Semiotica endoscopica delle malattie polmonari infiammatorie - Guida all'endoscopia clinica

Antrite

I segni endoscopici di processi purulenti nei polmoni sono molto simili e difficilmente possono essere considerati patognomonici per l'una o l'altra forma di suppurazione polmonare. Il sintomo principale della maggior parte delle malattie purulente dei polmoni è l'endobronchite, che varia in gravità, forma e posizione. La descrizione del suo quadro endoscopico si basa sulla registrazione dei seguenti elementi principali: 1) il tipo di membrana mucosa della trachea e dei bronchi; 2) la natura del segreto nel lume dei bronchi; 3) l'elasticità delle pareti della trachea e dei bronchi; 4) sanguinamento della mucosa durante la palpazione strumentale; 5) il tipo e la motilità degli speroni e delle bocche dei bronchi segmentali e subsegmentali; 6) il tipo di modello vascolare della mucosa; 7) il tipo e la natura della piegatura della mucosa; 8) la presenza di distopia della trachea e dei bronchi. Nello studio in anestesia locale fissare l'attenzione sulla gravità del riflesso della tosse. Determinare la natura e l'intensità dei componenti elencati del quadro endoscopico ci permette di determinare il lato qualitativo del processo patologico e dei bronchi, e il grado di diffusione dei cambiamenti infiammatori lungo la lunghezza dell'albero bronchiale - il suo lato quantitativo.
Ci sono tre forme principali di lesioni infiammatorie dei bronchi, in un modo o nell'altro presenti in tutti i tipi di processi suppurativi acuti o cronici nei polmoni, localizzati nel sistema bronchiale o che comunicano con esso. La diffusione di cambiamenti infiammatori a tutti i bronchi di uno o entrambi i polmoni visibili attraverso un broncoscopio in assenza di un confine distale visivamente rilevabile di infiammazione della mucosa consente l'esistenza di endobronchite diffusa su uno o due lati. L'endobronchite parzialmente diffusa differisce da essa per l'integrità dei bronchi del lobo superiore in presenza di variazioni infiammatorie diffuse in altre parti dell'albero tracheobronchiale. L'endobronchite limitata (locale) è caratterizzata da confini chiaramente definiti di cambiamenti infiammatori, che sono localizzati nei bronchi principale e lobare, mentre i rami segmentali e più piccoli sono relativamente intatti.
Questa classificazione è stata sviluppata in relazione alla bronchite cronica come forma nosologica, pertanto, al fine di utilizzarla per caratterizzare altre malattie polmonari, è stata necessaria una certa modifica delle definizioni di cui sopra. Ulteriore studio delle caratteristiche dell'immagine endoscopica delle malattie infiammatorie del sistema broncopolmonare ha permesso di allocare una speciale forma di endobronchitis localizzata osservato quando ascesso polmonare comunicazione con il lume dell'albero bronchiale, l'endobronchitis scarico che si caratterizza per la presenza di alterazioni infiammatorie emanati dalle parti periferiche di uno degli segmentale (subsegmentaria) bronchi e diffondendo nella direzione prossimale.
È stato anche necessario ampliare la definizione di endobronchite parziale-diffusa, la cui categoria comprendeva anche forme con lesioni predominanti dei bronchi del lobo superiore, che si trovano in alcune malattie polmonari polverose occupazionali. Solo la condizione dell'assenza di un confine distale visibile di infiammazione all'interno delle possibilità risolventi dei broncoscopi moderni è stata preservata. A causa dei maggiori limiti di visibilità quando si utilizzano endoscopi flessibili in fibra di vetro, è stato necessario modificare l'interpretazione dell'endobronchite limitata. Il fatto che la bronchite verso il basso, sviluppando kvartsesoderzhaschey inalazione di polvere, uso fibrobroncoscopio permesso alcuni pazienti per rilevare un bordo distale sufficientemente netta di infiammazione in subsegmentali e talvolta piccoli rami bronchiali. Queste forme di infiammazione endobronchiale sono state attribuite a endobronchite limitata, che differisce dalla diffusione diffusa o parziale dalla presenza del confine distale visibile dell'infiammazione, indipendentemente dal suo livello.
Lo studio delle caratteristiche istologiche e citologiche di varie manifestazioni endoscopici di infiammazione nei bronchi costretto a ritornare alla forma principale endobronchitis qualitativamente diversa, per determinare quali riflettono le caratteristiche morfologiche: semplice (catarrale), purulenta e endobronchitis atrofica. Le prime due forme differiscono principalmente nella natura dello scarico - la presenza di espettorato purulento nel lume dell'albero bronchiale, che è di fondamentale importanza quando si sceglie la tattica della terapia endobronchiale. Non ci sono chiare differenze visive nello stato della mucosa bronchiale in queste forme. Gli elementi principali del processo infiammatorio - edema ed iperemia della membrana mucosa, il suo aumento di sanguinamento e cambiamenti nel modello vascolare - sono noti in entrambe le forme e differiscono solo per intensità. Non ci sono chiari criteri morfologici.
La terza forma di endobronchite, caratterizzata da una predominanza di cambiamenti atrofici nella membrana mucosa, è più comune nelle malattie polmonari causate da inalazione prolungata di polvere contenente quarzo e ha un quadro endoscopico abbastanza definito. In questa forma vi sono assottigliamento e secchezza delle mucose, come è tesa sopra lo scheletro bronco cartilagineo rilievo pronunciato anelli cartilaginei e affondata periodi interchondral, aumento pattern vascolare, aumentare i vasi rappresentazione krupnopetlistymi con assenza dei piccoli rami, speroni sottolineato, la relativa espansione del lume piccolo bronchi, piccolo piegamento caratteristico, a volte trabecularità del muco, desolazione e espansione delle bocche delle ghiandole bronchiali, spesso trasformandosi in cloridrico cratere valore vuote rientranze delle pareti dei bronchi (Fig. 3.40). Con un lungo processo, vi è una marcata distonia dei piccoli bronchi e una diminuzione del riflesso della tosse.
Studi di broncocitogrammi e materiale ottenuto mediante biopsia della mucosa bronchiale in pazienti con bronchite cronica di polvere e origine infettiva hanno permesso di confermare le differenze visive identificate durante la broncoscopia atrofica dell'endobronchite. In particolare, sono stati identificati tali caratteristiche morfologiche di questa forma, come la riduzione dei secernenti cellule caliciformi numero e uno strato basale di cellule, un significativo aumento del contenuto di cellule degenerate dell'epitelio bronchiale, la prevalenza di segni istologici di atrofia e modifiche metaplastiche epitelio mucociliare di gravità variabile.
Di seguito una breve descrizione dei segni endoscopici di alcune forme di malattie polmonari suppurative, tenendo conto delle componenti principali che compongono l'immagine visiva dell'infiammazione endobronchiale.
L'ascesso polmonare acuto solitario (figura 3.41) è caratterizzato dalla presenza di una iperemia "fiammeggiante" nell'area del bronco drenante. Il colore della mucosa va dal rosso vivo al bluastro-viola con una tonalità viola. Nell'area del bronco drenante, si verifica un rigonfiamento marcato della membrana mucosa, che si trasforma in edema moderato nelle aree vicine. Gli speroni dei bronchi sono arrotondati, la bocca si restringe a causa dell'edema, chiudendo il lume del bronco segmentale e i suoi rami nell'area dell'ascesso. Il pattern vascolare nel bronco drenante non è visibile, nel resto delle sezioni è espresso in vari gradi a seconda dell'infiammazione intensa. Il piegamento della mucosa si riduce e nei bronchi più colpiti scompare completamente a causa dell'edema. Il lume dei bronchi nel ascesso chiuso determinata scarsa scarico puruloid, quando si scarica un ascesso - la quantità di pus liquido o cremoso, pareti bronchiali in colore grigio-verde pellicola Pyo-necrotica. L'elasticità delle pareti bronchiali è ridotta nel segmento più colpito. La motilità delle bocche dei bronchi infiammati è ridotta e nel ramo di drenaggio è assente.
L'ascesso polmonare gangrenoso è caratterizzato da cambiamenti infiammatori più pronunciati nella mucosa dei bronchi, che si sviluppa non appena si avvicina al bronco drenante, nella regione in cui la mucosa snebolica è ricoperta da sporchi strati sovrapposti di fibrosi. Il pus visco cremoso con un odore ichoso proviene costantemente dal lume del bronco drenante, come la pasta di un tubo. Nei casi più gravi, il contenuto nei bronchi diventa acquoso, di colore verde sporco, a volte contengono una miscela di sangue alterato fetido. Emorragia drammatica aumentata della mucosa nella zona di endobronchitis di drenaggio e spesso nei dipartimenti vicini. L'edema della membrana mucosa è espresso nel bronco drenante e nei bronchi adiacenti, a seguito del quale il modello vascolare viene cancellato e il lume bronchiale si restringe. La piegatura della mucosa è ridotta o assente, la convergenza delle pieghe vicino alla bocca del bronco drenante è meno comune.
In ascesso polmonare cronica verificarsi alterazioni infiammatorie delle mucose o meno gravi - moderata iperemia rosa e gonfiore del segmento interessato della mucosa bronchiale (e talvolta l'intera porzione) finché il colore magenta saturo di ombra stagnante e pronunciato edema della mucosa, che è il più cambiato in scarico bronco (bronco). I bronchi drenanti sono spesso ristretti, le granulazioni si sviluppano nel loro lume. Il pus giallo-grigio o verde sporco scoppia abbondantemente dalla bocca del bronco lobare o segmentale (Fig. 3.42), spesso l'escrezione di pus aumenta con il ritmo respiratorio. Perdita costante di scarico purulento nelle parti inferiori dell'albero bronchiale, soprattutto quando la localizzazione ascesso dell'ascesso, provoca lo sviluppo di bronchite da contatto in altre parti del polmone, e talvolta sul lato opposto. Con difficoltà di deflusso di pus dalla cavità, c'è un aumento del gonfiore e dell'iperemia nei bronchi colpiti, una diminuzione e un ispessimento della scarica in essi.
Ascessi polmonari multipli di solito accompagnano l'infiammazione purulenta versata dei bronchi di uno o di entrambi i polmoni, più intensamente espressa nella zona del lobo distruttivamente alterato. A seconda della natura del drenaggio, la quantità e la qualità del contenuto nei bronchi varia, che, quando la cancrena del polmone diventa schiumosa, ha una sfumatura grigio-verde o marrone e un odore estremamente fetido di un dente marcio. La mucosa dei bronchi di entrambi i polmoni diventa opaca, di colore giallastro, nell'area degli speroni ci sono le ulcerazioni incrociate. Può comparire un piegamento longitudinale grossolano, il tono della parete bronchiale è nettamente ridotto.

    1. Broncoscopia. Tracheobronchite atrofica.

3.41. Broncoscopia. Ascesso polmonare acuto.

  1. Broncoscopia. Ascesso polmonare cronico.
  1. Broncoscopia. Bronchiectasie del lobo inferiore del polmone sinistro: aumento del sanguinamento della membrana mucosa e del fenomeno dell'endobronchite purulenta.

La bronchiectasia primaria è caratterizzata dalla presenza di endobronchite purulenta parzialmente diffusa, che è più pronunciata nell'area del polmone interessato. La mucosa nella fase di remissione è di colore rosa pallido, talvolta rosso chiaro, moderatamente edematosa. Nella fase di esacerbazione, l'iperemia e l'edema della mucosa sono potenziati non solo nell'area delle bronchiectasie, ma anche nei bronchi vicini. Il confine prossimale dell'infiammazione si muove nella direzione centrale. La gamma di colori va dal rosso brillante al grigio-rosso con una sfumatura bluastra. Ulcerazione può verificarsi sulla membrana mucosa. Il suo sanguinamento con palpazione strumentale è aumentato, che si esprime nella comparsa di emorragie (Fig. 3.43) e sanguinamento quando il contenuto di bronchi viene rimosso da una pompa elettrica, il cui carattere varia da sieroso-purulento a ichorotico, a seconda della fase dell'infiammazione. Durante l'esacerbazione, la quantità di scarico all'inizio può diminuire. La flemma allo stesso tempo diventa più denso e purulento, gli "ingorghi" purulenti compaiono nei lumi dei bronchi lobari e segmentari. Quando il drenaggio migliora, il contenuto purulento nei bronchi diventa più fluido, la sua quantità aumenta e le bolle d'aria appaiono opalescenti - un sintomo dell'espansione dei bronchi distali. La bocca dei bronchi nell'area delle bronchiectasie deformate, di forma irregolare, a bocca aperta. Le loro pareti sono flosce, flaccide. La motilità è ridotta o assente. Gli speroni dei bronchi sono assottigliati, nei piccoli bronchi si esprime la trabecularità della mucosa. Nella fase acuta a causa di un crescente edema della mucosa, le bocche dei bronchi strette, gli speroni sono arrotondati e il piegamento diminuisce.
La bronchite suppurativa cronica è solitamente accompagnata da cambiamenti diffusi della membrana mucosa nella forma di una iperemia moderatamente pronunciata con una predominanza di gonfiore, specialmente in presenza di una componente spastica. Le parti periferiche dei bronchi sembrano più colpite. Durante l'esacerbazione, la zona dell'infiammazione si muove in direzione prossimale e cattura i principali bronchi e trachea. Contenuto scarso, purulento o mucopurulento, viscoso e difficile da scaricare. Si possono formare coaguli di espettorato, simile ai calchi bronchiali. Questo fenomeno è più pronunciato nella cosiddetta bronchite fibrinosa, quando il paziente inizia a tossire lanci lunghi e ramificati, ripetendosi nella forma di un albero bronchiale ramificato. Impronte simili possono essere estratte dai bronchi durante la broncoscopia (figura 3.44). Il tono della parete dei bronchi è nettamente ridotto, il collasso espiratorio dei bronchi segmentari e lobari può essere notato con la completa chiusura delle loro pareti durante la tosse e l'espirazione forzata. Durante una riacutizzazione, il riflesso della tosse aumenta, appare una iperemia diffusa della membrana mucosa (Fig. 3.45) e il gonfiore aumenta.
Il quadro endoscopico di empiema pleurico è molto vario e dipende dalla forma della malattia, dal grado di alterazione distruttiva del tessuto polmonare e dal coinvolgimento dell'albero bronchiale nel processo. Nella maggior parte dei casi, c'è un gonfiore della mucosa bronchiale sul lato interessato, che "cancella" il normale pattern di cartilagine e vasi sanguigni. Con un aumento del gonfiore, è difficile ispezionare i piccoli bronchi, dove si nota il raggrinzimento della membrana mucosa, appare uno trasversale e il piegamento longitudinale è migliorato.
Si nota la deformazione delle bocche dei piccoli bronchi dovuta all'ispessimento irregolare delle loro pareti (figura 3.46). La mobilità respiratoria e la motilità delle bocche dei bronchi diminuisce o scompare.
3.44. Stampo di espettorato fibrinoso rimosso dai bronchi di un paziente con bronchite fibrinosa.

Contenuto nei bronchi o assente. In presenza di fistola broncopleurica e distruzione del tessuto polmonare, la bronchite da drenaggio si sviluppa nella zona corrispondente dell'albero bronchiale, diffondendosi ai bronchi vicini a seconda dell'intensità dell'infiammazione.

  1. Broncoscopia. Bronchite suppurativa cronica.
  2. Broncoscopia. Empiema pleura
  3. Broncoscopia. Un papilloma nella regione di endifissazione della trachea in un bambino di 6 anni.

Classificazione endoscopica della bronchite

Ognuna di queste forme di endobronchite può essere a uno o due lati, per esprimere un grado o un altro di infiammazione.
Grado I: gonfiore della mucosa in qualche modo cancella il sollievo normale di cartilagine, speroni e bocche di bronchi lobari. Il ripiegamento è preservato, il modello vascolare è sfocato, ma visibile nei luoghi tipici. Moderata secrezione

Grado II: la membrana mucosa che copre gli speroni dei bronchi è edematosa, leviga il loro contorno appuntito e il rilievo della cartilagine. Quota, estuari segmentali e subsegmentali sono ristretti, ma il loro studio è ancora possibile. La piegatura non è pronunciata, il modello vascolare è completamente assente. L'ipersecrezione richiede aspirazioni ripetute per continuare lo studio.

Grado III: l'ipersecrezione abbondante interferisce con lo studio, il calibro dei grandi bronchi viene ridotto in modo che il tubo del broncoscopio rigido sia tenuto a livello dell'intermedio e dell'intersezione dei bronchi lobari di sinistra. Considerare i bronchi segmentali è possibile solo con l'aiuto di un fibroscopio, e anche allora con difficoltà.

Inoltre, quando si valuta il quadro endoscopico, è necessario caratterizzare il tono bronchiale, il grado di prolasso della parte membranosa, la gravità della discinesia e la sua prevalenza.

La classificazione proposta da J. Lemoine, dopo aver superato la prova del tempo, ha perso la sua polivalenza. Si è scoperto che la bronchite da polvere non è inerente all'ascensione, ma al tipo di sviluppo verso il basso. La classificazione non si adatta alla cosiddetta endobronchite di drenaggio - un termine che non ha un substrato nosologico, ma definisce la totalità dei segni rilevati nei bronchi (bronchi) che drenano ascessi polmonari. Per la polmonite cronica, nella comprensione di questo termine, secondo la definizione di N. V. Putova (1978), le forme elencate di endobronchite non sempre riflettono il quadro endoscopico. Pertanto, nel quadro della classificazione di Lemoine, rimane la bronchite acuta e cronica, con un'osservazione per il secondo circa la necessità di una biopsia della mucosa per chiarire la diagnosi e la cosiddetta bronchite ascendente, che si verifica con bronchiectasie primarie.

Il quadro endoscopico in varie forme di malattie polmonari non neoplastiche è presentato di seguito ed è stato compilato intervistando e studiando le opinioni di 6 bronchologi (con esperienza lavorativa di almeno 10 anni). È stato basato su osservazioni di reparti endoscopici di cliniche di chirurgia di facoltà e terapia 1 MMI loro. IM Sechenov (2a Clinica Chirurgica di Facoltà) basata sull'associazione polmonare dell'Ospedale Clinico 61st City, del Centro Polmonare di Sverdlovsk e del Dipartimento di Tubercolosi dell'Istituto Medico Statale di Sverdlovsk, Clinica occupazionale dell'Istituto di igiene professionale e malattie professionali dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS. Si è scoperto che alcune combinazioni delle caratteristiche di cui sopra 8 caratterizzano in modo sufficientemente completo le varie immagini endoscopiche di alcune malattie polmonari.

Ipoplasia polmonare (cistica):
1. Tipo di mucosa tracheale e bronchiale: rosa pallido, iperemico, talvolta con una sfumatura viola. In alcuni casi, grezzo.
2. Il tipo e la qualità del segreto: purulento, mucopurulento. Spesso sotto forma di grumi, ben mobili durante la respirazione. Il segreto è fluido, fluente.
3. L'elasticità delle pareti della trachea e dei bronchi: ridotta.
4. Sanguinamento della mucosa con palpazione strumentale: spesso non cambiata, a volte aumentata.
5. Tipo, mobilità delle bocche e dei bronchi segmentari e subsegmentali di Karin: deformazioni multiple delle bocche, gli speroni sono espansi. Mobilità respiratoria ridotta A volte la bocca spalancata. Discinesia.
6. Tipo di modello vascolare: deformato, cancellato, assente con gonfiore della mucosa.
7. Tipo e natura della piegatura della mucosa: piegamento grossolano della parte membranosa dei bronchi fino alla comparsa di trabecularità.
8. Distonia: elevata sul lato dell'ipoplasia.

Tracheabronchomegalia:
1. Vista della mucosa tracheale e dei bronchi: dal rosa pallido al rosso con iperemia moderata. Figura trachea della cartilagine sottolineata. Il fenomeno della "perdita di luce" nel bronco principale, almeno - nel lobare.
2. Il tipo e la qualità del segreto: grumi di espettorato purulento nelle pieghe degli spazi intercrali. Il segreto è viscido, bramoso o liquido.
3. L'elasticità delle pareti della trachea e dei bronchi: ridotta. Spesso c'è discinesia, specialmente la parte membranosa del terzo inferiore della trachea e dei bronchi principali, con prolasso nel lume.
4. Sanguinamento della mucosa durante la palpazione strumentale: aumentata diffusamente. Potrebbe non essere.
5. Il tipo e la mobilità delle bocche e della carena dei bronchi segmentali e subsegmentali: la discinesia, gli orifizi dei bronchi segmentari si gonfiano fortemente con IV L. La velocità di chiusura degli orifizi dei bronchi segmentari durante l'espirazione aumenta.
6. Tipo di pattern vascolare: normale o avanzato. I vasi iniettati causano un pattern a chiazze di membrana mucosa.
7. Tipo e natura della piegatura della mucosa: piegatura longitudinale grossolana della parte membranosa. Sporgenze simili a diverticoli
8. Distonia: pronunciata.

Capacità diagnostiche e terapeutiche della broncoscopia moderna

Circa l'articolo

Per la citazione: Ovchinnikov A.A. Possibilità diagnostiche e terapeutiche della broncoscopia moderna // BC. 2000. №12. Pp. 515

Dipartimento di Malattie Chirurgiche № 3 MMA. IM Sechenov


Oggi, più di cento anni dopo che Gustav Killian, il "padre della broncoscopia", ha introdotto l'endoscopio nella trachea e rimosso l'osso di carne aspirato dal paziente, la broncoscopia è uno dei metodi principali per diagnosticare e curare le malattie respiratorie. La maggior parte delle malattie polmonari sono in qualche modo legate alla patologia dei bronchi. I percorsi di conduzione dell'aria forniscono l'accesso a qualsiasi parte del polmone, consentono di eseguire uno o un altro strumento e di ottenere una varietà di informazioni sullo stato degli organi respiratori e forniscono anche un percorso aggiuntivo per la somministrazione di farmaci a parti polmonari patologicamente modificate.

Nello sviluppo della broncoscopia può essere diviso in tre fasi. Inizialmente, che ha avuto inizio alla fine del XIX secolo. e durò fino alla fine degli anni '50 del XX secolo, la broncoscopia fu eseguita in anestesia locale, di regola, con l'aiuto di bronchiesofagoscopi rigidi, che avevano un duplice scopo: l'esame dell'albero tracheobronchiale e dell'esofago. Il progresso della broncoscopia durante questo periodo è stato largamente contribuito dal lavoro di Ch.Jackson, J.Lemoine, A.Soulas, A.Olsen, N. Andersen, e nel nostro paese - A.Delens, V.Voyachek, V.Trutnev, A.Likhachev e M.Elovoy. La broncoscopia durante questo periodo veniva eseguita principalmente sui corpi estranei delle vie respiratorie e veniva eseguita principalmente da otorinolaringoiatri. La procedura è stata molto traumatica, i pazienti hanno sofferto molto.

Con l'avvento e il miglioramento dell'anestesia generale, la chirurgia polmonare iniziò a svilupparsi attivamente e le indicazioni per la broncoscopia aumentarono significativamente. Ciò è stato facilitato dalla creazione alla fine degli anni '50 - primi anni '60 dei broncoscopici respiratori (N.Friedel, R.Hollinger, G.I. Lukomsky), che ha reso possibile eseguire la broncoscopia in anestesia generale con mioplegia e ventilazione iniettiva dei polmoni, che ha significativamente alleviato la sofferenza dei pazienti e reso la ricerca più sicura. Il progresso della broncoscopia in questa seconda fase del suo sviluppo fu promosso dall'apparizione di telescopi ottici con ottica diretta, laterale e retrograda, vari strumenti per biopsia, estrattori, forbici ed elettrocoagulatori. In questa fase, la broncoscopia passò nelle mani dei chirurghi toracici.

La vera rivoluzione nella bronchologia e l'inizio del terzo stadio moderno nello sviluppo della broncoscopia è stata la creazione nel 1968 di un bronchiofibroscopio flessibile [1], che ha permesso di esaminare i bronchi lobare, segmentali e subsegmentali di tutte le parti del polmone, per produrre una biopsia visivamente controllata, iniettare soluzioni medicinali. La fibrobronchoscopia ha cambiato significativamente la tecnica della broncoscopia. Cominciò a esibirsi di nuovo in anestesia locale, quasi senza causare disagio al paziente. La fibroscopia bronchiale è stata eseguita con successo su base ambulatoriale, negli ospedali e negli uffici polmonari, nelle unità di terapia intensiva. Sembrava che il bisogno di broncoscopici duri sparisse per sempre. Tuttavia, la creazione di laser medicali ad alta energia ha definito una nuova direzione nella bronchologia - endoscopia operativa e ha nuovamente richiesto endoscopi rigidi. Pertanto, al servizio della broncoscopia moderna ci sono sia endoscopi flessibili che rigidi e strumenti che consentono di eseguire un'ampia gamma di manipolazioni diagnostiche e terapeutiche nella trachea e nei bronchi sia in anestesia locale che in anestesia generale.

Indicazioni per la broncoscopia

Le principali indicazioni per la broncoscopia si riflettono nella tabella. 1. Dovrebbero essere divisi in diagnostici e terapeutici.

Tumori di bronchi e polmoni

Tumori di bronchi e polmoni

Tumori di bronchi e polmoni - una delle principali indicazioni per l'esame broncoscopico. Allo stato attuale, la verifica del carcinoma endobronchiale situato in posizione centrale raggiunge quasi il 100% e viene effettuata mediante biopsia visivamente controllata con una pinza. Più difficile è la diagnosi del cosiddetto "tumore precoce", che comprende anche tumori in situ. La cromomicroscopia fluorescente con l'introduzione di preparati speciali, fotosensibilizzatori, aiuta a identificare tali neoplasie, che sono quasi invisibili all'occhio semplice [2, 3].

Anche la diagnosi di tumori localizzati in posizione periferica, specialmente di piccole dimensioni, è piuttosto difficile, poiché raggiungere tali tumori attraverso i bronchi è molto difficile.

La loro biopsia viene eseguita sotto il controllo di uno schermo televisivo a raggi X e, oltre alle pinze, usano pennelli scarificatori e curette controllate. Tuttavia, anche nelle mani esperte, la verifica dei tumori polmonari periferici raggiunge raramente il 60-70% e nei casi complessi deve essere combinata con la biopsia puntura percutanea sotto il controllo della tomografia computerizzata (CT).

Anche la diagnosi di carcinoma peribroncholarmente localizzato, soprattutto nelle prime fasi, richiede una grande abilità. È possibile sospettare la presenza di tale tumore in base ai dati a raggi X e CT e per la sua verifica è necessaria una biopsia con puntura della parete del bronco in un luogo sospetto utilizzando un ago speciale. Pertanto, tutti i sospetti in relazione al processo oncologico di oscuramento o formazioni cavità nei polmoni, basali o situati alla periferia, sono indicazioni dirette per la broncoscopia e vari metodi di biopsia broncoscopica, la cui scelta è determinata dal medico che esegue lo studio.

Neoplasie mediastiniche e linfoadenopatia

Neoplasie mediastiniche e linfoadenopatia possono anche servire come indicazioni per la broncoscopia. Con linfonodi paratracheali e biforcazione allargati e tumori mediastinici situati nelle immediate vicinanze della trachea, il materiale per la ricerca citologica può essere ottenuto con l'ausilio di una biopsia transstracheale da puntura. Tuttavia, i risultati non molto attendibili di tale studio hanno ormai cessato di soddisfare i requisiti della pratica e sono stati sostituiti da metodi broncoscopici con metodi più invasivi, ma significativamente più informativi: mediastinoscopia, pleuro-mediastinoscopia [4, 5] e video toracoscopia [6]. Dovrebbero essere usati nei casi in cui le tecniche di biopsia broncoscopica sono inefficaci.

Malattie polmonari diffuse

La stessa tendenza può essere attribuita in una certa misura alla diagnosi di malattie che comportano cambiamenti diffusi nel modello polmonare (le cosiddette malattie polmonari diffuse - LLD), che richiedono la ricerca morfologica per la loro verifica. Dai primi anni '70, dopo il lavoro di N. Andersen, la biopsia polmonare transbronchiale, eseguita con un broncoscopio, è diventata il principale metodo diagnostico per DZL [5]. Nel corso del tempo, tuttavia, si è scoperto che con la biopsia polmonare transbronchiale non è sempre possibile ottenere abbastanza tessuto polmonare per eseguire con successo diagnostica differenziale per un numero di DZL, specialmente quelli accompagnati da processi fibrosi nel parenchima polmonare. E sebbene un trauma relativamente minore permetta ancora la biopsia polmonare transbronchiale di rimanere un metodo di diagnosi endoscopica primaria di DZL, è sempre più integrato da una biopsia toracoscopica eseguita usando pinze o endospepler che sigillano simultaneamente il parenchima polmonare della dimensione desiderata [6].

Informazioni diagnostiche importanti in molte malattie dei polmoni, e specialmente nella DLD, possono essere ottenute esaminando il materiale ottenuto usando il lavaggio broncoalveolare (BAL). Quest'ultima è oggi una ricerca quasi obbligatoria per la diagnosi e il trattamento di tali LLD, come l'alveolite fibrosante e la sarcoidosi. Ripetutamente nel processo di trattamento di queste malattie, BAL consente di monitorare l'efficacia della terapia e determinarne la prognosi. La broncoscopia e il BAL sono anche indicati nei casi di sospette malattie fungine dei bronchi (bronco-micosi) e di alcune malattie parassitarie dei polmoni (ad esempio nella polmonite da pneumocystis).

Processi infiammatori nei polmoni

Il broncoscopio ti consente di guardare in profondità nel tratto respiratorio. Ciò rende possibile nei pazienti con tracheobronchite discendente determinare il limite distale della lesione dell'albero bronchiale e l'intensità dell'infiammazione in esso. La broncoscopia è efficace nella ricerca di un bronco drenante negli ascessi polmonari acuti, così come nella diagnosi differenziale di suppurazione batterica e cancro in decomposizione in presenza di una cavità nel polmone. Le difficoltà di sterilizzazione assoluta dei broncofibroscopi complicano in qualche modo la diagnosi microbiologica dell'infiammazione e richiedono l'uso di speciali cateteri a guaina che proteggono il materiale raccolto nei bronchi dalla contaminazione dal contenuto delle cavità orale e nasale. La nostra esperienza nell'uso della broncoscopia in pazienti con malattie infiammatorie acute e croniche dei polmoni ci consente di privilegiare l'uso di un broncoscopio rigido che è suscettibile di metodi termici di sterilizzazione, se necessario, diagnosi microbiologica di suppurazione polmonare.

Emorragia polmonare ed emottisi

Se segui rigorosamente la logica terminologica, l'emottisi è una manifestazione, un sintomo di emorragia polmonare. Tuttavia, in pratica, l'emorragia polmonare (o emoptoe) si riferisce al rilascio di sangue puro o espettorato intensamente sanguinante quando si tossisce, e l'emottisi (emofisiia) è la tosse di espettorato, sangue colorato o striature contenenti sangue. Quindi, c'è una differenza quantitativa tra emoptoe ed emofila [4, 5]. Sia l'emorragia polmonare che l'emottisi sono indicazioni dirette per la broncoscopia diagnostica, in quanto questo è l'unico modo per determinare la fonte dell'emorragia o almeno la sua localizzazione approssimativa.

Le cause dell'emorragia polmonare e dell'emottisi sono estremamente diverse. Oltre alla patologia dell'albero tracheobronchiale e del parenchima polmonare, tra questi ci sono malattie del sangue e degli organi circolatori, diatesi emorragica e tossicosi capillare, embolia polmonare, forma polmonare di endometriosi, ecc. La frequenza relativa di queste cause è cambiata nel tempo. Quindi, negli anni '30 e '40, la tubercolosi polmonare distruttiva era in primo luogo tra tutte le cause di sanguinamento polmonare. Attualmente, la causa più comune di emottisi in clinica pulmonology è cronica bronchite accompagna bronchiectasie o fibrosi focale, in cui i focolai di infiammazione cronica dovuta al flusso inferiore lungo i rami dell'arteria polmonare sviluppa vascolarizzazione eccessiva a causa dell'espansione delle arterie bronchiali e avere più anastomosi tra la grande e piccola circoli circolatori.

A causa della deviazione del sangue dalle arterie bronchiali nei rami dell'ipertensione arteriosa polmonare si verifica nella microvascolatura dei polmoni, che non può sopportare le pareti fragili dei piccoli vasi, e il sangue entra nel tratto respiratorio. Meccanismi simili sono anche notati nell'area di focolai di distruzione del tessuto polmonare di eziologia specifica e non specifica. Quando la broncoscopia in questi casi, la fonte di sanguinamento, di regola, non può essere vista, ma è abbastanza possibile determinare la sua localizzazione almeno approssimativa, soprattutto se lo studio viene eseguito al culmine dell'emottisi. Questo è molto importante per determinare le tattiche di trattamento di ogni singolo paziente.

Le cause dell'emitosi e dell'emoptoe, diagnosticate in pazienti nel reparto di chirurgia toracica, sono presentate in Tabella. 2. Indubbiamente, la causa più grave di emorragia polmonare ed emottisi erano e sono i tumori bronchiali e, soprattutto, il cancro, che può essere verificato solo con l'aiuto della broncoscopia. Questo ci permette di concludere che in tutti i casi di emorragia polmonare ed emottisi, la broncoscopia è uno studio obbligatorio, il cui scopo principale è quello di identificare o escludere una neoplasia maligna dei polmoni.

Tra le indicazioni per la broncoscopia diagnostica va menzionata anche la cosiddetta tosse resistente ai farmaci, vale a dire tosse che non risponde al trattamento intensivo per almeno 1 mese, la cui causa non è chiara. E anche se i tumori del polmone, secondo R.Irwin et al. [7], raramente accompagnato da sindrome della tosse isolata (senza manifestazioni radiografiche), la nostra esperienza nell'esaminare i pazienti con tosse [4, 5] ci dà ragione di credere che la broncoscopia sia uno degli studi più importanti nella diagnosi completa delle cause della tosse cronica.

La broncoscopia svolge un ruolo importante nella diagnosi differenziale delle malattie polmonari ostruttive croniche e nella compromissione della trachea e dei bronchi, accompagnata dalla sindrome bronco-ostruttiva (asmodifica). Prima di tutto, questo si riferisce a tumori, corpi estranei (inclusi quelli di origine endogena - broncholiti) e stenosi cicatriziali della trachea e dei grandi bronchi, in cui i sintomi a raggi X possono essere completamente assenti e il quadro clinico è molto simile a un attacco d'asma [8, 9].

Pertanto, nei casi in cui i pazienti presentano segni di difficoltà respiratoria, che non vengono arrestati sullo sfondo della terapia medica moderna, viene spesso mostrato un esame broncoscopico che spesso rivela l'una o l'altra patologia organica nelle grandi vie aeree.

Estrazione di corpi estranei aspirati

Estrazione di corpi estranei aspirati

Le possibilità terapeutiche della broncoscopia sono state a lungo ridotte all'estrazione di corpi estranei aspirati, e anche ora questo è l'unico metodo senza sangue per rimuoverli dai bronchi.

Lo sviluppo di estrattori flessibili e la notevole esperienza acquisita finora suggerisce che la maggior parte dei corpi estranei aspirati negli adulti può essere rimossa con un broncofibroscopio in anestesia locale e anche in regime ambulatoriale [5]. Tuttavia, i corpi estranei delle vie respiratorie a volte presentano le brutte sorprese al bronchologo, costringendo ad usare anestesia generale e strumenti duri e richiedendo da lui la massima concentrazione di forze e abilità, e talvolta ispirazione.

Drenaggio di focolai purulenti intrapolmonari

Indubbiamente, l'effetto terapeutico della broncoscopia come metodo di drenaggio dei focolai purulenti intrapolmonari, siano essi bronchiectasie o ascessi polmonari. Il cateterismo terapeutico dei bronchi durante la broncoscopia consente di sbloccare una parte significativa delle cavità di ascesso intrapolmonare [5] e il drenaggio transnasale a lungo termine [10] assicura l'introduzione continua di farmaci antibatterici nella cavità e libera i pazienti dalla broncoscopia e dalla cateterizzazione ripetute. È stato sviluppato il metodo di immunoterapia sotto forma di iniezione intracavitaria di sospensione autologa dei macrofagi [11], che rende ancora più efficace il trattamento broncoscopico.

Bronchite cronica ostruttiva

Il ruolo terapeutico della broncoscopia nella bronchite cronica ostruttiva (COB) è stato tradizionalmente ridotto al ripristino della pervietà delle vie aeree con la stimolazione o l'imitazione della funzione drenante del drenaggio bronchiale e l'applicazione locale di agenti antibatterici e secretolitici. Dopo le prime pubblicazioni di A. Soulas e P. Monier-Kuhn, che descrissero il metodo di trattamento dei pazienti con malattie polmonari croniche non specifiche con un broncoscopio, furono proposti molti metodi diversi di trattamento broncoscopico della BPCO. Alcuni di loro sono stati lasciati come non testati dalla pratica, altri hanno preso un posto fisso nell'arsenale di agenti terapeutici in pazienti con malattie del sistema broncopolmonare [5, 12].

Allo stato attuale, l'importanza più pratica in forme complicate di COB sono la broncofibroscopia igienico-sanitaria, eseguita in anestesia locale con il metodo del tasso di cambio con una frequenza da 1 a 2-3 giorni. La durata del corso dipende dalla gravità del processo patologico e dall'efficacia del trattamento e varia da 3 a 20 sedute. Con la natura purulenta dell'espettorato e una quantità significativa di esso attraverso il canale bronchofibroscope nei bronchi, 10 ml di una soluzione di furagina di potassio riscaldata a temperatura corporea con soluzione allo 0,5-1% vengono aggiunti ai bronchi, con 1-2 ml di mucolitico (ambroxolo, acetilcisteina) aggiunto ad esso.

Prima di rimuovere il broncofibroscopio, gli antibiotici vengono somministrati nel lume dei bronchi in una dose giornaliera (secondo la sensibilità della microflora dei bronchi a loro). In presenza di espettorato purulento con odore ichoso, vengono utilizzate instillazioni di soluzione di diossidina all'1% nella quantità di 5-10 ml. Alla fine della procedura, il paziente viene posto alternativamente su ciascun lato per 5-7 minuti, dopo di che viene chiesto di tirar fuori attivamente.

L'emergere di nuovi dispositivi tecnici si riflette nel trattamento endobronchiale delle malattie polmonari infiammatorie. Nelle pubblicazioni di E.Klimanskaya, S.Ovcharenko, V.Sosyury e altri, viene descritto l'uso di ultrasuoni a bassa frequenza e radiazioni di laser ultravioletti ed elio-neon durante broncoscopia terapeutica in pazienti con bronchite cronica e suppurazioni polmonari, anche nei bambini. Gli autori hanno ottenuto buoni risultati dall'uso di questi metodi che, a loro avviso, contribuiscono a una migliore produzione di espettorato, aumentando la concentrazione di antibiotici nei bronchi e migliorando la difesa immunitaria locale delle vie respiratorie.

NE Chernekhovskoy e I.V. Yarema [13] ha ottenuto un effetto positivo dall'uso intra-bronchiale della T-attivina immunomodulatore, che, secondo gli autori, contribuisce al ripristino della reattività immunitaria della mucosa bronchiale. Nei pazienti con COB, il farmaco è stato iniettato durante la broncoscopia con un ago nella membrana mucosa del lobare e dei bronchi segmentari nei luoghi dell'infiammazione visivamente più pronunciata. Nei casi di grave infiammazione nei bronchi, gli autori hanno raccomandato l'uso dell'immunoterapia intrabronchiale in combinazione con l'introduzione endolinfatica di antibiotici negli speroni interbronchiali.

In conclusione, consideriamo nostro dovere ricordare che la broncoscopia riabilitativa è un metodo di trattamento piuttosto rozzo e traumatico e nei pazienti con COB deve essere eseguita con indicazioni appropriate, che includono principalmente complicanze purulente e una componente ostruttiva pronunciata della malattia. Non è necessario espandere le indicazioni per la broncoscopia terapeutica in pazienti con forme sierose di endobronchite senza grave ostruzione bronchiale, dove è possibile ottenere buoni risultati usando metodi inalatori, iniettabili o orali di somministrazione di farmaci terapeutici. La broncoscopia è un metodo di trattamento "a pistola" e non vale la pena di usarlo quando si "sparano ai passeri".

Corso severo di asma bronchiale

Con un accumulo significativo di espettorato viscoso denso nei bronchi distali in caso di esposizione inefficace, che è spesso osservata nell'asma bronchiale grave, si può usare il polmone terapeutico dei bronchi. Per la prima volta, un massiccio lavaggio bronchiale attraverso un tubo per intubazione è stato descritto da H. Thompson e W.Pryor in pazienti con proteinosi alveolare e asma bronchiale. Modificando questo metodo, abbiamo sviluppato un metodo di lavaggio terapeutico dei bronchi attraverso un broncoscopio rigido in condizioni di ventilazione per iniezione dei polmoni [5, 12]. Il lavaggio bronchiale terapeutico in pazienti con insufficienza respiratoria grave richiede un'anestesia altamente qualificata e un'osservazione post-anestesia in unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva. Se eseguita correttamente, questa procedura aiuta efficacemente a rimuovere l'espettorato dai bronchi di medio e piccolo calibro, inaccessibile ad altri metodi di aspirazione endobronchiale. È importante sottolineare il pericolo di utilizzare questa tecnica in pazienti con forme purulente di endobronchite, poiché l'assorbimento di espettorato purulento diluito e completamente non rimosso può portare ad un aumento dell'intossicazione e peggioramento della condizione dei pazienti.

In alcuni pazienti particolarmente gravi con stato asmatico e coma ipossico, il bronco è stato somministrato da noi in condizioni di ossigenazione extraorganica. L'esperienza nell'uso di tali benefici di rianimazione è relativamente piccola, ma merita attenzione e può essere utilizzata in condizioni di unità specializzate di terapia intensiva.

Periodo postoperatorio precoce

La broncofibroscopia si è dimostrata un'efficace procedura terapeutica in caso di compromissione della pervietà bronchiale nei pazienti nel periodo postoperatorio precoce e, soprattutto, nei pazienti che necessitano di ventilazione polmonare artificiale a lungo termine (ALV). Un bronchiofibroscopio flessibile può essere facilmente trasportato nelle vie aeree del paziente attraverso un'intubazione o una cannula tracheostomica, che consente la riorganizzazione della broncoscopia in pazienti su un ventilatore al giorno e, se necessario, più volte al giorno [5].

Oltre a queste situazioni piuttosto ordinarie che richiedono l'uso della broncoscopia, ci sono una serie di condizioni patologiche più rare in cui la broncoscopia può avere anche un valore terapeutico. Questi includono casi isolati di polmonite distruttiva complicata da piopneumotorace. In alcuni pazienti con questa malattia, fistole broncopleuriche ampie o multiple non solo prevengono il polmone dopo il drenaggio della cavità pleurica, ma non sanificano con successo la cavità pleurica a causa della penetrazione del liquido di lavaggio nel tratto respiratorio. In una situazione del genere, è possibile introdurre un otturatore di gommapiuma o spugna di collagene nel corrispondente bronco segmentale o lobare attraverso un broncoscopio e bloccarlo temporaneamente [5]. Sigilla il polmone e blocca lo scarico di aria attraverso il drenaggio. Questo crea le condizioni per un efficace lavaggio della cavità pleurica e della ri-espansione polmonare. Un tal blocco dei bronchi è possibile per un periodo di parecchi giorni a 2 settimane. Durante questo periodo, gli ormeggi pleurici hanno il tempo di fissare il polmone nello stato raddrizzato e la fistola minore può chiudersi. Occlusione temporanea dei bronchi è utilizzata con successo per grandi ascessi solitari polmonari, contribuendo alla riduzione e alla obliterazione della loro cavità [14].

Nei pazienti con distonia severa della parete membranosa della trachea, manifestata dal quadro clinico della stenosi espiratoria, la scleroterapia transtracheale, eseguita durante la broncoscopia, può aiutare a ridurre i sintomi. Secondo il metodo proposto da А.Т. Alimov e M.I. Perelman [15], utilizzando un ago-iniettore broncoscopico flessibile nel tessuto tra le pareti dell'esofago e la trachea, attraverso la parete membranosa di quest'ultimo ha iniettato una miscela di glucosio e plasma sanguigno, che causa lo sviluppo della sclerosi retrotracheale e fissa una membrana tracheale eccessivamente mobile. Nei pazienti, la difficoltà di espirazione e di attesa è ridotta e la tosse molesta e inefficace che li tormenta viene alleviata.

Interventi chirurgici endotracheali ed endobronchiali

La descrizione delle possibilità terapeutiche della broncoscopia sarà incompleta senza menzionare interventi chirurgici endotracheali ed endobronchiali. Inizialmente, sono stati eseguiti utilizzando corrente ad alta frequenza e, più recentemente, laser ad alta energia YAG, neodimio e olmio, sono stati utilizzati prevalentemente. Usando questa tecnica, durante la broncoscopia, i tumori benigni della trachea e dei grandi bronchi vengono rimossi con successo e la trachea viene ricanalizzata durante il tumore, la granulazione e le stenosi cicatriziali [16, 17]. Questi ultimi sono abbastanza comuni e complicano l'intubazione tracheale prolungata o la tracheotomia nei pazienti in unità di terapia intensiva e in terapia intensiva. Per la prevenzione della ri-stenosi della trachea dopo la ricanalizzazione con un laser, con tumori peribronchiali che schiacciano il lume della trachea o dei bronchi principali, così come quando le pareti della trachea collassano a causa della tracheomalacia, vengono utilizzati stent in silicone di vari disegni - autobloccanti con proiezioni, a forma di T o a Y, biforcazione [17].

Tali stent-strut possono rimanere nel lume della trachea e dei bronchi principali per lungo tempo e garantire il libero passaggio di grandi vie aeree, in alcuni casi permettendo di fare a meno di una tracheotomia.

Controindicazioni alla broncoscopia

Le controindicazioni a broncoscopia, di regola, sono relative. Questi includono grave insufficienza respiratoria, aritmie cardiache, una tendenza al broncospasmo, disturbi emorragici, grave intossicazione. In questi casi, si tratta principalmente di studi diagnostici. Dove broncoscopia viene eseguita con intento curativo, queste controindicazioni sono spesso messi da parte e le indicazioni vitali broncoscopia può essere giustificata nei pazienti più gravi, essendo una parte di rianimazione.

Con l'aumento del numero e dell'invasività delle tecniche broncoscopiche e l'espansione delle indicazioni per loro, il rischio della procedura è aumentato, il che, nonostante l'aumento del livello di anestesia, è ancora occasionalmente accompagnato da complicazioni piuttosto gravi (Tabella 3). La loro prevenzione e trattamento costituiscono un problema separato e molto ampio che non può essere coperto nel quadro limitato di questa revisione. La nostra analisi delle complicanze della broncofibroscopia e della cosiddetta broncoscopia rigida o rigida in gruppi omogenei di pazienti [5] ha dimostrato che la broncoscopia "flessibile", eseguita a scopo diagnostico, è generalmente accompagnata da un numero significativamente più basso di gravi complicanze, in particolare causate da manipolazioni diagnostiche, perché con meno traumi ai bronchi e alla biopsia. Ciò suggerisce una sicurezza relativamente maggiore della broncofibroscopia diagnostica in anestesia locale, che è particolarmente importante nella pratica ambulatoriale. Per confrontare la sicurezza della manipolazione broncoscopia terapeutica effettuata mediante endoscopi rigidi e flessibili, è impossibile, poiché le indicazioni per il loro utilizzo, e quindi la gravità dei pazienti sono significativamente differenti. È solo necessario sottolineare che la broncofibroscopia, così come la broncoscopia "dura", non possono essere considerate un metodo di indagine e trattamento assolutamente sicuro. Questa procedura richiede all'endoscopista non solo di eseguirla in modi diversi e di comprendere la patologia endobronchiale e polmonare, ma anche di essere pronta per lo sviluppo di varie, talvolta gravi complicazioni, richiede determinate conoscenze e abilità di rianimazione, natura terapeutica e chirurgica. La stanza in cui viene eseguita la broncoscopia, che si tratti di una stanza speciale o di un reparto di terapia intensiva, deve essere adeguatamente attrezzata e dotata di tutti i dispositivi per una rianimazione efficace o trattamento immediato di qualsiasi complicazione che sia potenzialmente possibile con l'introduzione di un broncoscopio e manipolazioni endobronchiali.

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CAPITOLO 3 ENDOSCOPIA DELL'ALBERO TRACHE-BRONCHIAL (LETTURA 4-5)

L'apparato respiratorio è un insieme ordinato di organi che forniscono una serie di funzioni vitali nel corpo umano: respirazione esterna (assorbimento di ossigeno e rilascio di anidride carbonica), termoregolazione e umidificazione dell'aria inspirata, protezione immunitaria, regolazione del metabolismo idrico-elettrolitico, ecc.

3.1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DI ORGANI RESPIRATORI

L'apparato respiratorio, l'apparato respiratorio, fornisce lo scambio gassoso necessario per il mantenimento dell'attività vitale, e funziona anche come apparato vocale. L'apparato respiratorio è una combinazione di vari sistemi corporei che forniscono permeabilità, ventilazione e scambio di gas di aria inspirata ed espirata, arricchimento di ossigeno nel sangue e rilascio di anidride carbonica da esso, i sistemi di regolazione centrale e periferica, meccanismi di adattamento e difesa immunitaria, processi metabolici ed escretori.

Le vie aeree (vie respiratorie) sono un sistema di cavità e tubi che collegano le aperture respiratorie (naso e bocca) alla parte respiratoria del polmone (alveoli). Nelle vie aeree c'è una purificazione e umidificazione dell'aria inspirata, la ricezione di gas, la temperatura e gli stimoli meccanici, nonché la regolazione del volume di aria inalata. Ci sono vie respiratorie superiori e inferiori. Quelle superiori comprendono la cavità nasale, il nasopharynx e il piano superiore della laringe, quelle inferiori comprendono la sezione sub-lump della laringe, della trachea e dei bronchi. Le corde vocali sono il confine condizionale tra le vie aeree superiori e inferiori.

Il naso, nasus (rinoceronti), è la parte iniziale dell'apparato respiratorio ed è la parte periferica dell'analizzatore olfattivo. La cavità nasale, cavum nasi, è divisa da un setto nasale, il setto nasale, in due parti simmetriche (figura 3, vedi nota a colori). La parte posteriore del naso, la parte sporgente del naso esterno è formata dalle ossa nasali, dalle cartilagini laterali del naso e dalla cartilagine del setto nasale.

Nella cavità nasale distinguere il vestibolo nasale e la propria cavità nasale, rivestita di membrana mucosa. La maggior parte della propria cavità è costituita da passaggi nasali. La membrana mucosa è aderita strettamente alle pareti ossee della cavità nasale e, penetrando attraverso le corrispondenti aperture nei seni paranasali, riducendo così i lumi di queste aperture e in una certa misura restringe i passaggi nasali rispetto al loro scheletro osseo. Nelle sezioni anteriori della cavità nasale, la mucosa è una continuazione della pelle della cavità nasale, che gradualmente passa in essa, e nelle regioni posteriori, la membrana mucosa passa attraverso le aperture posteriori del naso del choana nella membrana mucosa della faringe e del palato molle. La mucosa della cavità nasale e dei seni paranasali sono nasale dimensioni ghiandola mucosa, forma e il numero dei quali sono diversi in diverse parti della cavità nasale. Sottomucosa passa una grande quantità di vasi sanguigni e linfatici, nei gusci medio ed inferiore ha una fitta rete di piccoli vasi sanguigni, formando gusci cavernoso plesso venoso.

La laringe (laringe) è formata da cartilagine e ha una forma a clessidra. Situato nel collo a livello di IV-VII delle vertebre cervicali. La parte superiore della laringe, vestibolo, ha una forma a forma di cono, che si restringe verso la glottide, delimitata da vere pieghe vocali. Dai lati e in parte davanti alla laringe, la ghiandola tiroidea è adiacente, nella parte posteriore è la parte laringea della faringe (Fig. 4, vedi nota a colori). La laringe è connessa all'osso ioide e, a causa della contrazione dei muscoli sopra e ipoglossa, cambia posizione (ad esempio durante l'atto di deglutizione), con l'aiuto della membrana tiroidea, membrana tiroidea.

La laringe è di dimensioni maggiori rispetto alla laringe della femmina. Lo scheletro solido della laringe è la cartilagine. La membrana mucosa della faringe e della laringe è ben innervata, l'irritazione delle terminazioni nervose provoca una tosse laringofaringea e un riflesso vomito.

La regione sottomentoniera della laringe, gradualmente espandendosi, passa nella trachea.

Ricordate! Il bordo del tratto respiratorio superiore e inferiore sono le corde vocali.

La trachea è formata da 16-20 cartilagini che sembrano anelli sbloccati. Il diametro della trachea di un adulto è 1,8-2,7 cm, lunghezza - 9-15 cm.

La trachea si trova di fronte all'esofago ed è separata da essa da una morbida parete membranosa e uno strato di tessuto connettivo. A livello delle vertebre toraciche IV-V, la trachea è divisa nei bronchi principali destro e sinistro (Fig. 5, vedi riquadro colori). Il luogo della loro divisione è chiamato biforcazione tracheale (carina).

Nello strato sottomucoso della parte membranosa della trachea si trovano vasi sanguigni e linfatici, follicoli linfoidi e ghiandole tubolari alveolari, che producono una secrezione proteica-viscida. Il maggior numero di ghiandole si trova nella proiezione della carena. Nei piccoli bronchi e bronchioli, le ghiandole mucose sono assenti e le loro funzioni sono svolte dalle cellule caliciformi. L'epitelio della membrana mucosa della trachea è multi-fila, cilindrico, ciliato.

Le cellule epiteliali superficiali contengono cilia (fino a 250 su ciascuna cellula), che compiono movimenti oscillatori costanti nella direzione del tratto respiratorio superiore. Circa 15-20 movimenti atriali si verificano al minuto, il che contribuisce all'accumulo di secrezioni dalla trachea e dai bronchi.

L'albero bronchiale (arbor bronchialis) comprende i bronchi principali, che a loro volta sono divisi in lobi extrapolmonari (grandi bronchi del primo ordine, 5-15 mm di diametro), per poi diramarsi in grandi bronchi extrapolmonari zonali (bronchi del 2 ° ordine).

I bronchi segmentari intrapolmonari sono suddivisi in bronchi del 3-5 ° ordine (subsegmental), che nel loro diametro appartengono ai bronchi medi (2-5 mm di diametro). I bronchi medi, ramificati, si trasformano in piccoli (1-2 mm di diametro) e poi in bronchioli terminali (fino a 0,5 mm di diametro). Dietro di loro iniziano i reparti respiratori del polmone, eseguendo la funzione di scambio gassoso. In totale, nel polmone in un adulto ci sono fino a 23 generazioni di ramificazioni dei bronchi e passaggi alveolari. I bronchioli terminali corrispondono alla 16a generazione. La membrana mucosa dei bronchi è rivestita con epitelio ciliato a più file, il cui spessore diminuisce gradualmente a causa di un cambiamento nella forma delle cellule da alto prismatico a basso cubico.

L'unità strutturale e funzionale del polmone respiratorio è acinus. È un sistema di alveoli situati nelle pareti dei bronchioli respiratori, passaggi alveolari e sacche, che effettuano lo scambio di gas tra il sangue

e aria alveolare. Il numero totale di acini nel polmone umano raggiunge 150.000.

Sulle pareti dei passaggi alveolari e delle sacche alveolari si trovano diverse dozzine di alveoli. Il numero totale di alveoli in un adulto raggiunge i 300-400 milioni.La superficie di tutti gli alveoli con un'inalazione massima in un adulto può raggiungere 100-140 m 2, e quando si espira diminuisce 2-2,5 volte.

Polmoni (pulmoni) - l'organo appaiato, circondato da sacche pleuriche destra e sinistra, occupa la maggior parte della cavità toracica. Lo spazio che rimane tra le due sacche pleuriche è limitato davanti allo sterno, dietro la colonna vertebrale, sotto la parte tendinea del diaframma e sopra le costole. Le proprietà meccaniche della parete toracica e del diaframma influiscono sulla funzione di scambio gassoso dei polmoni. Il movimento dei polmoni all'interno della cavità toracica durante l'inspirazione e l'espirazione è facilitato dalla cavità pleurica formata dalle superfici di contatto. Una fila il petto dall'interno - la pleura parietale e l'altra copre i polmoni all'esterno - la pleura viscerale. Pleura parietale e viscerale separa un sottile strato di fluido che funge da lubrificante.

Ogni polmone ha la forma di un tronco di cono. La punta del polmone è diretta verso l'alto nella regione della fossa sovraclavicolare, la base del polmone si appoggia sul diaframma. Il polmone destro è più largo di sinistra, ma leggermente più corto. Il polmone sinistro nel margine anteriore inferiore ha un filetto cuore - la posizione del pilastro del cuore. I polmoni sono costituiti da lobi: la destra di tre lobi (superiore, medio e inferiore), la sinistra di due (rispettivamente, superiore e inferiore).

Nei polmoni, ci sono nervature, diaframmatiche, interlobari e superfici mediali (Fig. 6, vedi inserto di colore).

La superficie della costola dei polmoni è convessa e spesso reca le impronte delle costole. Sulla superficie concava mediastinica dei polmoni c'è una depressione simile ad una baia chiamata colletto polmonare. Questo è il luogo di ingresso nei polmoni delle arterie polmonari e bronchiali, dei bronchi e dei nervi e dell'uscita delle vene polmonari e bronchiali e dei vasi linfatici. La combinazione di tutte queste formazioni (vasi, linfonodi, nervi e bronchi) è la radice del polmone. I punti di transizione di una superficie dei polmoni rispetto a un altro sono chiamati bordi.

Il parenchima polmonare è costituito da un sistema di tubi pneumatici ramificati (bronchi, loro rami, bronchioli, alveoli) e vasi sanguigni ramificati.

vasi nasali (arterie e vene), vasi linfatici e nervi. Tutte queste formazioni sono interconnesse dal tessuto connettivo.

La struttura segmentale dei polmoni

Lo studio della struttura dei polmoni ci ha permesso di identificare in ciascuna delle unità anatomiche più piccole parti - segmenti broncopolmonari. Il segmento broncopolmonare è una parte del lobo del polmone, che ha la forma di una piramide ed è puntato alla radice del polmone e la base alla superficie. Ogni segmento broncopolmonare è ventilato con un bronco segmentale e ha i suoi vasi. I segmenti sono separati l'uno dall'altro da una zona avascolare o malovascolare. Sulla superficie del bordo più chiaro tra i segmenti può essere segnato solco. Nella maggior parte dei casi, questi limiti non sono espressi.

Il polmone destro ha 3 lobi: superiore, medio, inferiore. Nel lobo superiore ci sono 3 segmenti: C1 - apicale; C2 - posteriore; C3 - anteriore.

Ci sono 2 segmenti nel lobo medio: C4 - esterna; C5 - interno.

Nel lobo inferiore si distinguono 5 segmenti:

C6 - apicale (bronco di Nelson, punta di Fowler);

C7 - mediobasal (cuore);

Il polmone sinistro ha 2 lobi: superiore e inferiore. Nel lobo superiore ci sono due rami: quello superiore e quello inferiore. Il ramo superiore ha 2 segmenti: C1 e C2 lasciare il tronco comune, C3 anteriore.

Il ramo inferiore (canna) ha anche 2 segmenti: C4 in alto, C5 inferiore.

Nel lobo inferiore ci sono 4 segmenti:

Segmento C7 manca

3.2. METODI ENDOSCOPICI PER LA RICERCA DI ORGANI RESPIRATORI

3.2.1. Diagnostica Fibrobronchoscopica

La vera rivoluzione della bronchologia è stata la creazione di endoscopi a fibre ottiche, i fibrobroncoscopi. L'elasticità e il diametro ridotto del tubo permettevano di ispezionare non solo la trachea e i bronchi principali, ma anche i bronchi segmentali e subsegmentali e una serie di strumenti speciali consentiti per una biopsia visivamente controllata. Allo stesso tempo, la tecnica della broncoscopia è cambiata significativamente, le indicazioni sono state ampliate e le controindicazioni alla ricerca sono state ridotte.

È diventato possibile condurre studi in ambito ambulatoriale in anestesia locale con respiro indipendente.

Il miglioramento della tecnica e della tecnica della fibrobronchoscopia ha reso la procedura abbastanza informativa e sicura.

- malattie polmonari con una lesione dell'albero tracheobronchiale (bronchite cronica, bronchiectasie, asma bronchiale, tubercolosi, tumori benigni e maligni, ecc.);

- polmonite distruttiva e ascessi polmonari;

- emorragia polmonare quando la fonte del sanguinamento non è chiara;

- corpi estranei della trachea e dei bronchi;

- malattie dei polmoni e dei bronchi, che richiedono la verifica morfologica.

Controindicazioni per l'esecuzione di fibrobronchoscopy in anestesia locale sono:

- profusa emorragia polmonare;

- grave stato asmatico;

- aspirazione massiccia di contenuti gastrici;

- infarto miocardico acuto;

- violazione della circolazione cerebrale;

- marcata stenosi tracheale;

- altre malattie in cui i pazienti hanno problemi con la respirazione indipendente.

Va ricordato che le controindicazioni alla fibrobronchoscopia in pazienti sottoposti a ventilazione polmonare artificiale sono significativamente ridotte.

Il metodo per eseguire la fibrobronchoscopia

Per fibrobronchoscopia in anestesia locale, viene utilizzata una via broncoscopica transnasale o transorale. La posizione dei pazienti: sdraiati sulla schiena o seduti su una sedia. Di solito la premedicazione non è richiesta.

Il requisito principale per una fibrobronchoscopia di successo è un'anestesia completa della mucosa faringea e laringea. Prima dell'introduzione del dispositivo, i pazienti vengono irrigati con le membrane mucose spray-aerosol (soluzione di lidocaina al 10%). Successivamente, l'irrigazione graduale mirata della glottide viene eseguita con una soluzione di lidocaina al 2% (6-10 ml) utilizzando un catetere inserito nel canale di strumentazione di un fibrobroscopio. Con l'introduzione del dispositivo nella trachea, viene eseguita anche l'anestesia della trachea, della carena, della membrana mucosa dei bronchi principali e dei lobari.

L'ispezione dell'albero bronchiale è effettuata dal lato sano. Quando viene rilevata una patologia, viene preso un materiale per gli studi citologici e istologici. Per fare ciò, utilizzare diversi strumenti e metodi.

Il più comune e meno traumatico sta prendendo i lavaggi dei bronchi per la presenza di cellule atipiche, la microflora. L'assunzione di liquidi viene effettuata utilizzando una speciale "trappola". Per condurre un esame citologico, le acque di lavaggio raccolte vengono centrifugate e gli strisci vengono preparati dal precipitato risultante. Per l'esame batteriologico, i lavaggi vengono posti in un tubo sterile e inviati al laboratorio.

Un altro metodo comune di biopsia è la biopsia a pennello usando i pennelli citologici. L'oggetto più conveniente per la biopsia del pennello sono i piccoli bronchi, dove il pennello riempie l'intero lume e raschia la membrana mucosa su tutta la circonferenza. La condizione principale è un buon controllo visivo sulla posizione dello scarificatore. Dopo aver eseguito 2-3 movimenti di raschiamento, la spazzola viene avvicinata all'apertura distale del canale e rimossa insieme al tubo dell'endoscopio.

Una biopsia viene solitamente utilizzata per i tumori bronchiali visibili. In questo caso, il materiale viene prelevato da tessuti più profondamente localizzati.

La biopsia delle formazioni intra ed extra bronchiale può essere eseguita utilizzando un ago per biopsia flessibile. Il vantaggio di perforare tumori endobronchially trova la capacità di ottenere materiale dalla profondità della formazione e meno pericolo di sanguinamento.

Se necessario, viene utilizzata una biopsia polmonare transbronchiale (TBBL) per ottenere un campione di tessuto dalle regioni periferiche e subpleurali del polmone. Le indicazioni per questa manipolazione sono malattie accompagnate da lesioni polmonari diffuse o diffuse, che richiedono la verifica morfologica della malattia.

Tecnica di prestazione TBBL

Le pinze flessibili, sotto controllo visivo, vengono iniettate nella bocca del bronco del segmento più colpito e, una volta chiuse, vengono trasportate il più lontano possibile verso la periferia del polmone. La posizione della pinza nella regione subpleurica è controllata mediante fluoroscopia. Quando i dolori pleurici compaiono nel paziente, la pinza viene rimossa di 1-1,5 cm. Dopo essersi assicurati che la pinza sia nella posizione corretta, vengono aperti, al paziente viene chiesto di espirare e trattenere il respiro. Allo stesso tempo, sotto il controllo a raggi X, la pinza viene spinta delicatamente in profondità e chiusa. Di norma vengono eseguite diverse biopsie da diverse parti del polmone. Dopo la fine dello studio, effettuare necessariamente una fluoroscopia di controllo e lasciare il paziente sotto osservazione.

3.2.2. Il metodo per eseguire la fibrobronchoscopia sullo sfondo della ventilazione meccanica

La tecnica di eseguire la fibrobronchoscopia in anestesia locale differisce in modo significativo dalla broncoscopia eseguita sullo sfondo della ventilazione artificiale dei polmoni. Quindi, i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica non richiedono un'anestesia graduale di LDP. L'unica condizione è un diametro sufficientemente grande del tubo endotracheale, che garantisce il passaggio regolare del broncoscopio e un'adeguata ventilazione dei polmoni. I tubi endotracheali sono usati per questo? 7-9 e connettori speciali (tee) per tenere un broncoscopio e mantenere la tenuta nel sistema di ventilazione dei polmoni.

Effettuare anestesia supplementare durante broncoscopia, di regola, non è richiesto, o usa un anestetico (soluzione di lidocaina del 2% 8-10 millilitri) per irrigazione di carena e bronchi principali attraverso il canale bronchoscope.

Le principali indicazioni per l'esecuzione di fibrobronchoscopia per i pazienti con respirazione artificiale sono servizi igienici e servizi igienico-sanitari dell'albero tracheo-bronchiale, se necessario, portando l'acqua di lavaggio in cellule atipiche, determinando la BK, la microflora.

3.2.3. Broncoscopia rigida

La broncoscopia rigida è un metodo invasivo piuttosto complicato che consente di manipolare l'albero tracheo-bronchiale con strumenti più grandi. Con l'aiuto di broncoscopi rigidi, è possibile esaminare la trachea, i bronchi del lobo principale e inferiore, così come le bocche del lobo superiore e dei bronchi del lobo medio.

Nella moderna endoscopia, i più comuni sono i broncoscopi delle società K. Schtorz e R. Wolf, prodotti nella Repubblica federale di Germania. Si tratta di un sistema di tubi cavi metallici con illuminazione distale o posizionata prossimalmente e un sistema di canali per la ventilazione dei polmoni mediante metodi semi-aperti o di iniezione.

I broncoscopi sono suddivisi in bambini e adulti, che differiscono in varie lunghezze e diametri corrispondenti alle caratteristiche anatomiche di un paziente di un determinato sesso ed età. Inoltre, il kit comprende telescopi con diversi angoli di ottica e una serie di strumenti per lavorare sull'albero bronchiale, strumenti per lavare e aspirare il contenuto dell'albero bronchiale, vari manipolatori e pinze per estrarre corpi estranei, biopsia, forbici, pennelli citologici, guide per flessibile strumenti, telescopi ottici bloccati con una pinza rigida per biopsia mirata e per l'estrazione di corpi estranei.

Le indicazioni per la broncoscopia rigida sono attualmente alquanto ristrette a causa dell'uso diffuso di endoscopi flessibili.

Indicazioni per broncoscopia rigida:

- corpi estranei della trachea e dei bronchi;

- emorragia polmonare intensa;

- massiccia otturazione dell'albero bronchiale con espettorato denso e viscoso, sangue, contenuto gastrico (con stato asmatico, con annegamento, rigurgito);

- rimozione di legature e clip postoperatorie;

- crioterapia sulla mucosa bronchiale;

- tamponamento e applicazione di applicazioni di colla sulla fistola broncopleurica, ecc.

Le controindicazioni alla broncoscopia rigida sono:

- lesioni e anchilosi della mandibola e delle vertebre cervicali;

- malattie orali che non consentono il tubo del broncoscopio;

- deviazione tracheale con una netta dislocazione del mediastino;

- malattie purulente degli organi mediastinici;

- aneurisma dell'aorta toracica;

- incapacità di condurre l'anestesia generale.

Per eseguire la broncoscopia utilizzando endoscopi rigidi, l'anestesia endotracheale viene utilizzata sullo sfondo dei rilassanti muscolari. La ventilazione viene effettuata attraverso il tubo del broncoscopio mediante ventilazione meccanica.

Procedura di procedura

Il paziente è intubato nella posizione "migliorata" di Jackson. Un tubo broncoscopio rigido consente l'intubazione senza laringoscopio. L'intubazione è facilitata da punti di riferimento anatomici standard: la lingua del palato molle, l'epiglottide, le corde vocali. L'ispezione inizia con la trachea. Per ispezionare i bronchi principali, la testa del paziente è inclinata nella direzione opposta. Per l'ispezione delle bocche dei bronchi segmentari dei lobi superiori usando i telescopi con la direzione del campo visivo 90 ?.

3.2.4. Complicazioni di studi e interventi broncoscopici

Complicazioni durante broncoscopia si verificano (secondo le stime di vari autori) in circa il 2-3% dei pazienti. Nella broncoscopia, eseguita sullo sfondo della ventilazione meccanica, quasi la metà di tutte le complicanze sono associate all'anestesia generale (aritmie cardiache, apnea prolungata, riduzione della pressione sanguigna, ecc.).

Quando si esegue la broncoscopia sulla respirazione spontanea, lo sviluppo di laringospasmo e broncospasmo è più spesso osservato a causa di anestesia insufficiente e, di conseguenza, lo sviluppo di ipossia di varia gravità.

A circa la stessa frequenza durante la fibrobronchoscopia, sorgono complicazioni associate all'anestesia locale. Questi includono vertigini, nausea, tachicardia a causa degli effetti tossici degli anestetici locali, reazioni allergiche.

Le complicanze direttamente correlate alla broncoscopia sono identiche quando si utilizzano diversi broncoscopi:

- sanguinamento durante la biopsia;

- sviluppo di pneumotorace o enfisema del mediastino durante la biopsia polmonare transbronchiale;

- reazioni allergiche a sostanze medicinali e anestetici iniettati nei bronchi.

Alcune delle complicanze (sanguinamento, pneumotorace) sono molto gravi e richiedono un trattamento intensivo, spesso chirurgico.