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Embolia polmonare: capacità diagnostiche radiologiche

IE Tyurin

La diagnosi di embolia polmonare (PE) è sempre stata un compito difficile. Nella vita, la diagnosi di embolia polmonare è stabilita in meno del 70% dei casi. La mortalità tra i pazienti senza terapia patogenetica è del 40% o più, con un tromboembolismo massivo che raggiunge il 70% e con una terapia iniziata con tempestività del 2-8%. La sintomatologia clinica dell'embolia polmonare è spesso aspecifica, che richiede l'uso di numerosi test di laboratorio e strumentali, tra cui i metodi di diagnosi delle radiazioni hanno sempre svolto un ruolo importante. Negli ultimi anni si sono verificati cambiamenti significativi in ​​quest'area, associati principalmente ai rapidi progressi tecnologici nella tomografia computerizzata a raggi X (CT).

Nell'embolismo polmonare si possono distinguere due meccanismi patogenetici che determinano i sintomi clinici: ostruzione "meccanica" del letto vascolare e disturbi umorali derivanti dal rilascio di sostanze biologicamente attive. Sebbene i sintomi clinici dell'embolia polmonare siano spesso non specifici, ci sono molti segni "classici" che indicano un'alta probabilità di questa diagnosi. Disturbi circolatori possono essere realizzati nel quadro clinico di uno shock cardiogeno o dello stato sincopale, accompagnato da una brusca riduzione della pressione arteriosa, mancanza di respiro e dolore. Nei casi di embolia polmonare graduale, i sintomi clinici più frequenti sono la mancanza di fiato immotivata (80%), il dolore pleurico o al petto (60%), la tosse (50%), l'emottisi (25%).

Per valutare la probabilità di embolia polmonare, la combinazione dei sintomi clinici più tipici in combinazione con i dati degli studi strumentali è importante. Pertanto, nello studio PIOPED, la combinazione di alta probabilità clinica di embolia polmonare con un'alta probabilità di questa diagnosi in base alla scintigrafia polmonare di ventilazione e perfusione (V / Q scan) ha determinato un livello predittivo positivo del 96%. Al contrario, un quadro clinico atipico, insieme a una bassa probabilità di embolia polmonare durante la scansione V / Q, ha portato a un livello predittivo negativo del 97%. Sfortunatamente, più di 75% dei pazienti con embolia polmonare in questo studio non poteva essere incluso in nessuno di questi gruppi a causa dell'incertezza del quadro clinico e scintigrafico.

In uno studio su PISA-PET, è stato dimostrato che un'alta probabilità clinica di embolia polmonare insieme a cambiamenti tipici nella scansione V / Q rende possibile la diagnosi di embolia polmonare nella maggior parte dei pazienti. Al contrario, la bassa probabilità clinica di embolia polmonare in assenza di cambiamenti caratteristici sulle scansioni V / Q consente di escludere con certezza questa diagnosi. L'inconsistenza dei dati clinici e scintigrafici richiede ulteriori studi strumentali.

Esame ecografico La fonte più comune di PE è le vene profonde del bacino e degli arti inferiori. La rilevazione della trombosi venosa (BT) di questa localizzazione funge da valido argomento a favore del possibile sviluppo dell'embolia polmonare e dell'inizio della terapia trombolitica. Attualmente, la diagnosi di trombosi degli arti inferiori e del bacino viene effettuata mediante ultrasuoni (ultrasuoni), che hanno sostituito quasi completamente il tradizionale studio a raggi X di contrasto delle vene periferiche - flebografia.

Gli ultrasuoni che utilizzano sensori ad alta frequenza rivelano due segni principali di patologia: i coaguli di sangue nel lume delle vene periferiche e il rallentamento o l'assenza di flusso sanguigno attraverso i vasi venosi. La sensibilità e la specificità degli ultrasuoni nei pazienti con sintomi clinici di trombosi venosa sono estremamente elevati - fino al 97%. In assenza di manifestazioni cliniche della trombosi venosa, la possibilità di ecografia è significativamente inferiore: la sensibilità e la specificità vanno dal 35 al 99%. Pertanto, l'assenza di segni di trombosi venosa con ecografia delle vene degli arti inferiori non esclude la presenza di embolia polmonare.

Inoltre, al momento non è del tutto chiaro se sia necessario eseguire un'ecografia su tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare o solo su pazienti con sintomi clinici di patologia venosa degli arti inferiori. È noto che la frequenza della trombosi venosa in pazienti con sospetta embolia polmonare è di circa il 18% e nei pazienti con embolia polmonare accertata - fino al 35-45%.

Radiografia dei polmoni La radiografia della cavità toracica è un test standard e obbligatorio per i pazienti con sospetta embolia polmonare. Tra i pazienti con embolia polmonare accertata, i cambiamenti patologici sono rilevati nell'86-88%. Questi segni possono essere divisi in "diretti" e indiretti. Infatti, tutti i segni radiografici di embolia polmonare sono indiretti, come con uno studio nativo (senza contrastare i vasi polmonari) è impossibile rilevare i coaguli di sangue nel lume delle arterie. I cosiddetti segni "diretti" rilevati nelle radiografie sono dovuti a cambiamenti nel modello vascolare polmonare e grandi vasi arteriosi nelle radici dei polmoni. I sintomi indiretti riflettono principalmente i cambiamenti riflessi negli organi della cavità toracica durante il blocco acuto delle navi arteriose.

I segni diretti dei raggi X di embolia polmonare sono impoverimento locale del pattern polmonare (sintomo di Westermark), rottura di un grande vaso arterioso nell'area delle radici polmonari (sintomo di Fleischner) e espansione locale della nave al di sopra del punto di amputazione. Questi sintomi sono relativamente rari - nel 10-12% dei casi, ma il loro valore diagnostico è estremamente alto, specialmente nei pazienti con un'alta probabilità clinica di EP.

I segni indiretti includono un'alta localizzazione del diaframma sul lato interessato, atelettas discoidale (collasso) sotto forma di ombre lineari orizzontali sopra il diaframma, accumulo di liquido (spesso emorragico) nella cavità pleurica. Ulteriori sintomi sono i segni ai raggi x di ipertensione arteriosa polmonare: la configurazione mitrale dell'ombra mediale sulla radiografia nella proiezione diretta in assenza di un aumento dell'atrio sinistro sulla radiografia nella proiezione laterale, l'espansione delle grandi arterie polmonari nella regione polmonare, l'impoverimento del pattern vascolare polmonare sulla periferia dei campi polmonari.

Un importante segno di embolia polmonare è l'infarto polmonare, che viene visualizzato su radiografie e tomogrammi lineari sotto forma di un'area locale di compattazione del tessuto polmonare nelle regioni subpleuriche (corticali) del polmone. Tale compattazione di solito ha una forma trapezoidale arrotondata, una struttura uniforme, un'intensità media o bassa dell'ombra, gli spazi bronchiali in esso non possono essere rintracciati. Un attacco cardiaco con una base ampia è attaccato alla pleura viscerale, che è stabilita durante uno studio a multi-proiezione, ma è particolarmente chiaramente rilevata alla TC. Le dimensioni dell'infarto raramente superano i 2-3 cm, in genere aree più grandi di consolidamento sono causate dall'imposizione della proiezione delle ombre di numerosi piccoli infarti.

La dinamica dei cambiamenti è caratteristica: l'intensità e la dimensione dell'ombra dell'infarto aumentano nei primi 2-3 giorni, quindi rimangono stabili per diversi giorni, dopo di che una lenta riduzione delle dimensioni inizia con la formazione di una cicatrice, ormeggi pleurici e una diminuzione del volume della parte interessata del polmone. Infarti polmonari si verificano nel 10-25% dei pazienti con embolia polmonare, la loro valutazione in base ai dati a raggi X può causare gravi difficoltà in termini di diagnosi differenziale con polmonite e altri processi infiltrativi locali. Una valutazione più accurata di questi cambiamenti è possibile con CT.

Scintigrafia polmonare Di solito, nella pratica degli anni passati, il passo successivo dopo la radiografia dei polmoni era la scintigrafia polmonare, che determinava la natura della perfusione (Q) e della ventilazione (V) con la successiva valutazione del rapporto ventilazione-perfusione (V / Q). La scintigrafia per perfusione viene eseguita mediante somministrazione endovenosa di macronutati di albumina marcata con tecnezio (99mTc), seguita dalla registrazione di immagini in sei proiezioni standard.

L'albumina macraggrega, cadendo nella circolazione polmonare, causa un'embolia a breve termine di circa 1/10000 del letto capillare, che è sufficiente per ottenere un'immagine di perfusione polmonare sugli scintigrammi. La probabilità di rilevamento di difetti di perfusione nell'embolia polmonare dipende dalla loro dimensione e dalla durata dell'occlusione del letto vascolare. Si ritiene che la scintigrafia debba essere eseguita entro le prime 24 ore dall'insorgenza delle manifestazioni cliniche di embolia polmonare.

La scintigrafia di ventilazione viene eseguita per inalazione di una miscela di aria e gas inerte, più spesso krypton (81 mKr), seguita dalla raffigurazione di campi polmonari in analoghe sei proiezioni standard. Se la scintigrafia per perfusione non rivela difetti, è determinata come normale. Se durante la perfusione scintigrafica viene rilevato un difetto, ma le scansioni della ventilazione sono normali o i cambiamenti si trovano in un'altra zona, questa condizione è definita come una discrepanza ventilazione-perfusione che ha un'alta probabilità rispetto all'embolia polmonare. Se durante la perfusione e la ventilazione la scintigrafia ha rivelato un difetto della stessa localizzazione, questi cambiamenti sono interpretati come una bassa probabilità di embolia polmonare, ma non escludendola.

Esistono vari approcci per valutare i risultati della scansione di ventilazione e perfusione. I più diffusi sono i criteri di studio PIOPED, in base ai quali sono state identificate quattro varianti di cambiamenti: alta, bassa, intermedia (incerta) probabilità di EP e normale. Sfortunatamente, tra gli specialisti nel campo della diagnostica dei radionuclidi ci sono serie differenze nella comprensione di queste gradazioni, specialmente per quanto riguarda le probabilità basse e incerte.

A tale proposito, nella pratica vengono spesso utilizzate classificazioni più semplici. Ad esempio, Scafo R.D. et al. diviso i risultati della scintigrafia in tre gruppi: la norma, alta probabilità e ricerca non produttiva. Il tasso è definito come l'assenza di difetti di perfusione e l'alta probabilità di embolia polmonare - come difetti di perfusione, che occupano il 25-74% del segmento polmonare.

Il valore della scintigrafia nella diagnosi di embolia polmonare è ancora controverso. È noto che i normali risultati di scansione consentono di escludere completamente la presenza di embolia polmonare, la probabilità di errore in questo caso non supera lo 0,2%. D'altra parte, con un'alta probabilità di embolia polmonare di embolia polmonare, secondo la scintigrafia, i coaguli di sangue nell'arteria polmonare si riscontrano nell'88% dei pazienti. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei pazienti (oltre il 60% in tutti gli studi) con l'embolia polmonare proposta, i risultati della scintigrafia corrispondono a probabilità intermedia o bassa. Nella pratica clinica, ciò non consente né di escludere né confermare embolia polmonare e richiede ulteriori studi diagnostici.

Angiografia. Angiopulmonography (APG) è il metodo standard per il rilevamento di embolia polmonare ed è ancora percepito come il "gold standard" della diagnosi. Lo studio inizia con l'introduzione nella vena femorale di un catetere sottile, che viene effettuato attraverso i vasi venosi verso l'atrio destro, quindi attraverso la valvola tricuspide nel ventricolo destro e nel tronco dell'arteria polmonare. Dopo un'infusione test di contrasto per escludere i coaguli di sangue nel tronco comune, il catetere viene installato a destra e quindi nell'arteria polmonare sinistra.

Con l'introduzione del contrasto in ciascuna delle arterie, una serie di radiografie in due proiezioni viene eseguita in condizioni di angiografia di sottrazione digitale. La procedura è relativamente sicura, nonostante l'evidente natura invasiva. Complicanze di APG si verificano raramente (0,3-1,8%), non sono stati trovati decessi negli ultimi anni.

Poiché l'APG è un metodo di riferimento per l'embolia polmonare, è difficile parlare della sua informatività. È noto che la sensibilità e la specificità dell'APG raggiungono il 96-98%, ma diminuiscono con la diminuzione del calibro delle navi colpite, il che è associato a difficoltà nell'interpretazione degli angiogrammi. Pertanto, nello studio PIOPED, una conclusione coerente per il tromboembolismo dei rami subsegmentali dell'arteria polmonare è stata raggiunta solo nel 66% dei casi. Tuttavia, il problema principale è associato al raro uso clinico di APG come test diagnostico. Nella maggior parte delle istituzioni mediche, la frequenza delle prestazioni dell'APG in caso di sospetta embolia polmonare non supera il 12-15% e questa cifra non è cambiata negli ultimi 20 anni.

Angiografia a spirale CT. Nel 1978, Sinner W.N. per la prima volta ha presentato dati sulla possibilità di rilevare i coaguli di sangue nell'arteria polmonare con CT step-by-step. Tuttavia, il lungo tempo di scansione non permetteva di valutare tutti i vasi polmonari, pertanto i coaguli di sangue nelle arterie polmonari erano risultati casuali. Solo con l'avvento degli scanner a spirale nei primi anni '90 e l'introduzione generalizzata dell'angiografia TC nella pratica clinica, la diagnosi CT dell'embolismo polmonare divenne reale.

L'essenza dell'angiografia TC spirale è la scansione rapida (entro un respiro trattenuto) della cavità toracica sullo sfondo della somministrazione di un bolo di una sostanza radiopaca nella vena periferica. Il sangue contrapposto, che riempie le arterie polmonari durante i primi 10-15 s della somministrazione, scorre intorno alle masse trombotiche, creando un quadro dei difetti di riempimento nel lume dei vasi sanguigni su CT. Lo stesso studio può essere definito condizionalmente solo invasivo, poiché l'introduzione di un mezzo di contrasto viene effettuata utilizzando un iniettore meccanico a siringa attraverso un catetere flessibile in una vena periferica (curva del gomito o mano). Le complicanze sono rare (meno dello 0,1%) e sono associate esclusivamente a gravi reazioni all'agente di contrasto contenente iodio.

A lungo termine, per 14 anni, l'uso dell'angiografia TC per la diagnosi di embolia polmonare ha mostrato un'elevata sensibilità e specificità del metodo, che raggiungono una media del 90-92%. Nei primi anni di applicazione, sono sorte gravi difficoltà nel riconoscimento dei coaguli di sangue nelle arterie subsegmentali, ma il miglioramento delle attrezzature ha praticamente eliminato questo problema. Nei moderni dispositivi per TC multistrato, lo studio può essere eseguito con uno spessore dello strato tomografico di 1,0-1,25 mm e il tempo di scansione totale è ridotto a 12-15 s, il che è abbastanza per rilevare la maggior parte dei coaguli di sangue.

L'angiografia TC spirale presenta numerosi vantaggi significativi rispetto ad altre tecnologie diagnostiche. Prima di tutto, è altamente informativo, consentendo di identificare con sicurezza i coaguli di sangue nei rami principale, lobare e segmentale delle arterie polmonari. Allo stesso tempo, i dati CT mostrano segni diretti di embolia polmonare sotto forma di difetti di riempimento o completa ostruzione dei vasi polmonari, in contrasto con i dati indiretti nei raggi X e nella scintigrafia.

L'assenza di complesse procedure invasive associate a manipolazioni intravascolari, riduce il tempo dello studio a 15-20 minuti e può essere eseguito sia in regime ambulatoriale che in regime di ricovero, indipendentemente dalla gravità delle condizioni del paziente. Pertanto, l'angiografia TC viene utilizzata significativamente più spesso rispetto all'APG. Infine, l'angiografia TC consente di esplorare non solo i vasi, ma l'intero volume della cavità toracica. Allo stesso tempo, vengono rivelati tutti i segni addizionali di embolia polmonare, noti nella semiotica tradizionale dei raggi X, come infarti polmonari, nonché altre condizioni patologiche che possono simulare l'embolia polmonare clinicamente o radiograficamente.

Imaging a risonanza magnetica. La tecnologia di risonanza magnetica (MRI) convenzionale è difficile da usare per la diagnosi di embolia polmonare. Ciò è dovuto all'incapacità di ricevere un segnale adeguato dal tessuto polmonare, in cui si trovano la maggior parte dei vasi lobari e segmentali, così come la necessità di una lunga trattenuta per eliminare gli artefatti dinamici. Le moderne tecnologie di risonanza magnetica stanno gradualmente superando questo ostacolo. Numerose tecniche di angiografia con risonanza magnetica sono state proposte per valutare il flusso sanguigno polmonare. È stato dimostrato che la visualizzazione di coaguli di sangue nelle arterie principali e lobare è possibile con una precisione fino al 94%, tuttavia tali studi non sono ancora diffusi nella pratica clinica.

Algoritmo diagnostico La scelta delle tattiche diagnostiche per l'embolia polmonare rimane un problema difficile. Nonostante il gran numero di metodi possibili e il loro contenuto informativo sufficientemente elevato, l'esame di un paziente con sospetta embolia polmonare è spesso limitato alla radiografia del torace e agli ultrasuoni delle vene degli arti inferiori. Tecnologie più complesse, come l'esame radioisotopico, l'APG o l'angiografia TC spirale, potrebbero non essere disponibili, specialmente in una situazione di emergenza tipica del PE acuto.

Tuttavia, dagli anni '60, la clinica ha sviluppato uno schema di esame standardizzato per pazienti con sospetta embolia polmonare. Oltre all'anamnesi, sono stati inclusi anche il quadro clinico, i soliti test di laboratorio e l'elettrocardiografia, i metodi di diagnostica delle radiazioni. L'approccio tradizionale era quello di eseguire una radiografia di revisione, che, se necessario e possibile, è stata completata da tomografia lineare, seguita da scintigrafia perfusione (in isolamento o in combinazione con scintigrafia ventilatoria). Se necessario, l'esame si è concluso con l'APG per verificare la diagnosi. Negli anni '90, questo schema è stato integrato da un'ecografia delle vene degli arti inferiori nella fase iniziale dell'esame. Questo approccio presenta una serie di gravi difetti, causati sia dai limiti dei singoli metodi sia dall'impossibilità del loro diffuso utilizzo clinico in tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare.

L'introduzione diffusa nella pratica dell'angiografia TC spirale ci ha permesso di identificare i segni diretti di embolia polmonare con un test relativamente economico e minimamente invasivo. Di conseguenza, un numero crescente di istituzioni mediche con questa tecnologia sta gradualmente cambiando le tattiche diagnostiche dei pazienti con sospetta embolia polmonare.

Sintomi clinici e dati a raggi X, escludendo altre possibili cause di sintomi che sono apparsi (ad esempio, pneumotorace o polmonite), servono come indicazione per condurre un'angiografia a spirale TC di emergenza. I risultati di questo studio con la corretta aderenza ai metodi consentono di confermare o escludere embolia polmonare nella maggior parte dei pazienti. Se i risultati dell'angiografia TC sono discutibili, può essere considerata la questione dell'angiopulmonografia diretta. In parallelo con la TAC, è possibile eseguire un'ecografia delle vene degli arti inferiori per identificare la fonte di embolia ed ecocardiografia per una valutazione più accurata dell'emodinamica polmonare.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Tromboembolismo dell'arteria polmonare (embolia polmonare) è la condizione di blocco dell'arteria polmonare o dei suoi rami da coaguli di sangue, che si formano più spesso nelle grandi vene degli arti inferiori o nelle camere cardiache destra, e vengono portati nell'arteria polmonare con flusso sanguigno. Il termine più ampio "embolia polmonare" significa un blocco di una nave con qualsiasi altra sostanza possibile insieme a un coagulo di sangue (embolia gassosa, embolia grassa, embolia tumorale, ecc.). La mancanza di flusso sanguigno nel vaso occluso porta, nel tempo, a un infarto polmonare - necrosi dell'area interessata.

Le manifestazioni cliniche del tromboembolismo polmonare (PE) sono state descritte per la prima volta all'inizio del XIX secolo; per la prima volta, von Virchow ha identificato il legame tra trombosi venosa ed embolia polmonare. Nel 1922, Wharton e Pearson riportarono di aver descritto per la prima volta i segni radiografici di embolia polmonare.

Fai CT delle arterie polmonari a San Pietroburgo

Ci sono tre fattori principali che predispongono alla formazione di coaguli di sangue, che sono anche chiamati la triade di Virchow:

Danneggiamento dell'endotelio vascolare

Staz o flusso sanguigno turbolento.

Aumento della coagulazione del sangue.

In più del 90% dei casi, si verificano coaguli di sangue nelle grandi vene profonde degli arti inferiori, di solito nella vena poplitea e nelle grandi vene situate sopra. Le conseguenze patofisiologiche dipendono in gran parte dallo stato del sistema cardiovascolare, la dimensione degli emboli, che, rispettivamente, determina il calibro dell'arteria polmonare dove si verifica il blocco.

Quanto è pericoloso il tromboembolismo?

Una condizione pericolosa che minaccia la vita del paziente e richiede passaggi immediati per la diagnosi e il trattamento. La mortalità è approssimativamente del 2-6% nei pazienti con emodinamica stabile e raggiunge il 30% e più nei pazienti con emodinamica compromessa. Con l'introduzione dell'angiografia TC, il tasso di mortalità dei pazienti con embolia polmonare è diminuito dal 5,7% al 3,3%.

Metodi diagnostici di Tela

I metodi di ricerca radiologica svolgono un ruolo importante nella diagnosi dell'embolia polmonare. Per molti anni, il metodo principale di imaging nello studio di pazienti con questa diagnosi è stata la scintigrafia ventilatoria-perfusione. Tuttavia, a causa dell'emergenza e dell'accessibilità di scanner per tomografia computerizzata più veloci, la tomografia computerizzata è diventata un importante metodo diagnostico non solo per l'embolia polmonare, ma anche per la trombosi venosa profonda degli arti inferiori.

In pazienti con diagnosi sospetta, viene effettuata una radiografia del torace; quando si individuano cambiamenti patologici, è necessaria una scansione TC spirale, se non sono stati identificati cambiamenti patologici, viene eseguita la scintigrafia ventilazione-perfusione. L'analisi quantitativa del D-dimero, secondo i risultati della ricerca, è caratterizzata da un alto valore prognostico di un risultato negativo e in alcuni casi elimina la necessità di eseguire l'angiografia TC.

Segni CT di embolia polmonare. Un angiogramma TC eseguito su un paziente di 53 anni visualizza un difetto di riempimento intraluminale; si verifica l'occlusione dell'arteria del segmento basale anteriore del lobo inferiore del polmone destro. Ci sono anche segni di infarto del polmone destro nella forma di un'area di consolidamento di forma triangolare, con un'ampia base rivolta verso la pleura (tubercolo di Hampton).

L'angiografia dell'arteria polmonare tradizionale, eseguita in condizioni operative a raggi X, è un metodo di indagine invasivo, lungo e più costoso. Questa procedura è di uso limitato e dovrebbe essere utilizzata solo nei pazienti in cui altri metodi non consentono la diagnosi. Nei pazienti con sospetta trombosi venosa profonda, l'esame deve iniziare con un'ecografia degli arti inferiori.

In condizioni di aumentato rischio di deterioramento delle condizioni del paziente, è importante l'interpretazione corretta degli studi sulle radiazioni. In casi complessi e controversi, l'analisi ripetuta dei risultati CT da parte di uno specialista può aiutare: questa consultazione migliora l'accuratezza diagnostica e riduce il rischio di un errore diagnostico. In Russia, esiste un servizio di consultazione a distanza dei radiologi - la rete nazionale di teleradiologia.

LIMITAZIONI DEI METODI DIAGNOSTICI

Il metodo di ventilazione e di scintigrafia alla perfusione potrebbe non mostrare segni affidabili di embolia polmonare.

Per l'esecuzione dell'angiopolmonare TC spirale, è necessario l'uso di un mezzo di contrasto contenente iodio, che può essere impossibile nei pazienti con funzionalità renale compromessa o reazioni allergiche all'agente di contrasto.

Nell'angiografia TC possono mancare piccoli coaguli di sangue nei rami subsegmentali delle arterie polmonari. Pertanto, è difficile stimare il tromboembolismo dei piccoli rami con CT.

Rispetto alla TC, l'esecuzione dell'angiografia di sottrazione tradizionale (DSA) richiede più competenza e conoscenze specialistiche da parte dello staff. Inoltre, questo metodo è invasivo, più costoso, meno accessibile e richiede tempo. Inoltre, i trombi murali centrali, facilmente distinguibili sulla TC, possono essere saltati con l'angiopulmonografia tradizionale.

Radiografia dei polmoni a Tel

I cambiamenti patologici nelle radiografie degli organi del torace si trovano nella maggior parte dei casi di EP, ma non sono specifici. I cambiamenti patologici più frequentemente determinati nelle radiografie comprendono atelettasia (collasso) di una parte del polmone, versamento pleurico, diminuzione della trasparenza del tessuto polmonare e alta elevazione della cupola destra o sinistra del diaframma. I classici segni a raggi X dell'infarto polmonare sono la presenza di una forma a forma di cuneo (triangolare), la base ampia rivolta verso la pleura, l'apice del quale è diretto alla radice polmonare (tubercolo di Hampton), o una diminuzione della gravità di un pattern vascolare polmonare nella zona tromboembolica (un sintomo di Vestermark).

Altri cambiamenti nelle radiografie rilevati dall'embolia polmonare sono l'espansione dell'arteria polmonare centrale con un precipizio tagliente - "radici tagliate", un aumento delle dimensioni del cuore (specialmente le sue sezioni a destra), nonché segni di edema polmonare. Questi cambiamenti possono essere combinati con sintomi clinici acuti di cuore polmonare. L'assenza di cambiamenti sulla radiografia degli organi del torace in un paziente con grave disturbo respiratorio e ipossiemia, ma senza segni di broncospasmo, o flusso ematico atipico nel cuore, è estremamente sospetta di embolia polmonare. In generale, i raggi X del torace non possono essere usati per confermare o confutare la diagnosi di embolia polmonare; tuttavia, la radiografia e l'ECG possono essere utili per confermare una diagnosi alternativa.

Tomografia computerizzata (CT) nella diagnosi di Tel

Lo sviluppo tecnico del metodo CT, in particolare l'emergenza e l'introduzione di dispositivi multi-rivelatori (MSCT), ha portato al fatto che la tomografia computerizzata è diventata un importante metodo diagnostico per sospetta embolia polmonare. Miglioramento del contrasto La TC è sempre più utilizzata come metodo di indagine primario per l'embolia polmonare, specialmente in quei pazienti in cui i reperti radiologici degli organi del torace hanno rivelato alterazioni patologiche ei risultati degli studi scintigrafici non rappresentano un valore diagnostico.

Con l'angiopolmonografia CT, gli emboli possono essere visualizzati direttamente, inoltre, questo metodo è non invasivo e facile da usare. Negli ultimi anni, gli scanner CT sono stati installati in quasi tutti i grandi ospedali, quindi il metodo è relativamente economico. Inoltre, CT fornisce ulteriori informazioni su una diagnosi alternativa, che è un grande vantaggio di questo metodo diagnostico rispetto all'angiopulmonografia classica e alla scintigrafia.

La TC spirale con miglioramento del contrasto consente di contrastare il lume dei vasi polmonari e vedere un coagulo di sangue nel loro lume. Il giovane dopo un volo intercontinentale ha avuto un forte dolore al petto e insufficienza respiratoria. Una scansione TC visualizza un trombo nell'arteria del segmento anteriore del lobo superiore del polmone sinistro (LA 2) e le arterie del segmento anteriore del lobo superiore del polmone destro (RA 2).

TAC per tromboembolia cronica in un paziente di 69 anni con ipertensione arteriosa polmonare. Sul tomogramma viene visualizzato un trombo vicino alla parete con la presenza di calcificazioni puntiformi, che si trova parallelamente alla parete frontale dell'arteria interlobare inferiore destra.

Nella maggior parte dei casi, quando vengono rilevati segni positivi di embolia polmonare sulla TC, gli emboli sono multipli e i difetti di riempimento vascolare intraluminale (difetti del contrasto) sono visualizzati nelle arterie centrali più grandi, così come nei vasi segmentali e subsegmentali. Molto spesso, gli emboli si trovano su entrambi i lati e sono localizzati nell'arteria inferiore. Un evidente difetto di riempimento in una singola nave segmentale o (specialmente) subsegmentale può essere difficile da riconoscere. Va tenuto presente che i manufatti associati all'effetto volume parziale possono essere considerati come un difetto nel riempimento di un'arteria subsegmentale.

Poiché la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare sono momenti speciali di una singola malattia, dopo TC-angiopulmonografia, la venografia CT può essere eseguita senza somministrazione aggiuntiva di un agente di contrasto. Allo stesso tempo, lo studio aumenterà solo di pochi minuti.

Fai CT-angiopulmonografia a San Pietroburgo

Possibili errori CT nella diagnosi di Tel

Per quanto riguarda l'embolia polmonare dei grandi rami (centrali) delle arterie polmonari, la sensibilità della TC spirale nella rilevazione del tromboembolismo è vicina al 100%. Per quanto riguarda i rami subsegmentary e small, qui la sensibilità varia dal 5% (secondo lo studio PIOPED) al 36% in altri studi. Il vero significato di piccoli emboli non è confermato con precisione, tuttavia, il tromboembolismo dei piccoli rami delle arterie polmonari può essere di importanza clinica in pazienti con riserva cardiopolmonare limitata.

L'angiopulmonografia tradizionale consente una valutazione più dettagliata delle navi subsegmentali rispetto alla TC, tuttavia, le sovrapposizioni che si verificano quando l'imaging di piccoli vasi rimane il fattore limitante. Di conseguenza, la coerenza dei dati di vari studi per embolia polmonare subsegmentaria isolata è solo del 45%.

Secondo i risultati della ricerca, un risultato clinico favorevole è stato raggiunto nei pazienti (con un valore predittivo di un risultato negativo del 99%), in cui i risultati TC sono stati interpretati come negativi per PE e che non sono stati sottoposti a terapia anticoagulante o trombolisi catetere. L'esito è stato simile a quello dei pazienti con sospetto clinico, ma gli emboli non sono stati rilevati durante l'angiografia polmonare. Pertanto, nonostante il fatto che alcuni piccoli emboli possano essere saltati su CT, il tasso di incidenza di embolia polmonare non è elevato.

I moderni tomografi computerizzati multi-rivelatore sono caratterizzati da una velocità di scansione significativamente più elevata, consentendo di eseguire un'angiopolmonografia a spirale a sezione sottile (1,25 mm) durante una breve respirazione (10-15 secondi). Allo stesso tempo, i vasi segmentali e subsegmentali diventano meglio distinguibili, i cambiamenti sono più facili da interpretare; Anche la coerenza dei risultati di vari studi sta migliorando.

E, sebbene l'uso di MSCT aumenti le capacità diagnostiche, una grande quantità di dati (ad esempio, scansione TC-angiopolmonografia con sezioni sottili, eseguita su un tomografo con 16 file di rivelatori, risulta in 500-600 sezioni) porta ad un aumento del carico su qualsiasi sistema destinato all'analisi e archiviazione delle informazioni. In futuro, l'emergere di algoritmi di rilevamento automatico e l'uso più ampio di ricostruzioni utilizzando le proiezioni di massima intensità (MIP) saranno utili per identificare gli emboli polmonari in base alla grande quantità di dati MSCT.

Possibili errori nell'interpretazione dei risultati della TC sono dovuti all'effetto di un volume parziale: l'imposizione di tessuti molli perivascolari, zone ramificate dei bronchi e vasi sanguigni che non vanno in direzione verticale. Quindi, il tessuto linfoide e il tessuto connettivo, localizzati principalmente vicino ai grandi vasi, tra l'arteria e il muro del bronco, possono essere confusi con un coagulo di sangue.

Gli artefatti causati dalla circolazione e dal movimento del sangue possono portare a difetti di riempimento falsi: la probabilità della loro presenza deve essere presa in considerazione quando si valuta la qualità della ricerca e si analizzano i dati ottenuti. Difetti di riempimento falsi causati dal flusso sanguigno possono verificarsi anche con la venografia CT, causando un risultato falso positivo.

Risonanza magnetica nella diagnosi di embolia polmonare

Secondo i risultati di un piccolo numero di studi, la risonanza magnetica può essere utilizzata nella diagnosi di embolia polmonare. Allo stesso tempo, l'uso della risonanza magnetica è limitato; Questo metodo è usato principalmente per pazienti con funzionalità renale compromessa o se vi sono controindicazioni alla somministrazione di agenti di contrasto contenenti iodio. L'uso dei più recenti mezzi di contrasto intravascolari e di metodi che livellano l'interferenza con i movimenti respiratori rende più significativo il ruolo della risonanza magnetica nella diagnosi di embolia polmonare.

Al fine di valutare la sensibilità e la specificità dell'angiografia MR in isolamento e in combinazione con la venografia MR nella diagnosi di embolia polmonare e trombosi venosa profonda, è stato condotto uno studio multicentrico PIOPED III. Questo studio è il primo tentativo su larga scala di valutare l'uso della risonanza magnetica per la diagnosi di embolia polmonare. In base ai risultati dello studio, una MR-angiopolmonografia tecnicamente eseguita da sola è caratterizzata da una sensibilità del 78% e una specificità del 99%, mentre una combinazione di MR-angiopulmonografia e venografia MR mostra una sensibilità del 92% e una specificità del 96%, ma in allo stesso tempo, nel 52% dei pazienti (194 su 370), i risultati non erano corretti per motivi tecnici. Secondo i risultati dello studio PIOPED III, si è concluso che, nonostante i vantaggi della risonanza magnetica, la tecnica sbagliata di eseguire lo studio nel 25% di tutti i pazienti limita l'uso su larga scala di MR-angiopulmonografia e venografia MR nella diagnosi di embolia polmonare.

Scintigrafia e angiografia per embolia polmonare

In uno studio multicentrico PIOPED (1990), è stato studiato l'uso della scintigrafia ventilazione-perfusione e dell'angiopulmonografia; È stato trovato che i normali risultati della scintigrafia ventilazione-perfusione praticamente eliminano l'embolia polmonare e che i cambiamenti in un elevato grado di certezza confermano quasi la diagnosi. Tuttavia, la diagnosi di embolia polmonare è stata confermata o esclusa solo in 174 pazienti su 713 (24%) - in quelli i cui sintomi clinici erano chiaramente correlati con i cambiamenti nelle scansioni. Nella maggior parte dei pazienti, compresi quelli con malattie cardiopolmonari che sono alla base dell'embolia polmonare, i risultati della ventilazione e della perfusione della scintigrafia erano dubbi o non avevano valore diagnostico, il che ha richiesto ulteriori ricerche. Sulla base di questo, nei pazienti con la presenza di alterazioni patologiche sulle radiografie degli organi del torace, la TC è il metodo diagnostico di screening primario preferito, piuttosto che la scintigrafia.

Trattamento della tela

Il trattamento principale per il tromboembolismo è l'uso di anticoagulanti che prevengono la coagulazione del sangue. Gli anticoagulanti prevengono la formazione di coaguli di sangue e riducono il rischio di nuovi coaguli.

Nei casi più gravi, possono essere necessari altri trattamenti per eliminare o rimuovere i coaguli di sangue esistenti. Questo risultato è ottenuto con l'aiuto di trombolitici o, meno comunemente, con la chirurgia.

Circa la metà di tutti i casi di embolia polmonare si verificano in pazienti già in ospedale. Se il paziente non è ancora in ospedale al momento dell'embolia, è necessario il ricovero di emergenza.

Con il trattamento tempestivo iniziato, la prognosi per embolia polmonare è molto più favorevole, anche se la mortalità complessiva rimane piuttosto elevata.

Una condizione necessaria per il successo del trattamento è una diagnosi accurata. In caso di risultati TC ambigui o contraddittori, può essere utile un secondo parere.

Vasily Vishnyakov, radiologo

Nel compilare l'articolo usato materiali:

Diagnosi TC e raggi X di disturbi circolatori polmonari (embolia polmonare)

L'embolia polmonare è una complicazione estremamente grave della trombosi venosa periferica, in cui si verifica una violazione del flusso sanguigno in un vaso arterioso della circolazione polmonare a seguito del suo blocco con un trombo venoso. A seconda delle dimensioni di un coagulo di sangue, le occlusioni sono soggette a vasi di dimensioni diverse: più grande è il coagulo di sangue, più gravi sono le condizioni del paziente e più segni di X-ray e CT di PEI possono essere rilevati.

Rappresentazione schematica dei rami dell'arteria polmonare e segni TC di embolia polmonare: un coagulo di sangue si trova nel ramo inferiore dell'arteria polmonare destra. La lettera "P" indicava la parte preocclusale dell'arteria polmonare (espansa), che sulle radiografie dà l'espansione della radice polmonare sul lato dell'embolia polmonare; la lettera "T" segnava un coagulo di sangue nell'arteria, la lettera "C" - la parte post-occlusale dell'arteria polmonare, in cui il normale flusso sanguigno è disturbato (a causa del quale c'è un "impoverimento" del pattern polmonare nelle radiografie con embolia polmonare). 1 - tronco polmonare, 2 - biforcazione trachea

Tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE): segni a raggi X.

Sulle radiografie per l'embolia polmonare (con blocco di rami grandi), si possono identificare i seguenti cambiamenti: un aumento del diametro dell'arteria polmonare sopra il sito di trombosi, che viene mostrato nella radiografia come un'estensione della radice polmonare sul lato interessato; una brusca diminuzione del numero e delle dimensioni delle ombre vascolari nella zona del ramo dell'arteria trombizzata, che si manifesta con la "deplezione" del modello polmonare su una radiografia. Anche i segni radiografici indiretti di embolia polmonare possono essere: idrotorace sul lato affetto, alto livello della cupola del diaframma e presenza di atelettasia discale nelle sezioni polmonari inferiori.

In caso di embolia polmonare di piccolo diametro, non è possibile rilevare alcuna alterazione patologica o atelettasia discale e possono essere rilevati segni di pleurite essudativa. Inoltre (dopo diversi giorni - fino a una settimana dopo il momento di embolia) si possono identificare segni di polmonite da infarto - un'infiltrazione vicino al sito di ostruzione del tronco dell'arteria polmonare, avente una forma simile a un cuneo, con la sua ampia base rivolta verso la parete toracica.

Se si sospetta un'embolia polmonare, viene mostrato un esame radiografico a contrasto angiopolmonografico dei vasi della circolazione polmonare. Con l'angiopulmonografia, l'occlusione del vaso polmonare può essere visualizzata direttamente (un sintomo di "rottura". Tuttavia, a causa dell'invasività della procedura e della probabilità di complicanze, raramente questo studio viene eseguito, ottenendo CT convenzionale, a causa della sua maggiore disponibilità, semplicità e minori complicanze.

Radiografie del torace in pazienti con embolia polmonare confermata: a sinistra - atelettasia discoidale in presenza di liquido nella cavità toracica ed espansione della radice polmonare, a sinistra - infarto polmonare dovuto ad embolia polmonare

Infarto polmonare a destra sui raggi X di un paziente con embolia polmonare confermata

Più infarti del polmone destro, radiografia

Infarto polmonare a destra sui raggi X di un paziente con embolia polmonare confermata

"Rottura" della nave (arteria polmonare destra) con angiopulmonografia. PE

Tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE): segni CT

Se si sospetta che un'analisi per l'embolia polmonare CT debba essere eseguita solo con l'aumento del contrasto (nella fase dell'arteria polmonare). Tomografia computerizzata con contrasto in embolia polmonare può essere visualizzata direttamente trombo, così come l'assenza di contrasto dell'arteria polmonare sotto il sito di occlusione. Nell'embolismo polmonare acuto, gli emboli sono solitamente trattenuti nei vasi, il cui lume è più piccolo del loro diametro o nelle zone della biforcazione dei vasi sanguigni arteriosi del polmone. Se l'embolo è lungo, è frammentato e colpisce diverse arterie polmonari.

Embolia del lobo superiore dell'arteria polmonare a sinistra, identificata dalla scansione TC degli organi del torace con contrasto: l'embolia nel lume dell'arteria è chiaramente visualizzata (contrassegnata da frecce e un cerchio)

Embolia polmonare massiva, rilevata in pazienti con tomografia computerizzata: in entrambe le arterie polmonari, nei loro rami lobari si osservano i coaguli di sangue ipoodenale (sullo sfondo del sangue contrapposto)

Un esempio di polmonite infartuale polisegmentale rilevato in un paziente con embolia polmonare di piccoli rami di entrambe le arterie polmonari con tomografia computerizzata

Se raramente si verifica un'occlusione completa del lume nell'embolia polmonare di grandi tronchi, quindi nel tromboembolismo di piccoli rami dell'arteria polmonare il suo lume viene spesso bloccato completamente, il che può portare a trombosi nella parte distale del vaso polmonare (secondario). Per diversi giorni dopo il momento di embolia, compaiono segni di polmonite secondaria (infarto). Nella tomografia computerizzata dei polmoni, è possibile rilevare una compattazione del tessuto polmonare in un tipo di "vetro smerigliato", che viene poi sostituito da un consolidamento sotto forma di consolidamento - una forma a forma di cuneo, con lumi bronchiali (un sintomo di "broncografia aerea").

Esempi di visualizzazione di coaguli di sangue in vari pazienti con tromboembolia dell'arteria polmonare mediante tomografia computerizzata a contrasto (i coaguli di sangue nel lume dei vasi sono contrassegnati da frecce)

Un esempio di visualizzazione di focolai nella polmonite polisegmentale dell'infarto in pazienti con embolia polmonare accertata con tomografia computerizzata dei polmoni

Embolia polmonare con tomografia computerizzata in diversi pazienti

Diagnosi differenziale di embolia polmonare

Durante la TC, è necessario distinguere dai coaguli di sangue una serie di artefatti associati all'introduzione del contrasto (raggi "radiali" dai contenuti densi dei raggi X nella vena cava superiore), dal catetere succlavia, dai movimenti respiratori, dal basso rapporto segnale-rumore e altri, nonché da condizioni che possono simulare l'embolia polmonare alla TC: tumori dell'arteria polmonare, aumentando la resistenza della parete vascolare; normali varianti anatomiche e caratteristiche strutturali: mappatura della biforcazione vascolare polmonare, linfonodi paravascolari, ecc.

Artefatti, cambiamenti in cui è necessario differenziare dall'embolia polmonare alla TC (da sinistra a destra): da un basso rapporto segnale / rumore, da un nucleo duro, da un catetere nell'arteria polmonare, dal contrasto nella vena cava superiore

Da sinistra a destra: artefatti dal battito cardiaco, mappatura dei linfonodi vicino alla biforcazione delle arterie polmonari, edema perivascolare - condizioni che possono simulare l'embolia polmonare

La diagnosi differenziale di embolia polmonare deve essere eseguita con tumori dell'arteria polmonare (le immagini mostrano un caso di sarcoma polmonare (a sinistra) e dell'arteria polmonare sinistra (a destra)

Anche i cambiamenti nella malattia di Behçet devono essere differenziati dall'embolia polmonare

Un embolo nell'arteria polmonare può essere di natura tumorale, la frequenza di rilevamento di tali emboli a livello di necropsie raggiunge il 30% (secondo EG Trufanova). Con la tomografia computerizzata, è difficile distinguere in modo affidabile tra un embolo tumorale e un trombo distaccato (basato solo su dati morfologici). Come nel caso dell'embolia polmonare "normale", l'embolo tumorale colpisce le arterie di un calibro più piccolo del suo diametro, a volte provocando lo sviluppo di una polmonite da infarto.

Tromboembolismo polmonare cronico

Con un ciclo tipico di PEI acuto, gli emboli vengono risolti entro 1-3 settimane - si verifica la ricanalizzazione completa della nave. Secondo G. Ye. Trufanov, circa il 15% di tutti i pazienti con embolia polmonare acuta non si risolvono e 10-12 mesi dopo l'embolia sviluppa ipertensione polmonare secondaria sullo sfondo della trombosi o restringimento persistente del lume del vaso.

Pertanto, l'individuazione di trombi fissati alla parete delle arterie polmonari, insieme all'espansione del lume dei vasi polmonari centrali alla TC, suggerisce un processo cronico. Un trombo nell'embolismo polmonare cronico durante la TC ha bordi lisci e uniformi, è "saldato" alla parete vascolare, l'angolo tra il bordo del trombo e la parete del vaso è dritto o spento. Da parte del tessuto polmonare, si rivelano chiazze di perfusione "a mosaico" - alternando chiazze di ariosità normale e ridotta del tessuto polmonare.

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Embolia polmonare Cause, sintomi, segni, diagnosi e trattamento della patologia.

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L'embolia polmonare (embolia polmonare) è una condizione pericolosa per la vita in cui l'arteria polmonare oi suoi rami sono bloccati da un embolo - un pezzo di un coagulo di sangue che di solito si forma nelle vene del bacino o degli arti inferiori.

Alcuni fatti sul tromboembolismo polmonare:

• L'embolia polmonare non è una malattia indipendente, è una complicazione della trombosi venosa (il più delle volte l'arto inferiore, ma in generale un frammento di un coagulo di sangue può entrare nell'arteria polmonare da qualsiasi vena).
• L'embolia polmonare è la terza causa di morte più comune (seconda solo all'ictus e alla malattia coronarica).
• Circa 650.000 casi di embolia polmonare e 350.000 morti associati sono registrati ogni anno negli Stati Uniti.
• Questa patologia prende 1-2 posto tra tutte le cause di morte negli anziani.
• La prevalenza del tromboembolismo polmonare nel mondo è di 1 caso ogni 1000 persone all'anno.
• Il 70% dei pazienti deceduti per embolia polmonare non sono stati diagnosticati in tempo.
• Circa il 32% dei pazienti con tromboembolia polmonare muore.
• Il 10% dei pazienti muore nella prima ora dopo lo sviluppo di questa condizione.
• Con un trattamento tempestivo, il tasso di mortalità per embolia polmonare è notevolmente ridotto - fino all'8%.

Caratteristiche della struttura del sistema circolatorio

Negli esseri umani, ci sono due cerchi di circolazione del sangue - grandi e piccoli:

1. La circolazione sistemica inizia con l'arteria più grande del corpo, l'aorta. Trasporta sangue arterioso e ossigenato dal ventricolo sinistro del cuore agli organi. In tutta l'aorta si formano i rami, e nella parte inferiore si divide in due arterie iliache, fornendo l'area pelvica e le gambe. Il sangue, povero di ossigeno e saturo di anidride carbonica (sangue venoso), viene raccolto dagli organi nei vasi venosi, che gradualmente si fondono per formare le vene cave superiori (che raccolgono il sangue dalla parte superiore del corpo) e inferiori (raccogliendo il sangue dalla parte inferiore del corpo). Cadono nell'atrio giusto.
   
2. La circolazione polmonare inizia dal ventricolo destro, che riceve sangue dall'atrio destro. L'arteria polmonare lo lascia - porta sangue venoso ai polmoni. Negli alveoli polmonari, il sangue venoso emette anidride carbonica, è saturo di ossigeno e diventa arterioso. Ritorna all'atrio sinistro attraverso le quattro vene polmonari che vi fluiscono. Quindi il sangue scorre dall'atrio al ventricolo sinistro e nella circolazione sistemica.

Normalmente, le microtrebre si formano costantemente nelle vene, ma rapidamente collassano. C'è un delicato equilibrio dinamico. Quando viene disturbato, un trombo inizia a crescere sulla parete venosa. Nel corso del tempo, diventa più libero, mobile. Il suo frammento si stacca e inizia a migrare con il flusso sanguigno.

Nel tromboembolismo dell'arteria polmonare, un frammento reciso di un coagulo di sangue raggiunge prima la vena cava inferiore dell'atrio destro, quindi cade da esso nel ventricolo destro e da lì nell'arteria polmonare. A seconda del diametro, l'embolo ostruisce l'arteria stessa o uno dei suoi rami (più grande o più piccolo).

Cause di embolia polmonare

Ci sono molte cause di embolia polmonare, ma tutte portano a uno dei tre disturbi (o tutti in una volta):

• ristagno del sangue nelle vene - più lentamente scorre, maggiore è la probabilità di un coagulo di sangue;
• aumento della coagulazione del sangue;
• infiammazione della parete venosa - contribuisce anche alla formazione di coaguli di sangue.

Non c'è una sola ragione che porterebbe a un'embolia polmonare con una probabilità del 100%.

Ma ci sono molti fattori, ognuno dei quali aumenta la probabilità di questa condizione:

• Vene varicose (il più delle volte - malattia varicosa degli arti inferiori).
  
• L'obesità. Il tessuto adiposo esercita un ulteriore stress sul cuore (ha anche bisogno di ossigeno, e diventa più difficile per il cuore pompare il sangue attraverso l'intera gamma di tessuto adiposo). Inoltre, l'aterosclerosi si sviluppa, la pressione sanguigna aumenta. Tutto ciò crea le condizioni per la stasi venosa.
• Insufficienza cardiaca - una violazione della funzione di pompaggio del cuore in varie malattie.
• Violazione del flusso di sangue a causa della compressione dei vasi sanguigni da parte di un tumore, cisti, utero allargato.
• La compressione dei vasi sanguigni con frammenti ossei nelle fratture.
• Fumo. Sotto l'azione della nicotina, si verifica vasospasmo, un aumento della pressione sanguigna, nel tempo, questo porta allo sviluppo di stasi venosa e aumento della trombosi.
• Il diabete mellito. La malattia porta a una violazione del metabolismo dei grassi, con il risultato che l'organismo produce più colesterolo, che entra nel sangue e si deposita sulle pareti dei vasi sanguigni sotto forma di placche aterosclerotiche.

• Riposo a letto per 1 settimana o più per eventuali malattie.
  
• Rimani nell'unità di terapia intensiva.
• Riposo a letto per 3 giorni o più in pazienti con malattie polmonari.
• Pazienti che si trovano nei reparti di rianimazione cardio dopo infarto miocardico (in questo caso, la causa del ristagno venoso non è solo l'immobilità del paziente, ma anche l'interruzione del cuore).

• Aumento dei livelli ematici di fibrinogeno - una proteina coinvolta nella coagulazione del sangue.
  
• Alcuni tipi di tumori del sangue. Ad esempio, la policitemia, in cui aumenta il livello di eritrociti e piastrine.
• Assunzione di alcuni farmaci che aumentano la coagulazione del sangue, ad esempio i contraccettivi orali, alcuni farmaci ormonali.
• Gravidanza - nel corpo di una donna incinta vi è un aumento naturale della coagulazione del sangue e altri fattori che contribuiscono alla formazione di coaguli di sangue.
  
• Malattie ereditarie associate ad un aumento della coagulazione del sangue.
• Tumori maligni Con varie forme di cancro aumenta la coagulazione del sangue. A volte l'embolia polmonare diventa il primo sintomo del cancro.

• Disidratazione in varie malattie
• Ricezione di un gran numero di diuretici, che rimuovono il fluido dal corpo.
• Eritrocitosi: aumento del numero di globuli rossi nel sangue, che può essere causato da malattie congenite e acquisite. Quando ciò accade, le navi traboccano di sangue, aumenta il carico sul cuore, la viscosità del sangue. Inoltre, i globuli rossi producono sostanze che sono coinvolte nel processo di coagulazione del sangue.

• Gli interventi chirurgici endovascolari vengono eseguiti senza incisioni, solitamente per questo scopo, un catetere speciale viene inserito nel vaso attraverso una puntura, che danneggia la sua parete.
  
• Stenting, vene protesiche, installazione di cateteri venosi.
• Fame di ossigeno
• Infezioni virali.
• Infezioni batteriche
• Reazioni infiammatorie sistemiche.

Cosa succede nel corpo con tromboembolismo polmonare?

A causa del verificarsi di un ostacolo al flusso sanguigno, la pressione nell'arteria polmonare aumenta. A volte può aumentare molto - di conseguenza, il carico sul ventricolo destro del cuore aumenta drammaticamente e si sviluppa un'insufficienza cardiaca acuta. Può portare alla morte del paziente.

Il ventricolo destro si espande e una quantità insufficiente di sangue entra nella sinistra. Per questo motivo, la pressione sanguigna scende. La probabilità di gravi complicanze è alta. Il vaso più grande coperto dall'embolo, più pronunciato questi disturbi.

Quando l'embolia polmonare viene interrotta, il flusso sanguigno raggiunge i polmoni, quindi l'intero corpo inizia a sperimentare la fame di ossigeno. Aumenta riflessivamente la frequenza e la profondità della respirazione, c'è un restringimento del lume dei bronchi.

Sintomi di embolia polmonare

I medici spesso chiamano un tromboembolismo polmonare un "grande medico mascherante". Non ci sono sintomi che indicano chiaramente questa condizione. Tutte le manifestazioni di embolia polmonare, che possono essere rilevate durante l'esame del paziente, si verificano spesso in altre malattie. Non sempre la gravità dei sintomi corrisponde alla gravità della lesione. Ad esempio, quando un grande ramo dell'arteria polmonare è bloccato, il paziente può essere disturbato solo da mancanza di respiro e se l'embolo entra in un vaso piccolo, un forte dolore al petto.

I principali sintomi di embolia polmonare sono:

• mancanza di respiro;
• dolori al petto che peggiorano durante un respiro profondo;
• una tosse durante la quale l'espettorato può sanguinare dal sangue (se c'è un'emorragia nei polmoni);
• diminuzione della pressione sanguigna (nei casi gravi - inferiore a 90 e 40 mm Hg. Art.);
• impulso debole frequente (100 battiti al minuto);
• sudore freddo appiccicoso;
• pallore, tonalità della pelle grigia;
• aumento della temperatura corporea a 38 ° C;
• perdita di coscienza;
• blueness della pelle.

Nei casi lievi, i sintomi sono del tutto assenti, o vi è una leggera febbre, tosse, lieve mancanza di respiro.

Se non viene fornita assistenza medica di emergenza a un paziente con tromboembolia polmonare, può verificarsi la morte.

I sintomi di embolia polmonare possono assomigliare fortemente a infarto del miocardio, polmonite. In alcuni casi, se non è stato identificato un tromboembolismo, si sviluppa ipertensione polmonare tromboembolica cronica (aumento della pressione nell'arteria polmonare). Si manifesta sotto forma di mancanza di respiro durante lo sforzo fisico, la debolezza, la rapida stanchezza.

Possibili complicanze dell'embolismo polmonare:

• arresto cardiaco e morte improvvisa;
• infarto polmonare con successivo sviluppo del processo infiammatorio (polmonite);
• pleurite (infiammazione della pleura - una pellicola di tessuto connettivo che copre i polmoni e allinea l'interno del torace);
• recidiva - il tromboembolismo può ripetersi e allo stesso tempo anche il rischio di morte del paziente è elevato.

Come determinare la probabilità di embolia polmonare prima dell'esame?

Il tromboembolismo di solito manca di una chiara causa visibile. I sintomi che si verificano nell'embolia polmonare possono verificarsi anche in molte altre malattie. Pertanto, i pazienti non sono sempre in tempo per stabilire la diagnosi e iniziare il trattamento.

Al momento, sono state sviluppate scale speciali per valutare la probabilità di embolia polmonare in un paziente.

Scala di Ginevra (riveduta):