Alveolite allergica esogena: sintomi e trattamento

Sintomi

L'alveolite allergica esogena (EAA) è un'infiammazione del gruppo degli alveoli polmonari, risultante dalla deposizione in essi di una specie di sedimento costituito da immunoglobuline e allergeni di origine esogena. Ma anche se gli alveoli sono le unità strutturali più piccole dei polmoni e si trovano alle estremità dei bronchioli, l'albero bronchiale stesso con EAA rimane inalterato.

Il contenuto

Cause dello sviluppo

In precedenza, questa malattia veniva definita "polmone del contadino" e polmonite interstiziale ipersensibile. Questo nome non standard della malattia era dovuto al fatto che la ragione del suo sviluppo è l'inalazione regolare di polvere fine e complessa nella composizione, i cui componenti possono essere particelle di diversa origine. Cioè, EAA è una conseguenza dell'esposizione a inquinanti luminosi dell'ambiente, che, di norma, entra nel corpo durante il lavoro in vari settori, in particolare nelle aziende agricole e in altre organizzazioni legate all'agricoltura. Anche se ha anche rintracciato il suo rapporto con problemi interni e ambientali.

Allo stesso tempo, l'alveolite allergica nei bambini è una malattia abbastanza comune che si sviluppa sullo sfondo dell'asma bronchiale. Ma se negli adulti condizioni di lavoro sfavorevoli diventano la causa principale della patologia, che consiste nella saturazione di aria regolarmente inalata con varie proteine, allora i bambini hanno più importanza per la polvere di casa, che contiene allergeni:

  • acari della polvere e altri insetti;
  • muffe e funghi simili a lieviti;
  • controversie attinomicete;
  • proteine ​​animali e vegetali contenute in prodotti di scarto, piume, peli di animali domestici;
  • detersivo in polvere i cui componenti sono enzimi;
  • prodotti alimentari, ecc.
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sintomi

Alveolite allergica dei polmoni può verificarsi in forme acute, subacute o croniche. Nel decorso acuto della malattia, entro la fine del giorno successivo al contatto con l'allergene, i pazienti possono sperimentare:

  • temperatura elevata;
  • mancanza di respiro anche a riposo;
  • brividi;
  • debolezza e malessere;
  • lieve iperemia (arrossamento sullo sfondo dei gonfiori) delle mucose delle prime vie respiratorie;
  • attacchi di tosse;
  • pelle blu e mucose;
  • sibili sibilanti nei polmoni;
  • dolore agli arti.

Poiché lo sviluppo di alveolite allergica è accompagnato da un deterioramento della pulizia dell'albero bronchiale, alcuni giorni dopo l'insorgenza dei primi segni della malattia, i sintomi dei processi infettivi e infiammatori nei polmoni, come la polmonite acuta o la bronchite, possono unirsi a loro.

Le manifestazioni del decorso subacuto della malattia sono:

  • mancanza di respiro che accompagna esercizio;
  • tosse con espettorato di muco;
  • respiro affannoso nei polmoni.

A causa del fatto che è possibile parlare di EAA subacuta solo pochi giorni dopo aver lavorato in condizioni avverse e inalando grandi quantità di polvere, il più delle volte i sintomi dell'alveolite allergica rimangono ignorati, poiché il loro aspetto è solitamente associato a qualsiasi cosa, ma non a condizioni di lavoro

Pertanto, una persona continua a lavorare nello stesso posto e ciò aggrava il decorso della malattia e diventa la causa della sua transizione verso la forma cronica. Un segno caratteristico di ciò è la discrepanza tra l'intensità della respirazione frequente e la quantità di attività fisica che l'ha provocata. Tutte le altre manifestazioni della malattia appaiono sfocate, e persino il respiro sibilante nei polmoni appare solo periodicamente ei dati radiologici sono molto incerti. Pertanto, è abbastanza difficile diagnosticare correttamente l'alveolite allergica cronica. Tuttavia, può essere rilasciato:

  • affaticamento costante;
  • scarsa tolleranza all'esercizio;
  • perdita di appetito e, di conseguenza, peso;
  • appiattimento del torace;
  • l'aspetto della sindrome delle "bacchette", cioè l'ispessimento delle dita e delle unghie.

Sindrome della bacchetta

diagnostica

La diagnosi è principalmente stabilita sulla base di:

  • quadro clinico;
  • disturbi ematologici, espressi in presenza di leucocitosi, eosinofilia, aumento della VES, ecc.;
  • rilevazione della precipitina sierica agli antigeni previsti;
  • test polmonari funzionali;
  • dati su fattori di produzione nocivi;
  • presenza di segni di fibrosi su immagini radiografiche;
  • dati di biopsia tracheobronchiale, condotti se altri metodi non hanno fornito informazioni sufficienti per la diagnosi, che consentono di valutare la presenza di polmonite.

Analisi del siero per anticorpi specifici

L'analisi delle precipitine sieriche sugli allergeni attesi è una delle parti più importanti della diagnostica, in quanto indica la presenza di una reazione immunologica del corpo all'allergene agente. Quindi, a seconda del tipo di fonte di sostanze irritanti rilevate, ci sono:

  • Polmone del contadino, la causa del cui sviluppo sono gli actinomiceti termofili, contenuti in grandi quantità in fieno ammuffito, insilato, grano.
  • Polmone amante degli uccelli, allevatore o lavoratore. Tali persone sono spesso in contatto con la lettiera di pappagalli, piccioni, tacchini, polli e altri volatili.
  • "Aria condizionata" facile. La causa dello sviluppo di questa forma di malattia è l'acqua contaminata in aerosol idratanti, irrigatori o evaporatori, in cui ci sono actinomiceti termofili, ameba, aureobassidi pullulani, ecc.
  • Polmone di Forester. È formato da un contatto regolare con quercia, polvere di cedro e altri tipi di legno.
  • Saune polmonari Si sviluppa a seguito di frequenti inalazioni di vapore inquinato in una sauna contenente Aureobasidium pullulans, ecc.
  • Polmone "barbabietola". È osservato nelle persone che lavorano con barbabietole contaminate, che emettono atomi termofili nell'aria.
  • "Caffè" facile. È considerato una malattia professionale delle persone che lavorano nella produzione di caffè.
  • La luce di Miller. Si sviluppa a causa della sconfitta degli alveoli con particelle di farina di grano tenero che vive in farina di frumento.

Ci sono molte più varietà di EAA, ma ancora solo sulla base del rilevamento di specifici anticorpi precipitanti nel siero del sangue, cioè la precipitazione di certi antigeni, è impossibile parlare della presenza di alveolite allergica, poiché questo modello è osservato in molti individui. Pertanto, l'analisi del siero del sangue consente solo di giudicare il tipo e la quantità di allergene nel corpo, che, dopo aver confermato la diagnosi, aiuta a determinare la causa della malattia.

Test polmonari funzionali

In qualsiasi forma di EAA, i pazienti vengono trovati:

  • diminuzione del volume polmonare;
  • violazione della loro capacità di diffusione;
  • elasticità ridotta;
  • ossigenazione insufficiente del sangue durante l'esercizio.

Inizialmente, i cambiamenti funzionali sono minori, ma con il progredire della malattia peggiorano. Pertanto, in alveolite allergica esogena cronica, l'ostruzione delle vie aeree è spesso osservata.

Diagnostica differenziale

EAA richiede una diagnosi differenziale con:

  • sarcoidosi;
  • fibrosi polmonare idiopatica;
  • danno ai polmoni con DBST;
  • danno da droga ai polmoni;
  • polmonite eosinofila;
  • aspergillosi broncopolmonare allergica;
  • "Micotossicosi polmonare";
  • atipico "facile agricoltore";
  • lesioni infettive.
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trattamento

Il trattamento dell'alveolite allergica esogena nel suo insieme consiste nell'eliminare il contatto con i pericoli che hanno causato lo sviluppo della malattia. Se si riconosce e si interrompe l'interazione con una fonte di allergeni nel tempo, questo può essere sufficiente per il completo recupero senza l'uso di farmaci speciali. Pertanto, si consiglia spesso ai pazienti di cambiare radicalmente il tipo di lavoro o di liberarsi degli animali domestici. Se per qualche motivo questo non è possibile, ad esempio, la fonte di allergeni è polvere domestica, vale la pena considerare l'acquisto di depuratori d'aria speciali, ecc.

Nei casi in cui i sintomi della malattia comportano un significativo disagio per il paziente o non scompaiono per un lungo periodo, l'appuntamento può essere necessario:

  • Antistaminici, come Claritin, Zyrtek, Ebastina. I farmaci di questo particolare gruppo vengono usati più spesso di altri per eliminare i segni della patologia.
  • Glucocorticoidi. Sono indicati in presenza di una forma acuta e subacuta della malattia. Medrol è preferibile, il prednisolone è meno. Inizialmente, sono prescritti sotto forma di un corso di iniziazione di 10 giorni, il cui scopo è quello di rimuovere le reazioni acute. Se, dopo questo periodo, non è possibile affrontare la malattia con farmaci a base di Medrol, i medici possono decidere di estendere la terapia a 2 settimane o più. Dopo aver eliminato le manifestazioni acute di EAA da parte degli organi respiratori, passano a un regime di trattamento alternativo, in cui Medrol viene assunto nelle stesse dosi, ma a giorni alterni e con ulteriore miglioramento delle condizioni del paziente, il farmaco viene gradualmente annullato riducendo la dose di 5 mg a settimana.
  • Antibiotici o macrolidi di penicillina. Sono indicati in presenza di un gran numero di batteri nella polvere inalata e la temperatura del paziente aumenta.
  • β2-simpaticomimetici, per esempio Salbutamolo o Berotec. I preparati di questo gruppo sono utilizzati in presenza di sindrome ostruttiva, accompagnata da dispnea parossistica o tosse.

Inoltre, si raccomanda che i pazienti assumano Lasolvan e un complesso di vitamine A, C ed E, per facilitare la respirazione ed eliminare la tosse.In caso di anomalie nell'immunogramma, in tali casi può essere offerta una terapia immunoterapeutica.

Con il giusto approccio al problema e l'eliminazione tempestiva dell'allergene EAA, che si manifesta in forma acuta, scompare completamente dopo 3-4 settimane, ma in presenza di una malattia cronica, i medici non possono nemmeno garantire la sicurezza per la vita del paziente, poiché può portare allo sviluppo di scompenso cardiaco e polmonare e, di conseguenza, aumentare la probabilità di morte.

Alveolite allergica esogena: trattamento

L'alveolite allergica esogena è un gruppo di malattie che insorgono a seguito di effetti inalatori prolungati e intensi di antigeni di origine organica e inorganica e sono caratterizzati da un diffuso danno allergico agli alveoli e al tessuto polmonare interstiziale.

eziologia

I fattori eziologici che possono causare lo sviluppo di alveolite allergica esogena, sono divisi in tre gruppi:

microrganismi (batteri, funghi, protozoi) e loro prodotti metabolici (proteine, glicoproteine, lipoproteine, polisaccaridi, enzimi, endotossine);

sostanze biologicamente attive di origine animale e vegetale (antigeni proteici di piume di uccelli, peli di animali, proteine ​​del pesce, latte, saliva, placenta, urina, siero di latte, polvere di chicco di caffè, riso, canapa);

composti a basso peso molecolare (diisocianato, sali di metalli pesanti (oro) e farmaci (farmaci antibatterici, nitrofurani, intal, antimetaboliti).

Danni agli alveoli si verificano sotto la condizione di assunzione prolungata di inalazione di alte concentrazioni di polvere con una dimensione delle particelle fino a 5 micron (2-3 micron). Gli antigeni solubili non causano lo sviluppo di alveolite.

patogenesi

Caratteristiche della patogenesi dell'alveolite allergica esogena:

La posizione del processo infiammatorio negli alveoli e nell'interstizio polmonare.

Il substrato patomorfologico della lesione è un granuloma simile a un sarcoide, costituito da linfociti T e macrofagi attivati. Il processo termina con lo sviluppo della fibrosi interstiziale.

L'insorgenza di alveolite allergica esogena è associata allo sviluppo di reazioni allergiche immunocomplesse (tipo III) e cellulo-mediate (tipo IV). I meccanismi atopici IgE-dipendenti (tipo I) non sono caratteristici di alveolite allergica esogena.

In caso di contatto prolungato con l'antigene, si verificano reazioni allergiche con la formazione di specifici anticorpi e immunocomplessi che attivano il sistema del complemento e i macrofagi alveolari. Questi ultimi isolano IL-2 e fattori chemiotattici che contribuiscono all'infiltrazione del tessuto polmonare da parte di neutrofili, eosinofili, mastociti, linfociti. I linfociti, a loro volta, secernono un numero di sostanze biologicamente attive con un effetto proinfiammatorio e dannoso sugli alveoli. I linfociti T sensibilizzati-aiutanti producono IL-2, sotto l'influenza di cui si verifica l'attivazione dei linfociti T citotossici, contribuendo allo sviluppo della reazione cellulo-mediata infiammatoria (reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato). Contemporaneamente con l'alveolite si formano i granulomi, si attivano i fibroblasti e si stimola l'interstizio polmonare (sintesi attiva del collagene).

Quadro patologico

L'alveolite allergica esogena è caratterizzata dalla presenza di granulomi nelle pareti degli alveoli e dei bronchioli, infiltrazione infiammatoria da parte dei linfociti e delle plasmacellule e concentrazione di essudato. I granulomi sono formati da cellule epitelioidi che sono circondate al centro da linfociti e plasmacellule. Nelle fasi più pronunciate del processo patologico, appare la fibrosi polmonare.

Quadro clinico

Una forma acuta di alveolite allergica esogena si verifica 4-12 ore dopo l'ingestione dell'antigene nelle vie aeree del paziente, per via orale o parenterale. I pazienti si lamentano di febbre, brividi, tosse secca o con rilascio di una piccola quantità di espettorato di muco, debolezza generale, dolore al petto, muscoli, articolazioni, mancanza di respiro a riposo e, soprattutto, durante l'esercizio. Sono possibili anche attacchi di asma. Durante un esame obiettivo osservato cianosi, mancanza di respiro (espiratorio). Quando l'auscultazione dei polmoni determina il crepitio, rantoli piccoli e medi frizzanti, a volte sibilante secco. Dopo la cessazione dell'influenza di un allergene esogeno, i suddetti sintomi scompaiono rapidamente.

Una forma subacuta di alveolite allergica esogena si verifica quando il corpo è affetto da dosi di antigene relativamente piccole. La malattia si sviluppa gradualmente ed è caratterizzata da mancanza di respiro, grave debolezza generale, sudorazione, bassa temperatura corporea, tosse, con rilascio di una piccola quantità di espettorato di muco, diminuzione dell'appetito. Auscultazione dei polmoni determina crepitio, rantoli bubbling fini. Dopo la cessazione del contatto con l'allergene, le manifestazioni cliniche diminuiscono e, dopo un contatto ripetuto, la malattia diventa più acuta.

Forma cronica si verifica quando molti anni di esposizione a piccole dosi di allergeni. Questa forma della malattia è caratterizzata da una diminuzione costante del peso corporeo, sudorazione, tosse con rilascio di muco del muco. Auscultazione dei polmoni determina crepitio, rantoli spumeggianti, sintomi stridenti (in presenza di pleuro e pneumofibrosi). Nel tempo, si forma un cuore polmonare cronico.

diagnostica

Uno studio clinico sul sangue periferico rivela leucocitosi, spostamento dei leucociti a sinistra, eosinofilia, aumento della VES, biochimica - ipergammaglobulinemia, aumento del seromcoide, aptoglobina, acidi sialici. Uno studio immunologico del sangue consente la riduzione di una sottopopolazione di soppressori dei linfociti T, positivo rbTL, inibizione della migrazione dei leucociti con un antigene specifico e un aumento del numero di immunocomplessi circolanti. È possibile rilevare anticorpi IgG specifici utilizzando la reazione di precipitazione di Ouchterloni, emoagglutinazione passiva e contro immunoelettroforesi.

La diagnosi differenziale di alveolite allergica esogena deve essere effettuata con alveolite fibrosante idiopatica, asma bronchiale occupazionale, BPCO, tubercolosi, sarcoidosi, granulomatosi di Wegener.

trattamento

Il trattamento dell'alveolite allergica esogena comporta la cessazione del contatto del paziente con la fonte degli antigeni. Nella fase acuta, viene prescritto GCS (1 mg / kg di prednisone per 1-3 giorni con un'ulteriore riduzione della dose per 3-4 settimane). In presenza di controindicazioni alla nomina di GCS o della loro inefficienza, è consigliabile utilizzare l'azatioprina 150 mg al giorno per 1-1,5 mesi, altri 4-6 mesi. - 100 mg, in futuro - 50 mg al giorno.

La D-penicillamina (cuprenile), 150-200 mg al giorno per 4-6 mesi, viene utilizzata per inibire la formazione di fibrosi. con la transizione a 100 mg per 2 anni, acido glutammico, preparati multienzimatici (terapia enzimatica sistemica).

L'uso di metodi extracorporei di disintossicazione ha alcune prospettive: plasmaferesi, plasma, immuno-, linfodestensione.

Competenza disabilità

Le problematiche relative alla capacità di lavorare di persone con malattie polmonari causate dall'esposizione a polveri contaminate da antigeni di microrganismi vengono affrontate allo stesso modo delle appropriate forme di malattie polmonari da polvere causate da altri tipi di polvere.

prevenzione

La prevenzione primaria dell'alveolite allergica esogena viene effettuata considerando progetti tecnologici per la costruzione di imprese industriali e agricole, nonché durante la selezione professionale dei lavoratori. Il lavoro associato all'influenza degli allergeni, non è raccomandato per i pazienti con malattie polmonari croniche aspecifiche, frequenti infezioni virali respiratorie acute, reazioni allergiche.

Quando effettuano l'esame clinico dei contingenti pertinenti dei lavoratori sono divisi in tre gruppi:

persone in contatto con allergeni, con anticorpi specifici per loro nel siero del sangue, ma senza manifestazioni cellulari e radiologiche di alveolite allergica esogena e con normali indicatori della funzione respiratoria;

persone sensibilizzate con sintomi clinici minimi di disfunzione dell'apparato respiratorio (rinite vasomotoria, bronchite cronica);

pazienti con alveolite allergica esogena con quadro clinico sviluppato, alterazioni fibrose del tessuto polmonare.

La prevenzione nel 1o gruppo (rischio) prevede attività ricreative (indurimento, esercizio fisico, esercizi di respirazione), e dopo infezioni respiratorie acute vengono prescritti cicli di desensibilizzazione non specifica (antistaminici, preparati di calcio).

Nel secondo gruppo, il trattamento profilattico della malattia di base viene eseguito con una cessazione temporanea del contatto del paziente con l'allergene (sanatorio, dispensario).

Nel terzo gruppo, l'assunzione razionale dei pazienti è stata raccomandata dopo il completamento del trattamento al fine di escludere un ulteriore contatto con gli antigeni.

Quando si ha a che fare con l'influenza degli allergeni, è necessario utilizzare dispositivi di protezione individuale (respiratori, maschere).

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Malattie polmonari, sintomi e trattamento degli organi respiratori.

Alveolite allergica esogena: cause, sintomi, trattamento

L'alveolite allergica esogena è un gruppo di malattie combinato da almeno tre sintomi comuni:

  • infiammazione comune delle piccole vie aeree e del tessuto polmonare stesso;
  • si sviluppa in risposta all'inalazione di aria inquinata ed è di natura allergica;
  • gli allergeni possono essere batteri, funghi, alcune proteine ​​animali.

Per la prima volta l'alveolite allergica è stata descritta nel 1932 tra gli agricoltori dopo aver lavorato con il fieno ammuffito. I lavoratori hanno sviluppato sintomi di insufficienza respiratoria. Da qui il nome "allevatore di polmoni". Nel 1965 fu descritto il "polmone degli amanti degli uccelli", una malattia che si verificava negli allevatori di piccioni. Questa è la seconda forma più frequente di alveolite allergica esogena.
La malattia si verifica in circa ogni decimo persona che è venuta a contatto con un allergene in una dose elevata. La sua prognosi è incerta: può concludersi con il recupero e può portare allo sviluppo di insufficienza respiratoria grave. La frequenza di insorgenza di alveolite esogena raggiunge 42 casi ogni 100 mila abitanti.

Cause dello sviluppo

Lo sviluppo della patologia è associato con l'influenza di fattori professionali, meno spesso - un hobby. Alveolite allergica esogena - un gruppo di sindromi e malattie, ognuna delle quali ha il proprio nome e una causa specifica.
Le sindromi principali negli alveoliti esogeni e le loro cause:

Polmone di coltivatori di funghi

Polmoni che applicano i condizionatori d'aria

Polmoni fornello per malto

Polmone degli amanti degli uccelli

Laboratori polmonari

Polmone impiegato nell'industria delle materie plastiche

Corteccia di sughero

Formaggi e muffe

Escrementi di uccelli e particelle

Particelle di urina e lana di topi da laboratorio

In agricoltura, la malattia è più spesso causata da actinomiceti termofili - piccoli batteri, che assomigliano a funghi in apparenza. Vivono in detriti organici in decomposizione, così come nella polvere che si accumula nei condizionatori d'aria. Gli antigeni di uccelli e animali sono composti proteici. Tra i funghi, l'aspergillo è di particolare importanza, che spesso si deposita in spazi di vita caldi e umidi. Ci sono casi di grave alveolite allergica esogena nei lavoratori dell'industria farmaceutica.
In Russia, i principali fattori eziologici sono gli antigeni e i funghi degli uccelli. Tra le professioni i cui rappresentanti si ammalano più spesso con alveolie esogene, si distinguono:

  • lavorazione del metallo;
  • saldatura e fusione;
  • intonacatori e pittori;
  • industria mineraria;
  • industrie mediche e chimiche;
  • industria della lavorazione del legno e della carta;
  • ingegneria meccanica.

Meccanismo di sviluppo

Per la comparsa della malattia è necessario un contatto prolungato con l'allergene. Tuttavia, non tutte le persone che hanno inalato muffe o hanno usato condizionatori d'aria si ammalano di alveolite allergica esogena. Apparentemente, la predisposizione genetica e le caratteristiche dell'immunità sono di grande importanza. Questi fattori sono poco studiati.
Alveolite esogena di natura allergica si verifica quando una risposta immunitaria alterata a particelle estranee nelle vie aeree. Nelle prime fasi della malattia, nel tessuto polmonare si formano complessi immunitari costituiti da anticorpi e antigeni. Questi complessi aumentano la permeabilità dei vasi sanguigni e attirano neutrofili e macrofagi - cellule che distruggono gli antigeni. Di conseguenza, si attivano forme di infiammazione, reazioni dannose e si verifica la cosiddetta ipersensibilità di tipo ritardato.
Questa reazione allergica è supportata da nuove dosi in entrata di antigeni. Come risultato, si forma un'infiammazione cronica, si formano granulomi e si attivano cellule immature. A causa della loro crescita e riproduzione, appare la fibrosi del tessuto polmonare - la sostituzione delle cellule respiratorie con tessuto connettivo.

Alveolite allergica esogena: un quadro clinico

Esistono tre tipi di alveolite allergica esogena:

L'alveolite acuta allergica si verifica poche ore dopo il contatto con l'allergene. È accompagnato da febbre con brividi, tosse, mancanza di respiro, sensazione di pesantezza al petto, dolori articolari e muscolari. Di solito la flemma è assente, o è piccola, è leggera. Spesso il paziente è preoccupato per un mal di testa in fronte.
Entro due giorni, questi segni scompaiono, ma dopo un nuovo contatto con l'allergene ritornano. In letteratura, questo fenomeno è chiamato sindrome di Lunedi: durante il fine settimana, l'allergene viene rimosso dalle vie respiratorie, e il lunedì tutti i sintomi si ripresentano. Per molto tempo, c'è ancora debolezza e mancanza di respiro durante lo sforzo. Un tipico esempio di un corso acuto è il polmone del contadino.
Esiste una variante di alveolite allergica, che assomiglia all'asma: dopo il contatto con una sostanza aliena, un attacco di soffocamento con sibili fischianti e il rilascio di espettorato mucoso viscoso si sviluppa in pochi minuti.
La variante subacuta dell'alveolide esogena si verifica più spesso nel contatto quotidiano con un allergene, ad esempio nel birdwatching. I sintomi non sono specifici: tosse con una piccola quantità di espettorato, debolezza, mancanza di respiro durante lo sforzo. Un grande ruolo nella diagnosi è la storia di vita del paziente, i suoi hobby e le condizioni di vita.
Con il trattamento sbagliato si sviluppa la forma cronica di alveolite allergica esogena. L'inizio di esso è impercettibile, ma la mancanza di respiro durante lo sforzo, la perdita di peso, l'insufficienza cardiaca e respiratoria appaiono e crescono gradualmente. Spesso le dita delle mani assumono la forma di "bacchette" e le unghie - "occhiali da vista". Questo sintomo può indicare una prognosi sfavorevole per il paziente.
L'esito di alveolite esogena diventa "cuore polmonare" e progressiva insufficienza cardiaca.

diagnostica

Quando la radiografia dei polmoni in alveolite allergica, il quadro può essere da normali a gravi segni di pneumosclerosi. Spesso determinato dalla diminuzione della trasparenza dei campi polmonari sotto forma di "vetro smerigliato", piccoli noduli su tutta la loro superficie. Se il contatto con l'allergene non si ripete, questi cambiamenti scompaiono dopo 1 - 2 mesi. Nella forma cronica appare un modello di "polmone cellulare".
Un metodo di diagnosi più sensibile, che consente di riconoscere le manifestazioni di alveolite nelle fasi iniziali, è la tomografia computerizzata del sistema respiratorio.
In generale, l'analisi dei cambiamenti ematici non è specifica: potrebbero esserci leucocitosi, un aumento del tasso di sedimentazione degli eritrociti, un aumento del livello di immunoglobuline comuni.
Un importante segno di alveolite allergica esogena è la presenza nel sangue di anticorpi specifici per l'allergene "colpevole". Vengono rilevati mediante analisi immunologiche enzimatiche e altri test di laboratorio complessi.
Nei test funzionali si nota una diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue e un aumento della concentrazione di anidride carbonica. Lo studio della funzione respiratoria nelle prime ore della malattia indica una violazione della pervietà bronchiale, che viene rapidamente sostituita da disturbi restrittivi, cioè una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni.
I test funzionali con l'inalazione di allergeni "sospetti" sono usati molto raramente. In alcuni pazienti, non causano un aumento dei sintomi. In altri pazienti, tale test provoca una brusca esacerbazione di alveolite allergica esogena. I test funzionali non sono standardizzati, non vengono rilasciati allergeni purificati per la loro attuazione. Pertanto, un analogo può essere considerato come mantenere i pazienti con un diario del benessere con note su tutti i contatti con potenziali fattori eziologici.
In caso di diagnosi non chiara, la biopsia polmonare viene utilizzata con un'analisi microscopica del tessuto ottenuto.
La diagnosi differenziale di alveolite allergica esogena deve essere effettuata con le seguenti malattie:

Alveolite allergica esogena: trattamento

Una condizione indispensabile per il trattamento della patologia è l'eliminazione del contatto con l'allergene: l'uso di dispositivi di protezione individuale durante il lavoro, il rifiuto dell'allevamento di uccelli, il miglioramento delle condizioni di vita. Tuttavia, questa condizione da sola non è sufficiente per curare.


Con il decorso subacuto, grave e progressivo della malattia, il prednisone è prescritto nelle pillole. Tasso medio di dose di solito usato da 2 settimane a 2 mesi con una riduzione graduale a un dosaggio di mantenimento. Quando viene raggiunto un miglioramento significativo, il prednisone viene annullato. Inoltre, la ricezione viene interrotta quando reazioni indesiderate o trattamento falliscono.
Al momento non è stata sviluppata un'alternativa ai glucocorticosteroidi. Talvolta la colchicina e la D-penicillamina sono utilizzate nelle alveolie esogene, ma la loro efficacia non è stata dimostrata. In alcuni casi, i pazienti sono aiutati da broncodilatatori - inalanti che dilatano i bronchi (fenoterolo, formoterolo, ipratropio bromuro). Con lo sviluppo di insufficienza respiratoria grave, viene prescritta l'ossigenoterapia, se si aggiunge un'infezione - antibiotici. L'insufficienza cardiaca viene trattata secondo regimi generalmente accettati.

prevenzione

Influenza l'incidenza può essere solo al lavoro:

  • migliorare la tecnologia, aumentare il grado di automazione;
  • condurre qualitativamente esami medici preliminari e correnti dei lavoratori;
  • rifiutare di accettare il lavoro in condizioni di lavoro pericolose a persone con malattie allergiche del tratto respiratorio superiore, malattie polmonari, disturbi dello sviluppo dell'apparato respiratorio e del cuore.

Migliora la prognosi di una completa cessazione del contatto con l'allergene. Nel decorso acuto e subacuto, l'alveolite esogena termina con il recupero e, in fase cronica, la prognosi è scarsa.

Alveolite allergica

L'alveolite allergica è una risposta infiammatoria immunologicamente mediata dei bronchioli e degli alveoli respiratori, che si sviluppa in risposta agli allergeni inalatori. La sintomatologia è principalmente caratterizzata da dispnea inspiratoria, tosse, dolore toracico e nei casi acuti è simile all'influenza. La diagnosi di alveolite allergica si basa sui risultati della spirometria, radiografia e TC del torace, uno studio sul lavaggio broncoalveolare, la biopsia del tessuto polmonare, il livello di anticorpi nel siero del sangue. La terapia dell'alveolite allergica inizia con l'eliminazione dell'allergene, possibilmente con l'assunzione di glucocorticosteroidi.

Alveolite allergica

L'alveolite allergica esogena (polmonite da ipersensibilità) è una malattia polmonare interstiziale con localizzazione del processo infiammatorio nelle parti terminali del tratto respiratorio (alveoli, bronchioli), risultante dall'influenza di fattori ambientali esterni. Nella pneumologia pratica vengono considerate varie forme di alveolite allergica, correlate alla patologia occupazionale, nonché a quelle che non hanno alcuna relazione con l'attività professionale. I primi casi della malattia furono descritti nel 1932 tra gli agricoltori (il "polmone del contadino"), la seconda forma più frequente e significativa è il "polmone degli amanti degli uccelli" che si trova negli allevatori di colombi. Il tasso di incidenza globale tra la popolazione è di 42: 100.000. Il trattamento tempestivo della polmonite da ipersensibilità impedisce lo sviluppo di fibrosi polmonare.

motivi

In tutti i casi, la causa dell'alveolite allergica sono gli allergeni inalati che entrano nell'organismo insieme all'aria inalata. Allo stesso tempo, fattori come la dimensione e la concentrazione delle particelle inalate, le caratteristiche degli antigeni e la risposta immunitaria del paziente sono della massima importanza per l'insorgenza della malattia. È noto che in presenza di un'alta concentrazione di sostanze organiche o chimiche nell'aria, l'alveolite allergica esogena si sviluppa in circa il 5-15% dei soggetti. Si stabilisce anche che particelle di polvere con un diametro fino a 5 micron sono in grado di penetrare senza impedimenti negli alveoli e causare sensibilizzazione. Nella patogenesi dell'alveolite allergica, l'inalazione ripetuta di antigeni svolge un ruolo importante.

Gli allergeni più comuni sono le spore fungine contenute nel fieno, nel compost, nella corteccia di legno, ecc. Inoltre, è stato dimostrato il ruolo etiologico degli antigeni della polvere di piante e di casa, antigeni proteici, spore batteriche, medicinali (nitrofurani, penicillina, sali d'oro). Tra gli antigeni fungini, i più comuni sono i funghi radianti - actinomiceti termofili e aspergillosi. I primi sono associati a tali forme di alveolite allergica come "polmone del contadino", bagassosi, "polmone di persone che usano condizionatori d'aria", "polmone di coltivatori di funghi". Varie sottospecie di Aspergillus sono in grado di provocare "polmone del malto", "polmone di un formaggiaio", suberosi, ecc.

Gli antigeni proteici si trovano solitamente negli escrementi degli uccelli (pappagalli, piccioni, canarini, ecc.) E sono associati alla forma di polmonite "polmone degli amanti degli uccelli". Forme professionali di alveolite allergica possono verificarsi in persone legate alla produzione di poliuretano, coloranti e resine a contatto con vapori metallici (cobalto), impiegati nella lavorazione del legno e nelle industrie di lavorazione della lana.

patogenesi

L'alveolite allergica è una malattia immunopatologica. Le reazioni di ipersensibilità di tipo III e tipo IV svolgono un ruolo fondamentale nello sviluppo di alveolite allergica. In questo caso, in risposta a ripetuti contatti con un allergene inalato, anticorpi precipitanti specifici e CIC appaiono nel sangue, infiltrati di alveoli con linfociti, neutrofili, monociti con lo sviluppo dell'infiammazione granulomatosa. Il risultato del contatto prolungato con un allergene causalmente significativo diventa la sintesi intensiva del collagene con esito nella fibrosi polmonare o bronchiolite obliterante.

classificazione

Dati i fattori causali dell'alveolite allergica e degli antigeni di origine, si distinguono le seguenti sindromi:

  • "Polmone del contadino" - si sviluppa a contatto con il fieno ammuffito contenente actinimiceti termofili
  • "Polmone degli amanti degli uccelli" - trovato in allevatori di pollame e assistenti; la fonte degli antigeni è escrementi di uccelli, lanugine, segreti delle ghiandole della pelle, ecc.
  • bagassosi: si sviluppa a contatto con le microfibre di canna da zucchero
  • suberosi - fonte di antigene (muffa fungo) è la corteccia dell'albero di sughero
  • "Polmone del malto": si sviluppa in persone a contatto con la polvere di orzo
  • "Polmoni che usano condizionatori d'aria" - si verifica con l'uso frequente di condizionatori d'aria, riscaldatori e umidificatori
  • "Formaggio": una fonte di antigene è la muffa del formaggio
  • "Polmone del raccoglitore di funghi" - si sviluppa in coltivatori di funghi; agenti patogeni - spore di funghi contenuti nel compost
  • altre alveolie allergiche professionali: "detersivi che producono polmoni", "addetti ai lavori dei polmoni", "polmone impiegato nella produzione di materie plastiche", ecc.

Il decorso dell'alveolite allergica può essere acuto, subacuto o cronico, che si riflette nel quadro clinico. La forma acuta si sviluppa già dopo 4-12 ore dopo il contatto con una massiccia dose di antigeni; cronica - con inalazione a lungo termine di una bassa dose di antigeni; subacuta - con minore esposizione agli antigeni.

Sintomi di alveolite allergica

La clinica della forma acuta della malattia è accompagnata da sintomi simil-influenzali: febbre, mialgia e artralgia, mal di testa. Alcune ore dopo l'aumento della temperatura, la pesantezza e il dolore al petto, la tosse con un espettorato mucoso scarso, la mancanza di respiro si uniscono. Con l'esclusione del contatto con un allergene causalmente significativo, tutti i sintomi scompaiono entro 1-3 giorni, tuttavia, possono ritornare di nuovo dopo ripetute ingestione dell'antigene. La debolezza generale e la mancanza di respiro associate allo sforzo fisico persistono per diverse settimane.

La forma subacuta di alveolite allergica, di regola, non è dovuta a rischi professionali, ma all'esposizione agli antigeni a casa. Nel debutto della malattia può verificarsi febbre, ma più spesso i sintomi sono limitati a mancanza di respiro con sforzo fisico, tosse produttiva, aumento della fatica. L'alveolite allergica cronica può svilupparsi, sia nel risultato di ripetuti episodi di un processo acuto o subacuto, sia immediatamente. Il corso di questa forma è caratterizzato da dispnea inspiratoria progressiva, tosse persistente, malessere, perdita di peso.

complicazioni

L'aspetto del sintomo delle "bacchette" - l'ispessimento delle falangi delle dita indica insufficienza respiratoria ed è un segno prognostico sfavorevole. L'esito logico della forma cronica di alveolite allergica è lo sviluppo di fibrosi interstiziale, ipertensione polmonare, cuore polmonare, insufficienza cardiaca ventricolare destra. Nella maggior parte dei pazienti dopo 10 o più anni, si forma una bronchite cronica e in un quarto viene diagnosticato un enfisema polmonare.

diagnostica

Alla consultazione primaria del pneumologo, viene studiata una storia, compresa quella professionale, della relazione delle manifestazioni della malattia con le condizioni ambientali. Obiettivamente, in alveolite allergica tachipnea, cianosi, crepuscolo auscultatorio, soprattutto nelle regioni basali dei polmoni, a volte vengono rilevati sibili. Un paziente con alveolite allergica dovrebbe anche essere consultato da un allergologo-immunologo.

Nella polmonite acuta, la radiografia dei polmoni consente la rilevazione di infiltrazioni di piccolo-nodo o diffuse; secondo la spirometria, viene rilevata una diminuzione del VC e uno scambio di gas alterato. Nella forma cronica, il modello a raggi X indica lo sviluppo di pneumosclerosi o "polmone cellulare" e lo studio della funzione di respirazione esterna indica la presenza di disturbi ostruttivi e restrittivi. La TC dei polmoni è un metodo più sensibile in termini di diagnosi precoce dei cambiamenti nel tessuto polmonare.

I dati di laboratorio per l'alveolite allergica sono caratterizzati da un aumento dei livelli di IgG e IgM, a volte IgA, fattore reumatoide. Il più grande valore diagnostico è il rilevamento di anticorpi precipitanti sull'antigene previsto. Nei tamponi broncoalveolari ottenuti mediante broncoscopia, i linfociti (cellule T) predominano, il contenuto dei mastociti viene aumentato. Possono essere utilizzati test provocatori di inalazione, in risposta ai quali nei pazienti con alveolite allergica si sviluppa una risposta specifica dopo alcune ore (debolezza, dispnea, febbre, reazione broncospastica, ecc.).

A causa della rapida risoluzione dei sintomi, l'alveolite allergica acuta viene raramente diagnosticata o considerata ARVI. Con un decorso più lungo o ricorrente, l'asma bronchiale, la polmonite atipica (virale, micoplasma), la pneumoconiosi, la tubercolosi miliare, l'aspergillosi, la sarcoidosi, l'alveolite fibrosante idiopatica e altre malattie polmonari interstiziali possono spesso essere erroneamente diagnosticate. Ai fini della diagnosi differenziale è possibile condurre una biopsia del tessuto polmonare con esame istologico.

Trattamento allergico alveolico

La chiave per la terapia patologica è l'eliminazione del contatto con un antigene causalmente significativo. Nelle forme più lievi della malattia, questo è sufficiente per alleviare tutti i segni di alveolite, quindi non c'è bisogno di cure mediche. Nella polmonite acuta grave o nella progressione della forma cronica, è indicata la somministrazione di glucocorticosteroidi (prednisolone). I pazienti con forme di malattia resistenti ai corticosteroidi hanno ricevuto risposte positive alla somministrazione di D-penicillamina e colchicina. La terapia sintomatica dell'alveolite allergica viene eseguita utilizzando broncodilatatori, broncodilatatori, ossigeno terapia inalatoria.

Prognosi e prevenzione

Un esito favorevole può essere raggiunto solo se l'allergene viene eliminato nel tempo e, se necessario, con un trattamento attivo di alveolite allergica. In caso di recidiva di polmonite, ipersensibilità, sviluppo di insufficienza cardiopolmonare, la prognosi è relativamente sfavorevole. La prevenzione primaria consiste nell'eliminare i fattori nocivi occupazionali e domestici (salute sul lavoro, uso di indumenti protettivi, ventilazione dei locali industriali, cura dei condizionatori d'aria, ecc.), Conducendo esami medici periodici di persone con un rischio aumentato di sviluppare alveolite allergica. Le misure di prevenzione secondaria comprendono la cessazione del contatto con l'allergene, se necessario, un cambiamento di attività professionale.

Alveoli allergici esogeni

Circa l'articolo

Autori: Avdeeva O.E. Avdeev S.N. ("Istituto di ricerca di pneumologia" del FSBI, FMBA, Russia, Mosca), Chuchalin A.G.

Per la citazione: Avdeeva O.E., Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Alveoli allergici esogeni / / BC. 1997. №17. P. 6

Alveolite allergica esogena (EAA) è stata descritta per la prima volta nel 1932. Da allora sono state identificate varie varianti del decorso di questa malattia, il cui sviluppo è dovuto all'influenza di diversi antigeni. Le fonti di questi antigeni possono essere fieno ammuffito, compost, peli di uccelli e roditori, condizionatori, umidificatori, ecc. I cambiamenti funzionali non sono specifici e sono simili a quelli di altre malattie polmonari interstiziali. Il cambiamento più sensibile è una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni. La prognosi della malattia non dipende dallo stato funzionale al momento della diagnosi. La base del trattamento è l'eccezione del contatto con l'agente "colpevole". Forse la nomina di corticosteroidi; quando si verificano complicanze, viene eseguita la terapia sintomatica.

Alveolite allergica esogena (EAA) è stata descritta per la prima volta nel 1932. Da allora sono state identificate varie varianti del decorso di questa malattia, il cui sviluppo è dovuto all'influenza di diversi antigeni. Le fonti di questi antigeni possono essere fieno ammuffito, compost, peli di uccelli e roditori, condizionatori, umidificatori, ecc. I cambiamenti funzionali non sono specifici e sono simili a quelli di altre malattie polmonari interstiziali. Il cambiamento più sensibile è una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni. La prognosi della malattia non dipende dallo stato funzionale al momento della diagnosi. La base del trattamento è l'eccezione del contatto con l'agente "colpevole". Forse la nomina di corticosteroidi; quando si verificano complicanze, viene eseguita la terapia sintomatica.

L'alveolite allergica estrinseca è stata descritta per la prima volta nel 1932. Poiché gli antigeni sono stati identificati. Le fonti degli antigeni possono essere muffa, compost, forfora di aviario e roditore, condizionatori d'aria, umidificatori, ecc. Malattie interstiziali polmonari. La funzione di diffusione. Non dipende dallo stato alla diagnosi. Contatti con un agente "colpevole". I corticosteroidi possono essere somministrati. La terapia sintomatica viene utilizzata se si verificano complicanze.

O. E. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Istituto di ricerca di pneumologia del Ministero della salute della Federazione Russa, a Mosca
O. Ye. Avdeeva, S. N. Avdeev, A. G. Chuchalin
Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca

Alveolite allergica esogena (EAA), o polmonite ipersensibile, comprende un gruppo di malattie polmonari interstiziali strettamente correlate caratterizzate principalmente da diffuse alterazioni infiammatorie nel parenchima polmonare e piccole vie aeree che si sviluppano in risposta a ripetute inalazioni di vari antigeni che sono prodotti da batteri, funghi, proteine ​​animali, alcuni composti chimici a basso peso molecolare.
La malattia fu descritta per la prima volta nel 1932 da J. Campbell in cinque agricoltori che avevano sviluppato sintomi respiratori acuti dopo aver lavorato con fieno ammuffito umido. Questa forma della malattia è chiamata il polmone del contadino. Quindi sono state descritte le opzioni per EAA relative ad altre cause. Quindi, la seconda forma più importante di EAA - "il polmone degli amanti degli uccelli" - fu descritta nel 1965 da S. Reed et al. [2] in tre pazienti che allevavano piccioni.
EAA può avere un corso e una prognosi diversi: la malattia può essere completamente reversibile, ma può anche portare a danni irreversibili all'architettura architettonica polmonare, che dipende da molti fattori, inclusa la natura dell'esposizione all'antigene, la natura della polvere inalatoria e la risposta immunitaria del paziente. L'incidenza della malattia è fino a 42 casi per 100 mila della popolazione totale. È molto difficile determinare in quale percentuale di pazienti che sono in contatto con l'agente colpevole, si svilupperà l'EAA. Tuttavia, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che circa il 5 e il 15% delle persone esposte a un'alta concentrazione di agente eziologico sviluppano una polmonite ipersensibile. La prevalenza di EAA tra le persone che hanno contatti con basse concentrazioni dell'agente "colpevole" non è stata ancora determinata.

Molto spesso, lo sviluppo dell'AEA è associato a fattori professionali, a un hobby e può anche essere il risultato di un'esposizione ambientale. Alcuni agenti eziologici responsabili dello sviluppo dell'AEA sono presentati nella tabella.
Il più importante di questi agenti sono gli actinomiceti termofili e gli antigeni degli uccelli. Nelle aree agricole, i principali agenti causali sono gli actinomiceti termofili - batteri di dimensioni inferiori a 1 micron, che possiedono le proprietà morfologiche dei funghi, sono ampiamente presenti nel suolo, nel compost, nell'acqua e nei condizionatori d'aria. I tipi più frequenti di actinomiceti termofili associati a EAA sono Micropolyspora faeni, Thermoactino myces vulgaris, Thermoacinomyces viridis, Thermoac tinomyces saccharis, Thermoactino myces candidum. Questi microrganismi si moltiplicano a una temperatura di 50-60 ° C, cioè in quelle condizioni che si ottengono in sistemi di riscaldamento o quando il materiale organico decade. Gli actinomiceti termofili sono responsabili dello sviluppo di un "agricoltore leggero", di una bagassosi (malattia polmonare nei lavoratori di canna da zucchero), di "coltivatori di funghi polmonari", di "condizionatori d'aria polmonari", ecc.

Fattori causali di alveolite allergica esogena

Gli antigeni aviari sono principalmente le proteine ​​sieriche - gamma globulina, albumina. Queste proteine ​​sono contenute nelle feci, i segreti delle ghiandole della pelle di piccioni, pappagalli, tacchini, canarini e altri uccelli. Le persone che si prendono cura di questi uccelli si ammalano molto spesso in contatto cronico con loro. Le proteine ​​dei suini e delle mucche possono anche causare EEA, un esempio è una malattia che si sviluppa in pazienti con diabete insipido, sniffando polvere pituitaria - il "polmone delle persone che annusano la polvere dell'ipofisi".

Fig. 1. Sindrome "bacchette" con rotta cronica EEA.

Tra gli antigeni fungini in EEA, Aspergillus spp. Diverse specie di Aspergillus sono associate allo sviluppo di malattie come "malto polmonare", "produttori di formaggio polmone", suberosi (una malattia che si sviluppa nelle persone che lavorano con la corteccia dell'albero del sughero), nonché "polmone contadino" e "polmone di persone che usano condizionatori d'aria". Il fumigatus di Aspergillu può causare lo sviluppo di alveolite nei residenti urbani, dato che è un frequente abitante di ambienti umidi non ventilati.
Un esempio di EAA associato a composti chimici reattogeni è una malattia nelle persone impegnate nella produzione di plastica, poliuretano, resine, coloranti. I più importanti sono diisocianati, anidrite ftalica.

Fig. 2. Granuloma delle cellule epitelioidi con EAA subacuta (colorazione ematossilina-eosina x 400).

Le cause di EAA variano notevolmente tra paesi e regioni. Così, nel Regno Unito, il "polmone degli amanti dei budgerigar" prevale tra le forme di EAA, negli Stati Uniti, "polmone dell'uso di condizionatori d'aria e umidificatori" (15-70% di tutte le opzioni), in Giappone, il "tipo estivo" dell'EEA, associato eologicamente alla crescita stagionale dei funghi Trichosporon cutaneum (75% di tutte le varianti). Nei nostri grandi centri industriali (a Mosca), secondo i nostri dati, attualmente le cause principali sono gli antigeni di uccelli e funghi (Aspergillus spp.).

Un prerequisito per lo sviluppo di EAA è l'inalazione di materiale antigenico di una certa dimensione in una dose sufficiente e per un certo periodo di tempo. Affinché l'antigene sia depositato nelle piccole vie aeree e negli alveoli, l'antigene deve avere una dimensione inferiore a 5 micron, sebbene sia possibile che la malattia si sviluppi anche se antigeni solubili vengono assorbiti da grandi particelle depositate nell'albero bronchiale prossimale. La maggior parte delle persone che hanno subito esposizione a materiale antigenico non si ammalano di EAA, il che implica, oltre ai fattori esterni, la partecipazione allo sviluppo della malattia e fattori endogeni, che non sono ancora completamente compresi (fattori genetici, caratteristiche della risposta immunitaria).

Fig. 3. Rivedi la radiografia con EAA, corso cronico. Infiltrazione diffusa e arricchimento del pattern polmonare, principalmente nelle divisioni basali.

L'EAA è giustamente considerata una malattia immunopatologica, nello sviluppo del quale il ruolo principale appartiene alle reazioni allergiche del 3 ° e 4 ° tipo (secondo la classificazione Gell, Coombs), anche l'infiammazione non immune è importante.
Le reazioni immunocomplesse (tipo 3) sono di primaria importanza nelle prime fasi dello sviluppo di EAA. La formazione di immunocomplessi (IR) si verifica in situ nell'interstizio durante l'interazione dell'antigene e IgG inalato. La deposizione locale di IR causa danni acuti all'interstizio e agli alveoli, caratterizzati da alveolite neutrofila e aumentata permeabilità vascolare. IR porta all'attivazione del sistema del complemento e dei macrofagi alveolari. I componenti attivi del complemento aumentano la permeabilità vascolare (C3a) e hanno un effetto chemiotattico sui neutrofili e sui macrofagi (C5a). Neutrofili e macrofagi attivati ​​producono e rilasciano prodotti pro-infiammatori e tossici, come radicali dell'ossigeno, enzimi idrolitici, prodotti di acido arachidonico, citochine (come l'interleuchina-1-IL-1, fattore di necrosi tumorale a - TNF-a). Questi mediatori portano a ulteriori danni e necrosi delle cellule e componenti della matrice dell'interstizio, aumentano la risposta infiammatoria acuta del corpo e causano un afflusso di linfociti e monociti, che supportano ulteriormente reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato. Prove dello sviluppo delle reazioni del complesso immunitario con EAA sono: i tempi della risposta infiammatoria dopo il contatto con l'antigene (4 - 8 ore); individuazione di alte concentrazioni di anticorpi precipitanti di classe IgG nel siero e nel fluido broncoalveolare (BAL) dei pazienti; rilevamento nel materiale istologico del tessuto polmonare in EIA acuta di immunoglobulina, componenti del complemento e antigeni, cioè tutti i componenti di IC; reazioni cutanee classiche di Arthus in pazienti con EAA causate da preparati altamente purificati di antigeni "colpevoli"; aumento del numero di leucociti neutrofili nel BAL dopo test di provocazione per inalazione.
Le reazioni immunitarie mediate dai linfociti T (tipo 4) comprendono l'ipersensibilità alle cellule T CD4 + del tipo ritardato e la citotossicità delle cellule T CD8 +. Le reazioni del tipo ritardato si sviluppano da 24 a 48 ore dopo l'esposizione all'antigene. Le citochine rilasciate a seguito del danno immunocomplesso, in particolare il TNF-a, inducono l'espressione di molecole adesive sulle membrane cellulari dei leucociti e delle cellule endoteliali, che aumenta significativamente la successiva migrazione di linfociti e monociti al centro dell'infiammazione. Una caratteristica distintiva delle reazioni del tipo ritardato è l'attivazione dei macrofagi da parte dell'interferone gamma secreto dai linfociti CD4 + attivati. La stimolazione antigenica continua supporta lo sviluppo di reazioni di tipo ritardato e porta alla formazione di granulomi e all'attivazione di fibroblasti da parte di fattori di crescita e, di conseguenza, a un'eccessiva sintesi di collagene e fibrosi interstiziale. Le prove per le reazioni di tipo 4 sono: la presenza di linfociti T di memoria sia nel sangue che nei polmoni dei pazienti con EAA; evidenza istologica di EAA subacuta e cronica sotto forma di granulomi, infiltrati linfo-monocitari e fibrosi interstiziale; in modelli animali con EAA sperimentale, è stato dimostrato che l'induzione della malattia richiede la presenza di linfociti T CD4 +.

Esistono tre tipi di malattia: acuta, subacuta e cronica. L'EAA acuta di solito si sviluppa dopo una massiccia esposizione di un antigene noto in condizioni domestiche, industriali o ambientali. I sintomi compaiono dopo 4-12 ore e comprendono febbre, brividi, debolezza, pesantezza al petto, tosse, mancanza di respiro, dolore nei muscoli e nelle articolazioni. L'espettorato nei pazienti è raro, e se presente, quindi scarso, mucoso. I sintomi frequenti sono anche mal di testa frontale. All'esame del paziente, la cianosi viene spesso rilevata, e durante l'auscultazione dei polmoni - il crepitio, più pronunciato nelle parti basali, a volte può verificarsi sibilo. Questi sintomi sono di solito risolti entro 24 - 72 ore, ma spesso si ripresentano dopo un nuovo contatto con l'antigene "colpevole". La dispnea per sforzo, debolezza e letargia generale possono persistere per diverse settimane. Un tipico esempio di corso acuto di EAA è il "polmone del contadino", in cui i sintomi compaiono diverse ore dopo il contatto con il fieno ammuffito. L'EAA viene diagnosticata raramente, spesso si assume una polmonite atipica di natura virale o micoplasmatica e la diagnosi corretta dipende in gran parte dalla vigilanza del medico. Negli agricoltori, la diagnosi differenziale di EAA acuta viene effettuata con micotossicosi polmonare (o sindrome tossica di polvere organica), che si verificano durante l'inalazione massiva di spore fungine. In contrasto con i pazienti con EAA acuta, quasi tutti i pazienti con micotossicosi hanno una radiografia normale, non vi sono anticorpi precipitanti nel siero.
La forma subacuta si sviluppa con un'esposizione cronica meno intensa di antigeni "colpevoli", che spesso si verificano a casa. Un tipico esempio è l'EAA associato al contatto con il pollame. I sintomi principali sono la mancanza di respiro durante lo sforzo, l'affaticamento, la tosse con espettorato di muco e talvolta la febbre all'inizio della malattia. Nei polmoni, di solito nelle regioni basali, si sente il morbido crepitio. La diagnosi differenziale viene solitamente eseguita con sarcoidosi e altre malattie polmonari interstiziali.
Se l'inalazione della polvere si verifica per un lungo periodo e la dose di antigene inalato è bassa, può svilupparsi una forma cronica di EAA. Anche l'EAA subacuto non riconosciuto o non trattato può diventare cronico. Un sintomo caratteristico dell'alveolite cronica è la dispnea progressiva durante lo sforzo fisico, a volte accompagnata da anoressia e marcata perdita di peso. Successivamente, i pazienti sviluppano fibrosi interstiziale, cuore polmonare, insufficienza respiratoria e insufficienza cardiaca. L'insorgenza poco appariscente dei sintomi e l'assenza di episodi acuti spesso rendono difficile distinguere l'EAA da altre malattie polmonari interstiziali, in particolare, come l'alveolite fibrosante idiopatica. Tachipnea e crepitio sono spesso rilevati con EAA cronica. Si possono osservare rantoli di fischio con ostruzione delle vie aeree, ma non sono un segno caratteristico della malattia, ma in alcuni pazienti possono portare a conclusioni diagnostiche errate. Nel corso cronico di EAA, c'è spesso un cambiamento nelle falangi finali delle dita sotto forma di "occhiali da orologio" e "bacchette". In un recente studio, Sansores (1990) et al. il sintomo di "bacchette" è stato trovato nel 51% di 82 pazienti con la malattia "amanti dei polmoni degli uccelli". Va notato che la progressione della malattia è stata osservata nel 35% dei pazienti con il sintomo di "bacchette" e solo nel 13% dei pazienti senza di essa. Pertanto, il sintomo di "bacchette" è un sintomo frequente di EAA cronica e può servire come precursore di un esito avverso.

I cambiamenti nelle radiografie dei polmoni possono variare da uno schema normale nel caso di forme cliniche acute e subacute a uno schema di grave pneumosclerosi e del "polmone cellulare". L'immagine radiografica può essere normale anche in presenza di ipossiemia, pronunciati cambiamenti nei test funzionali e cambiamenti granulomatosi nel materiale istologico (M. Arshad et al., 1987). In uno degli studi dedicati all'analisi di 93 casi di EAA, S. Monkare et al. trovato che il quadro radiografico era invariato nel 4% dei casi e minimamente cambiato nel 25,8%. Queste modifiche minime includevano una certa riduzione della trasparenza dei margini del polmone - un'immagine "glassato di vetro", che è facilmente "vista" durante l'esame iniziale. L'immagine a raggi X varia in modo significativo con diverse varianti del corso e degli stadi della malattia. Nelle forme acute e subacute, i reperti più frequenti sono cambiamenti nella forma di una ridotta trasparenza dei campi polmonari del tipo "glass glass", oscuramento della mesh nodulare comune. La dimensione dei noduli di solito non supera i 3 mm e può coinvolgere tutte le aree dei polmoni. Spesso le parti superiori dei polmoni e le sezioni basali rimangono libere da lesioni nodulari (R. Cook et al., 1988). I cambiamenti radiografici nel decorso acuto di EAA sono di solito risolti entro 4-6 settimane in assenza di ripetuti contatti con l'allergene "colpevole". Di norma, il miglioramento dell'immagine radiografica precede la normalizzazione dei test funzionali, come, in particolare, la capacità di diffusione dei polmoni. Nelle alveoliti croniche, ombre lineari ben definite, variazioni interstiziali pronunciate, dimming nodulare, riduzione delle dimensioni dei campi polmonari sono più spesso rilevate e, nelle fasi avanzate, l'immagine del "polmone cellulare".
La tomografia computerizzata (CT) è un metodo più sensibile per l'imaging di EAA. La TC consente di rilevare l'oscuramento nodulare, il vetro smerigliato e i cambiamenti cellulari, che sono invisibili con la radiografia convenzionale. In uno studio di D. Hansell et al. [3] ha mostrato una correlazione significativa tra la gravità della trasparenza ridotta dei campi polmonari in base ai dati CT e agli indicatori funzionali - il volume residuo e il suo rapporto con la capacità polmonare totale.

Durante gli attacchi acuti di EAA nelle analisi del sangue in laboratorio, viene rilevata una leucocitosi moderata, in media fino a 12-15 • 10 3 per 1 ml. Qualche volta leykotsitoz può arrivare a 20 - 30 x 10 3 per 1 millilitro (D. Emanuel e al., 1964). Formula marcata del leucocita del cambiamento a sinistra. L'eosinofilia viene raramente rilevata e, se presente, è spesso insignificante. La maggior parte dei pazienti ha valori ESR normali, tuttavia, nel 31% dei casi, questa cifra raggiunge 20-40 mm / h e nell'8% - più di 40 mm / h (S. Moncare, 1984). Elevati livelli di IgG e IgM totali sono spesso rilevati, a volte anche il livello di IgA totale è elevato (C. Aznar et al., 1988). Alcuni pazienti mostrano anche un moderato aumento dell'attività del fattore reumatoide. Abbastanza spesso, si nota un aumento del livello di LDH totale, che può riflettere l'attività del processo infiammatorio nel pirenefimo dei polmoni (S. Matusiewicz et al., 1993).
L'individuazione di anticorpi precipitanti specifici per l'antigene "colpevole" è di particolare importanza nell'EAA. I metodi più comunemente utilizzati sono la doppia diffusione di Ouchterloni, micro-Ouchterloni, contro-immunoelettroforesi e metodi immunoenzimatici (ELISA, ELIEDA). Gli anticorpi precipitanti si trovano nella maggior parte dei pazienti, specialmente nel decorso acuto della malattia. Dopo la cessazione del contatto con l'antigene, gli anticorpi vengono rilevati nel siero per 1-3 anni (Y. Cormier et al., 1985). In corso cronico, gli anticorpi precipitanti spesso non vengono alla luce. Sono possibili risultati falsi positivi; ad esempio, gli agricoltori che non hanno sintomi di EAA hanno anticorpi rilevati nel 9-22% dei casi (Y. Cormier et al., 1989; E. Tercho et al., 1987), e tra "birdwatcher" - 51% (C McSha rry et al., 1984). Nei pazienti con EAA, il livello degli anticorpi precipitanti non è correlato all'attività della malattia e può dipendere da molti fattori, per esempio nei fumatori è significativamente più basso (K. Anderson et al., 1988). Pertanto, la presenza di anticorpi specifici non sempre conferma la diagnosi di EAA e la loro assenza non esclude la presenza della malattia. Tuttavia, l'individuazione di anticorpi precipitanti può aiutare nella diagnosi di EAA, quando c'è un'ipotesi sulla presenza di EAA, sulla base di dati clinici, e la natura dell'agente "colpevole" non è chiara.

I cambiamenti funzionali sono aspecifici e simili a quelli di altre malattie polmonari interstiziali. Il cambiamento funzionale più sensibile è una diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni (DSL), che è anche un buon predittore del trasporto di ossigeno - una diminuzione del DSL ben riflette la gravità della desaturazione durante l'esercizio. Interruzione dello scambio di gas di solito riflettono l'ipossiemia a riposo, aggravata dallo sforzo fisico, aumento del gradiente alveoloarterialny P (A-a) O 2 e tensione parziale di CO normale o leggermente ridotta 2 nel sangue arterioso. Nelle prime fasi della malattia, di norma, si osserva una tensione normale. 2 nel sangue arterioso, tuttavia, si nota già una diminuzione della saturazione durante l'esercizio. Le variazioni degli indici dei test polmonari funzionali nell'EAA acuta di solito compaiono 6 ore dopo l'esposizione dell'antigene e dimostrano un tipo restrittivo di disturbo della ventilazione. I cambiamenti nella funzione respiratoria possono a volte verificarsi in due fasi: cambiamenti immediati nel tipo ostruttivo, compresa una diminuzione del volume espiratorio forzato in 1 s (FEV 1 ), riduzione del rapporto Tiffno (FEV 1 / FZHEL); questi cambiamenti durano circa un'ora, e poi dopo 4-8 ore vengono sostituiti da un tipo restrittivo di ventilazione: una diminuzione dei volumi polmonari - capacità polmonare totale (OEL), capacità polmonare (VC), capacità residua funzionale (FOE), volume polmonare residuo (OOL). Il coefficiente di Tiffno rientra nei limiti normali, potrebbe esserci una diminuzione del flusso espiratorio medio massimo (MSEP 25 - 72), che riflette la presenza di ostruzione a livello delle piccole vie aeree. Nell'EAA cronica, il cambiamento più caratteristico è anche un modello restrittivo: una diminuzione dei volumi statici dei polmoni, una diminuzione del complesso polmonare, il DSL dei polmoni. A volte con cambiamenti cronici descrivono un aumento della compliance e una diminuzione del rinculo elastico, che è caratteristico dell'ostruzione delle vie aeree durante l'enfisema (R. Seal et al., 1989). Circa il 10-25% dei pazienti mostra segni di iperreattività delle vie aeree.
Danni agli alveoli nelle malattie polmonari interstiziali riflettono una diminuzione della clearance del tecnezio (99m Tc), etichettata DTPA, dai polmoni al sangue. S. Bourke et al. (1990) hanno rilevato che il tasso di clearance del tecnezio è stato modificato in 20 allevatori di piccioni non fumatori che avevano valori normali di DSL e OEL. È necessario approfondire lo studio di questo metodo su un ampio campione di pazienti con EAA per confermare il ruolo del test di clearance 99 m Tc-DTPA nella pratica clinica di routine. La correlazione tra i cambiamenti nella funzione respiratoria e la previsione di EAA non è ancora stata dimostrata. I pazienti con cambiamenti funzionali pronunciati possono riprendersi completamente, mentre nei pazienti con difetti funzionali minori all'inizio della malattia, si può osservare un decorso progressivo della malattia con lo sviluppo di fibrosi e ostruzione delle piccole vie aeree.

I test di inalazione furono condotti per la prima volta da J. Williams (1963) presso la Brompton Clinic; è riuscito a riprodurre i sintomi di EAA acuta. Gli spray test sono stati preparati da polvere di fieno ammuffita, da estratti di fieno ammuffito e da estratti di actinomiceti isolati dal fieno ammuffito. In ogni caso, la malattia è stata riprodotta in agricoltori con una storia di EAA. Test di inalazione con estratti di "fieno" in pazienti con "polmone del contadino" o con estratti di fieno ammuffito in persone sane non hanno portato a sintomi della malattia.
In contrasto con i pazienti con asma bronchiale, i test provocatori con EAA non causano sintomi immediati o cambiamenti nella funzionalità polmonare. Tuttavia, 4-6 ore dopo, i pazienti con una risposta positiva mostrano dispnea, debolezza, febbre, brividi e crepitii nei polmoni. Nello studio della funzione respiratoria, viene rilevata una diminuzione significativa di VC e DSL. Questi cambiamenti sono in genere risolti entro 10-12 ore (J. Fink, 1986). I materiali utilizzati per le prove sono preparati dalla polvere di un materiale "sospetto" o da estratti di una miscela di antigeni di sostanze ottenute attraverso vari processi chimici. In ogni caso, gli agenti inalabili sono una miscela di materiali diversi e spesso contengono sostanze irritanti non specifiche. Attualmente non esistono antigeni specifici standardizzati altamente purificati disponibili in commercio per test provocatori. Inoltre, non esistono metodi standardizzati per condurre test o indicatori di dose-risposta affidabili. Nei pazienti sensibili, dopo il test può svilupparsi una marcata esacerbazione della malattia. Spesso c'è ipossiemia significativa, forse, quindi, molti pazienti sono riluttanti ad andare sullo studio. A causa dello sviluppo tardivo dei sintomi e dei cambiamenti funzionali, oltre alla necessità di frequenti test spirometrici e di diffusione, il test di provocazione richiede molto tempo. Attualmente, è consuetudine valutare i risultati dei test per ridurre il VC, aumentare il numero di leucociti nel sangue, aumentare la temperatura corporea [4]. Fortunatamente, la diagnosi di EAA richiede raramente procedure di questo tipo e test provocatori di solito vengono effettuati solo presso istituti di ricerca. Tuttavia, in alcune circostanze, quando è richiesta una prova convincente del fattore causale della malattia (per ragioni economiche o sociali), diventano necessari test provocatori. Una delle varianti di tali test può essere considerata l'osservazione del paziente nelle sue condizioni naturali di vita o professionali. I pazienti con EAA cronica spesso non osservano cambiamenti significativi nei sintomi, tranne nei casi di contatto con una dose massiccia di antigene "colpevole", quindi i test di esposizione naturale possono causare ai pazienti un certo scetticismo riguardo alla causa della loro malattia.

I frequenti segni di EAA sono granulomi non decisivi, che si possono trovare nel 67 - 70% dei casi. Questi granulomi sono diversi da quelli della sarcoidosi: sono più piccoli, meno definiti, contengono più linfociti e sono accompagnati da ispessimento diffuso delle pareti alveolari, diffusi infiltrati linfocitari [5]. Di solito mancano elementi di materiale organico, a volte possono essere rilevati piccoli frammenti di particelle estranee. La presenza di cellule giganti e Taurus Taurus è un tratto utile, ma non è specifico per EAA. I granulomi vengono di solito risolti entro 6 mesi in assenza di ripetuti contatti con l'antigene. Un altro sintomo caratteristico della malattia è l'alveolite, i cui principali elementi infiammatori sono linfociti, plasmacellule, monociti e macrofagi. I macrofagi alveolari schiumosi predominano nelle regioni luminali, vale a dire all'interno degli alveoli, mentre i linfociti sono nell'interstizio. Nelle prime fasi di EAA, è possibile rilevare l'effusione intraepiteliale fibrinosa e proteica. I cambiamenti morfologici possono verificarsi anche nelle piccole vie aeree. Includono bronchiolite obliterante, infiltrati infiammatori peribronchiali, follicoli linfatici. Granulomatosi, alveolite e bronchiolite costituiscono la cosiddetta triade delle caratteristiche morfologiche nell'EAA, sebbene non tutti gli elementi della triade vengano sempre trovati. La vasculite con EAA è estremamente rara ed è stata descritta con esito fatale della malattia (D. Barrowcliff, 1968). Con lo sviluppo dell'ipertensione polmonare si nota l'ipertrofia delle arterie e delle arteriole.
Nel corso cronico di EAA, vengono rilevati cambiamenti fibrotici, espressi in vari gradi. A volte la fibrosi è associata ad infiltrazione linfocitaria moderata, granulomi scarsamente definiti, in questo caso, la diagnosi di EAA può anche essere assunta in base agli studi morfologici. Tuttavia, i cambiamenti istologici nell'EAA cronica spesso non differiscono da quelli di altre malattie polmonari interstiziali croniche. La cosiddetta fibrosi polmonare non specifica può essere l'ultima manifestazione di reazioni universali al fattore dannoso in queste malattie. Con stadi avanzati, si notano cambiamenti nell'architettura del parenchima polmonare del tipo di "polmone cellulare".

Il lavaggio broncoalveolare (BAL) riflette la composizione cellulare del tratto respiratorio distale e degli alveoli. I risultati più caratteristici di BAL in EAA sono un aumento del numero di elementi cellulari (circa 5 volte) con una predominanza di linfociti, che può rappresentare fino all'80% del numero totale di tutte le cellule BAL. I linfociti sono principalmente linfociti T, molti dei quali a loro volta sono linfociti CD8 + (linfociti T citologici e soppressori). Il rapporto di CD8 + / CD4 + è inferiore all'unità, mentre nella sarcoidosi è 4.0-5.0. Molto spesso, questo pattern di BAL è caratteristico del decorso subacuto e cronico dell'EAA. Se la lavanda viene effettuata fino a 3 giorni dopo il contatto con l'antigene "colpevole", la composizione del BAL può apparire molto diversa - rivelano un aumento nel numero di neutrofili senza concomitante linfocitosi. Spesso nel BAL con EAA, c'è anche un aumento del contenuto dei mastociti. Il loro numero può superare il livello normale di dieci volte. Di regola, i mastociti vengono rilevati con una recente esposizione all'antigene (non oltre 3 mesi). Si ritiene che il numero di mastociti rifletta in modo più preciso l'attività della malattia e il grado di attivazione dei processi di fibrogenesi (L. Bjermer et al., 1988). Nel caso di EAA subacuta, le cellule plasmatiche possono essere presenti nel BAL.
Il contenuto di componenti non cellulari di BAL, quali immunoglobuline, albumina, prokolozhen-3-peptide, fibronectina, vitronectina, antigeni della mucina (KL-6), proteine ​​tensioattive SP-A, SP-D, è di grande importanza per determinare l'attività della malattia. (Milman N., 1995)

L'elemento chiave e la base del trattamento di EAA è l'eliminazione del contatto con l'agente "colpevole". Va sottolineato che in alcuni pazienti, la remissione della malattia può verificarsi anche a seguito di un successivo contatto con l'antigene (S. Bourke et al., 1989). In modelli animali, è stato dimostrato che l'esposizione cronica può portare a desensibilizzazione e allo sviluppo della tolleranza immunitaria [6]. Una tale risposta immunitaria necessita di ulteriori studi. Tuttavia, l'attenzione dovrebbe essere rivolta all'eliminazione dell'agente "colpevole". Per ottenere un controllo adeguato, è necessario un sistema di medicina del lavoro, compreso l'uso di maschere, filtri, sistemi di ventilazione, cambiamenti ambientali e abitudini. Il riconoscimento e la diagnosi precoce di EAA sono molto importanti, poiché la progressione della malattia può essere prevenuta. Pur mantenendo il contatto con l'antigene, è possibile lo sviluppo di una malattia cronica grave e irreversibile. Nelle forme acute, gravi e progressive della malattia, si raccomandano i glucocorticosteroidi. Inizialmente, alte dosi dopo aver raggiunto un effetto clinico diminuiscono gradualmente. Poiché la prognosi dell'EAA è praticamente imprevedibile nella diagnosi iniziale della malattia, il prednisone viene spesso prescritto nella prima fase della terapia. Nel decorso acuto di EAA, una dose di prednisone 0,5 mg per 1 kg di peso corporeo del paziente da 2 a 4 settimane può essere sufficiente. Lo schema empirico per il decorso subacuto e cronico di EAA include prednisone alla dose di 1 mg / kg per 1-2 mesi, seguita da una graduale riduzione della dose al mantenimento (5-10 mg / die). Il prednisolone viene cancellato quando si raggiunge un miglioramento clinico o in assenza di una risposta clinica e funzionale ad esso. Se durante il periodo di riduzione della dose di prednisolone c'è un peggioramento del decorso della malattia, allora si dovrebbe tornare alla fase precedente della terapia. Attualmente non ci sono prove per un trattamento alternativo con EAA. Quando la malattia è resistente ai corticosteroidi, a volte vengono prescritte la D-penicillamina e la colchicina, ma l'efficacia di questa terapia non è stata dimostrata. Nei pazienti con iperresponsività accertata delle vie aeree, può essere utile l'uso di broncodilatatori inalatori. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti utilizzando inibitori della ciclosporina e della lipossigenasi in EAA sperimentale in modelli animali (W. Kopp et al., 1985). Se si verificano complicanze, viene eseguita una terapia sintomatica: ossigeno durante insufficienza respiratoria, antibiotici per bronchite batterica, diuretici per insufficienza cardiaca congestizia, ecc.

1. Campbell JM. Sintomi acuti dopo il lavoro con il fieno. Br Med J 1932; ii: 143-4.

2. Reed CE, Sosman AJ, Barbee RA. Polmone allevatori di piccioni - una malattia polmonare interstiziale appena osservata. JAMA 1965; 193: 261-5.
3. Hansell DM, Wells AU, Padley SP, Muller NL. Polmonite da ipersensibilità: correlazione di pattern TC individuali con anormalità funzionali. Radiology 1996; 199 (1): 123-8.
4. Hendrick DJ, Marshall R, Faux JA, Krall JM. Risposte positive "alveolari" al test di provocazione per inalazione dell'antigene. La loro validità e riconoscimento. Thorax 1980; 35: 145-7.
5. Corrin B. Patologia della malattia polmonare interstiziale. Semin Resp Crit Care Med 1994; 15: 61-76.
6. Selman MR, Chapela Raghu. Polmonite da ipersensibilità: manifestazioni cliniche, strategie diagnostiche e terapeutiche. Semin Respir Med 1993; 14: 353-64.

L'elenco completo dei riferimenti è nella redazione.

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