità determinata del suono della percussione e rantoli bagnati. Nel sangue: aumento della VES, leucocitosi moderata, spostamento dei leucociti a sinistra. Radiograficamente: ombre focali di tipo infiltrativo, principalmente nelle parti inferiori del polmone e vicino alla sua radice. Non vengono rilevati focolai di broncopolmoniti, cambiamenti fibrotici, bronchiectasie e talvolta cavità a parete sottile simili a cisti. Con la progressione del processo, tosse, escreato purulento e dolore al petto aumentano, la temperatura diventa febbrile. Nei polmoni ci sono aree di distruzione durante l'esame a raggi X, lo sviluppo di pleurite secca o essudativa è possibile. Possibile processo di transizione sul petto. Poi si infiltrano densi al tatto, le fistole appaiono con il rilascio di pus. È necessario studiare l'espettorato e scaricare dalla fistola, in cui si trova la drusen di actinomiceti.