Sintomi e trattamento della pleurite polmonare

La pleurite si riferisce alle condizioni patologiche più comuni dell'apparato respiratorio. Viene spesso definita una malattia, ma non è proprio così. La pleurite polmonare non è una malattia indipendente, ma piuttosto un sintomo. Nelle donne, nel 70% dei casi, la pleurite è associata a neoplasie maligne nel seno o nel sistema riproduttivo. Molto spesso, il processo si sviluppa in pazienti oncologici sullo sfondo delle metastasi polmonari o della pleura.

La diagnosi tempestiva e il trattamento della pleurite possono prevenire complicazioni pericolose. La diagnosi di pleurite per un medico professionista non è difficile. Il compito del paziente è quello di cercare aiuto medico in modo tempestivo. Consideriamo più in dettaglio quali segni indicano lo sviluppo di pleurite e quali forme di trattamento esistono per questa condizione patologica.

Caratteristiche della malattia e tipi di pleurite

La pleurite è chiamata infiammazione della pleura - la membrana sierosa che circonda i polmoni. La pleura ha la forma di foglie traslucide di tessuto connettivo. Uno di loro è adiacente ai polmoni, l'altro allinea la cavità toracica dall'interno. Un fluido circola nello spazio tra di loro, il che assicura che i due strati della pleura scivolino durante l'inspirazione e l'espirazione. La sua quantità normalmente non supera i 10 ml. Quando il liquido polmonare pleurico si accumula in eccesso. Questo fenomeno è chiamato versamento pleurico. Questa forma di pleurite si chiama effusione, o essudativa. È più comune La pleurite può essere secca: in questo caso la proteina fibrinica si deposita sulla superficie della pleura, la membrana si ispessisce. Tuttavia, di regola, la pleurite secca (fibrinosa) è solo il primo stadio della malattia, che precede l'ulteriore formazione di essudato. Inoltre, quando l'infezione dell'essudato della cavità pleurica può essere purulenta.

Come già accennato, la medicina non include la pleurite come malattia indipendente, chiamandola una complicazione di altri processi patologici. La pleurite può indicare una malattia polmonare o altre malattie che non causano danni ai tessuti polmonari. Per la natura dello sviluppo di questa condizione patologica e l'analisi citologica del liquido pleurico, insieme ad altri studi, il medico è in grado di determinare la presenza della malattia sottostante e prendere misure adeguate, ma la pleurite stessa richiede un trattamento. Inoltre, nella fase attiva, è in grado di emergere nel quadro clinico. Ecco perché in pratica la pleurite viene spesso definita una malattia respiratoria separata.

Quindi, a seconda dello stato del fluido pleurico, rilasciano:

• pleurite purulenta;
• pleurite sierosa;
• pleurite purulenta.

La forma purulenta è la più pericolosa, poiché è accompagnata dall'intossicazione dell'intero organismo e, in assenza di un trattamento adeguato, minaccia la vita del paziente.

La pleurite può anche essere:

• acuta o cronica;
• grave o moderato;
• agisce su entrambe le parti del torace o si manifesta solo su un lato;
• lo sviluppo spesso provoca infezioni, nel qual caso è chiamato infettivo.

L'elenco delle cause non infettive del polmone polmonare è ampio:

• malattie del tessuto connettivo;
• vasculite;
• embolia polmonare;
• lesioni al petto;
• le allergie;
• oncologia.

In quest'ultimo caso, possiamo parlare non solo di cancro ai polmoni, ma anche di tumori dello stomaco, della mammella, delle ovaie, del pancreas, del melanoma, ecc. Con la penetrazione dei linfonodi nei linfonodi del torace, il deflusso della linfa diventa più lento e la pleura lascia più permeabile. Il liquido penetra nella cavità pleurica. È possibile chiudere il lume del grosso bronco, che abbassa la pressione nella cavità pleurica e quindi provoca l'accumulo di essudato.

Nel carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), la pleurite viene diagnosticata in più della metà dei casi. Con l'adenocarcinoma, la frequenza della pleurite metastatica raggiunge il 47%. Con carcinoma a cellule squamose del polmone - 10%. Il cancro alveolare bronchiolare porta ad un versamento pleurico in una fase precoce, nel qual caso la pleurite può essere l'unico segnale per la presenza di un tumore maligno.

A seconda della forma, le manifestazioni cliniche della pleurite variano. Tuttavia, di regola, determinare la pleurite dei polmoni non è difficile. È molto più difficile trovare la vera causa, che ha causato l'infiammazione della pleura e l'aspetto del versamento pleurico.

I sintomi della pleurite

I principali sintomi della pleurite polmonare sono il dolore al petto, soprattutto quando si inspira, una tosse che non allevia, mancanza di respiro, una sensazione di costrizione al petto. A seconda della natura dell'infiammazione della pleura e della localizzazione, questi segni possono essere evidenti o quasi assenti. Con la pleurite secca, il paziente avverte dolore al lato, che aumenta con la tosse, la respirazione diventa difficile, la debolezza, la sudorazione e i brividi non sono esclusi. La temperatura rimane normale o aumenta leggermente - non più di 37 ° C.

Con pleurite essudativa, debolezza e malessere sono più pronunciati. Il liquido si accumula nella cavità pleurica, schiaccia i polmoni, impedisce loro di raddrizzarsi. Il paziente non può respirare completamente. Irritazione dei recettori nervosi negli strati interni della pleura (nei polmoni stessi sono quasi nessuno) provoca tosse sintomatica. In futuro, la mancanza di respiro e la pesantezza nel petto aumentano. La pelle diventa pallida. Un grande accumulo di liquido impedisce il deflusso del sangue dalle vene del collo, iniziano a gonfiarsi, che alla fine diventa evidente. La parte pleurica del torace è limitata nel movimento.

In caso di pleurite purulenta, tutti i suddetti segni aggiungono significative oscillazioni di temperatura: fino a 39-40 ° la sera e 36,6-37 ° la mattina. Ciò indica la necessità di un trattamento urgente da parte del medico, poiché la forma purulenta è irta di gravi conseguenze.

La diagnosi di pleurite si svolge in più fasi:

1. Ispezione e interrogatorio del paziente. Il medico scopre le manifestazioni cliniche, la durata dell'evento e il livello di benessere del paziente.
2. Esame clinico Vengono usati diversi metodi: auscultazione (ascolto con uno stetoscopio), percussione (percussione con strumenti speciali per la presenza di liquidi), palpazione (palpazione per determinare aree dolenti).
3. Esame a raggi X e TC. I raggi X possono visualizzare la pleurite, stimare il volume del fluido e, in alcuni casi, rivelare metastasi nella pleura e nei linfonodi. La tomografia computerizzata aiuta a stabilire il tasso di prevalenza in modo più accurato.
4. Esame del sangue Quando il processo infiammatorio nel corpo aumenta la VES, il numero di leucociti o linfociti. Questo studio è necessario per la diagnosi di pleurite infettiva.
5. Puntura pleurica Questa è l'assunzione di fluido dalla cavità pleurica per la ricerca di laboratorio. La procedura viene eseguita nel caso in cui non vi sia alcuna minaccia per la vita del paziente. Se si accumula troppa quantità di liquido, la pleurocentesi viene immediatamente eseguita (toracocentesi) - rimozione dell'essudato attraverso una puntura utilizzando un ago lungo e aspirazione elettrica, o installare un sistema di porte, che è la soluzione preferita. Le condizioni del paziente migliorano e parte del fluido viene inviato per l'analisi.

Se, dopo tutti i passaggi, l'immagine esatta rimane poco chiara, il medico può ordinare la video toracoscopia. Un torace è inserito nel torace: è uno strumento con una videocamera che consente di ispezionare le aree interessate dall'interno. Se stiamo parlando di oncologia, è necessario prendere un frammento di tumore per ulteriori ricerche. Dopo queste manipolazioni, è possibile fare una diagnosi accurata e iniziare il trattamento.

Trattamento della condizione

Il trattamento della pleurite polmonare dovrebbe essere completo, volto a sradicare la malattia che lo ha causato. Trattamento di pleurite è solitamente sintomatico, progettato per accelerare l'assorbimento di fibrina, evitare la formazione di aderenze nella cavità pleurica e "sacchetto" liquida, per facilitare le condizioni del paziente. Il primo passo è rimuovere l'edema pleurico. Alle alte temperature vengono prescritti farmaci antipiretici per il paziente e per il dolore vengono prescritti farmaci antinfiammatori analgesici. Tutte queste azioni permettono di stabilizzare le condizioni del paziente, normalizzare la funzione respiratoria ed effettuare efficacemente la terapia della malattia di base.

Il trattamento di pleurite in una forma mite è possibile a casa, in un complesso - solo nell'ospedale. Può includere vari metodi e tecniche.

1. Toracentesi. Questa è una procedura in cui il liquido accumulato viene rimosso dalla cavità pleurica. Assegnare in tutti i casi di versamento di pleurite in assenza di controindicazioni. Toracentesi eseguita con cautela in presenza di patologie della coagulazione del sangue, pressione elevata nella malattia polmonare ostruttiva polmonare dell'arteria o stadio grave in presenza di un solo polmone funzionale. Per la procedura, applicare l'anestesia locale. Un ago viene inserito nella cavità pleurica sul lato della scapola sotto controllo a ultrasuoni e l'essudato viene raccolto. La compressione del tessuto polmonare diminuisce, diventa più facile per il paziente respirare.
2. Spesso, la procedura è tenuto a svolgere ri-progettato per questo moderno e completamente sicuri sistemi portuali intraplevralnye, fornendo l'accesso immediato alla cavità pleurica per l'evacuazione di ingresso del fluido e di farmaci, anche nel quadro della chemioterapia.
   È un sistema costituito da un catetere, che viene iniettato nella cavità pleurica, e una camera di titanio con una membrana di silicone. L'installazione richiede solo due piccoli tagli, che vengono successivamente cuciti. La porta è installata nel tessuto molle della parete toracica, sotto la pelle. In futuro, non causa alcun inconveniente al paziente. La manipolazione richiede meno di un'ora. Il giorno dopo, dopo aver installato la porta, il paziente può tornare a casa. Quando è necessario evacuare nuovamente l'essudato, è sufficiente perforare la pelle e la membrana di silicone sotto di essa. È veloce, sicuro e indolore. Quando nacque l'esigenza improvvisamente e senza accesso alle cure mediche, con determinate abilità e la conoscenza delle norme di procedura, anche i parenti sono in grado di liberare se stessi dalla cavità pleurica del paziente attraverso la porta di fluido.
3. Un altro tipo di intervento è la pleurodesi. Questa operazione per la creazione artificiale di adesioni tra i fogli della pleura e la distruzione della cavità pleurica al fluido nulla di accumulare. La procedura è solitamente prescritta per i pazienti oncologici con l'inefficacia della chemioterapia. La cavità pleurica è riempita con una sostanza speciale che impedisce lo sviluppo di essudato e ha un effetto antitumorale - nel caso dell'oncologia. Questo può essere immunomodulatori (ad esempio, interleuchine), corticosteroidi, antimicrobici, radioisotopi e citostatici alchilanti (derivati ​​oksazafosforinov e bis -? - cloroetilammina, nitrosouree o etilendiammina, composti del platino, alchil solfonati, triazine e tetrazines) che dipende esclusivamente dal particolare caso clinico.
4. Se i metodi sopra elencati hanno fallito, viene indicata la rimozione della pleura e l'installazione di uno shunt. Dopo lo smistamento, il liquido dalla cavità pleurica passa in quello addominale. Tuttavia, questi metodi sono classificati come radicali, in grado di causare gravi complicazioni, e quindi ricorrere ad essi per ultimi.
5. Trattamento farmacologico Nel caso in cui la natura infettiva ha infezioni pleurite o complicate, antibiotici sono usati, la cui selezione è totalmente dipendente dal tipo di agente e la sua sensibilità ad un particolare antibiotico. I farmaci, a seconda della natura della flora patogena, possono essere:

• naturale, sintetico, penicilline semisintetiche e combinato (benzilpenicillina, fenossimetilpenicillina, meticillina, oxacillina, nafcillina, ticarcillina, karbpenitsillin "Sultasin", "Oksamp", "Amoksiklav", mezlocillina, azlocillina, metsillam);
• cefalosporine ( "mefoxim", "ceftriaxone" "Kate" "Latamoktsef", "cefpirome," "Cefepime", "Zeftera", "ceftolozane");
• fluorochinoloni ( "Mikrofloks", lomefloxacina, norfloxacina, levofloxacina, sparfloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina, gatifloxacina, sitafloxacina, trovafloxacina);
• carbapenemi ("Tien", doripenem, meropenem);
• glicopeptidi ( "vancomicina" "Vero bleomicina", "Targotsid", "Vibativ" Ramoplanina, dekaplanin);
• macrolidi (Sumamed, Yutatsid, Rovamitsin, Rulid);
• ansamicine ("rifampicina");
• aminoglicosidi (amikacina, netilmicina, sisomicina, izepamitsin), ma sono incompatibili con penicilline e cefalosporine durante la terapia concomitante;
• lincosamidi (lincomicina, clindamicina);
• tetracicline (doxiciclina, "Minoleksin");
• amphenicol ("Levomitsetin");
• altri agenti antibatterici sintetici (idrossimetilquinoxalinedioxide, fosfomicina, diossidina).

anche anti-infiammatori e desensibilizzanti prescritto farmaci (elettroforesi su soluzione al 5% novocaine, Analgin, difenidramina, una soluzione al 10 percento di cloruro di calcio, 0,2 per cento soluzione platifillina tartrato, indometacina, ecc), regolatori di acqua ed elettroliti equilibrio per il trattamento di infiammazione pleurica ( salina e soluzione di glucosio), diuretici ( "Furosemide") elettroforesi lidazy (64 UI ogni 3 giorni, a 10-15 procedure di trattamento). Può nominare fondi per l'espansione dei bronchi e dei glicosidi cardiaci che migliorano la contrazione del miocardio (Eufillin, Korglikon). La pleurite polmonare in oncologia risponde bene alla chemioterapia - dopo che è somministrata, l'edema e i sintomi di solito scompaiono. I farmaci vengono somministrati per via sistemica - per iniezione o intrapleuralmente attraverso una valvola a diaframma del sistema di porte.

Secondo le statistiche, i corsi di chemioterapia in combinazione con altri metodi di trattamento aiutano ad eliminare la pleurite in circa il 60% dei pazienti che sono sensibili ai farmaci chemioterapici.

Durante il corso del trattamento, il paziente deve essere costantemente sotto controllo medico e ricevere una terapia di mantenimento. Dopo aver completato il corso, è necessario condurre un esame e, dopo alcune settimane, riprenderlo.

Prognosi della malattia

forme avanzate di pleurite polmonare può avere gravi complicanze: insorgenza di aderenze della pleura, fistole broncopleurica, cattiva circolazione a causa della compressione dei vasi sanguigni.

Nello sviluppo di pleurite pressurizzato arteria fluido, vena, e anche il cuore può essere spostato nella direzione opposta, il che porta ad un aumento della pressione intratoracica e flusso ridotto di sangue al cuore. A questo proposito, la prevenzione della cardiopatia polmonare è il compito centrale di tutti gli interventi terapeutici per la pleurite. All'atto di scoperta di spostamento il paziente è mostrato pleurocentesis d'emergenza.

Una complicazione pericolosa è l'empiema - la formazione di una "tasca" con pus, che alla fine può portare alla cicatrizzazione della cavità e al blocco finale del polmone. Una svolta dell'essudato purulento nel tessuto polmonare è fatale. Infine, la pleurite può causare l'amiloidosi degli organi parenchimali o danni ai reni.

Una particolare attenzione viene posta alla pleurite durante la diagnosi nei pazienti oncologici. L'effusione nella cavità pleurica aggrava il decorso del tumore polmonare, aumenta la debolezza, dà ulteriore respiro corto, provoca dolore. Quando si schiaccia i vasi si viola la ventilazione del tessuto. Dati i disturbi immunitari, questo crea un ambiente favorevole alla diffusione di batteri e virus.

Le conseguenze della malattia e le possibilità di guarigione dipendono dalla diagnosi principale. Nei pazienti oncologici, il liquido nella cavità pleurica si accumula solitamente negli stadi avanzati del cancro. Ciò rende difficile il trattamento e la prognosi è spesso scarsa. In altri casi, se il fluido dalla cavità pleurica è stato rimosso in tempo e ha prescritto un trattamento adeguato, non c'è alcuna minaccia per la vita del paziente. Tuttavia, i pazienti necessitano di un monitoraggio regolare per diagnosticare la ricaduta nel tempo in cui appare.

Calcificazioni di pleura

Le calcificazioni della pleura sono note da molto tempo - fin dai tempi di Morgagni. Nell'era pre-raggi X, si trattava per lo più di reperti in sezione, in quanto raramente venivano riconosciuti nella pratica clinica. L'idea della calcificazione è stata ottenuta solo quando la puntura del torace, quando l'ago della siringa attraversava un ostacolo roccioso. Tuttavia, questo avveniva solo durante massicce calcificazioni della pleura. Poiché l'uso dei raggi X della calcificazione della pleura, anche un po 'pronunciato, facilmente rilevabile, nella pratica a raggi X, diventano reperti frequenti.

Un esame a raggi-X rivela le calcificazioni pleuriche in tutti i loro dettagli: verifica il loro carattere, la posizione, la massa, l'estensione, il tempo di occorrenza, la connessione con la malattia precedente e la dinamica.

La calcificazione della pleura si verifica a seguito di empiema, pleurite essudativa, ematomi della ferita e, più raramente, infiammazioni fibrinose. Soprattutto spesso si sviluppano con ferite da arma da fuoco del petto, accompagnate da gemotori. Queste lesioni in frequenza si classificano al primo posto tra le cause delle calcificazioni pleuriche; il secondo posto appartiene a pleurite essudativa. La calcificazione della pleura nella pleurite tubercolare è osservata relativamente raramente, probabilmente perché le effusioni di una natura specifica sono facilmente risolte.

L'esame istologico delle calcificazioni pleuriche rivela ispessimenti fibrinosi di fogli pleurici, in particolare parietali, le cosiddette linee di ormeggio. Il tessuto connettivo fibroso è povero di cellule, ialinizzato, definisce depositi disuguali di sali di calce. Insieme alle calcificazioni, si trovano tessuto osteideo e stecche di vero osso.

Radiograficamente determinato da diversi gradi di depositi di sali di calce - da piccole ombre maculate a strati densi di struttura omogenea, che si estende a parti significative della pleura. Spesso la calcificazione della pleura è presentata sotto forma di bande strette, ad esempio nella calcificazione degli ormeggi interlobari, la pleura apicale. Molto spesso hanno la forma di tipiche ombre friabili di intarsi diffusi (Fig. 137, 138). Più spesso, sono definiti nelle regioni costale-laterali, specialmente sotto l'ascella, e molto raramente nelle aree delle cupole e del diaframma (figura 139), le superfici interlobari.

Fig. 137. Calcificazioni tipiche della pleura.

Fig. 138. Calcificazione della pleura (dopo pleurite essudativa).

Fig. 139. Calcificazione del diaframma. In entrambe le cupole del diaframma i depositi di calcare sono determinati sotto forma di strisce.

Le calcificazioni di una pleura ugualmente spesso si incontrano a destra ea sinistra. Le calcificazioni bilaterali sono raramente osservate, come eccezioni.

I depositi di calcare si verificano prevalentemente nel foglietto parietale di Gandhi. Ci sono due forme di calcificazione nella cavità pleurica a seguito di ferite penetranti del torace: calcificazione diffusa, definita come pachiplevritis calcareo e intarsio calcareo di coaguli di sangue.

È necessario distinguere la calcificazione della pleura e le aderenze pleuriche, le aderenze e la formazione di pietre pleuriche che giacciono liberamente nella cavità pleurica. Questi ultimi sono talvolta osservati al plurale. Sono molto rari; in letteratura ci sono solo pochi messaggi su di loro.

La calcificazione della pleura di solito avviene molto tempo dopo la malattia causativa, come la pleurite essudativa. Tuttavia, in letteratura ci sono rapporti di casi di calcificazione, che compaiono in 1,5 - 2 anni dopo aver sofferto di pleurite, costole rotte e anche diversi mesi dopo aver sofferto di polmonite (Sorensen, Schonwald, Levizhveld).

Nella nostra pratica, c'è un'osservazione di empiema racchiuso circondato da un confine di depositi di calcare che è apparso diversi mesi dopo l'insorgenza della malattia.

Paziente K., 51 anni, malato da circa un anno: temperatura subfebrilare prolungata, dolore nella parte sinistra. La malattia è iniziata con la polmonite, che è durata a lungo. Notevole opacità nella metà sinistra del petto. Inviato alla clinica con una diagnosi di cancro ai polmoni.

Esame a raggi X: oscuramento dell'intero campo polmonare sinistro, ad eccezione dell'apice del polmone; lungo il contorno del buio si tracciava la dolce ombra della calcificazione. Sulla radiografia laterale è determinata dall'ombra di una forma ovale con un contorno calcificato chiaro. Quando inspiri, espiri, l'ombra è un po 'deformata, che la definisce come una formazione contenente fluido. Il cuore è spostato a destra. Non sono stati rilevati altri cambiamenti negli organi del torace.

Sulla base dei dati radiologici e clinici, è stata esclusa la diagnosi di carcinoma polmonare. Si è ipotizzata la possibilità di formazione cistica. Una puntura di prova del torace ha rivelato un grande accumulo di liquido purulento incantante (Fig. 140a, 140b). Dopo l'operazione, il paziente si ristabilì presto.

Fig. 140 a. Encore empyema. Su una radiografia diretta è determinata dall'oscuramento di quasi tutto il campo polmonare sinistro. Nella parte superiore è visibile una striscia di calcificazione lungo il bordo del blackout.

Fig. 140 b. Lo stesso caso di empiema incapsulato sulla radiografia nella proiezione laterale. L'ombra ovale è visibile, occupando quasi tutto il campo polmonare. Lungo il bordo del blackout c'è una striscia di calcificazione.

Le strutture ossee si trovano spesso nelle masse di tessuti calcificati della pleura, ma non sono così pronunciate da essere visibili sulla radiografia.

Molti autori hanno notato che la formazione metaplastica dell'osso reale nelle aderenze calcificate e nello schwarves pleurico si verifica molto raramente (Tsvetkov, Minerals, Burkgardt). Alcuni autori hanno notato livelli elevati di calcio nel sangue durante la calcificazione pleurica (Ouspensky - 17,5, 18 e 22,5 mg%). Riteniamo che le calcificazioni pleuriche siano un tipico esempio di calcificazione distrofica e non dovrebbero essere dipendenti dai disturbi del metabolismo del calcio.

Cause di versamenti pleurici

Il libro: "Malattie degli organi respiratori TOM 2" (NR Paleev, 1989)

Cause di versamenti pleurici

Sindrome dell'unghia gialla. Le manifestazioni cliniche della sindrome (versamento pleurico, edema linfatico e unghie gialle deformate) sembrano dovute all'ipoplasia dei vasi linfatici. Il sintomo più comune è un ispessimento e una deformazione delle unghie dipinte di colore giallo-verde. L'effusione pleurica (spesso bilaterale) è osservata nel 50% dei pazienti e ha il carattere di un essudato linfocitico sieroso. Con massicce effusioni, si verifica la disfunzione della respirazione esterna. Il trattamento eziologico è assente, se necessario, effettuare la puntura di scarico. La pleurodesi chimica può essere utilizzata.

Esposizione all'amianto. Negli ultimi decenni, il contatto prolungato con l'amianto è stato sempre più visto come la causa di varie forme di lesioni pleuriche: la formazione di placche pleuriche con calcificazione, fibrosi massiva della pleura, lo sviluppo di mesotelioma maligno diffuso e pleurite infiammatoria essudativa benigna. Il ruolo etiologico dell'amianto è indicato dalla dipendenza della frequenza della patologia pleurica sulla durata del contatto, così come dalla rilevazione della microscopia elettronica nelle formazioni pleuriche delle fibre submicroscopiche di amianto.

L'effusione benigna si accumula senza manifestazioni cliniche pronunciate e viene spesso rilevata solo durante l'esame profilattico a raggi X [Mattson S.V., 1975]. Ci possono essere disturbi del dolore al petto e quando una quantità significativa di liquidi si accumula, può causare mancanza di respiro. L'effusione pleurica è spesso unilaterale, ha il carattere di un sieroso sieroso o sieroso, i leucociti segmentati predominano nel sedimento, si nota un'alta frequenza di essudati eosinofili. La diagnosi si basa sull'esclusione di mesotelioma diffuso, metastasi tumorali e altre cause di pleurite.

L'empiema della pleura (pleurite purulenta, pyothorax) è caratterizzato dall'accumulo di pus nella cavità pleurica ed è una variante sfavorevole del decorso della pleurite essudativa di varia genesi ed eziologia. L'enfasi dell'empiema pleurico come sezione indipendente della pleurite essudativa sottolinea la necessità di una diagnosi precoce e di un trattamento locale intensivo, di regola, nel reparto chirurgico [G. Lukomsky, 1976]. La natura della pleurite purulenta è determinata dal tipo di patogeno o associazione di microrganismi. La classificazione di empiema pleurico corrisponde alla classificazione generale di pleurite essudativa. Sulla base delle idee generali sulla patogenesi, si possono distinguere 5 gruppi principali di empiema pleurico: 1) pleurite purulenta in presenza di un processo purulento-infiammatorio nel corpo; 2) pleurite purulenta, complicato pneumotorace spontaneo; 3) il pyothorax, che ha complicato il pneumotorace terapeutico in pazienti con tubercolosi polmonare; 4) pyotorace in caso di lesioni penetranti degli organi della cavità toracica; 5) il pyothorax dopo le operazioni sugli organi della cavità toracica. Nella pratica terapeutica, naturalmente, predominano i primi 2 gruppi di pleurite purulenta.

L'infiammazione della pleura può verificarsi a seguito della transizione di un processo purulento dagli organi e dai tessuti adiacenti (polmone, mediastino, retroperitoneale e subfrenico) o da un ascesso purulento, cisti suppurativa, echinococco, ecc. Attraverso i dotti linfatici, l'infezione della pleura si verifica durante l'appendice purulenta, colecisto, colecistite, colecistite, ecc. pancreatite, peritonite, ecc. Ci sono pleurite purulenta ematogena nella sepsi e processi purulenti di varia localizzazione (ascessi, cellulite, osteomielite, sinusite, otite, ecc.), nonché in specifici o infezione mista (tubercolosi, scarlattina, ecc.) e malattie parassitarie.

L'essudato purulento indica una variante più grave del decorso della malattia sottostante con grandi perdite anatomiche e funzionali. La frequenza della pleurite purulenta dipende dall'eziologia della malattia, dalla massa dell'infezione, dallo stato di resistenza generale e specifica del paziente. Quando il contenuto delle cavità infette sfonda la pleura, il versamento pleurico acquisisce rapidamente un carattere tipicamente purulento. In altri casi, appare prima essudato sieroso. Successivamente (dopo 2-3 settimane), mentre il processo infiammatorio progredisce nella pleura, si osserva una trasformazione graduale dell'essudato sieroso in purulento. L'idea della transizione dell'essudato sieroso verso il purulento a causa dell'infezione della cavità pleurica durante la puntura non è giustificata. Al livello attuale del processo di trattamento, tale opzione può essere ammessa solo in casi estremamente rari. La causa dell'empiama pleurico è molto spesso processi suppurativi non specifici nei polmoni (polmonite, bronchiectasie e ascessi).

L'empiema della pleura viene diagnosticato sulla base dei risultati della puntura pleurica e degli studi sull'essudato. L'essudato può essere considerato purulento in presenza di 90-100 cellule nel campo visivo, tra cui oltre l'85% dei neutrofili [Maslov VI, 1976]. Secondo i nostri dati, la minaccia di empiema è reale, se oltre l'80% dei neutrofili è osservato nel sedimento per 2 settimane sullo sfondo di una vigorosa terapia etiotropica. La reazione dell'essudato diventa acida (pH 6,6-6,2) in contrasto con il versamento sieroso, che ha una reazione leggermente alcalina (pH 7,5-7,0). Secondo V. G. Grigorian ed altri (1986), la maggior parte dei pazienti con pleurite purulenta (indipendentemente dal patogeno) ha un basso livello di glucosio (inferiore a 1,6 mmol / l) nell'essudato, un'alta attività totale di LDH [più di 5.5 mmol / (l XX h)], bassa attività specifica di LDP (inferiore al 20%) e alta attività di LDH5 (più del 30%). Nel versamento purulento non è anche determinato dal fibrinogeno totale (il coagulo non cade).

L'esame batteriologico dell'essudato purulento consente di stabilire il tipo di patogeno, la sua sensibilità agli antibiotici. Il più spesso è possibile isolare una cultura di staphylococcus patogeno, streptococco, pneumococco. Negli ultimi anni, la flora Gram-negativa e le associazioni di microrganismi che non sono sensibili alla penicillina, alla streptomicina e al cloramfenicolo sono spesso seminati.

A seconda della composizione, si distingue un essudato purulento, siero-pus, purulento-emorragico e putrefattivo (ichoso).

Esistono un empiema parapneumonico e metapneumonico (postpneumonico) della pleura. Pleurite purulenta parapneumonica si verifica durante lo sviluppo di polmonite; Gli empiemi metapneumonici pleurici si manifestano dopo aver diminuito i cambiamenti infiammatori nei polmoni. Nella maggior parte dei casi, sullo sfondo della terapia antibiotica, è difficile distinguere tra questi due gruppi di empiemie.

Il quadro pathoanatomical di infiammazione dipende dallo stadio di sviluppo di pleurite [G. Lukomsky, 1976]. Al primo stadio c'è un quadro di pleurite fibrinosa: dilatazione dei vasi pleurici, infiltrazione con linfociti e leucociti segmentati, deposizione di fibrina sulla pleura, versamento pleurico sieroso. Il secondo stadio è caratterizzato dallo sviluppo di pleurite fibrinica: le fibre di collagene vengono allontanate da essudati ricchi di fibrina, infiltrazioni continue dei leucociti segmentati della pleura e fibrina precipitata cresce e lo strato elastico limitato e profondo della pleura viene distrutto in aree limitate. Nella cavità pleurica, l'essudato acquista un carattere pronunciato purulento. Se il trattamento non viene avviato in tempo (aspirazione dell'essudato, drenaggio della cavità pleurica), è possibile una transizione del processo infiammatorio al tessuto della parete toracica con la formazione di un ascesso sottocutaneo o cellulite che, se aperto, produrrà una fistola pleuropatica esterna. Quando la distruzione avviene nella pleura viscerale e nel polmone corticale, si forma una fistola brochioplerale.

Con un decorso favorevole del processo primario (polmonite), i processi riparativi (stadio III - riparativo) iniziano a predominare nella pleura, con la formazione di tessuto di granulazione tra lo strato di imposizioni fibrinopure e gli strati inalterati profondi della pleura. Uno strato di tessuto di granulazione forma una membrana piogenica che produce pus nella cavità pleurica e allo stesso tempo separa gli strati profondi della pleura. Le foglie della pleura parietale e viscerale nei punti di contatto crescono insieme e limitano la cavità empyema. Lo spessore della parete cavitaria in empiema acuto non supera i 5-6 mm.

Con un'adeguata terapia antibiotica e un'aspirazione regolare o permanente dell'essudato purulento, è possibile ottenere la riabilitazione della cavità pleurica. Pur mantenendo la capacità del polmone di espandersi, si verificano la distruzione della cavità pleurica e la cura. Quando un leggero e grande volume di empiema è fissato in uno stato di collasso, la sua cura è impossibile senza un intervento chirurgico.

Dopo 2-3 mesi dall'inizio della malattia, forme di empiema pleurico cronico (il più delle volte è dovuto alla formazione di fistole broncopleuriche). Il decorso cronico dei processi di infiammazione con periodi di esacerbazione contribuisce allo sviluppo di tessuto connettivo cicatriziale. Lo spessore della parete del sacco empyema raggiunge i 2-3 cm; allo stesso tempo, la parte parietale è 2-3 volte più spessa della parte viscerale della parete cavitaria. Lo strato piogenico è formato da tessuto di granulazione e un film fibrinopurulento intimamente connesso con uno spessore fino a 5 mm. I cambiamenti infiammatori nello strato polmonare corticale creano le condizioni per la formazione e la progressione della cirrosi pleurogena del polmone. Nella pleura parietale, lo sviluppo del tessuto connettivo cicatriziale porta all'interruzione dell'afflusso di sangue ai muscoli intercostali, alla loro atrofia e alla loro sostituzione con tessuto fibroso. Il restringimento degli spazi intercostali, la deformazione delle costole e la spina dorsale toracica creano un pattern caratteristico di fibrotorace.

L'insorgenza di empiema pleurico acuto maschera i sintomi della malattia primaria (polmonite, sepsi, ascesso subfrenico, ecc.) E le complicazioni assenti (pneumotorace patologico). Si nota l'aspetto o il rafforzamento del dolore nella metà corrispondente del torace durante la respirazione e la tosse. Entro 2-3 giorni sviluppa sintomi caratteristici di grave infezione purulenta e pleurite essudativa. La temperatura corporea raggiunge i 39-40 ° C, i brividi sono possibili, la mancanza di respiro aumenta. Le condizioni del paziente si deteriorano rapidamente.

Rispetto alla pleurite sierosa, la sindrome da intossicazione è più pronunciata; la temperatura diventa febbrile (fluttuazioni giornaliere 2-4 ° C). Quando il processo purulento si sposta sul tessuto toracico, il dolore nel lato aumenta, il gonfiore e la fluttuazione del tessuto (il più delle volte nella regione ascellare) si verificano e si forma una fistola cutanea. Quando una cavità purulenta si rompe (dal polmone, dal fegato, ecc.) Nella pleura, sono possibili sintomi di shock pleurico: dolore acuto, mancanza di respiro, insufficienza cardiovascolare. Con la formazione di un meccanismo valvolare nell'area del difetto della pleura viscerale, si osserva un quadro clinico di un intenso pneumotorace.

Quando un empiema si rompe nel lume del bronco, la tosse aumenta, la quantità di escreato secreto corrispondente al contenuto della cavità pleurica aumenta nettamente. In futuro, durante la formazione di una fistola bronchopleurica di diametro sufficiente, lo scarico di essudato purulento è notato in determinate posizioni del paziente. All'esame, il torace sul lato dell'empiama resta indietro nell'atto di respirare, il suono della percussione si accorcia nelle sezioni inferiori, il limite superiore di ottusità corrisponde alla linea di Damozo. In presenza di aria nella cavità pleurica, viene determinato il livello orizzontale del limite superiore di ottusità. L'alito è indebolito, al limite superiore dell'essudato si può sentire un rumore di attrito pleurico. Difficoltà diagnostiche significative si presentano in pazienti con localizzazione interlobare, paramediastinica e basale (sopra al surrenale) incistata con empiema. Durante la formazione del quadro ematico empiema pleurico acuta diventa più caratteristico del processo purulenta: aumentando il numero di leucociti segmentati, leucociti formula accumula sinistra shift, ridotto emoglobina, gli aumenti ESR.

L'immagine a raggi X di empyema affilato della pleura corrisponde all'immagine di pleurite essudativa. Va notato, tuttavia, una maggiore inclinazione all'accumulo di pleurite purulenta. Abbastanza spesso, si osserva un livello orizzontale di essudato quando un'area purulenta-necrotica nello strato corticale del polmone viene aperta nella cavità pleurica.

Per la diagnosi tempestiva di empiema, la puntura pleurica deve essere eseguita immediatamente dopo il riconoscimento del versamento pleurico. Al ricevimento di essudato purulento, la ricerca batteriologica è di fondamentale importanza: scoprire il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici. La domanda di biopsia dell'ago della pleura parietale con empiema acuto può essere presa in considerazione in assenza di dati attendibili per stabilire l'eziologia della malattia. Secondo i nostri dati, le biopsie istologiche studio parietale pleura nei pazienti con empiema eziologia sconosciuta la tubercolosi è stata confermata nel 30,5% dei pazienti e del tumore - 1,7%; nel 67,8% dei casi c'era un quadro istologico di infiammazione suppurativa acuta. In nessun caso c'è stata suppurazione dei tessuti nell'area della puntura.

Nei pazienti con empiema totale o distruzione del tessuto polmonare, è consigliabile condurre la toracoscopia con successivo drenaggio della cavità pleurica. Esame della cavità pleurica emergono difetti pleura viscerale, valutare la capacità del polmone per ripristinare il volume e tenere aspirazione contenuti sotto controllo visivo [Lukomsky GI 1976]. Con risultati negativi di studi patologici e batteriologici, l'eziologia dell'empyema viene stabilita tenendo conto della principale malattia:

Il corso e i risultati dell'empiaema pleurico acuto dipendono dall'eziologia e dalle caratteristiche patogenetiche del processo, dallo stato di resistenza dell'organismo e dall'efficacia della terapia. Secondo V. I. Struchkov (1967), nel 4-5% dei pazienti dopo 2-3 mesi dall'inizio della malattia, vi è una transizione di pleurite purulenta acuta a empiema pleurico cronico. La ragione principale di questo risultato è incompleta svolgendo luce call-adsorbito grazie alla sua linea di fissazione pleurica ormeggio (ove successivamente scarico e aspirazione incompleta del contenuto della cavità pleurica), rigidità del tessuto polmonare (per alterazioni fibrotiche ultimi processi infiammatori migrati), cavità pleurica perdite dopo formazione broncopleurica fistola. Nella maggior parte dei casi, a questo punto, uno strato spesso di tessuto connettivo sfregiato che è povero di vasi si sviluppa nella parete del sacco empyema e i processi di aspirazione si deteriorano. La progressione della fibrosi polmonare pleurogena e la violazione della biomeccanica della respirazione creano le condizioni per l'aggravamento dell'insufficienza respiratoria.

La malattia procede in ondate con periodi di esacerbazioni e remissioni. Durante esacerbazione di aumento della temperatura corporea, diminuzione dell'appetito, disturbi del sonno, marcata leucocitosi e aumento della VES, e in presenza di fistola broncopleurica aumenta la quantità di espettorato. Con un empiema precedentemente chiuso durante il periodo di esacerbazione, è possibile la formazione di fistole broncopleuriche. In questo caso, in un breve periodo di tempo (0,5-1 ore), una quantità significativa di espettorato purulento viene espulsa.

All'esame di un paziente con empiema cronico, sono annotati perdita di peso, pallore, gonfiore del viso, cianosi, mancanza di respiro e tachicardia. Le dita acquisiscono la forma caratteristica di bacchette, chiodi - la forma di occhiali da guardia, in alcuni casi c'è una striatura trasversale delle unghie. Il torace sul lato dell'empema è ridotto di volume, resta indietro nell'atto di respirare, gli spazi intercostali sono ristretti. Sopra l'area di empiema, viene determinata la ottusità del suono della percussione, la respirazione è indebolita. In presenza di una fistola broncopleurica, si sentono rantoli a bolle medie e grandi, un "pigolio" all'altezza dell'inalazione (l'aria passa attraverso il bronco stenotico drenante).

I metodi di ricerca a raggi X (radiografia, tomografia, tomografia computerizzata, pleurografia, fistolografia) chiariscono la localizzazione e il volume della cavità empiema, la condizione del tessuto polmonare. La puntura pleurica consente di controllare la composizione del liquido pleurico. L'esame batteriologico dell'essudato consente di stabilire il tipo di patogeno, la sua sensibilità ai farmaci antibatterici. È necessario ricordare sulla possibilità di eziologia tuberculous di pleurite purulenta cronica e effettuare la semina di essudato su Mycobacterium tuberculosis.

L'ampia letteratura sulla diagnosi e il trattamento della tubercolosi empie è correlata al problema del complicato pneumotorace artificiale rigido. Secondo L. K. Bogush et al. (1961), solo in 11 su 278 pazienti operati con empiemi tubercolari (3,95%), il pneumotorace artificiale non ha preceduto il suo sviluppo. A causa di una brusca diminuzione dell'incidenza della tubercolosi e di un cambiamento nella tattica del pneumotorace artificiale (breve tempo), la proporzione di empiemi tubercolari è in costante diminuzione. Secondo i nostri dati, durante l'esame iniziale, l'empiema pleurico è stato riscontrato nell'1,56% dei pazienti con pleurite tubercolare; Solo nell'1% delle osservazioni si è verificata la transizione dell'essudato sieroso verso il purulento sullo sfondo della terapia anti-tubercolosi in atto. Va tenuto presente che nella prima settimana della malattia la composizione neutrofila dell'essudato (con la successiva transizione al linfocitico) è considerata caratteristica della pleurite tuberosa sierosa; questi pazienti non sono inclusi nel gruppo di pazienti con empiema pleurico.

Come per la pleurite sierosa, l'empiema tubercolare si basa su uno specifico processo granulomatoso nei fogli pleurici risultante dalla diffusione del micobatterio tubercolare in essi. L'immagine patologica dell'infiammazione ha la forma di tubercolosi pleurica disseminata: in alcuni casi con una reazione prevalentemente produttiva, in altri - con una componente essudativa-necrotica pronunciata. Le collinette hanno varie dimensioni, in luoghi si fondono tra di loro. In alcune aree, sono determinate le ulcerazioni pleuriche. La pleura è ispessita, ricoperta di fibrina in alcuni punti. La sconfitta del pleurum pleurico è più pronunciata e comune.

La diffusione dei fogli pleurici si verifica più spesso da linfomatogeno e meno frequentemente - come risultato di una svolta della messa a fuoco caseosa localizzata a livello subplezionale nel polmone. In pazienti con forme croniche di tubercolosi polmonare complicata dal processo non specifica nei polmoni (bronchiectasie, polmonite, e così via. D.), La causa di empyema può anche essere purulenta, a cui poi si unisce l'agente eziologico della tubercolosi. Quando una fessura o una cavità caseosa viene aperta nella pleura con la formazione di una fistola broncopleurica, si creano le condizioni per un empiema più grave derivante da un'infezione mista.

Dopo 2-3 mesi dall'inizio della malattia, insieme a cambiamenti specifici, si osserva una pronunciata formazione di tessuto connettivo fibroso e un ispessimento significativo della parete del sacco empyema. La proliferazione del tessuto fibroso nella pleura porta a uno spostamento degli organi mediastinici, alla fissazione e all'immobilità della cupola del diaframma, al restringimento dello spazio intercostale e alla deformazione del torace. Fibrotorax è formato. Dopo alcuni anni, il muro dell'empiema è intarsiato con sali di calce (Fig. 8.7).

Cause di versamenti pleurici

La maggior parte della pleurite purulenta tubercolare inizia acutamente. Come con la pleurite sierosa, un periodo prodromico è possibile per 2-3 settimane, quando il dolore nel lato appare e aumenta. In futuro, la temperatura corporea aumenterà bruscamente. La febbre è accompagnata da forti brividi. Il dolore nel lato è sostituito da una sensazione di pesantezza dovuta all'accumulo di essudato. Debolezza in rapida crescita, mancanza di respiro, tachicardia. All'inizio e alla gravità della condizione, l'essudato sieroso e purulento non può essere differenziato in modo affidabile. Occasionalmente, l'empiema tubercolare può svilupparsi senza manifestazioni cliniche pronunciate (empiema freddo): la temperatura corporea rimane normale, non ci sono fenomeni di intossicazione, l'emogramma non viene modificato. Nonostante la scarsità di manifestazioni cliniche, è possibile la formazione di una fistola broncopleurica o pleurotoracica con il quadro clinico corrispondente.

Quando la messa a fuoco sottosuperficiale è rotta, l'esordio può essere tempestoso: improvvisamente c'è un forte dolore al lato, febbre, tachicardia, mancanza di respiro. Si sviluppa il quadro clinico del piopneumotorace.

I dati fisici e radiologici per empyema tubercular corrispondono all'immagine di pleurite essudativa. Le variazioni dell'emogramma sono determinate dall'attività del processo: vi è una leucocitosi moderata con uno spostamento a sinistra, una linfopenia, un forte aumento di ESR. Nel corso cronico del processo è possibile una lieve anemizzazione del paziente. La diagnosi di empiema viene effettuata dopo la puntura pleurica, l'esame citologico e batteriologico dell'essudato. L'empiema versamento pleurico è torbido, figa, contiene un gran numero di neutrofili, cellule mesoteliali e detriti cellulari. Mycobacterium tuberculosis è trovato più spesso che in pazienti con exudate sieroso. Secondo i nostri dati, in assenza di fistola bronchopleurica, Mycobacterium tuberculosis è stata isolata in essudato purulento seminando nel 25% dei pazienti, mentre in essudato sieroso - solo nel 3-6%. In presenza di fistole broncopleuriche, il micobatterio tubercolosi nell'essudato purulento può essere trovato nel 35,3-89% dei pazienti [Shebanov F. Century, 1944; Bogush L. K. et al., 1987]; nello stesso momento la microflora secondaria è spesso assegnata.

Per la verifica della diagnosi è consigliabile condurre una biopsia dell'ago della pleura parietale. L'eziologia tubercolare è stabilita in presenza di infiammazione specifica nella pleura e nella rilevazione di Mycobacterium tuberculosis nella biopsia della pleura e dell'essudato mediante batterioscopia e semina. Durante il drenaggio della cavità pleurica, è consigliabile eseguire la pleuroscopia con una biopsia della pleura parietale.

Il corso di empiema tubercolare è prolungato con riacutizzazioni occasionali. Le complicanze sono possibili: la formazione di fistola broncopleurica e pleurodermica, lo sviluppo di amiloidosi di organi interni con compromissione della funzionalità epatica e renale, la progressione dell'insufficienza cardiopolmonare. Senza il trattamento locale (aspirazione, drenaggio) il recupero, di regola, non si verifica.

Il successo del trattamento dell'enema empirico acuto dipende dalla diagnosi precoce e da un'adeguata terapia generale e locale. Il trattamento è finalizzato alla normalizzazione della funzione del corpo disturbato (diminuire la tossicità, aumento della resistenza, stimolazione rigenerazione e t. D.), impianti sanitari primario purulenta fuoco o curare processo infettivo comune, rimozione essudato purulento, risanamento sacchetto parete empyema dispiegamento polmone e obliterazione dello spazio pleurico con minima cambiamenti residui. A questo scopo vengono utilizzati un integratore nutrizionale completo con un alto contenuto di proteine ​​e vitamine, ormoni anabolizzanti, antistaminici, sedativi e ipnotici, inalazione di ossigeno con cateteri nasali. Per disintossicazione osservato che la somministrazione endovenosa di basso peso molecolare polivinilpirrolidone (gemodez, neokompensan) e destrano (reopoligljukin) 400-500 1 ml ogni 2-3 giorni, il 10% di soluzione di glucosio isotonica di soluzione poliionico in combinazione con una diuresi forzata (soluzione di mannitolo endovenosa Lasix ). Per aumentare la resistenza generale e la normalizzazione del metabolismo delle proteine, vengono utilizzate trasfusioni frazionali di sangue, plasma, caseina idrolizzata, aminopeptide.

È necessario un inizio precoce della terapia antibiotica di combinazione. Dopo l'isolamento dell'agente patogeno (o conferma morfologica e immunologica dell'eziologia di empiema), la combinazione di farmaci antibatterici viene selezionata tenendo conto della sensibilità dell'agente patogeno. Con la patologia principale degli organi respiratori (polmonite, bronchiectasie, ascessi polmonari), vengono eseguite la broncoscopia terapeutica e l'inalazione di aerosol. In caso di infezione da stafilococco, il plasma antistaphylococcal iperimmune di 250 ml (20 AE per 1 ml) viene somministrato per via endovenosa, 2-3 somministrazioni con un intervallo di 3 giorni. Con un corso prolungato del processo, è possibile utilizzare l'immunizzazione attiva con il toxoide stafilococco. L'inefficacia della terapia complessa convenzionale per l'empiema comune con la distruzione del tessuto polmonare rende consigliabile l'uso di una disintossicazione extracorporea mediante emosorbimento e scambio plasmatico [Lukomsky G. I., Yasnogorodsky O. O., 1987].

La tattica del trattamento locale di empiema acuto della pleura dipende dalla natura del processo primario, dalla sua localizzazione, dalle complicanze, dal volume di empiema, dall'età, dalle malattie associate e dalle condizioni del paziente. Il più comune nel trattamento di empiema acuto senza fistola bronchopleurica ha ricevuto il metodo della puntura pleurica quotidiana. La puntura pleurica viene eseguita in anestesia locale (con una soluzione allo 0,25% di novocaina) con un ago collegato per garantire la tenuta con una gru o un tubo di gomma con una siringa. Dopo l'evacuazione del pus, la cavità pleurica viene lavata con una soluzione calda di furatsilina (1: 5000), dioxidina (0,1-0,2%), clorofilitico (soluzione allo 0,25% diluita con una soluzione allo 0,25% di novocaina nel rapporto di 1:20). La cavità empyema è lavata a "liquido puro". In presenza di pus viscoso denso, briciole, coaguli di fibrina, 25-50 mg di chimotripsina o 50-100 PE di terurilitina vengono somministrati per via intraplezionale in 20 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico. Dopo 30 minuti (o il giorno successivo), il contenuto viene evacuato e la cavità pleurica viene lavata. In tutti i casi, la puntura pleurica viene completata creando una diluizione massima nella cavità pleurica con la somministrazione finale di una soluzione antibiotica, tenendo conto della sensibilità della microflora (penicillina - 500.000 U, kanamicina - 0,5 g, ossacillina - 0,5 g, ecc.).

Per la prevenzione delle lesioni polmonari e dell'embolia gassosa, non è necessario ricorrere ad aghi di diametro troppo lungo e largo. L'evacuazione di pus denso si ottiene lavando accuratamente la cavità usando gli enzimi. Si consiglia di utilizzare quando si fora pleurico catetere venoso in polietilene (diametro interno 0,8-1 mm), che viene iniettato durante la puntura sul conduttore (linea di pesca) dopo aver rimosso l'ago, eliminando le lesioni polmonari durante la successiva aspirazione [Light R. W., 1986].

Con il trattamento precoce, il metodo di puntura consente il recupero nel 64-85% dei pazienti con empiema pleurico acuto chiuso [V. Podchuk, 1967; Maslov V. I., 1976]. Se durante il metodo di trattamento della puntura, l'intossicazione non diminuisce entro 5-7 giorni e persiste abbondante essudato purulento, è necessario procedere al drenaggio della cavità pleurica. Il trattamento di pazienti con empiema totale o con fistola broncopleurea deve iniziare immediatamente con il drenaggio della cavità pleurica. tubo di scarico introdotto in anestesia locale con soluzione 0,25% Novocaina dopo una piccola incisione cutanea attraverso il tessuto molle nel settimo - spazio intercostale ottava sulla linea ascellare posteriore (o zona osumkovaniya) tramite trocar (puo essere eseguita toracoscopia), o clip curvo. Il tubo viene fissato con una sutura e collegato al sistema (Bobrov Bank, getto d'acqua o aspirazione elettrica), garantendo la raccolta di contenuti pleurici e mantenendo una pressione intrapleurica negativa. Per l'irrigazione della cavità pleurica con soluzioni di enzimi, antisettici, antibiotici nel terzo - quarto spazio intercostale possono essere introdotti microdrenaggi di polietilene (catetere venoso).

Il successo del trattamento dipende dall'assicurare la tenuta del sistema e il mantenimento di una pressione negativa costante nella cavità pleurica. Ogni 5-7 giorni è necessario modificare i punti di drenaggio. Drenaggio viene fermata dopo completo dispiegamento del polmone, o con una riduzione significativa nella cavità pleurica e propria riorganizzazione, cioè. E. Una riduzione persistente di linfociti nel sedimento, meno di 25 cellule all'interno del campo di vista, dopo i risultati negativi di 3-4 colture essudato sulla microflora [Bogatov AI, Mustafin DG, 1984]. Con empiema acuto, il drenaggio per più di 2-3 settimane non è appropriato [Maslov, VI, 1976] a causa della minaccia di infezione da microflora secondaria. Un'ulteriore riabilitazione viene eseguita con il metodo della puntura per preparare il trattamento chirurgico.

Quando si utilizzano tubi di drenaggio in gomma siliconica (diametro interno - 0,3-0,15 cm), è possibile garantire la tenuta durante qualsiasi periodo di drenaggio permanente [Lukomsky, G.I., Yasnogorodsky, O.O., 1987]. Il drenaggio della cavità pleurica con aspirazione permanente attiva fornisce il recupero del 57,5% dei pazienti con empiema acuto chiuso e del 20-25% dei pazienti con una fistola broncopleurica [Maslov, VI, 1976].

Nei pazienti con piopneumotobrax è possibile utilizzare un'occlusione temporanea (fino a 10 giorni) con una spugna di schiuma del bronco corrispondente per la broncoscopia subarcotica con ventilazione polmonare artificiale. Ciò garantisce l'integrità della cavità durante l'aspirazione, l'espansione del polmone, la chiusura del difetto nella pleura viscerale e l'obliterazione della cavità pleurica [Putov N. Century et al., 1981; Bogatov, A.I., Mustafin, D.G., 1984].

Se nessun effetto sulla puntura di drenaggio pleurico ed entro 7-10 giorni, la crescita e la presenza di avvelenamento nella cavità pleurica coaguli grande fibrina, convulsioni, tessuti necrotici toracotomia adatto, revisione cavità pleurica, l'eliminazione del difetto nella pleura viscerale, pareti elaborazione empiema. Nella parte inferiore della cavità attraverso lo spazio intercostale del tessuto stabilire il drenaggio. La ferita chirurgica del torace viene suturata saldamente e il drenaggio chiuso viene eseguito con aspirazione costante fino a quando la cavità della pleura non viene eliminata. Nei pazienti con pleurite putrida, è indicata toracotomia precoce; in condizioni estremamente gravi, si producono toracotomia ed empiema tamponade secondo A. Vishnevsky.

Nei pazienti con non-specifico empiema pleurico acuta senza effetti sul metodo aspirazione di trattamento (drenaggio e forature) per 1,5 mesi dovrebbero essere considerati per un intervento chirurgico [VP Maslov, 19761. Nel metodo pleurico empyema puntura e drenaggio cronica aspecifica ( con grave intossicazione) forniscono solo cavità igienico-sanitaria e disintossicazione del corpo. La cura può essere raggiunta solo con metodi chirurgici di trattamento.

Tra i trattamenti chirurgici per l'empiema pleurico, la chirurgia della pleurectomia (rimozione di un sacco di empiema) con decorticazione polmonare è più spesso utilizzata oggi. In presenza di fistole broncopleuriche o alterazioni distruttive nel polmone, viene eseguita la resezione della corrispondente sezione polmonare. Nei pazienti con empiema pleurico limitato, la toracoplastica parziale e la riparazione muscolare della cavità empiema possono essere eseguite dopo che la cavità è stata riorganizzata. La toracoplastica come intervento indipendente senza aprire il sacchetto di empiema, di regola, non è attualmente utilizzata.

Il trattamento dell'empiema pleurico viene eseguito secondo i principi generali di trattamento della pleurite purulenta sullo sfondo della terapia combinata anti-tubercolosi a lungo termine (fino a 12 mesi) (nella prima fase, la combinazione di isoniazide, rifadina, streptomicina). Quando il metodo di puntura di trattamento o drenaggio della cavità pleurica con aspirazione costante, il lavaggio della cavità pleurica viene eseguito con soluzioni antisettiche (furacilina, dioxydina, clorofilitico), nonché una soluzione sterile al 3% di para-aminosalicilato di sodio (PAS) in un volume di 300-500 ml; se necessario, immettere gli enzimi (tripsina, chimotripsina). Dopo il lavaggio, si crea un vuoto nella cavità pleurica e soluzioni di isoniazide (soluzione al 10%, 3-5 ml) o 0,5 g di streptomicina (alternata con isoniazide) in combinazione (prima della verifica della diagnosi) con antibiotici ad ampio spettro vengono somministrati per via intrapleurale.

Il drenaggio della cavità pleurica con empiema tubercolare della pleura viene effettuato con la formazione di fistola broncopleurica e mancanza di effetto durante il metodo di trattamento della puntura in relazione al rapido sviluppo di un'infezione mista [Repin Yu. M., 1976]. Nell'ipyema primario della tubercolosi acuta, i trattamenti di aspirazione continuano per 3-4 mesi; in assenza di effetto (obliterazione della cavità pleurica), viene mostrata un'operazione di pleurectomia con decorticazione e, se necessario, resezione polmonare. I pazienti con polmone "distrutto" ed empiema richiedono la pleuropolmonectomia [Repin Yu. M., 1976]. La durata ottimale della terapia preoperatoria contro la tubercolosi e la riabilitazione della cavità pleurica in caso di acuto ed esacerbazione di empiema cronico dovrebbero essere considerati 3-4 mesi. In alcuni casi, quando le condizioni del paziente peggiorano (aumento dell'intossicazione, formazione di una fistola broncopleurica), l'operazione può essere eseguita prima [Bogush L. K et al., 1979]. Con la chirurgia precoce, abbiamo osservato la tubercolosi dei tessuti molli in circa
L'area della ferita operativa della parete toracica con esito favorevole. Con diffuse alterazioni della tubercolosi bilaterale e l'impossibilità di lisciare il polmone, la toracoplastica multistadio viene mostrata in combinazione con drenaggio estensivo o trattamento aperto della cavità empiema. Secondo il riassunto, secondo N. S. Pushkareva (1964), la pleurectomia per tubercolosi è efficace nell'84,4% dei pazienti.

Con l'empiema, il recupero senza alterazioni pleuriche residue non viene praticamente osservato. La forma pleurica della pneumosclerosi, in contrasto con l'interstiziale, ha una pronunciata tendenza alla progressione negli anni successivi. Gli esiti funzionali dipendono direttamente dalla gravità delle alterazioni pleuriche residue; c'è una tendenza al deterioramento degli indici della funzione respiratoria nel follow-up a lungo termine.

In pazienti con tubercolosi cronica empiema della pleura con riserve funzionali basse quando il trattamento chirurgico è impossibile fistola broncopleurica - abacillazione dell'espettorato. Corsi regolari (stagionali) di terapia antitubercolare, punture di controllo precoce all'esordio dei sintomi di intossicazione e, se necessario, l'uso di metodi di trattamento delle forature forniscono una condizione soddisfacente per molti anni.