Ascesso polmonare: acuto e cronico, trattamento e sintomi

In caso di ascesso polmonare si forma un ascesso nella cavità. A seconda della forma - acuta o cronica, possono esserci vari sintomi di ascesso polmonare. Il paziente richiede un trattamento obbligatorio per prevenire lo sviluppo di complicazioni e la necessità di un intervento chirurgico.

Cos'è?

L'ascesso polmonare è chiamato un processo infiammatorio negli organi respiratori, che porta alla formazione di una cavità a pareti sottili all'interno dei polmoni con essudato e pus all'interno. Spesso questa malattia appare come una complicanza della polmonite, che porta a processi necrotici nelle strutture tissutali.

In rari casi, la formazione di una cavità con pareti sottili si osserva quando il bronco viene bloccato, il che fa sì che l'ossigeno interrompa l'alimentazione nella zona danneggiata, il che indebolisce le possibilità di protezione immunitaria e porta alla penetrazione delle infezioni. Un'altra opzione per la formazione di una cavità purulenta è attraverso l'infezione del sangue, quando il corpo umano ha un ampio fuoco infiammatorio.

I sintomi dipendono dal tipo di agente patogeno, dalle cause di infezione e sono diversi se l'ascesso è acuto o cronico. Una persona con una tale malattia ha bisogno di cure, altrimenti la progressione della malattia è inevitabile, la sua transizione verso uno stadio più grave con un gran numero di complicanze e, spesso, la necessità di un intervento chirurgico.

Codice ICD-10

La malattia in esame appartiene alla classe J85 secondo la classificazione ICD-10, che include l'ascesso polmonare con e senza polmonite, con cancrena e necrosi.

motivi

L'ascesso polmonare si verifica a causa di infezioni di diversa natura - fungine, batteriche, ecc. Molto spesso, la malattia si forma quando è infetto da Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, streptococchi e altri.

Se una persona è in buona salute, la penetrazione di questi agenti nel sistema polmonare è impossibile, ma la presenza di polmonite, un bronco penetrante, gravi lesioni infettive e altre complicazioni, rende possibile la comparsa di pus ed espettorato con sintomi e sintomi esterni corrispondenti.

Di solito compare un ascesso nel polmone:

• Dopo una grave polmonite o se non è adeguatamente trattato;
• Quando il contenuto del tubo digerente viene trasportato nel sistema respiratorio;
• A causa della sovrapposizione del bronco con l'embolo;
• Nella sepsi, quando l'infezione si sviluppa così tanto che ci sono focolai di reazioni infiammatorie nel corpo, da dove il microambiente patogeno si diffonde attraverso il corpo attraverso il flusso sanguigno.

Oltre ai motivi, ci sono una serie di fattori provocatori che aumentano significativamente il rischio di esposizione ad ascessi polmonari:

1. Inalazione del fumo di sigaretta, passiva e attiva;
2. Malattia influenzale;
3. Forte dipendenza da alcol;
4. Esposizione a ipotermia;
5. Stati di immunodeficienza;

La varietà delle cause porta alla necessità di classificare la patologia per garantire un trattamento accurato ed efficace. La localizzazione di un ascesso nel polmone è diversa, che viene rilevata durante la diagnosi usando i raggi x. In base alla posizione, esiste un diverso insieme di sintomi.

La posizione dell'ascesso polmonare è:

• centrale;
• Periferiche localizzate nell'area periferica;

Per ragioni, la malattia è suddivisa nelle seguenti forme:

• Primaria, quando la reazione infiammatoria appare dopo una grave lesione del torace;
• Secondario, che è una complicazione di altre malattie, ad esempio, polmonite o lesioni bronchiali;

Il più importante dal punto di vista del trattamento è la classificazione basata sulla durata della presenza della patologia. Secondo questo indicatore, la malattia è divisa in:

• Ascesso polmonare acuto, che dura fino a un mese e mezzo dal recupero dopo.
• Ascesso polmonare cronico di durata superiore a 1,5 mesi, quando i sintomi compaiono durante l'esacerbazione, quindi scompaiono con remissione.

La natura del decorso della malattia è:

• Polmoni, quando si nota solo la comparsa di mancanza di respiro e tosse con espettorato nei sintomi;
• Moderato con segni e sintomi moderati;
• Grave, con sintomi pronunciati e l'esistenza della minaccia di cancrena polmonare e altre gravi conseguenze;

sintomi

La presenza di vari segni di ascesso polmonare è direttamente correlata alla sua forma - cronica o acuta e durata della patologia. In una fase iniziale, con la posizione periferica di una piccola cavità con espettorato purulento, i sintomi sono a volte completamente assenti. È possibile rilevare la malattia dopo aver passato una radiografia del torace o una fluorografia, che darà un segnale per un esame più approfondito.

affilato

Descriviamo quale insieme di sintomi si osserva nell'ascesso polmonare acuto, che differisce in due stadi di sviluppo.

Quando si forma una cavità con pus ed essudato, si notano i seguenti segni:

1. ebbrezza;
2. Aumento della temperatura;
3. Scarso appetito, dolore alla testa;
4. La presenza di mancanza di respiro con attività minima;
5. Tosse stridula;
6. Sensazioni dolorose di diversa natura nel petto;
7. Rapido deterioramento;

L'intensità dei sintomi è determinata dal numero e dalla dimensione degli ascessi nei polmoni, dal tipo di patogeno, dall'esistenza di complicazioni di fondo. Una cavità essudativa si forma in media fino a una settimana e mezza, di solito una diffusione da un paio di giorni a diverse settimane.

Dopo aver aperto le pustole, inizia la seconda fase della fase acuta. Flemma e masse purulente comprendono l'interno del polmone, mentre durante la respirazione si alzano ed escono attraverso i seni nasali. A questo punto, il paziente avverte un marcato aumento dei sintomi.

Il sintomo principale del secondo stadio è l'esistenza di una tosse umida, improvvisa con espettorato purulento. Questa condizione viene definita "espettorazione con bocca piena", il volume di scarico può arrivare fino a un litro.

Più tardi, la fase acuta scompare quasi completamente, l'intossicazione e tutti i sintomi associati si placano, la temperatura scende, il paziente inizia a mangiare, ma i sintomi di mancanza di respiro e debolezza con dolore toracico rimangono.

cronico

Si dice che l'ascesso cronico si verifichi quando, dopo la fase acuta e dopo o senza trattamento, l'ascesso dura più di 1,5-2 mesi. Promuovere la transizione verso un tale stato del sito nella parte inferiore del polmone, che rende difficile lo sputo espettorato. Fattori aggravanti: problemi con il sistema immunitario, malattie interne.

L'ascesso polmonare cronico è caratterizzato dai seguenti sintomi:

1. mancanza di respiro;
2. espellere l'espettorato maleodorante;
3. la debolezza;
4. stanchezza;
5. aumento della sudorazione;
6. aspetto ondulatorio e scomparsa dei segni descritti;

complicazioni

Se non si tratta di un ascesso polmonare, sussiste il rischio di sviluppo:

• Emorragia polmonare;
• Empiemi della pleura polmonare;
• Insufficienza respiratoria;
• Bronchiectasie secondarie;
• pneumoempyema;
• septicopyemia;

diagnostica

Per sviluppare tattiche di trattamento efficaci, è importante diagnosticare con precisione un ascesso polmonare. La base della diagnosi è il passaggio della procedura radiografica del torace. In generale, la diagnosi richiede:

• Interrogazione del paziente per i sintomi;
• Esame esterno;
• Ottenere i risultati di un esame del sangue generale, che rivela l'esistenza di una risposta infiammatoria del corpo;
• Analisi del sangue biochimica;
• Esame dell'espettorato espettorante per identificare l'ambiente infettivo, che è importante per il trattamento con antibiotici;
• Radiografia del torace, che mostra la dimensione e la posizione dell'ascesso;
• Tomografia computerizzata, che integra l'esame a raggi X, se necessario, dati più precisi;
• Sottoposto a fibrobronchoscopia, che consente di valutare dettagliatamente le condizioni delle vie respiratorie e identificare in esse formazioni anormali;

Foto 2. Risultati diagnostici mediante raggi x

trattamento

Le probabilità di curare con successo l'ascesso acuto e di prevenirne la transizione a un decorso cronico con la necessità di un intervento chirurgico sono le più alte, il trattamento precedente è iniziato. Come trattare una lesione - conservativamente con l'aiuto di farmaci o con l'aiuto di un'operazione chirurgica è risolto nella diagnosi. Considera entrambi i metodi.

Il primo trattamento medico viene effettuato, effettuato con l'aiuto di:

1. antibiotici;
2. mucolitici;
3. antisettici
4. espettoranti;
5. farmaci immunostimolanti;
6. farmaci che riducono l'intossicazione;
7. metodo di ossigenoterapia;

Oltre a prendere i farmaci, al paziente vengono mostrate procedure che mirano alla rimozione più rapida possibile dell'espettorato dal sistema respiratorio. Questo risultato è ottenuto da:

• Drenaggio posturale;
• Ginnastica respiratoria;
• Massaggio vibrante al petto;
• Broncoscopia di sanitizzazione;

operazione

Il trattamento chirurgico del paziente è soggetto a condizioni quando i metodi conservativi non hanno dimostrato efficacia. I metodi usati per eseguire l'operazione dipendono dal grado di danno e dallo stadio di sviluppo dell'ascesso polmonare:

• Una puntura è una procedura per perforare un ascesso, rimuovere il pus da esso e lavare con una soluzione antisettica con antibiotici;
• Mediante toracocentesi, si ottiene il drenaggio della cavità;
• In condizioni di grave fuoriuscita, deve essere rimossa una parte o una parte del polmone;

Autore: redattore del sito, data 12 marzo 2018

Ascesso polmonare

Caratteristiche generali della malattia

L'ascesso è l'accumulo di pus nei tessuti di vari organi umani. Per ascesso polmonare è di solito localizzato all'interno del tessuto polmonare, mentre il suo sviluppo complica in modo significativo il corso delle comorbidità e spesso porta a gravi condizioni patologiche.

Ascesso polmonare - sintomi e quadro clinico della malattia

In medicina, è comune distinguere ascesso polmonare gangrenoso, acuto e cronico. Tutte queste forme derivano dall'aerazione del tessuto polmonare e dalla successiva infiammazione, che interrompe il flusso sanguigno all'interno dell'organo e contribuisce alla produzione di tossine. La gangrena polmonare è causata da flora piogenica (stafilococchi, streptococchi, Escherichia coli), oltre a microbatteri, funghi e parassiti.

• l'ascesso polmonare acuto è caratterizzato da forti dolori al petto, emottisi, mancanza di respiro, tosse grave con espettorato purulento. Le condizioni del paziente possono migliorare temporaneamente dopo che una cavità di ascesso è stata aperta nel bronco. Allo stesso tempo, una grande quantità di espettorato con un caratteristico odore putrido viene improvvisamente rilasciato;
• l'ascesso polmonare cronico si verifica sullo sfondo delle esacerbazioni e della remissione. Durante un'esacerbazione, il paziente ha segni di ascesso acuto. Durante la remissione, l'intensità del dolore al petto diminuisce, tuttavia, la quantità di espettorato purulento aumenta in una persona, c'è una tosse che abbaia, sudorazione notturna. Inoltre, i pazienti si stancano molto rapidamente.

Se non diagnostichi ascessi polmonari acuti nel tempo e non ti prendi cura del suo trattamento, allora la malattia può trasformarsi in una forma gangrena. La gangrena polmonare è un'infiammazione purulenta del tessuto polmonare che si diffonde rapidamente su tutta la superficie dell'organo e porta alla sua necrosi.

Di norma, gli uomini predominano tra i pazienti, il che è del tutto naturale, dato che è la metà forte dell'umanità che abusa del fumo e dell'alcool, il che porta alla rottura del normale funzionamento delle prime vie respiratorie.

Si noti che l'ascesso polmonare, che non è stato adeguatamente trattato, comporta l'emergere di molte gravi complicanze. Tra questi vale la pena evidenziare:

• emorragia polmonare;
• cavità ascesso di rottura con lo sviluppo successivo di pyopneumothorax;
• amiloidosi;
• bronchiectasie secondarie;
• septicopyemia.

Ascesso polmonare: trattamento e prognosi

La diagnosi precoce della malattia e il trattamento prontamente prescritto hanno l'influenza più diretta sul trattamento efficace del paziente. Questo è possibile solo se la cancrena del polmone è determinata da specialisti altamente qualificati nelle condizioni dei moderni laboratori diagnostici.

La diagnosi di ascesso polmonare è un'indicazione assoluta per l'intervento chirurgico. Lo scopo dell'operazione è quello di aprire la cavità purulenta, prendersi cura del suo svuotamento e drenaggio del pus. Se il paziente ha un ascesso superficiale di organi interni, il trattamento può essere eseguito su base ambulatoriale. In altri casi, i pazienti sono soggetti a ospedalizzazione urgente nel reparto chirurgico.

Poiché la cancrena dei polmoni porta alla necrosi dei tessuti, a un paziente può essere prescritta una puntura con aspirazione di pus. Allo stesso tempo, i preparati enzimatici e gli antibiotici vengono introdotti nella cavità degli organi per prevenire la diffusione del processo infiammatorio e la rapida rigenerazione dei tessuti. La resezione (rimozione di un organo) viene eseguita solo se a una persona viene diagnosticato un ascesso polmonare cronico avanzato, che ha già portato a numerose complicazioni e cambiamenti irreversibili negli organi interni.

Dopo che un ascesso polmonare è stato aperto e rimosso, il trattamento consiste nel fornire nutrimento, trasfusioni di sangue e sostituti del sangue. Gli antibiotici sono usati con cautela, tenendo conto della sensibilità individuale della microflora a loro. Buoni risultati mostrano i mezzi della terapia specifica - gamma globulina e tossoide stafilococco. In alcuni casi, al paziente viene mostrata la correzione dei disturbi metabolici.

Per quanto riguarda le previsioni. Se un paziente ha un ascesso polmonare acuto in tempo, la prognosi per il trattamento è favorevole. Certamente, questa affermazione è vera per quei casi in cui le attrezzature moderne e tutti i preparativi necessari sono disponibili per i medici. Un'operazione tardiva o un'operazione inadeguata portano a una persona che sviluppa un ascesso cronico o una cancrena polmonare. Il successo del trattamento in tali situazioni dipende dalle qualifiche del personale, dal grado di sviluppo dell'infiammazione e dalle caratteristiche individuali del paziente.

Ascesso polmonare cronico

Ascesso polmonare cronico - un risultato di un ascesso acuto, non cicatrizzato, che richiede già 2-3 mesi dall'inizio della malattia allo sviluppo di tessuto fibroso e bronchiectasie nella circonferenza della cavità, specialmente negli ascessi multi-camera o multipli.

Spesso formato in pazienti polmonari cronici - nel cancro ai polmoni, nell'actinomicosi, ecc.
Di solito si verifica con esacerbazioni febbrili, in cui peggiora lo stato generale di salute, si notano dolori nel lato, aumenta la produzione di espettorato e i pazienti hanno bisogno di ricovero; tra esacerbazioni, i pazienti mantengono spesso uno stato di salute soddisfacente e persino prestazioni parziali. Oltre ai più persistenti cambiamenti nei polmoni, rilevati clinicamente e radiograficamente, lo sviluppo di disturbi trofici è caratteristico: dita sotto forma di bacchette, a volte artrosi tossica, rigenerazione dell'organo amiloide, edema cachettico, anemia. Al di fuori dei periodi di esacerbazione, il sangue bianco varia poco.
L'esito nei casi avanzati è solitamente fatale, a volte dopo un decorso a lungo termine, da cachessia, insufficienza renale (con amiloidosi), insufficienza cardiaca (con pneumosclerosi) o altre complicazioni, come negli ascessi acuti.

Diagnosi e diagnosi differenziale di suppurazioni polmonari. Il riconoscimento precoce delle suppurazioni polmonari con la chiarificazione della forma è importante per la previsione e il trattamento differenziato tempestivo. In caso di polmonite, il riconoscimento presumibile è possibile anche prima che l'ascesso sfoghi il quadro clinico (sudorazione in assenza di empiema!) E dati radiologici; va ricordato che l'alitosi e la tosse si osservano quando il muro dell'ascesso si assottiglia prima della sfondamento. Una cavità a livello radiologico è talvolta stabilita senza un quadro clinicamente ovvio e richiede un vigoroso trattamento urgente.

Il quadro clinico può essere attenuato, mutevole, ad esempio, con un ascesso da un corpo estraneo, con uno sviluppo lento e riacutizzazioni periodiche; In questi casi, la storia di uno strano modo, anche negli adulti, dà spesso indicazioni dirette. Ascessi che passano da un organo vicino sono più facili da riconoscere se viene diagnosticato un focolaio purulento primario.
All'inizio, i fenomeni polmonari non sono molto caratteristici e crescono lentamente. L'ascesso del cancro è riconosciuto dai segni di questa malattia, che richiede un attento esame dell'intero paziente (dislocazione mediastinica, nervi schiacciati, vasi sanguigni, metastasi linfonodali, ecc.), Così come il riconoscimento di altre malattie polmonari primarie e pleura (actinomicosi, sifilide).
È molto importante, come nel caso delle malattie di altri organi, distinguere dalle forme acute reali, che danno la prognosi migliore, l'esacerbazione del processo cronico - suppurazione cronica, che è riconosciuta dalla fibrosi e "dita del tamburo", a causa della maggiore cachessia.
La differenza di suppurazione cronica con bronchiectasie secondarie intorno alla cavità da TRUE bronchiectasie con ascesso cronico periferico è di secondaria importanza a causa di metodi di trattamento simili e della stessa prognosi. La cavità bronchiale è migliore della cavità dell'ascesso reale, piena di iodolipolum. La polmonite cronica e la pneumosclerosi si verificano quasi raramente senza formazione di cavità.
L'ascesso amebico, solitamente singolo, voluminoso, si trova nel lobo inferiore destro, si verifica quando l'ascesso del fegato si diffonde attraverso il diaframma o senza danni al fegato e anche senza evidenti danni intestinali; caratteristico pus color cioccolato contenente ameba; l'ascesso è soggetto alla scheggiatura della capsula fibrosa. Inizia con il dolore del lato destro, tosse secca, emottisi, è caratterizzato da uno sviluppo lento. L'onda è ondulatoria, con la cachessia tardiva, l'espettorato color cioccolato è secreto. Spesso c'è un'infezione secondaria della cavità con batteri purulenti quando la proprietà dell'ascesso e il decorso clinico della malattia cambiano. La morte si verifica a seguito di setticemia, emorragia massiva, metastasi cerebrali.
15 differenza da una cavità tubercolare in caso di suppurazione polmonare del dolore al petto è più acuta, c'è più espettorato, e ha un carattere puramente purulento e non contiene bastoncini tubercolari; il danno unilaterale al lobo inferiore è più spesso notato; leucocitosi è più pronunciata. Combinazioni di ascessi polmonari e tubercolosi sono possibili (raramente), in particolare l'aspetto dei bacilli tubercolari nell'espettorato durante la fusione purulenta del vecchio centro polmonare della tubercolosi.
Lo scarico di pus con una "bocca piena" può verificarsi anche quando l'empiema, l'ascesso pleurico, l'ascesso subfrenico, l'echinococco soppresso del fegato e la pironefrosi (il cosiddetto vomito polmonare falso) vengono svuotati.
Nella polmonite cronica, un ascesso deve essere differenziato da una complicanza più frequente - empiema interlobarico; radiologicamente, l'ombra è più ampia, la dissezione spontanea avviene più tardi che con una svolta dell'ascesso post-pneumonico.
In caso di neopneumotorace parziale, il tremore della voce non viene migliorato, poiché, a differenza dell'ascesso, in questi casi non vi è infiltrazione di tessuto polmonare che circonda la cavità.
La differenziazione di varie ombre rotonde sulla radiografia è descritta nella sezione dell'ecohinococcosi polmonare.

Prevenzione e trattamento dell'ascesso polmonare cronico

La diminuzione del numero di suppurazioni polmonari è associata a una lotta sistematica contro le infezioni respiratorie - influenza, ecc., Con trattamento specifico precoce di polmonite con penicillina, sulfonamidi, ecc., Con una migliore cura orale e un aumento della resistenza generale del corpo.
La cura energetica e, se possibile, radicale delle suppurazioni acute dei polmoni è estremamente importante.
Il trattamento delle suppurazioni polmonari consiste nell'applicare il regime generale, la chemioterapia, le misure sintomatiche e chirurgiche. Circa la metà dei casi di ascesso acuto non complicato può essere curata completamente con un metodo conservativo correttamente condotto.

Ai pazienti con ascesso acuto deve essere somministrato riposo a letto in un reparto luminoso, spazioso e ben ventilato, cibo ipercalorico con una quantità sufficiente di proteine ​​e vitamine (principalmente A e C) e agenti che favoriscono l'appetito (deodorazione del cavo orale, vino, amaro) e altri fortificanti eventi; Tra questi, l'effetto favorevole di ripetute trasfusioni di sangue di 100-200 ml, osservato da molti autori sovietici, preparati di fegato e anche infusioni di glucosio, dovrebbe essere sottolineato. Appuntamento utile di cloruro di calcio. È possibile iniziare il trattamento con penicillina per via intramuscolare e, se possibile, simultaneamente per via intratracheale (attraverso un catetere o attraverso una puntura della trachea con un ago) con grandi dosi di solfonammidi; Il novarsenolo, l'alcol per via endovenosa (ricetta numero 194) sono meno efficaci. La penicillina è prescritta a 500.000 unità o più al giorno per 2-3 settimane o più; intratraine immettere 100000-200000 unità a giorni alterni; le sulfonammidi (sulfazina, sulfidina) vengono somministrate per via orale fino a 100,0-200,0 per decorso (sotto il controllo del numero di leucociti, facendo attenzione alle complicanze dell'urina del tratto escretrico, delle leucopenia, nonché dei fenomeni cutanei e della febbre da farmaci). Il povarsenolo è fortemente raccomandato per la cancrena come rimedio contro la spirochete (Tushinsky). A partire da una singola dose di 0,15, aumentare gradualmente (in caso di emottisi, interrompere l'assunzione del farmaco!) A 0,3-0,45 ogni 3-4 giorni; un totale di 2,5-3,0 farmaci per corso è dato. Il permanganato di potassio usato in precedenza (20-50 ml di soluzione allo 0,1% per via endovenosa), l'acido benzoico di sodio, l'esammina e molti altri agenti hanno avuto scarso effetto. Pochi sostenitori trovano siero anti-gangrenoso, mostrato durante l'infezione anaerobica, il trattamento con autovaccina e sale da cucina (ad esempio, 200 ml di soluzione endovenosa al 10%), così come la radioterapia. Quando l'ascesso amebico viene trattato con emetina (vedi Ascesso epatico).
Le misure volte a svuotare meglio la cavità e disinfettarla mediante ispessimento e disidratazione del contenuto sono importanti. Il rifornimento di drenaggio è mostrato con gli ascessi meno frequenti svuotati dei lobi inferiori, specialmente quando il bronco di scarico si scarica dal bordo superiore della cavità; il paziente si espande dal bordo del divano o del tavolo capovolto per 15-20 minuti (e fino ad un'ora) 2-3 volte al giorno o si trova per ore senza cuscino con l'estremità inferiore del letto sollevata di 15-25 cm, con espettorato dall'odore stagnante che va via con una tosse acuta. La quantità di espettorato, in particolare la sua parte sierosa e acquosa, riduce drasticamente il trattamento di essiccazione o sete persistente, con solo 1-2 bicchieri di liquidi al giorno e una grande quantità di liquido ogni 4-5 giorni per i reni per eliminare le tossine. Tuttavia, nella fase più acuta, con la prevalenza dell'intossicazione, così come nel trattamento con sulfonamidi, sono necessarie grandi quantità di liquido. Sintomatica significa ridurre l'odore di espettorato, eccetto il novarsenolo nella vena, prescritto all'interno balsamico (trementina, terpineidrato, guaiacolo, creosoto, olio di eucalipto), frequente collutorio, con una tosse forte - codeina, dionina (non morfina!), Distrazione.
Nel corso del trattamento, oltre alla radiografia ripetuta, è consigliabile effettuare, in particolare in assenza di un miglioramento significativo, la broncoscopia della 3-4a settimana per riconoscere la possibile presenza di un corpo estraneo o di cancro ai bronchi che richiedono un trattamento speciale.
In assenza di un miglioramento significativo, dopo 1-2 mesi (di solito 6 settimane) dall'insorgenza di un ascesso acuto, vengono create alcune indicazioni per la chirurgia pneumotomica (singola o bistadio, a seconda delle condizioni dell'ascesso e della spaccatura pleurica) con il trattamento con penicillina immediatamente prima e dopo operazioni. Nei processi tossici progressivi con una grande disintegrazione necrotica, funzionano ancora prima, persino 10-14 giorni dopo l'insorgenza della malattia.
La puntura della cavità con l'introduzione della penicillina, effettuata in alcune cliniche, è pericolosa a causa della possibilità di sviluppare pleurite putrefattiva, grave flemmone della parete toracica, embolia cerebrale. L'imposizione di pneumotorace artificiale (pericolo di piopneumotorace) e l'operazione di frenico-eczeresis (riducendo la ventilazione dei lobi inferiori e promuovendo così la crescita di batteri anaerobici) non sono considerati appropriati.
È estremamente importante che il follow-up anche per i casi di ascesso acuto si verifichi favorevolmente con un regime generale razionale, la climatoterapia, in considerazione del pericolo di un ritorno della malattia, specialmente in primavera e in autunno.
Nel trattamento dell'ascesso cronico si procede per gli stessi motivi.

Di solito si prevede che il trattamento conservativo, incluso il drenaggio broncoscopico e la pneumotomia, possa avere solo un successo parziale o temporaneo. Un intervento radicale nell'ascesso cronico è solo una resezione del lobo (lobectomia).

Capitolo 3. Ascesso e cancrena del polmone.

Ascesso polmonare cronico.

Molti autori hanno cercato di stabilire criteri temporanei per la transizione di un processo infettivo distruttivo acuto in una forma cronica e su questa base per determinare le indicazioni per il trattamento chirurgico radicale.

I termini di 2-3 mesi sono stati presi come tali criteri [Esipova IK, 1956; B. I. Fedorov, W.-L. Epstein, 1976] e anche 1 mese [Bakulev A.N., Kolesnikova R.S., 1961] dall'insorgenza della malattia, dopo di che l'ascesso è considerato cronico. La condizionalità di questi criteri è perfetta.

Ascesso polmonare cronico

È ovvio che, in conformità con le date del calendario, non ci sono cambiamenti qualitativi nelle condizioni del paziente. Inoltre, per 2-3 mesi, l'esito della polmonite acuta in molti pazienti non può essere considerato come determinato.

In questi termini, in alcuni pazienti il ​​protratto processo infettivo-distruttivo continua nella forma subacuta, in altri, si tratta di un sollievo parziale o addirittura completo dei fenomeni acuti, ma le vie di ulteriore trasformazione della cavità residua nel polmone rimangono poco chiare. Obliterazione, trasformazione in formazione asintomatica simile a cisti o formazione di ascesso cronico sono possibili.

Secondo la nostra opinione, un ascesso può essere considerato cronico solo dopo che il processo infiammatorio riprende nella cavità residua della distruzione dopo la remissione. Queste idee non limitano in alcun modo le indicazioni per interventi radicali in caso di prolungato decorso subacuto del processo infettivo-distruttivo dopo un trattamento intensivo per 2 mesi o più.

Le manifestazioni cliniche dell'ascesso polmonare cronico sono diverse e dipendono dalla gravità e dalla fase del processo infiammatorio. Durante la remissione, alcuni pazienti non presentano alcun reclamo e si distinguono per un'attività fisica illimitata.

Nella maggior parte dei casi, vi è una tosse moderata con espettorato purulento o mucopurulento, a volte emottisi. L'emottisi persistente a volte è l'unica manifestazione di un ascesso cronico. Spesso, i pazienti notano mancanza di respiro durante lo sforzo fisico, dolore al petto sul lato della lesione con un respiro profondo, febbre bassa nelle ore serali, sudorazione durante la notte.

All'esame, i cambiamenti pronunciati possono essere assenti, tuttavia, alcuni pazienti hanno una carnagione giallastra, lieve cianosi delle labbra, un certo ritardo nella respirazione della metà del torace colpita, una deformazione caratteristica delle falangi terminali ("bacchette", "occhiali da orologio").

Nella zona interessata, a volte viene rilevata solo una leggera attenuazione del suono della percussione, respiro affannoso o duro e respiro affannoso misto, crescente o scomparso dopo la tosse. Le variazioni dell'emogramma sono minime: a volte un aumento della VES, una tendenza all'anemia. Possibile proteinuria.

Con lo sviluppo dell'amiloidosi renale, viene accertato uno o un altro grado di insufficienza renale. L'esame della funzione respiratoria indica problemi di ventilazione misti o restrittivi.

Nelle radiografie di indagine nell'area della precedente distruzione, si nota una pneumosclerosi più o meno estesa, sullo sfondo del quale è visibile una cavità nella maggior parte dei casi di forma irregolare (Fig. 3.9).

In molti pazienti, non è possibile identificare la cavità nelle immagini del sondaggio, che in un certo momento ha dato a P. A. Kupriyanov e A. P. Kolesov (1955) una ragione per considerare "la pneumosclerosi dopo un ascesso polmonare" una forma speciale di nausea polmonare cronica.

ascesso non cronico. Spesso, in questi casi, viene fatta una diagnosi di "polmonite cronica", specialmente se nel periodo acuto la distruzione non è stata riconosciuta ed è stata considerata come una polmonite confluente o cagosa.

Tuttavia, se, dopo la distruzione effettuata in passato (incluso quello trattato come polmonite), il processo infiammatorio continua a ripetersi nella zona interessata, è quasi sempre possibile identificare la cavità di ascesso cronico mascherata da cambiamenti pneumosclerotici circostanti utilizzando metodi speciali a raggi X.

Un grande aiuto è fornito da tomogrammi accuratamente eseguiti (Fig. 3.10). Nella bronchografia, non è sempre possibile contrastare la cavità ascessuale a causa della scarsa pervietà del bronco drenante, ma nella sua circonferenza si riscontrano spesso bronchi deformati e bronchiectasia secondaria con localizzazione non tipica delle bronchiectasie.

La broncografia nell'ascesso cronico è estremamente importante per l'identificazione delle bronchiectasie secondarie nel lobo adiacente (spesso sottostante) del polmone, che in molti casi determina la portata estesa dell'intervento chirurgico (Fig. 3.11).

Talvolta l'intossicazione purulenta cronica si manifesta con osteoartropatia generalizzata [Kolesnikov I.S., Vikhriev B.S.,

Ascesso polmonare cronico

1973]. I pazienti hanno dolore alle articolazioni e lunghe ossa tubolari. Rileva radiograficamente l'artrite deformante e gli strati periostali nell'area della diafisi delle lunghe ossa tubolari con centri di ossificazione localizzati in modo non uniforme nel periostio di questi reparti.

La frequenza delle esacerbazioni dell'ascesso cronico è diversa: da 1 volta in 2-3 mesi a 1 volta in diversi anni, ma più spesso fino a 2-3 volte l'anno. L'esordio della riacutizzazione è spesso associato a un'infezione virale o al raffreddamento del corpo ("a freddo"). Durante l'esacerbazione, di solito aumenta la tosse.

La quantità di espettorato diminuisce inizialmente (a causa della compromissione della funzione del bronco drenante), e poi aumenta nuovamente. A volte dall'inizio di una esacerbazione la quantità di espettorato aumenta, diventa distintamente purulenta e acquisisce un odore sgradevole. La temperatura corporea sale a numeri subfebrilati o addirittura febbrili. Si verificano brividi, aumentano o appaiono i sudori notturni. L'appetito diminuisce o scompare. Forse emottisi.

All'esame, si nota un colore della pelle pallido o leggermente giallastro, a volte cianosi delle labbra. In alcuni pazienti, si nota un aumento dell'area del suono di percussione ottuso nell'area delle alterazioni patologiche nel tessuto polmonare.

Auscultatorio determinato più abbondante, che nel periodo di remissione, rantoli di varie dimensioni. Registrare anemia, aumento della VES, leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, la granulosità tossica dei neutrofili. Le variazioni delle urine osservate durante la remissione possono progredire.

Nelle radiografie nell'area della pneumosclerosi, si rivela l'ombra infiltrativa di una o più dimensioni, talvolta mascherando la cavità definita in passato. In altri casi, un livello del fluido orizzontale precedentemente mancante si verifica nella cavità, il che facilita la sua diagnosi.

Sullo sfondo dell'esacerbazione del processo, la broncografia non è pratica, dal momento che l'abbondante espettorato denso nei bronchi, aerando e drenando l'area interessata, interferisce con la penetrazione dell'agente di contrasto e distorce i dati ottenuti. La durata delle riacutizzazioni varia da 2-3 settimane a 2 mesi o più.

Il trattamento conservativo nel periodo delle esacerbazioni in generale corrisponde al trattamento della polmonite distruttiva acuta di gravità moderata. In generale, l'ascesso cronico diventa un'indubbia indicazione per il trattamento chirurgico, poiché la terapia conservativa non è in grado di eliminare i cambiamenti patologici persistenti nel tessuto polmonare.

Le controindicazioni all'intervento radicale possono essere solo la vecchiaia, l'insufficienza cardiaca grave, la disfunzione anormale del fegato e la funzionalità renale, i tumori maligni inoperabili e alcune altre gravi comorbidità e condizioni. Il diabete, compensato dall'introduzione di farmaci appropriati, una controindicazione alla chirurgia non lo è.

Lo stesso dovrebbe essere detto sull'amiloidosi renale senza grave insufficienza renale, dal momento che il trattamento radicale dell'ascesso cronico è l'unico modo per fermare la disfunzione renale in crescita.
L'operazione per l'ascesso polmonare cronico viene eseguita dopo un'attenta preparazione: massima soppressione dell'infezione e correzione dell'omeostasi compromessa e reattività immunologica.

In linea di principio, il trattamento delle riacutizzazioni nei pazienti che non hanno controindicazioni alla chirurgia deve essere considerato come una preparazione per questo.

Alcune difficoltà sorgono con emottisi grave e emorragia polmonare durante il periodo di esacerbazione. In questi pazienti, un'angiografia bronchiale appropriata con embolizzazione vascolare diretta, dilatata nell'area del processo patologico (Fig. 3.12).

Di solito questo fornisce un'emostasi persistente ed evita gli interventi di emergenza associati a un rischio aggiuntivo. Se emottisi e sanguinamento sono le uniche manifestazioni di un ascesso cronico, tale intervento endovascolare può essere la fase finale del trattamento.

La chirurgia per ascessi polmonari cronici consiste nel rimuovere le parti del polmone interessate da processi patologici. Nella maggior parte dei casi, è possibile limitare la lobectomia.

Ascesso polmonare cronico

o bilobectomia. Tuttavia, in un certo numero di pazienti, i cambiamenti patologici catturano entrambi i lobi superiori e inferiori nella regione dei segmenti II e VI adiacenti.

Inoltre, bronchiectasie secondarie possono svilupparsi nel lobo del polmone adiacente all'ascesso cronico interessato. In tali casi, è necessario ricorrere alla rimozione dell'intero polmone (pneumonectomia). Nell'empiaema pleurico cronico vengono eseguiti interventi come la pleurobectomia (bilobectomia) o la pleuropolmonectomia.

Nell'empiaema pleurico cronico vengono eseguiti interventi come la pleurobectomia (bilobectomia) o la pleuropolmonectomia.

Quasi tutte le operazioni per l'ascesso polmonare cronico sono tecnicamente difficili, traumatiche e spesso accompagnate da una significativa perdita di sangue. Pertanto, dovrebbero essere eseguiti da chirurghi esperti in strutture mediche ben attrezzate.

La mortalità ospedaliera nel trattamento chirurgico di ascessi cronici varia dal 3 al 10% [Sazonov AM, Leshchenko VI, 1978]. La stragrande maggioranza delle operazioni clinicamente recuperate e torna al lavoro.

Ascesso polmonare cronico
(gangrena polmonare, distruzione batterica del polmone, polmonite ascesso, gangrena e necrosi polmonare)

Malattie respiratorie

Descrizione generale

L'ascesso polmonare cronico è un ascesso polmonare acuto non cementato che è stato sottoposto a controllo cronologico e procede con un'alternanza di periodi di remissione ed esacerbazione.

Una cavità si forma nel polmone, circondata alla periferia da un conglomerato di polmone e tessuto connettivo irreversibilmente alterato, deformato da bronchi e bronchiectasie. Secondo le statistiche, circa ogni ventesimo ascesso acuto è cronico.

Gli stafilococchi, in particolare quelli che sono immuni a quasi tutti i farmaci antibatterici, sono al primo posto tra i fattori causali dell'ascolto cronico. Staphylococcus, Escherichia, Proteus mostrano meno partecipazione in questo processo. Ma gli agenti causali delle micosi profonde sono presenti nell'espettorato in tutti questi pazienti, senza eccezioni. La trasformazione dell'ascesso acuto in cronico contribuisce a una serie di circostanze, vale a dire:

• drenaggio incompleto della cavità distruttiva, con conseguente interferenza con la sua riduzione;
• più cavità grandi che si trovano nello stesso polmone;
• la presenza di sequesters nella cavità, che, chiudendo le bocche dei bronchi devianti, supportano l'infiammazione purulenta;
• sviluppo di aderenze pleuriche che impediscono il collasso della cavità;
• la formazione di una cavità residua secca;
• un forte indebolimento delle difese del corpo.

Gli ascessi polmonari cronici possono formarsi e molti anni dopo essere penetrati in lesioni al torace a causa del fatto che frammenti di lesioni non sono stati completamente rimossi dal parenchima polmonare in una volta. Le suppurazioni croniche si formano nel processo di una lunga permanenza nei bronchi di corpi estranei, oltre che in violazione della loro funzione di drenaggio.

Sintomi di ascesso polmonare cronico

• Tosse con una quantità significativa di espettorato, separati durante il giorno (circa la metà della lunghezza).
• Emottisi.
• Odore putrido dalla bocca.
• Dolore nella parte colpita del torace all'altezza del respiro.
• Il ritardo della metà colpita del torace nell'atto di respirare.
• Riduzione della metà colpita del torace.
• Respirazione aumentata durante il lavoro fisico leggero e a riposo.
• Condizioni subfebrilari
• Disturbi del sonno, perdita di appetito e prestazioni.
• Faccia da pastore
• Ispessimento delle falangi terminali delle dita, placche ungueali sporgenti.

Diagnosi di ascesso polmonare cronico

• Emocromo completo: aumento del livello dei leucociti, spostamento della formula dei leucociti a sinistra, aumento della velocità di eritrosedimentazione durante una riacutizzazione. Leucocitosi neutrofila e linfopenia durante la remissione. L'anemia è caratterizzata da grave intossicazione.
• Analisi delle urine: proteinuria, cylindruria.
• Esami del sangue biochimici: disproteinemia, riduzione di albumina e proteine.
• Studio del sistema emostatico: aumento del contenuto di fibrinogeno.
• La composizione elettrolitica del sangue: ipopotassiemia.
• Spirografia: alterata funzione respiratoria del tipo restrittivo.
• Broncoscopia. Chiarisce la natura e la gravità dei cambiamenti nell'albero tracheo-bronchiale nella zona del processo purulento-distruttivo.
• Tomografia computerizzata dei polmoni: rivela segni diretti di suppurazione - una cavità con pareti spesse piene di liquido e sequesters, così come bronchiectasie o enfisema nel tessuto polmonare circostante.

Trattamento dell'ascesso polmonare cronico

La terapia conservativa nel numero schiacciante di pazienti è solo un preludio all'intervento chirurgico. In rari casi, l'intervento chirurgico è controindicato a causa di malattie incurabili concomitanti e solo pertanto la terapia conservativa può diventare l'unico tipo di trattamento.

Il trattamento terapeutico degli ascessi acuti e cronici non è fondamentalmente diverso l'uno dall'altro. Comprende la nomina di farmaci antibatterici e antifungini, tenendo conto della sensibilità della microflora e della riabilitazione locale intensiva della cavità di distruzione. Sono in corso misure per ripristinare le funzioni corporee compromesse e stimolare le sue difese.

Gli interventi chirurgici per ascessi polmonari cronici sono per lo più confinati alle resezioni polmonari. La lobectomia è più comunemente usata per ascessi polmonari cronici. Nonostante il significativo miglioramento degli ultimi anni nella qualità dell'assistenza chirurgica per i pazienti con ascessi polmonari cronici, la mortalità in questa categoria di pazienti dopo resezioni polmonari è del 15%.

Droghe essenziali

Ci sono controindicazioni È necessaria la consultazione

1. Meropenem (antibiotico - carbapenem). Dosaggio: viene utilizzato per via endovenosa in bolo per almeno 5 minuti. o infusione endovenosa per 15-30 minuti, utilizzando per la diluizione delle soluzioni di infusione appropriate. Gli adulti prendono 1 g 3 volte al giorno. La durata della terapia è impostata individualmente.
2. Maxipim (generazione di cefalosporina IV). Dosaggio: il trattamento con Maxipim può iniziare anche prima dell'identificazione del microrganismo patogeno. Nella / la via di somministrazione è preferibile per i pazienti con infezioni gravi o potenzialmente letali ed è 2 g i / v ogni 8-12 ore.La durata media della terapia è 7-10 giorni. Per infezioni gravi, può essere necessario un trattamento più lungo.
3. Mycoheptin (farmaci antifungini). Modalità di dosaggio: prima di prescrivere un prodotto a un paziente, è opportuno determinare la suscettibilità della microflora ad esso, che ha causato la malattia nel paziente. Assegnare all'interno 0,25 g (250000 IU) 2 volte al giorno per 10-14 giorni. Con una buona portabilità può essere ripetuto corsi.
4. Fluconazolo (medicinali antifungini). Modalità di dosaggio: la soluzione per infusione viene somministrata nella / nella flebo a una velocità non superiore a 200 mg / h. La dose giornaliera di fluconazolo dipende dalla natura e dalla gravità dell'infezione fungina. Quando si traduce da / nell'introduzione del farmaco nella forma destinata alla somministrazione orale e viceversa, non è necessario modificare la dose giornaliera. La soluzione per infusione è compatibile con una soluzione al 20% di destrosio, soluzione di Ringer, soluzione di Hartman, soluzione di destrosio al 5% e soluzione di cloruro di potassio allo 0,9%, soluzione di bicarbonato di sodio al 4,2%, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. Le infusioni possono essere eseguite utilizzando kit trasfusionali convenzionali utilizzando uno dei solventi sopra elencati. Con ascesso polmonare, in media, 400 mg di fluconazolo per via endovenosa 1 volta / giorno.
5. L'immunoglobulina umana è normale (farmaco per il trattamento dell'immunodeficienza). Regime di dosaggio: per la somministrazione iv. Agli adulti viene somministrata una preparazione non diluita di 25-50 ml di gocciolamento i / v, ad una velocità fino a 40 gocce / min. Il corso del trattamento consiste in 3-10 infusioni prodotte dopo 1-3 giorni.

INCONTRI CRONICI DEL POLMONE

È consuetudine parlare di ascesso polmonare cronico nei casi in cui l'ascesso acuto in assenza di un trattamento adeguato non termina con il recupero e il processo patologico diventa cronico con remissioni e esacerbazioni tipiche.

Eziologia e patogenesi. Nell'eziologia degli ascessi polmonari cronici, gli stessi patogeni contano come nelle suppurazioni polmonari acute. Staphylococcus conserva il suo valore, con ceppi con resistenza alla maggior parte, tra cui moderni, antibiotici, prevalente. Il ruolo dei bastoncelli gram-negativi è notevole: pseudomonadi, escherie, protea, ecc. Di regola, questi microrganismi sono anche resistenti ai principali farmaci antibatterici. Nella maggior parte dei pazienti con ricerca micologica mirata, i patogeni delle micosi profonde vengono secreti dall'espettorato. Allo stesso tempo, la loro importanza eziologica può essere dimostrata identificando i marcatori sierologici di un'infezione fungina attiva. In queste condizioni, la terapia etiotropica degli ascessi polmonari cronici diventa un compito difficile.

I principali fattori che contribuiscono alla transizione di ascesso polmonare acuto a cronico sono:

1) drenaggio inadeguato o inefficace della cavità di distruzione nella suppurazione polmonare acuta, anche in caso di compromissione della pervietà bronchiale, che crea condizioni per lo sviluppo del tessuto connettivo nel parenchima circostante con la formazione di una capsula fibrosa, che impedisce successivamente la riduzione della dimensione della cavità;

2) dimensioni grandi (più di 5 cm) della cavità di distruzione o il loro carattere multiplo all'interno del polmone;

3) la presenza nella cavità di un ascesso sequestra, chiudendo la bocca dei bronchi drenanti e sostenendo costantemente la suppurazione nella cavità stessa e l'infiammazione intorno ad essa;

4) la formazione di aderenze pleuriche nell'area interessata da un ascesso dei segmenti del polmone, impedendo il collasso e l'obliterazione precoce della cavità;

5) l'esito del trattamento conservativo dell'ascesso polmonare acuto nella cavità residua secca e dell'epitelizzazione della cavità dalle bocche dei bronchi drenanti;

6) immunità compromessa e resistenza aspecifica dell'organismo.

Il più importante tra questi fattori è il drenaggio inadeguato. In assenza di drenaggio transbronchiale o transtoracico, il meccanismo che supporta l'esistenza a lungo termine di cavità è la presenza di un effetto valvolare nella bocca dei bronchi drenanti, che porta ad un persistente aumento della pressione nella cavità. Sequestra nella cavità di distruzione o spesso pus simile al mastice prevengono anche la soppressione del processo purulento e nel 20-25% dei pazienti vengono rilevati nello studio rimosso dagli ascessi cronici del polmone.

Nel 7-15% dei pazienti, a seguito di un trattamento conservativo, si formano cavità residue secche nel polmone. Se sono epitelizzati dalle bocche dei bronchi drenanti, la cisti falsa che ne deriva non si auto-liquida. Questo modo di sviluppo dell'ascesso polmonare cronico da acuto può essere il principale nel 5-10% dei pazienti. La probabilità di suppurazione nella cavità residua secca aumenta con le sue grandi dimensioni.

In caso di ascessi multipli, specialmente quelli localizzati in una sezione del polmone, aumenta anche la possibilità di sviluppare un ascesso cronico, poiché la capacità plastica del parenchima polmonare in queste situazioni è limitata a causa di condizioni favorevoli alla proliferazione del tessuto connettivo nel parenchima ascesso circostante.

I suddetti fattori avversi, nonché l'inadeguatezza del trattamento conservativo condotto contribuiscono all'implementazione dei meccanismi descritti. Morfologicamente, un tale risultato di ascesso polmonare acuto ha alcune caratteristiche. Questa è principalmente lesione limitata (spesso - un segmento o proporzione). Con la prolungata esistenza di ascessi cronici, si verifica gradualmente la formazione di pneumosclerosi, atelettasia e bronchiectasia secondaria.

Un altro meccanismo patogenetico per lo sviluppo di un processo suppurativo cronico nel tessuto polmonare con la formazione degli stessi elementi morfologici può essere una situazione in cui a un paziente non è stato diagnosticato un tipico ascesso acuto e, a seguito di prolungata polmonite lobare o ascesso (specialmente nell'infanzia) si formano ampie aree di fibrosi polmonare con una lesione dell'albero bronchiale. Recidive esacerbazioni del processo sono di solito diagnosticate come polmonite. Con il passare del tempo, l'esacerbazione si verifica più spesso. Il processo patologico interessa tutte le strutture anatomiche all'interno del polmone (bronchi, parenchima, interstizio). Uno degli importanti fattori scatenanti in questo caso diventa una violazione della funzione di drenaggio dei bronchi, che porta alla stagnazione del segreto. Il processo infiammatorio si diffonde gradualmente alle parti adiacenti del polmone, sia direttamente sia a causa di un flusso linfatico disturbato con formazione di infiltrati. Se questi ultimi sono necrotizzati, quindi, di regola, si formano ulcere multiple. Nel corso del tempo, il processo acquisisce tutte le caratteristiche morfologiche e cliniche di un ascesso cronico. Un meccanismo di sviluppo simile può anche essere osservato nei casi di esito di processi infiammatori gravi in ​​fibroidelectasis o carnificazione dell'area polmonare.

La particolarità della formazione di suppurazioni polmonari croniche dopo le lesioni al torace è il ruolo importante dei corpi estranei non rimossi per nessuna ragione dal parenchima respiratorio. Questi possono essere frammenti di proiettili feriti, frammenti di costole, frammenti di vestiti e attrezzature. In tali situazioni, l'ascesso polmonare cronico può formarsi molto tempo dopo la lesione.

Infine, la formazione di suppurazione cronica nel tessuto polmonare può essere osservata con una lunga permanenza nell'albero tracheo-bronchiale di corpi estranei, o in violazione della funzione di drenaggio dei bronchi per altri motivi (bronchite deformante, bronchite con compressione bronchiale).

Indipendentemente dal meccanismo primario di sviluppo dell'ascesso polmonare cronico nel tempo, le caratteristiche morfologiche e cliniche sono livellate. C'è un tipico processo suppurativo cronico nel polmone, i cui componenti principali sono ascesso cronico scarsamente drenato, bronchiectasie secondarie localizzate perifericamente, nonché vari cambiamenti nel tessuto polmonare sotto forma di sclerosi marcata, deformità dei bronchi, bronchite, ecc. Con questa forma di lesione, l'intero complesso distruttivo è localizzato dall'area polmonare tessuto, al centro del quale è l'obiettivo principale - ascesso polmonare cronico. Come risultato del lungo corso del processo cronico suppurativo, si forma una sorta di circolo vizioso, quando non vi è praticamente alcuna possibilità di guarigione spontanea e risoluzione della malattia. L'aumento dei processi di pneumosclerosi porta alla rottura del trofismo del tessuto polmonare, che aggrava il decorso della malattia e contribuisce al processo infiammatorio in atto, che a sua volta causa ulteriore sviluppo e diffusione di cambiamenti distruttivi. Alla fine, con lo sviluppo di suppurazione cronica lungo qualsiasi percorso, le peculiarità dei cambiamenti morfologici a livello polmonare si stabilizzano e il quadro clinico della malattia diventa simile.

La lunga esistenza di un processo suppurativo cronico nel tessuto polmonare è accompagnata da vari disturbi di altri organi e sistemi. Ciò è dovuto non solo alle manifestazioni di intossicazione cronica purulenta e ipossia, ma anche a menomazioni nei sistemi di regolazione (nervoso, endocrino, ecc.), Carenza di funzioni polmonari non di scambio di gas. Ipertensione polmonare, ridotta riserva e capacità circolatoria compensatoria, alterata microcircolazione in organi e tessuti, cambiamenti nel metabolismo delle proteine ​​e dell'energia, immunodeficienza secondaria sono le conseguenze più frequenti del processo cronico suppurativo nei polmoni.

Anatomia patologica. Le caratteristiche del processo cronico suppurativo nel polmone si osservano già dopo 2 mesi dall'insorgenza della malattia in caso di trattamento inadeguato. Le granulazioni mature nella cavità di distruzione, che acquisiscono una struttura a due strati tipica dell'infiammazione cronica, sono rilevate in pazienti operati o deceduti durante questi periodi.

Allo stesso tempo nei bronchi drenanti, infiltrazioni infiammatorie della parete bronchiale, deformità, collasso o, al contrario, espansione del lume bronchiale vengono rilevate, che successivamente si trasformano in lesioni di tutti gli strati della parete del bronco, la sua fibrosi, formazione di ulcerazioni, granulazioni o bronchite ipertrofica fino a escrescenze pseudo-polipo. Viene rilevata la trasformazione dell'epitelio ciliato in squamoso stratificato. Nel polmone il parenchima intorno alle ulcere identificava aree di atelettasia, linfostasi, grave pneumosclerosi sotto forma di una zona di tessuto cicatrizzato attorno all'ascesso e lungo i bronchioli e i bronchi.

Macroscopicamente, la parete della cavità di ascesso cronico dall'interno è solitamente liscia, lucida. Il suo esame istologico può rivelare l'epitelizzazione. L'epitelio può essere sia multistrato che ciliato. In questi casi, è difficile distinguere tra ascesso cronico e cisti suppurativa. Nelle aree della cavità pleurica adiacenti all'ascesso, le fusioni pleuriche sono rivelate a vari gradi, a volte sotto forma di linee di ormeggio grosse e spesse.

Classificazione. La classificazione di qualsiasi malattia ha lo scopo di dare un'idea della patogenesi del processo patologico, della diversità delle sue manifestazioni cliniche, e in una certa misura unificare la comprensione dell'essenza del processo patologico e degli approcci al suo trattamento. Proposto molte classificazioni di ascesso polmonare cronico. In pratica, è conveniente usare la classificazione di I. Kolesnikov. e Vikhrieva B.S. (1973) sotto con alcune aggiunte.

Classificazione degli ascessi polmonari cronici

- otturazione (anche a seguito di corpi estranei LDP)

- associato a corpi estranei dei polmoni

- complicazioni non polmonari - sepsi, danni agli organi interni (amiloidosi), complicanze articolari e articolari

unilaterale e bilaterale

Clinica e diagnosi Le principali manifestazioni cliniche degli ascessi polmonari cronici sono tosse, dolore toracico, insufficienza respiratoria persistente e intossicazione cronica da suppurazione, anche sotto forma di complicazioni da altri organi. La gravità di alcuni sintomi può variare a seconda della forma (stadio o gravità) della prevalenza del processo patologico, della sua durata, della fase della malattia (esacerbazione o remissione), del grado di compromissione della funzione di drenaggio bronchiale e della natura dei cambiamenti nel tessuto polmonare circostante. Va sottolineato che il miglioramento dei metodi per il trattamento delle suppurazioni polmonari acute negli ultimi due decenni non solo ha portato ad una diminuzione della frequenza dei loro esiti negli ascessi polmonari cronici, ma ha anche modificato qualitativamente le manifestazioni cliniche di quest'ultimo. Tra questi pazienti, i pazienti hanno cominciato a prevalere senza manifestazioni cliniche pronunciate di un processo infettivo attivo nel polmone e grave intossicazione purulenta.

La tosse è il sintomo più comune della malattia. La quantità di espettorato può essere insignificante o raggiungere 400-500 ml o più al giorno, che è determinata dalla fase del processo patologico (esacerbazione o remissione), nonché dallo stato della funzione drenante dei bronchi. L'emottisi negli ascessi polmonari cronici è rara - non più del 10-15% dei pazienti. La quantità minima di espettorato o la sua assenza si verifica in una proporzione significativa di pazienti, specialmente durante i periodi di remissione (nel 20-30% dei pazienti). Con il rilascio prolungato di quantità significative di espettorato, ipoalbuminemia e ipoproteinemia possono derivare da una significativa perdita di sostanze proteiche. Nelle situazioni più difficili, la combinazione di intossicazione purulenta e perdita di proteine ​​porta ad un marcato esaurimento dei pazienti.

I dolori al petto si osservano solitamente quando l'ascesso si trova vicino alla pleura viscerale. Inevitabile in queste situazioni, la diffusione dell'infiammazione cronica dalla pleura viscerale a quella parietale, la formazione di aderenze pleuriche può in alcuni pazienti causare una sindrome del dolore pronunciata che domina nella clinica della malattia.

La mancanza di respiro può verificarsi con uno sforzo fisico moderato o significativo, a volte evidente ea riposo. Va tenuto presente che la gravità delle manifestazioni cliniche dell'insufficienza respiratoria dipende non solo dal volume del tessuto polmonare interessato, dal volume del cosiddetto. "Shunt polmonare", ma, tra le altre cose, può essere dovuto a insufficienza circolatoria.

Insonnia, scarso appetito, debolezza, prestazioni ridotte sono rilevate in varie combinazioni nella stragrande maggioranza dei pazienti.

In periodi di remissione, di regola, c'è solo subfebrile. Mentre durante le riacutizzazioni, specialmente nei pazienti con compromissione della funzione di drenaggio bronchiale, la temperatura corporea raggiunge i numeri febbrili e può essere uno dei principali sintomi della malattia.

Nella maggior parte dei pazienti, i dati anamnestici indicano che il processo purulento-distruttivo nel polmone è stato trasferito prima. Solo un piccolo numero di pazienti con ascessi cronici sono stati trattati in precedenza per altre malattie (polmonite cronica, malattie da raffreddore, ecc.). Tuttavia, nel loro interrogatorio deliberato, è possibile stabilire una malattia acuta posticipata, accompagnata da ipertermia, tosse e espettorato purulento.

Quando si esaminano pazienti con ascessi polmonari cronici, pallore della pelle, alito cattivo durante la respirazione e la faccia pallida attira l'attenzione. In alcuni casi, di solito in pazienti con sintomi di fibrosi polmonare avanzata, intorno alle ulcere o con un cosiddetto. le fibroelettasie, quando il volume del polmone è significativamente ridotto, i cambiamenti nello scheletro osseo del seno si rivelano nella forma di ridurre le dimensioni della metà destra o sinistra del petto, riducendo la dimensione degli spazi intercostali, o anche la loro "contrazione". Nella maggior parte di questi pazienti, la metà "malata" del torace resta indietro nell'atto di respirare.

Le dita sotto forma di bacchette e la deformazione delle piastre ungueali del tipo di "occhiali da vista" sono il risultato dell'ipossia cronica e uno dei segni frequenti di un processo purulento cronico nei polmoni. Questi sintomi si manifestano nella maggior parte dei casi non prima di 6-12 mesi dall'esordio della malattia e, quindi, in una certa misura, la loro presenza può indicare la qualità del monitoraggio dinamico di follow-up dei pazienti che hanno avuto una distruzione infettiva acuta dei polmoni.

In un certo numero di pazienti che soffrono di ascessi polmonari cronici con intossicazione purulenta da lungo tempo esistente, il cosiddetto viene rivelato. periostite iperplastica generalizzata, manifestata da un ispessimento delle ossa tubolari lunghe nella zona della diafisi e danno articolare. Un certo numero di autori descrive questi sintomi come la sindrome di Marie-Bamberger.

I dati fisici ottenuti durante l'esame del torace sono molto diversi. Sono determinati dalla localizzazione della lesione, dalla fase della malattia, dalla gravità delle alterazioni anatomiche nel tessuto polmonare, dalla presenza o dall'assenza di cambiamenti concomitanti nella cavità pleurica. Perkutorno ha rivelato zone di accorciamento, più pronunciate in presenza di liquido nella cavità pleurica. Con l'esacerbazione del processo, l'auscultazione può rivelare rantoli umidi, respirazione bronchiale. Il rumore di attrito pleurico può essere rilevato con pleurite concomitante.

In generale, è necessario sottolineare che il valore dei dati fisici nella diagnosi di suppurazione polmonare non deve essere sopravvalutato. Pertanto, l'esperienza di esaminare e trattare i pazienti in questa categoria dimostra che in un numero significativo di casi i sintomi fisici sono molto scarsi. In particolare, tali sintomi della formazione della cavità addominale come la respirazione anforica o la timpanite sopra l'area della cavità sono molto rari. Con una profonda correlazione con la pleura viscerale, la posizione dell'ascesso opaco del suono della percussione o della respirazione indebolita potrebbe anche non essere rilevata. Migliorare la qualità dell'assistenza per i pazienti con suppurazioni polmonari acute negli ultimi anni ha portato a una riduzione dell'incidenza di gravi manifestazioni di ipossia cronica e intossicazione cronica da suppurazione (miocardica, renale, ecc.), Poiché la maggior parte di questi pazienti, in assenza di controindicazioni funzionali, viene operata precocemente (fino a 6 mesi ).

Altre manifestazioni (extrapolmonari) di ascessi cronici dei polmoni, di norma, sono il risultato di intossicazione purulenta cronica e ipossia cronica. Indicatori dell'analisi generale del cambiamento di sangue. Tuttavia, alta leucocitosi, spostamento dei leucociti a sinistra, di regola, vengono rilevati solo durante i periodi di esacerbazioni. La neutrofilia in combinazione con linfopenia e piccole leucocitosi sono molto più comuni. Durante i periodi di remissione, questi cambiamenti sono anche espressi indistintamente. L'anemia si sviluppa solo con processi in corso a lungo termine con grave intossicazione. D'altra parte, con manifestazioni minime di endotossemia e la prevalenza di manifestazioni di ipossia nella patogenesi della malattia, i processi compensativi volti a migliorare la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue possono livellare questa frequente conseguenza di un processo purulento cronico.

L'ipoproteinemia nei pazienti con ascessi polmonari cronici si verifica raramente, principalmente in pazienti con malattia grave con una grande quantità di espettorato e febbre. Un indicatore molto più informativo del metabolismo proteico alterato è laproproteinemia, espressa in ipoalbuminemia con elevati livelli di globuline sieriche, principalmente immunoglobuline, e in misura leggermente inferiore altre frazioni. La gravità dell'ipoalbuminemia è spesso correlata alla gravità del processo suppurativo nel polmone e alla sua prevalenza.

Lo studio del sistema emostatico rivela un aumento del contenuto di fibrinogeno, la comparsa di prodotti della sua degradazione nel sangue, che non è tanto indicativo di una tendenza alla trombosi, ma piuttosto una manifestazione del processo infiammatorio nel corpo. D'altro canto, si verificano anche marcati disordini della fibrinolisi, nonché le fasi iniziali della coagulazione del sangue e dettano fortemente la necessità di tenerne conto al momento di elaborare un programma di trattamento conservativo o di preparazione preoperatoria.

Con un decorso grave della malattia, la progressione della distruzione del tessuto polmonare con una grande quantità di espettorato, è possibile rilevare cambiamenti nella composizione elettrolitica del sangue, solitamente sotto forma di ipopotassiemia.

I cambiamenti negli organi sotto forma di amiloidosi, precedentemente considerati frequenti complicanze di ascessi polmonari cronici negli ultimi anni, sono estremamente rari. Molto più frequenti e in alcuni casi reversibili sono la ridotta funzione di concentrazione dei reni, rilevata con l'aiuto di vari campioni, proteinuria, meno spesso - cylindruria. I sintomi del danno al sistema circolatorio sono associati nella maggior parte dei casi con miocardiodistrofia e ipertensione nella circolazione polmonare.

Le violazioni della biomeccanica della respirazione esterna dipendono dal volume dell'area del polmone disinnescato dalla respirazione dal processo patologico, nonché dalla gravità della tracheobronchite che si verifica sempre. Di norma, la spirografia identifica i disturbi restrittivi. I cambiamenti ostruttivi sono rilevati in presenza di malattie di fondo del sistema respiratorio, accompagnate da ostruzione bronchiale. Va notato che lo studio della funzionalità respiratoria negli ascessi polmonari cronici è importante non solo come indicatore della gravità della malattia, ma è uno dei principali indicatori nel determinare l'operabilità funzionale di tali pazienti.

La fibrobronchoscopia consente di chiarire la gravità dei cambiamenti nella membrana mucosa dell'albero tracheo-bronchiale nell'area del processo purulento-distruttivo, in alcuni casi per fare una diagnosi differenziale con altre malattie.

Diagnostica a raggi X. L'immagine a raggi X dell'ascesso cronico è determinata dalla condizione del bronco drenante e dalla gravità dei cambiamenti perifocali attorno alla cavità purulenta. Pur mantenendo la pervietà del bronco drenante nel polmone, vengono rilevate una o più cavità di distruzione contenenti aria. Le pareti della cavità purulenta sono spesse, irregolari. All'interno della cavità è solitamente visibile il livello del fluido. La condizione del tessuto polmonare che circonda l'ascesso è della massima importanza per una corretta valutazione dei cambiamenti. Rivela filamenti fibrosi lineari grossolani, aree di compattazione di forma irregolare causate da carnificazione e atelettasia, cavità aeree di enfisema. Qui, con bronchografia mirata, è possibile identificare bronchiectasie e bronchi deformati. La pleura costiera e interlobare è bruscamente ispessita. Il volume del lobo interessato è ridotto. Le modifiche descritte possono essere più accuratamente e chiaramente rilevate alla CT. Sulle sezioni assiali, viene rivelato un altro importante sintomo di suppurazione cronica.

All'atto di violazione di funzione del tubo bronchiale drenante sul roentgenogram l'ascesso è rappresentato nella forma di istruzione quasi rotondo o segmentale, meno spesso il consolidamento di parte. Uno studio tomografico in una cavità purulenta rende talvolta possibile rilevare piccole inclusioni di aria rotonda o a forma di falce. Le lacune nei bronchi nella zona della foca sono assenti, i grandi bronchi nella zona della radice del polmone non sono cambiati o deformati. Il volume del lobo interessato è ridotto. Con questa variante di suppurazione cronica, il metodo più efficace di diagnosi di radiazioni è CT. Su sezioni assiali, ci sono segni diretti di suppurazione: una cavità con pareti spesse piene di liquido e sequesters, e anche bronchiectasie o enfisema nel tessuto polmonare circostante.

Complicazioni. Le complicanze più frequenti degli ascessi polmonari cronici sono bronchiectasie secondarie, emorragia polmonare, sepsi. La loro comparsa è più spesso associata a un lungo decorso della malattia o alla sua esacerbazione. La frequenza dell'amiloidosi degli organi parenchimali è recentemente diminuita sostanzialmente. Tra i pazienti con ascessi polmonari cronici che sono stati trattati nella nostra clinica negli ultimi 10 anni, non c'erano tali pazienti.

La bronchiectasia secondaria complica il decorso della malattia nel 25-30% dei pazienti. Nel frattempo, lo sviluppo di tali cambiamenti nei bronchi si verifica, di norma, non prima di 3-6 mesi dall'esordio della malattia, a seguito del quale la loro comparsa è recentemente diminuita per le ragioni sopra menzionate. La bronchiectasia secondaria viene diagnosticata nella maggior parte dei casi con tomografia computerizzata, che negli ultimi anni ha sostituito la broncografia ed è diventata una sorta di "gold standard" per diagnosticare la prevalenza di suppurazioni polmonari, le loro complicanze e un valido aiuto nella pianificazione della quantità di intervento chirurgico. La localizzazione tipica delle bronchiectasie secondarie è rappresentata dalle sezioni di alberi tracheobronchiali adiacenti al focus patologico. Tuttavia, abbastanza spesso con ascessi dei lobi superiori, i cambiamenti descritti nei bronchi possono essere rilevati nei segmenti basali, che è probabilmente dovuto all'aspirazione di espettorato e pus in queste sezioni. La sconfitta combinata di IV-V e segmenti basali è meno spesso osservata. Nella stragrande maggioranza dei casi, viene diagnosticata bronchiectasia cilindrica. Bagulari: non più del 5% dei pazienti.

L'emottisi e l'emorragia polmonare si verificano principalmente durante l'esacerbazione della malattia e accompagnano il decorso degli ascessi polmonari cronici con ampi cambiamenti nel tessuto polmonare sotto forma di pneumosclerosi e ulcere multiple. La fonte di sanguinamento è principalmente le arterie bronchiali, che, secondo l'angiografia eseguita in pazienti con ascessi cronici, si espandono, diventano contorte. Allo stesso tempo, si identificano i collaterali tra la circolazione maggiore e minore, che, secondo alcuni ricercatori, possono essere tra le altre cose anche la causa dell'ipertensione nella cerchia minore. L'esperienza acquisita nel corso di diversi decenni dimostra che le piccole navi possono anche essere una fonte di sanguinamento. Per lo meno, la legatura dell'arteria polmonare in caso di emorragia polmonare, che è riconosciuta dai chirurghi del torace come mezzo per fermarlo, ha salvato la vita a molti pazienti.

La diagnosi di emorragia polmonare è volta a verificarne la fonte. Questo è uno dei compiti più difficili, specialmente nelle situazioni in cui vi sono indicazioni per interventi chirurgici di emergenza in pazienti ricoverati in ospedale con sanguinamento continuato. Allo stesso tempo, i dati degli esami radiografici e persino un archivio radiografico sono spesso insufficienti. La broncoscopia può essere uno strumento prezioso, anche se può non essere utile nei casi in cui la velocità del flusso sanguigno all'albero tracheobronchiale è così significativa che non è possibile riorganizzare adeguatamente e identificare la sezione del polmone da cui scorre il sangue. Questo tipo di situazione drammatica, fortunatamente poco frequente, si è incontrata nella nostra pratica. Se viene presa una decisione sull'intervento chirurgico in un paziente con emorragia polmonare continua, la broncoscopia non deve limitarsi alla riabilitazione dell'albero tracheo-bronchiale e alla diagnosi della fonte del sanguinamento. Dovresti sempre occludere il corrispondente bronco principale o (se possibile) lobare per prevenire l'aspirazione del sangue nell'albero tracheobronchiale sano e l'asfissia.

La sepsi nei processi cronici suppurativi nei polmoni si sviluppa raramente - nel 5-10% dei pazienti, principalmente durante i periodi di esacerbazione. Inoltre, in caso di massiccia batteriemia (setticopoiemia), possono essere rilevate ulcere secondarie "metastatiche" di varie localizzazioni, la più pericolosa delle quali è il cervello, che è stata osservata dal personale della nostra clinica (Vikhriev BS, 1973) e da altri ricercatori.

Trattamento. Il trattamento di pazienti con ascessi polmonari cronici è chirurgico. Il trattamento conservativo nella maggior parte dei pazienti è la preparazione preoperatoria. E solo in situazioni in cui l'intervento chirurgico è impossibile per un motivo o per un altro, le misure conservative diventano l'unico metodo di trattamento possibile. I principi generali di questo trattamento e l'arsenale dei metodi utilizzati sono simili a quelli negli ascessi acuti: la massima riorganizzazione possibile della cavità di distruzione e dell'albero tracheo-bronchiale, arrestando l'esacerbazione del processo purulento-distruttivo, aumentando la capacità di riserva del corpo, necessaria per contrastare l'aggressività chirurgica, correggendo le funzioni e i sistemi anomali.

Gli interventi chirurgici per ascessi polmonari cronici sono ridotti, con rare eccezioni, alle resezioni polmonari. Pneumotomia come metodo di trattamento è una cosa del passato. Anche la toracostomia con ascessi polmonari, complicata da empiema pleurico cronico, è molto rara. In caso di emorragie polmonari che hanno complicato il corso della suppurazione polmonare cronica, a volte la chirurgia forzata è limitata alla legatura dell'arteria polmonare.

La questione centrale del trattamento chirurgico dei pazienti con ascessi polmonari cronici è la scelta del momento ottimale per la chirurgia. Le ipotesi iniziali per determinare le indicazioni per la resezione del polmone e la sua tempistica in un paziente con ascesso cronico sono informazioni sulla gravità della condizione, la prevalenza del processo suppurativo, la durata della malattia, la presenza o l'assenza di complicanze e la dinamica del processo suppurativo nel tessuto polmonare sotto l'influenza della terapia conservativa in corso.

L'esperienza della nostra clinica mostra che nei casi di ascessi singoli e multipli che si verificano con esacerbazioni frequenti frequenti e intossicazione cronica purulenta progressiva, l'intervento chirurgico deve essere intrapreso immediatamente dopo un ciclo di trattamento intensivo conservativo, con l'obiettivo di eliminare la riacutizzazione del processo e creare condizioni favorevoli per l'intervento chirurgico. Tuttavia, questi pazienti necessitano di un'intensa preparazione preoperatoria, con la quale è necessario sforzarsi di eliminare la riacutizzazione del processo suppurativo ed eseguire l'operazione con il minimo rischio di complicanze postoperatorie. Tuttavia, ci sono situazioni frequenti in cui, nonostante la terapia intrapresa, le condizioni dei pazienti non migliorano significativamente e talvolta diventano più pesanti. Tali casi sono caratteristici di un corso complicato della malattia (con bronchiectasie secondarie, empiema pleurico). Come ha giustamente sottolineato Kolesnikov, non è facile decidere di operare su un paziente del genere: la prognosi sfavorevole per il rifiuto dell'operazione è ovvia e la resezione è allo stesso tempo estremamente rischiosa. Le resezioni polmonari in questi pazienti sono ammissibili solo negli ospedali chirurgici specializzati, a condizione che siano eseguite da chirurghi con una vasta esperienza personale in chirurgia polmonare e un consolidato servizio di anestesia e rianimazione. Sarebbe utile notare che ognuno di questi casi dovrebbe essere oggetto di una discussione completa per chirurghi e anestesisti. Il paziente stesso deve essere pienamente informato non solo sulle conseguenze del fallimento dell'operazione, ma anche sul suo rischio e sulla natura delle possibili complicanze postoperatorie.

Una situazione ancora più difficile in termini di decisione sulla tattica sorge in caso di ascessi polmonari con localizzazione bilaterale. L'approccio al trattamento di tali pazienti deve essere individualizzato. L'attenzione qui è sulla prevalenza del processo. Nei casi in cui la sconfitta di un polmone è limitata ai lobi e il processo purulento nell'organo controlaterale è meno pronunciato, entro 1 o 2 segmenti adiacenti dello stesso lobo, un'operazione può essere intrapresa sul lato di una maggiore espressività del processo. Le indicazioni per la seconda operazione sono conservate e in assenza di inoperabilità funzionale può essere intrapresa con un intervallo di 4-7 mesi.

Se l'ascesso acuto viene diagnosticato sul lato controlaterale, si dovrebbe dare la preferenza a tattiche conservative fino a che non si verifichi un risultato definito di un processo acuto.

Resezione in pazienti con ascessi cronici con grave concomitante patologia concomitante della circolazione sanguigna, grave amiloidosi degli organi interni è controindicata e poco promettente. L'insufficienza respiratoria non deve essere considerata una controindicazione assoluta alla rimozione del polmone interessato in situazioni in cui i risultati dell'analisi delle caratteristiche patogenetiche della malattia suggeriscono che la sua gravità è associata al bypass del sangue e non aumenta dopo l'operazione. Il limite convenzionale di operabilità funzionale nei pazienti con ascessi polmonari cronici è considerato una diminuzione della VC inferiore al 65%.

L'emorragia polmonare come complicazione dell'ascesso polmonare cronico è un'indicazione assoluta per la chirurgia. Con sanguinamento continuato, le operazioni di emergenza o urgenti vengono eseguite con broncoscopia diagnostica obbligatoria sul tavolo operatorio e occlusione endobronchiale. Quando l'emorragia si ferma, c'è sempre speranza per la possibilità di continuare il trattamento conservativo, almeno la preparazione preoperatoria al fine di eliminare le conseguenze del sanguinamento e alleviare l'esacerbazione del processo purulento-infiammatorio. Le possibilità di tale trattamento non dovrebbero essere sopravvalutate. L'esperienza mostra che l'uso eccessivo di interventi conservativi in ​​pazienti con sanguinamento interrotto spesso porta a conseguenze fatali per il paziente. La durata dell'intervento chirurgico dopo l'emorragia polmonare interrotta nei pazienti con ascesso polmonare cronico non deve superare le 8-12 ore. Anche emottisi transitoria nella quantità di 40-50 ml in pazienti di questa categoria con una storia di emorragia polmonare arrestata è un'indicazione per la chirurgia allo stesso tempo. Lo scopo dell'intervento è la resezione del polmone interessato (lobo) insieme alla fonte di sanguinamento.

In un certo numero di ospedali del profilo toracico con emorragia polmonare, viene utilizzata con successo l'embolizzazione selettiva delle arterie bronchiali. Questo metodo non è ampiamente utilizzato. Da un lato, a causa del fatto che i pazienti di questa categoria sono pazienti urgenti. Non tutti i dipartimenti di emergenza della chirurgia toracica hanno la capacità di eseguire l'angiografia e la cateterizzazione selettiva delle arterie bronchiali 24 ore su 24. Un altro argomento dei chirurghi toracici è che con suppurazioni polmonari tale metodo di trattamento non può essere definitivo e la necessità di un intervento chirurgico radicale non scompare. Le indicazioni per l'embolizzazione selettiva delle arterie bronchiali negli ascessi polmonari cronici dovrebbero essere considerate:

- processi bilaterali purulento-distruttivi quando è impossibile localizzare la fonte di sanguinamento;

- la presenza di controindicazioni alla resezione del polmone in un paziente con emottisi;

- sanguinamento, la fonte più probabile di cui è l'area di fibrosi polmonare al di fuori dell'ulcera;

- sanguinamento massiccio al fine di fermarli temporaneamente o definitivamente, seguito da un intervento radicale.

Il trattamento di altre complicanze di ascessi polmonari cronici (bronchiectasie, empiema pleurico, fistola bronchiale, ecc.) Si basa sui principi di trattamento delineati nelle sezioni pertinenti. Una caratteristica di questo trattamento è che la sequenza delle misure terapeutiche dovrebbe essere pianificata, tenendo conto della necessità di eliminare la causa della complicazione che porta allo sviluppo, altrimenti le attività del chirurgo sono destinate all'insuccesso.

La preparazione preoperatoria di pazienti con suppurazioni polmonari è necessaria per arrestare l'esacerbazione di un processo purulento-distruttivo, svuotando al massimo l'ascesso, correggendo i disturbi esistenti dei sistemi respiratorio e circolatorio, eliminando le proteine, i disturbi volemici, gli elettroliti e l'anemia, aumentando la resistenza immunologica complessiva del corpo.

Un trattamento conservativo razionale nella maggior parte dei pazienti con ascessi polmonari cronici può ottenere un significativo miglioramento delle loro condizioni e quindi ridurre significativamente il rischio di resezione. Tuttavia, a volte l'effetto della preparazione è del tutto insufficiente o assente: a questo proposito, sorge la domanda circa il periodo di preparazione consentito per un'operazione. L'esperienza dimostra che un periodo sufficiente, dopo il quale è possibile giudicare l'efficacia del trattamento, è di 2-3 settimane. Se entro la fine di questo termine la terapia conservativa complessa non dà un miglioramento significativo, è inopportuno continuarla. In tali pazienti, al fine di prepararsi per la resezione, si ricorre a uno dei metodi di drenaggio chirurgico di un ascesso cronico o viene scelta la resezione, il cui rischio aumenta in queste condizioni.

La quantità approssimativa di resezione nei pazienti con ascessi polmonari cronici è pianificata sulla base di radiografia, tomografia e tomografia computerizzata, talvolta ricorrendo alla broncografia. Il risultato più frequente di una diagnosi radiologica così complessa è l'identificazione di una delle seguenti varianti di lesioni polmonari. Molto spesso, la sconfitta del tessuto polmonare nell'ascesso cronico è limitata a un lobo (più della metà dei pazienti). In un piccolo numero di pazienti, vi è un danno polmonare con la presenza di cavità multiple (non più del 10%). Fino a un quarto dei pazienti soffre di processi suppurativi cronici di segmenti adiacenti di lobi diversi (2 ° e 6 ° destra, 1 ° e 6 ° sinistra.) Infine, vi è un gruppo di pazienti con bronchiectasia o marcata pneumosclerosi in altri con un segmento limitato o ascesso di lobo). azioni.

L'operazione più frequentemente eseguita e preferita per ascessi polmonari cronici è la lobectomia. Una resezione più economica non è fattibile, poiché comporta un ulteriore rischio di complicazioni. La decisione sul volume di resezione finale negli ascessi polmonari cronici è presa solo dopo che il polmone è stato rimosso dalle aderenze e la sua revisione. Oltre ai casi di ascessi polmonari multipli in diversi lobi, la pneumonectomia è spesso forzata da cambiamenti infiammatori in aree del polmone non direttamente interessate dal processo distruttivo, dall'incapacità di eseguire la resezione pianificata a causa di pronunciate aderenze nella radice del polmone e della cavità pleurica, complicazioni intraoperatorie (sanguinamento, danno polmonare parenchima) a causa di difficoltà tecniche dovute alle stesse ragioni. La pneumonectomia deve essere eseguita con una combinazione di lesioni del lobo superiore e del segmento VI del lobo inferiore. La resezione combinata del lobo e del segmento interessati in questi casi è tecnicamente più difficile e rischiosa dal punto di vista della possibilità di sviluppare complicanze postoperatorie (insolvenza della ferita polmonare, formazione di una cavità pleurica residua e empiema pleurico). Per lo stesso motivo, la pneumonectomia viene sempre eseguita con una lesione combinata dei segmenti inferiore e II (destra) e I (sinistra) dei lobi superiori.

Con la frequente presenza di alterazioni infiammatorie dal lobo superiore al lobo medio del polmone destro, la bilobectomia può essere evitata ricorrendo alla tipica rimozione della resezione superiore e atipica della parte interessata del lobo medio. Negli ascessi cronici situati nel segmento apicale (VI) del lobo inferiore del polmone sinistro e bronchiectasie secondarie nei segmenti lamellari del lobo superiore, la resezione combinata del lobo inferiore e i segmenti lamellari del lobo superiore danno buoni risultati. La bilobectomia in pazienti con ascessi polmonari cronici viene eseguita di rado. Queste operazioni devono essere ricondotte a quando è impossibile dividere le fessure interlobari, in caso di diffusione di infiltrati infiammatori alla radice del polmone o pronunciate variazioni cicatriziali in esso. A volte la bilobectomia inferiore destra deve essere ricondotta a pazienti con ascesso cronico del lobo medio, quando a causa di cambiamenti infiammatori o cicatriziali è impossibile isolare l'arteria e i bronchi del lobo medio, così come nei casi di danno all'arteria polmonare interlobare.

La resezione del segmento negli ascessi polmonari cronici non è pratica, sebbene il processo suppurativo sia spesso segmentato. Durante gli interventi chirurgici, i cambiamenti infiammatori e cicatriziali si trovano quasi sempre nella radice del polmone, escludendo la possibilità di segmentectomia.

Le resezioni polmonari in pazienti con ascessi cronici nella maggior parte dei casi non hanno una specificità significativa, ma non mancano di alcune delle loro caratteristiche. In termini tecnici, queste operazioni sono più complicate rispetto ai pazienti con suppurazioni acute dei polmoni e le difficoltà sono principalmente determinate da gravi aderenze nella cavità pleurica e nella radice del polmone. Con l'esistenza a lungo termine del processo patologico, l'apertura della cavità pleurica durante la toracotomia dovuta alla convergenza delle costole e al potente ormeggio può presentare notevoli difficoltà. Una caratteristica che determina le difficoltà e l'invasività delle resezioni in pazienti con ascessi polmonari cronici è la presenza di aderenze pleuriche, che, con una lunga durata del processo suppurativo e specialmente in casi di complicanze con il suo empiema, sono molto potenti.

A causa dei pronunciati cambiamenti cicatriziali nella radice del polmone e dell'incapacità in questo collegamento del trattamento separato tipico degli elementi della radice polmonare nei pazienti con ascessi cronici, è spesso necessario ricorrere alla legatura intrapericolare delle navi. Difficoltà tecniche dovute ad aderenze alla radice del polmone, determinano una significativa frequenza di danni a grandi vasi, specialmente durante le resezioni parziali (separazione delle arterie segmentali dal punto di scarico, lesioni al tronco interlobare dell'arteria polmonare). In questi casi, per fermare l'emorragia, si deve ricorrere alla legatura forzata del tronco principale dell'arteria polmonare ed espandere il volume di resezione alla pneumonectomia. Se l'arteria polmonare è danneggiata, l'imposizione di una sutura vascolare è giustificata. Per la separazione delle fessure interlobari e dei saltatori polmonari, è consigliabile ricorrere più spesso al metodo dell'hardware.

Il trattamento postoperatorio di pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ascessi polmonari cronici è un compito complesso e dispendioso in termini di tempo. Il rischio estremamente elevato di sviluppare un'intera catena di complicanze postoperatorie interdipendenti rende necessario prestare particolare attenzione a tale paziente. In questa categoria di pazienti si sviluppano tutti i tipi di possibili complicanze - broncopolmonare e polmonare (polmonite, compreso il polmone singolo, fallimento del moncone bronchiale e fistola bronchiale, empiema pleurico), complicanze generali (scompenso tromboembolico, circolatorio) e, infine, chirurgia generale (postoperatorio sanguinamento, infezioni della ferita postoperatoria). Il compito principale del trattamento nel periodo postoperatorio immediato (24-48 ore) è il restauro e il mantenimento del disturbo da parte della malattia e dell'intervento chirurgico dei principali sistemi di supporto vitale - la respirazione e la circolazione. Dopo la stabilizzazione della respirazione e l'emodinamica, il contenuto principale della terapia intensiva è la prevenzione delle complicanze infettive con terapia simultanea di supporto e correttiva persistente. Il periodo postoperatorio precoce può essere considerato completato in modo sicuro quando il polmone operato viene raddrizzato, il conteggio ematico viene normalizzato e il paziente è libero di alzarsi e camminare. Nel tardo periodo postoperatorio, vengono eseguite la terapia sintomatica, il trattamento locale e il proseguimento del trattamento delle complicanze, se non possono essere interrotte prima. In questo momento, c'è una costante stabilizzazione delle funzioni dei sistemi respiratorio e circolatorio, così come i processi metabolici. Più in dettaglio, il contenuto degli interventi di terapia intensiva per la prevenzione e il trattamento delle complicanze postoperatorie, nonché la correzione dei sistemi di omeostasi è descritto nel capitolo pertinente.

I risultati del trattamento chirurgico di pazienti con ascessi cronici dei polmoni negli ultimi decenni sono migliorati significativamente. Tuttavia, nonostante il successo della chirurgia polmonare, la mortalità in questa categoria di pazienti dopo resezione dei polmoni rimane elevata fino al 15%. Le cause più frequenti di morte per i pazienti sono respiratoria e insufficienza cardiaca, empiema pleurico e sanguinamento. L'analisi delle cause dei decessi dopo la resezione dei polmoni in pazienti con ascessi cronici, nonché la natura delle complicanze postoperatorie, porta alla conclusione che i risultati del trattamento possono essere migliorati da una preparazione preoperatoria più accurata dei pazienti per la chirurgia, miglioramento della tecnica chirurgica, prevenzione tempestiva e trattamento delle complicanze post-operatorie in via di sviluppo.