Queste raccomandazioni per il trattamento antibiotico della polmonite sono state sviluppate da un team di autori e approvate dalla Commissione sulla politica degli antibiotici sotto il Ministero della Sanità della Federazione Russa e approvate dalla Direzione delle Istituzioni Mediche Scientifiche ed Educative del Ministero della Salute della Federazione Russa.
definizione
La polmonite è una malattia infettiva acuta, prevalentemente di eziologia batterica, caratterizzata da una lesione focale delle regioni respiratorie dei polmoni, dalla presenza di essudazione intra-alveolare, rilevata mediante esame fisico e / o strumentale, espressa in vari gradi dalla reazione febbrile e intossicazione.
classificazione
La classificazione che più pienamente riflette le peculiarità del corso della polmonite e rende possibile convalidare la terapia etiotropica si basa sul principio etiologico. Tuttavia, in pratica, l'implementazione della tempestiva diagnosi eziologica della polmonite non è molto realistica a causa della mancanza di contenuto informativo e della lunga durata degli studi microbiologici tradizionali.
Un'alternativa è una classificazione che tiene conto delle condizioni in cui si è sviluppata la malattia, delle caratteristiche dell'infezione del tessuto polmonare e dello stato della reattività immunologica del paziente. La corretta considerazione di questi fattori consente un significativo grado di probabilità di stabilire l'eziologia della malattia.
In base a questa classificazione, si distinguono i seguenti tipi di polmonite:
- Polmonite acquisita in comunità (acquisita al di fuori dell'ospedale) (sinonimi: casa, ambulatoriale).
- Polmonite ospedaliera (acquisita in ospedale) (sinonimi: nosocomiale, nosocomiale).
- Polmonite da aspirazione
- Polmonite in individui con difetti immunitari gravi (immunodeficienza congenita, infezione da HIV, immunosoppressione iatrogena).
Una sistematizzazione più dettagliata di alcuni tipi di polmonite, utilizzata per convalidare la terapia empirica, è fornita nella sezione appropriata.
Polmonite acquisita in comunità
L'eziologia della polmonite acquisita in comunità è direttamente correlata alla normale microflora delle parti "non sterili" del tratto respiratorio superiore (cavità orale, naso, bocca e nasofaringe). Tra le molte specie di microrganismi che colonizzano il tratto respiratorio superiore, solo pochi con maggiore virulenza possono, quando penetrano nelle vie respiratorie dei polmoni, causare una reazione infiammatoria anche con il minimo disturbo dei meccanismi di difesa. Tipici agenti patogeni batterici della polmonite sono:
- Streptococcus pneumoniae - cocchi gram-positivi, i patogeni più frequenti di polmonite in tutte le fasce di età (30% o più);
- Haemophilus influenzae - bacilli gram-negativi responsabili dello sviluppo di polmonite nel 5-18% degli adulti, più spesso nei fumatori e nei pazienti con bronchite cronica ostruttiva (nell'eziologia della polmonite, ceppi non capsulari, sierologicamente non tipizzabili, ceppi di sierotipo H. influenzae svolgono il ruolo principale (causa infezioni generalizzate - meningite );
- Morazella (Branhamella) catarrhalis - coccobacilli gram-negativi, un patogeno irrilevante della polmonite (nell'1-2% dei pazienti), ha un significato eziologico, di regola, in pazienti con concomitante bronchite cronica ostruttiva.
Altri due agenti eziologici frequentemente rilevati di polmonite acquisita in comunità differiscono dai microrganismi sopra elencati con maggiore patogenicità e alcune altre proprietà biologiche. La colonizzazione asintomatica del tratto respiratorio superiore da parte di questi microrganismi è improbabile.
- Mycoplasma pneumoniae - un microrganismo privo di membrana esterna, che causa la sua naturale resistenza agli antibiotici beta-lattamici - provoca una polmonite acquisita in comunità nel 20-30% delle persone di età inferiore ai 35 anni; Il "contributo" eziologico di questo patogeno nei gruppi di età più avanzata è più modesto (1-9%). La biologia del microrganismo è caratterizzata da una stretta associazione con la membrana delle cellule eucariotiche (patogeno membranotropico), la localizzazione intracellulare è possibile.
- La Chlamydia pneumoniae è un microrganismo che è esclusivamente un parassita intracellulare, vicino nella struttura ai batteri gram-negativi; causa la polmonite nel 2-8% dei casi, di regola, non in modo grave. Recentemente, i dati si sono accumulati sulla secrezione frequente di questo microrganismo in associazione con altri patogeni "polmonari".
Alcuni microrganismi sono normalmente trovati raramente nella microflora del tratto respiratorio superiore. La frequenza della loro scoperta e, di conseguenza, il ruolo nell'eziologia della polmonite acquisita in comunità aumenta negli individui di gruppi di età più avanzata, con malattie croniche concomitanti e altri fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite. Questi microrganismi includono:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (estremamente raramente altri membri della famiglia Enterobacteriaceae) sono patogeni irrilevanti della polmonite acquisita in comunità (meno del 5% dei casi), di norma, in pazienti con malattie concomitanti (diabete, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza epatica, ecc.);
- Lo Staphylococcus aureus è un agente patogeno irrilevante (meno del 5% dei casi), di regola, in pazienti con noti fattori di rischio (vecchiaia, tossicodipendenza, emodialisi cronica e influenza influenzata).
I patogeni della polmonite acquisita in comunità di solito includono microrganismi del genere Legionella - barre gram-negative, che sono patogeni obbligati. Legionella spp. (Innanzitutto Legionella pneumophila) è un patogeno poco frequente della polmonite acquisita in comunità (2-10%); tuttavia, la polmonite da legionella si trova al secondo posto (dopo lo pneumococco) nell'incidenza delle morti.
Polmonite ospedaliera
La polmonite ospedaliera comprende malattie caratterizzate dall'apparizione di un nuovo infiltrato polmonare dopo 48-72 ore dall'ospedalizzazione, in combinazione con la presenza di dati clinici che confermano la sua natura infettiva (nuova ondata di febbre, espettorato purulento, leucocitosi, ecc.), Escluse le infezioni che sono state trovate in periodo di incubazione al momento dell'ammissione del paziente all'ospedale.
L'eziologia della polmonite nosocomiale è caratterizzata da una notevole diversità, che rende difficile pianificare la terapia empirica. La ragione di questo è cambiamenti significativi nella microflora del tratto respiratorio superiore nei pazienti negli ospedali: quasi immediatamente dopo che il paziente è stato ricoverato, la colonizzazione della sua pelle e delle mucose del tratto respiratorio superiore inizia con i microrganismi che circolano nell'ospedale.
La polmonite ospedaliera "precoce" nei pazienti che non hanno ricevuto terapia antibiotica è probabilmente dovuta alla normale microflora del tratto respiratorio superiore con un livello naturale di sensibilità agli antibiotici.
Nella polmonite ospedaliera, sviluppata sullo sfondo o dopo il trattamento (prevenzione) con antibiotici, i seguenti patogeni svolgono un ruolo di primo piano:
- rappresentanti della famiglia delle Enterobacteriaceae, principalmente Klebsiella e Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
In una proporzione significativa di casi, la presenza di resistenza a farmaci antibatterici di classi diverse è caratteristica di questi agenti causali della polmonite ospedaliera.
Tra polmonite nosocomiale, un posto speciale è occupato da polmonite associata al ventilatore (VAP), vale a dire infiammazione polmonare che si sviluppa in persone che sono in ventilazione polmonare artificiale. I fattori più importanti per predire la probabile eziologia della VAP sono la precedente terapia antibiotica e la durata della ventilazione meccanica. Quindi, in pazienti con VAP "precoce" (polmonite che si sviluppava con la durata della ventilazione artificiale inferiore a 5-7 giorni), che non avevano ricevuto una precedente terapia antibatterica, rientra in questa definizione, i principali agenti eziologici sono:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
La probabilità della presenza di meccanismi complessi e altamente efficaci per lo sviluppo di resistenza a farmaci antibatterici in questi microrganismi, di regola, è bassa.
Nell'eziologia del VAP "tardo", il ruolo principale è giocato da:
- P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Quasi tutti i patogeni del VAP "tardivo" hanno meccanismi complessi e diversificati per lo sviluppo della resistenza ai farmaci antibatterici, poiché tale polmonite, di regola, si verifica sullo sfondo di una terapia antibatterica prolungata e intensiva (o di prevenzione).
I modelli delineati di eziologia della polmonite ospedaliera sono piuttosto generali. I dati sulla situazione epidemiologica (microflora prevalente) in una particolare istituzione possono essere decisivi per l'identificazione di probabili patogeni.
L'eziologia della polmonite da aspirazione (sia acquisita in comunità che in ospedale) è caratterizzata dalla partecipazione di anaerobi non clostridi obbligati in "forma pura" o in combinazione con microflora aerobica gram-negativa. Questi microrganismi di solito provocano una distruzione grave e precoce del tessuto polmonare (ascesso, ascesso cancrenoso).
Infine, l'infezione da citomegalovirus, la pneumocystis carinii, i funghi patogeni, il micobatterio tubercolosi e altri microrganismi presenti in polmonite di altra eziologia sono coinvolti nello sviluppo di polmonite in individui con gravi disturbi immunologici.
Terapia antibatterica
Stabilire la diagnosi di polmonite è un'indicazione incondizionata per prescrivere la terapia antibiotica. Per ragioni pratiche, è necessario distinguere la terapia empirica della polmonite (con eziologia sconosciuta) e la terapia della polmonite di eziologia consolidata. Nonostante sia attualmente assente un'efficace diagnosi rapida eziologica di polmonite e nella pratica pratica la terapia etiotropica sarà quasi sempre empirica, sembra appropriato prendere in considerazione i mezzi di scelta per il trattamento della polmonite di eziologia conosciuta da un punto di vista metodologico.
La pianificazione della terapia empirica si basa sulla probabile eziologia della polmonite e sui dati sull'efficacia di determinati farmaci in polmonite di eziologia conosciuta confermati in studi clinici controllati.
Terapia antibatterica di polmonite di eziologia conosciuta
Tabella 1. Farmaci di scelta per il trattamento della polmonite di eziologia conosciuta
Terapia antibatterica di polmonite in ospedale
Circa l'articolo
Per la citazione: Nonikov V.E. Terapia antibatterica di polmonite nell'ospedale // BC. 2001. No. 21. P. 923
Centro Clinico Ospedaliero Centro Medico UD Presidente della Russia
Nel passato recente, nel nostro paese la diagnosi stabilita di polmonite è servita come base per il ricovero urgente. Nelle mutate condizioni sociali ed economiche, i documenti normativi del Ministero della Sanità della Federazione Russa [4] prevedono l'ospedalizzazione di pazienti con polmonite di età superiore ai 70 anni, con trattamento ambulatoriale inefficace per 3 giorni, con un decorso grave e complicanze gravi. Un'indicazione per il ricovero è anche la presenza di un numero di malattie precedenti che possono influire negativamente sul decorso della polmonite o richiedere una terapia aggiuntiva. Infine, i pazienti con polmonite potrebbero dover essere ricoverati in ospedale per motivi sociali.
Criteri per l'ospedalizzazione di pazienti con polmonite (Appendice al numero d'ordine 300 del Ministero della Salute della Federazione Russa del 09.10.98)
Età - caratteristiche sociali e cliniche:
- Età oltre 70 anni
- Leucopenia inferiore a 4.0 o leucocitosi superiore a 20,0 x 1000 / μl
- Anemia, (emoglobina Riferimenti:
1. Nonikov V.E. Chemioterapia antibatterica in pneumologia // Dottore. - 2000. -10-- p. 12-14
2. Nonikov V.E. Polmonite acquisita in comunità // Consilium medicum.- 2000.- t. 2.- 10.- p. 366-400
3. Nonikov V.E. Chemioterapia empirica per la polmonite // medicina del Cremlino - messenger clinico.- 2001.- 1.- p.8-12
4. Standard (protocolli) per la diagnosi e il trattamento di pazienti con malattie polmonari aspecifiche (Appendice all'ordine n. 300 del Ministero della sanità pubblica della Federazione Russa).- M.- 1999.- Universum Publishing.- 47 p.
5. Yakovlev S.V. Chemioterapia antimicrobica - M. - Farmarus - 188 p.
6. Gestione di Bartlett J. delle infezioni delle vie respiratorie.- Lippincott Williams Wilkins - 1999. - 275 p.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Manuale di Antibiotici.- Lippincott Williams Wilkins - 2000. - 610 p.
Polmonite: terapia antibatterica
Pubblicato sulla rivista:
Nel mondo dei medicinali »» №1 1998 PROFESSOR V.E. NONIKOV, CAPO DELLA POLMONOLOGIA DELL'OSPEDALE CLINICO CENTRALE DEL CENTRO MEDICO DI UD DEL PRESIDENTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA
Il successo trionfale della penicillina è stato in gran parte dovuto a una notevole diminuzione della mortalità nella polmonite. Nella medicina moderna viene utilizzata un'ampia gamma di agenti antibatterici, che teoricamente prevede la soppressione di qualsiasi microrganismo. Tuttavia, la pratica clinica mostra che la somministrazione di antibiotici non è una garanzia assoluta di un trattamento efficace. L'insuccesso della terapia antibiotica può essere spiegato da ragioni sia oggettive che soggettive. La realtà oggettiva è l'aumento del significato epidemiologico di patogeni precedentemente sconosciuti di polmonite, come legionella, micoplasma, clamidia, pneumocisti, vari micobatteri con un particolare spettro di sensibilità agli antibiotici. Un problema serio è la resistenza acquisita agli antibiotici di molti microrganismi. Infine, un aumento del numero di individui immunodepressi dovrebbe essere attribuito alla realtà della vita moderna. Si tratta di persone di vecchia e vecchiaia, affette da gravi malattie croniche; pazienti con neoplasie, diabete, malattie renali ed epatiche, alcolizzati e tossicodipendenti; persone che ricevono corticosteroidi e immunosoppressori. Le ragioni soggettive comprendono errori nella diagnosi di polmonite e nella tattica della terapia antibiotica.
Quando viene stabilita una diagnosi di polmonite, il medico deve immediatamente determinare il programma di terapia antibatterica, il che significa la scelta di un antibiotico di prima linea, la sua dose giornaliera, il metodo di somministrazione e la frequenza di somministrazione del farmaco. Nei giorni successivi, vengono risolte le domande sull'adeguatezza della correzione della terapia antibatterica e il momento ottimale del suo utilizzo. Per la selezione di successo di antibiotici di prima linea, l'orientamento del medico nella situazione epidemiologica della regione, comprese le informazioni sui patogeni più frequenti della polmonite e la loro resistenza agli antibiotici, è di fondamentale importanza. Valutazione corretta essenziale della patologia di fondo, la natura della terapia precedente, le caratteristiche della storia allergica e le circostanze di polmonite. È estremamente importante avere una solida conoscenza dello spettro d'azione degli antibiotici e delle caratteristiche del loro uso. Tutti i ricercatori domestici avevano precedentemente ignorato le questioni farmacoeconomiche, ma le mutate condizioni socioeconomiche richiedono anche di considerare il costo del trattamento proposto.
Attualmente, la polmonite è divisa in comunità e nosocomiale. Per scopi pratici, tale divisione è abbastanza logica, poiché gli agenti eziologici di queste polmoniti di solito differiscono e, di conseguenza, richiedono approcci diversi al trattamento.
I patogeni batterici più comuni della polmonite acquisita in comunità sono pneumococchi, streptococchi e bastoncini emofilici. Nei giovani, la polmonite è più spesso causata dalla monoinfezione, e nelle persone di età superiore ai 60 anni, le associazioni di patogeni, 3/4 delle quali sono rappresentate da combinazioni di flora gram-positiva e gram-negativa. La frequenza di micoplasma e polmonite da clamidia varia considerevolmente (4-20%) a seconda della situazione epidemiologica. Le micoplasie e le infezioni da clamidia sono più sensibili ai giovani.
La polmonite è chiamata nosocomiale, avendo sviluppato due o più giorni dopo che il paziente entra nell'ospedale. Tale polmonite, a differenza della comunità acquisita, è solitamente causata da barre gram-negative e stafilococchi, spesso resistenti agli antibiotici.
La polmonite da aspirazione a volte complica malattie come ictus, alcolismo ed è solitamente causata da flora gram-negativa e / o anaerobi. La polmonite in soggetti con neutropenia e / o sullo sfondo di varie immunodeficienze può essere causata da vari microrganismi gram-positivi e gram-negativi (compresa la flora patogena condizionale), funghi e micoplasma. Per i pazienti con infezione da HIV, polmonite pneumocistica e micobatteriosi sono caratteristici.
Per stabilire l'agente patogeno tradizionalmente condurre l'esame batteriologico dell'espettorato. La valutazione quantitativa della microflora è considerata necessaria, dal momento che le concentrazioni di oltre 1 milione di corpi microbici in 1 ml di espettorato sono diagnosticamente significativi. La determinazione della sensibilità dei microrganismi agli antibiotici ci consente di identificare ceppi resistenti e l'antibiogramma risultante è di valido aiuto per il clinico. L'affidabilità della ricerca microbiologica aumenta se il tempo trascorso dalla separazione dell'espettorato prima di essere seminato mercoledì non supera le due ore e la bocca viene risciacquata preventivamente, il che riduce la contaminazione dell'espettorato dalla flora del tratto respiratorio superiore. I risultati dell'esame batteriologico possono essere distorti dalla precedente terapia antibatterica. Pertanto, i dati più convincenti delle colture di espettorato presi prima dell'inizio del trattamento. Sfortunatamente, la maggior parte delle volte lo studio viene condotto sullo sfondo del trattamento o dopo una terapia antibiotica fallita in clinica, e i microrganismi che non sono correlati all'eziologia della polmonite vengono rilasciati dall'espettorato. Il principale svantaggio di questo metodo è la sua durata nel tempo - i risultati della ricerca batteriologica sono noti non prima del 3-4 ° giorno, quindi la scelta dell'antibiotico di prima scelta viene effettuata empiricamente. L'isolamento della coltura ematica è il più basato sull'evidenza, tuttavia, può essere ottenuto solo con la polmonite, procedendo con la batteriemia. Questo studio richiede ancora più tempo, i risultati finali sono emessi il 10 ° giorno. La frequenza della emocoltura quando le emocolture per la sterilità sono più elevate, se il sangue viene prelevato durante il freddo e si ripetono le emocolture. Naturalmente, con il prelievo di sangue sullo sfondo della terapia antibatterica, la probabilità di escrezione della emocoltura è ridotta. Il trattamento eseguito quasi non influenza i risultati dei cosiddetti metodi non culturali, con i quali comprendiamo la definizione nel siero di antigeni di agenti patogeni e anticorpi specifici a loro utilizzando una reazione di immunofluorescenza indiretta (RNIF) o una reazione di legame del complemento (RSC). Alcuni patogeni la cui diagnosi culturale è complessa (legionella, micoplasma, clamidia, virus) sono identificati più spesso sierologicamente. L'identificazione dell'antigenemia è considerata uno dei metodi più accurati per effettuare la diagnosi eziologica, paragonabile alla coltura del sangue. Quando si valutano i titoli di anticorpi specifici, la sieroconversione quadrupla è evidenza, ovvero un aumento dei titoli anticorpali quattro volte nei sieri accoppiati prelevati a intervalli di 10-14 giorni. Pertanto, anche la sierotipizzazione presenta un inconveniente significativo, poiché consente di stabilire la diagnosi eziologica solo in modo retrospettivo.
I metodi rapidi includono la determinazione degli antigeni dell'espettorato o degli strisci dalle membrane mucose usando l'immunofluorescenza diretta (RIF). Uno non dovrebbe trascurare il metodo approssimativo - microscopia di strisci di espettorato macchiati da Gram. Naturalmente, questo metodo dovrebbe essere applicato prima dell'inizio della terapia antibiotica. Con la batterioscopia in uno striscio di escreato, è possibile differenziare pneumococchi, streptococchi, stafilococchi, bastoncini emofilici e, almeno, determinare la prevalenza della flora gram-positiva o gram-negativa nell'espettorato, che, di fatto, è importante per la scelta dell'antibiotico di prima linea. È significativo che anche con l'uso di tutti i metodi culturali e non culturali, è possibile stabilire l'eziologia della polmonite solo nella metà dei pazienti, e questo spesso accade in modo retrospettivo, e non nelle prime fasi della malattia. Quando viene stabilita una diagnosi di polmonite, il prossimo passo logico è la prescrizione di agenti antibatterici. Di regola, in questo momento non ci sono dati affidabili sugli agenti eziologici e quasi sempre il medico sceglie empiricamente l'antibiotico di prima linea, sulla base della propria esperienza, situazione epidemiologica, caratteristiche del quadro clinico e dei raggi X della malattia.
La polmonite da pneumococco è più comune in inverno e all'inizio della primavera. L'incidenza è chiaramente in aumento durante le epidemie di influenza. Il rischio di polmonite da pneumococco è maggiore nei pazienti con cirrosi epatica, diabete, insufficienza renale e malattie del sangue. I segmenti inferiore e posteriore dei lobi superiori sono più spesso interessati. Radiograficamente mostra chiaramente che la polmonite da pneumococco non ha limiti segmentali. La malattia di solito inizia acutamente con la febbre, un brivido terrificante, una tosse con espettorato scarso e intenso dolore pleurico. Molti pazienti indicano segni precedenti di un'infezione virale respiratoria. La tosse è inizialmente improduttiva, ma presto l'espettorato appare di un tipico colore "ruggine" o verdastro, e talvolta mescolato con il sangue. La cianosi diffusa e l'insufficienza vascolare si sviluppano spesso in pazienti con grave cardiopatia ischemica o alcolisti. I reperti clinici tipici della polmonite sono l'accorciamento del suono della percussione sulla zona polmonare, la respirazione bronchiale, il crepitio e l'aumento della broncofonia. Il più spesso ha rivelato la respirazione indebolita e rantoli di ribollimento fini umidi locali. In molti casi, si sente l'attrito pleurico. Complicazioni frequenti in passato: empiema, meningite, endocardite, pericardite - sono diventate estremamente rare. Un terzo dei pazienti ha una pleurite essudativa. Infiltrazione lobare o mnogodolevaya radiologicamente rilevata del parenchima polmonare. Nello studio del sangue periferico leucocitosi è caratteristico con uno spostamento della formula a sinistra.
La polmonite stafilococcica spesso complica le infezioni virali o si sviluppa nei pazienti ricoverati la cui resistenza è disturbata da una grave malattia, un intervento chirurgico, una terapia corticosteroidea o una terapia citostatica. Una lunga degenza in un ospedale o in una casa di riposo aumenta il rischio di un'infezione da stafilococco. I ceppi di stafilococchi ospedalieri sono solitamente resistenti agli antibiotici. Caratteristica della polmonite da stafilococco è il suo sviluppo dal tipo di polmonite focale multifocale con la formazione di ascessi peribronchiali, che sono solitamente facilmente drenati. L'insorgenza della malattia è acuta: febbre alta, brividi ripetuti, mancanza di respiro, dolore pleurico, tosse con espettorato purulento, emottisi. I dati fisici includono segni di consolidamento del tessuto polmonare, respirazione bronchiale o indebolita, aree di rantoli umidi e secchi e solitamente segni di versamento pleurico. La respirazione di anfora si fa sentire sopra ascessi di grandi dimensioni. La polmonite è spesso complicata da pleurite. L'essudato può essere sieroso, sieroso emorragico o purulento.
La polmonite da stafilococco acquisita in comunità può presentarsi relativamente lievemente sintomatica e benefica, ma, tuttavia, con la formazione di ascessi. La polmonite da stafilococco ospedaliero, di regola, prende un corso settico, ma raramente è complicata da pleurite. La batteriemia si verifica in quasi il 40% dei pazienti. Cambiamenti infiltrativi multifocali rilevati radiograficamente, ombre arrotondate o cavità di ascessi. Nello studio del sangue periferico il più delle volte rivelano leucocitosi con uno spostamento a sinistra della formula.
La polmonite causata da Klebsiella si sviluppa soprattutto negli uomini con più di 60 anni di età e più spesso in quelli che abusano di alcol. I fattori predisponenti sono anche malattie polmonari croniche non specifiche e diabete. Klebsiella causa spesso polmonite nosocomiale. La malattia inizia acutamente con prostrazione, febbre persistente, dolore durante la respirazione, grave mancanza di respiro, cianosi. La flemma è solitamente gelatinosa, purulenta, a volte mista a sangue. I brividi non sono frequenti. Molti pazienti sviluppano insufficienza vascolare. Più spesso colpite sono le parti posteriori dei lobi superiori o dei lobi inferiori. Polmonite di solito di lato destro. Caratterizzato dallo sviluppo di necrosi estesa con la formazione di un grande ascesso polmonare. Segni fisici sono comuni per sigillare il parenchima polmonare: accorciamento del suono della percussione, respirazione bronchiale e aumento del parlato sussurrato. Le ranture locali sono più frequenti. Raramente, ci sono complicazioni extrapolmonari: pericardite, meningite, gastroenterite, danni alla pelle e alle articolazioni. L'esame a raggi X rivela l'infiltrazione lobare o focale del parenchima polmonare e solitamente la cavità di grossi ascessi. L'immagine dei leucociti è tipica della polmonite batterica: leucocitosi, neutrofilia, spasmo.
Negli anziani, frequente polmonite causata da bacilli di hemophilus. Spesso si sviluppano sullo sfondo di una bronchite cronica in pazienti immobilizzati che trasportano ictus o a lungo termine. Tale polmonite a volte si sviluppa gradualmente e si verifica asintomatica. Il decorso della malattia è solitamente caratteristico della polmonite batterica e può essere complicato dalla formazione di ascessi. L'infiltrazione radiografica determinata è limitata ai segmenti, raramente alle azioni (azioni). Le cavità di ascesso non vengono rilevate frequentemente. All'atto di una ricerca di sangue periferico la leucocitosi con uno spostamento di formula a sinistra viene alla luce.
La polmonite da micoplasma nella coppa si sviluppa in individui giovani. La loro frequenza può variare in modo significativo a seconda della situazione epidemiologica. Centri familiari frequenti Gli animali domestici possono tollerare un'infezione da micoplasma. Il quadro clinico della polmonite da micoplasma ha alcune caratteristiche cliniche. Spesso c'è un periodo prodromico sotto forma di sindrome respiratoria, malessere. Lo sviluppo della polmonite è rapido, a volte graduale con la comparsa di febbre o subfebrile. Brividi e mancanza di respiro non sono caratteristici. I dolori pleurici, il crepitio ei segni di consolidamento del tessuto polmonare (accorciamento del suono della percussione, respiro bronchiale), di regola, sono assenti. Tosse di solito non produttiva o con separazione di escrementi di muco scarsi. All'auscultazione si sentono rantoli umidi secchi e / o locali. L'effusione pleurica è estremamente rara. L'ascesso non succede. I sintomi extrapolmonari sono caratteristici: mialgia (solitamente dolori ai muscoli della schiena e delle cosce), sudorazione profusa, grave debolezza. Una piccola leucocitosi o leucopenia è annotata, la formula di leucocita, di regola, non è cambiata. Occasionalmente si registra anemia moderata. Le emocolture sono sterili e l'espettorato non è informativo. Durante l'esame a raggi X, i cambiamenti infiltrativi sono rari, spesso hanno rivelato un aumento del pattern polmonare.
La polmonite da micoplasma è caratterizzata dalla dissociazione dei sintomi: normale formula dei leucociti e espettorato del muco con febbre alta; sudorazione pesante e grave debolezza con bassa subfebrilla o normale temperatura corporea.
La frequenza della polmonite clomidiana è aumentata negli ultimi due anni. Più spesso sono esposti a persone di giovani e di mezza età. La malattia inizia spesso con sindrome respiratoria, tosse secca, faringite, malessere. Lo sviluppo della polmonite subacuta con la comparsa di brividi e febbre alta. La tosse diventa rapidamente produttiva con la separazione dell'espettorato purulento e talvolta l'espettorato non viene separato per l'intero periodo della malattia. Quando l'auscultazione nelle prime fasi ascolta il crepitio, un sintomo più stabile sono rantoli umidi locali. Quando la polmonite lobare determina l'accorciamento del suono della percussione, la respirazione bronchiale, aumenta la broncofonia. La polmonite da clamidia può essere complicata dalla pleurite, che si manifesta con i dolori pleurici caratteristici, il rumore dell'attrito pleurico e, in presenza di versamento, da segni clinici e radiologici di idrotorace. In alcuni pazienti, la sinusite è rilevata clinicamente e radiograficamente. Variazioni infiltrative radiografiche del volume dal segmento alla condivisione. I casi di ascesso non sono descritti. L'infiltrazione è spesso di natura peribronchiale. Nello studio del sangue periferico è spesso marcata leucocitosi e neutrofilia, a volte la formula dei leucociti non viene modificata.
La polmonite da legionella si osserva in tutte le fasce di età e si sviluppa sia come parte di epidemie sia sotto forma di casi sporadici. L'agente patogeno è ben conservato nell'acqua. Le epidemie di legionellosi ambulatoriale sono comuni in autunno e le epidemie nosocomiali sono più comuni nelle persone che ricevono corticosteroidi e citostatici. Epidemiologicamente, una parte della polmonite da legionella è associata all'aria condizionata. Il periodo di incubazione va da 2 a 10 giorni. La malattia inizia con debolezza, sonnolenza, febbre. All'inizio della malattia, la maggior parte dei pazienti ha una tosse secca, un terzo di loro ha dolori pleurici. Nei giorni successivi, l'espettorato purulento è separato, a volte si verifica emottisi. Tutti i sintomi della polmonite sono determinati clinicamente: respirazione bronchiale, crepitio, broncofonia avanzata, rantoli umidi locali. Con lesioni lobare e versamento pleurico - accorciamento del suono della percussione. Spesso c'è una bradicardia relativa, a volte un'ipotensione arteriosa. I sintomi extrapolmonari sono caratteristici: disagio addominale, diarrea, mal di testa, sonnolenza. Alcune manifestazioni extrapolmonari sono associate alla batteriemia della legionella. Sono descritti casi di pielonefrite, sinusite, paraprocitite, pancreatite, ascesso cerebrale. Pericardite ed endocardite sono estremamente rare. I dati radiologici sono diversi. All'inizio della malattia, gli infiltrati focali sono tipici, che progrediscono e si consolidano. Infiltrati adiacenti alla pleura possono assomigliare a infarto polmonare. Un terzo dei pazienti ha rivelato radiologicamente versamento pleurico. Forse la formazione di ascessi polmonari, tra i dati di laboratorio sono caratterizzati da leucocitosi con uno spostamento neutrofilo, iponatriemia.
Queste caratteristiche cliniche sono caratteristiche della polmonite causata dalla monocultura di vari agenti. Queste caratteristiche possono essere cancellate in polmonite causata dall'associazione di microrganismi o che si verificano sullo sfondo di gravi malattie pregresse.
Pertanto, la diagnosi clinica di polmonite si basa su: esordio acuto della malattia, febbre, brividi, tosse, espettorato, dolore pleurico, mancanza di respiro, intossicazione, confusione e individuazione di rantoli umidi e / o secchi locali quando esaminati, accorciamento del suono della percussione. La presenza di crepitazione, respirazione bronchiale e infiltrazione radiografica rilevabile sono la prova più attendibile della diagnosi di polmonite.
Nella pratica clinica, è importante distinguere la polmonite grave, che include (8) le seguenti situazioni cliniche:
- polmonite bilaterale, multilobare o ascesso;
- rapida progressione del processo (aumento della zona di infiltrazione del 50% o più) entro 48 ore dall'osservazione;
- insufficienza respiratoria grave;
- grave insufficienza vascolare che richiede l'uso di vasopressori per più di 4 ore;
- leucopenia inferiore a 4.0 o iperleucocitosi superiore a 20,0 x 1000 / μl;
- oliguria o manifestazioni di insufficienza renale acuta.
Nel trattamento della polmonite nei pazienti anziani e senili, è spesso necessario tenere conto della diminuzione osservata della funzionalità renale, che può modificare la farmacocinetica dei farmaci. Negli anziani si osservano più spesso complicanze della terapia farmacologica, che comprendono non solo effetti allergici e tossici, ma anche la superinfezione e l'immunità cellulare compromessa.
Il primo passo nel trattamento della polmonite è sempre la decisione di iniziare una terapia antibiotica. La scelta di agenti antibatterici con eziologia consolidata (6) di polmonite può essere determinata considerando gli antibiotici più efficaci per una determinata flora (Tabella 1).
Tabella 1. La scelta dell'antibiotico con un agente causale noto di polmonite
Terapia antibiotica polmonite
I patogeni più frequenti
Polmonite lieve in pazienti di età inferiore a 60 anni senza malattie associate
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Amoxicillina per via orale o
(Emomicina) per via orale 1
Fluoroquinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina) all'interno 2
Polmonite lieve in pazienti di età pari o superiore a 60 anni e /
o con malattie concomitanti
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Amoxicillina / clavulanato (Panklav) all'interno o cefuroxime axetil all'interno
Fluoroquinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina) all'interno
Malattie concomitanti che influenzano l'eziologia e prognosi della polmonite (BPCO, diabete mellito, insufficienza cardiaca cronica, cirrosi epatica, abuso di alcool, tossicodipendenza)
1 - antibiotici macrolidi con miglioramento
proprietà farmacocinetiche (claritromicina, roxithromycin, azithromycin,
spiramicina). I macrolidi sono i farmaci di scelta per sospetti atipici
eziologia della polmonite (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).
2 - La doxiciclina può essere prescritta se si sospetta l'eziologia atipica della polmonite e si deve tenere conto di un alto livello di resistenza ad essa.
Hemomitsin (azithromycin) - antibiotico macrolide, uno dei meccanismi di cui
è inibire la sintesi dell'acido ribonucleico nella fase di allungamento
microrganismi sensibili. Si lega in modo reversibile alla subunità 505 dei ribosomi, che
porta a bloccare transpeptidasi o reazioni di traslocazione. Ha un ampio spettro di attività antimicrobica, tra cui patogeni gram-positivi e gram-negativi delle infezioni del tratto respiratorio, actinomiceti, micobatteri, patogeni atipici della polmonite. L'emivita del farmaco è di 68 ore (significativamente superiore a quella dell'eritromicina e della claritromicina).
La somministrazione parenterale di antibiotici su base ambulatoriale non ha
vantaggi probatori su orale. Nei pazienti giovani (di età inferiore a 60 anni) con
in assenza di comorbidità significative, ceftriaxone o
benzilpenicillina procaina / m. Ceftriaxone è raccomandato nei pazienti di età pari o superiore a 60 anni.
(Hazaran) in / m. Forse una combinazione di questi farmaci con macrolidi o doxiciclina.
Come è la terapia antibatterica per la polmonite acquisita in comunità?
La terapia antibatterica della polmonite acquisita in comunità è attualmente uno dei metodi più efficaci per eliminare la microflora patogena dai tessuti profondi dei polmoni e dei bronchi, e talvolta l'imene. Secondo le statistiche, circa il 75% dei casi di antibiotici sono attribuiti a malattie infettive dell'apparato respiratorio. Vale la pena notare che la polmonite è una delle più comuni malattie respiratorie che si sviluppano più spesso sullo sfondo di una lesione con microflora batterica, quindi è molto importante scegliere le medicine giuste per eliminare uno o un altro tipo di microrganismo.
Considerando che la terapia antibatterica della polmonite acquisita in comunità, prescritta dai medici anche in forme più lievi della malattia, ha portato all'emergere di batteri resistenti ai farmaci, ora la maggior parte dei pneumologi insiste a cambiare l'approccio alla terapia antibatterica della polmonite, indicando che la prescrizione dovrebbe essere più razionale.
Eziologia della polmonite acquisita in comunità
Dopo uno studio dettagliato delle cause dello sviluppo della polmonite acquisita in comunità, è stato riscontrato che l'infiammazione dei polmoni di questo tipo deriva più spesso dalla diffusione della microflora dal cosiddetto tratto respiratorio superiore non sterile, cioè dalla microaspirazione del contenuto nasofaringeo nel sistema respiratorio dell'apparato respiratorio.
L'aspirazione del contenuto infetto del rinofaringe nelle parti respiratorie dei polmoni è uno dei principali meccanismi per la diffusione della microflora, che può causare l'infiammazione dei polmoni. In rari casi, è possibile un metodo ematogeno di diffusione della microflora patogena. Tra i molti diversi microrganismi che vivono nel rinofaringe, solo pochi sono in grado di provocare lo sviluppo di polmonite. La polmonite acquisita in comunità più comune si sviluppa quando il tessuto polmonare viene danneggiato da tali microrganismi come:
- Streptococcus pneumoniae;
- streptococco;
- micoplasma;
- Klebsiella;
- clamidia;
- legionella;
- enterococchi;
- stafilococchi;
- bacillo di hemophilus;
- Staphylococcus aureus.
Altri agenti patogeni della polmonite sono piuttosto rari. Inoltre, in alcuni casi è impossibile determinare il tipo di agente patogeno anche durante l'espettorato del baccosio. La terapia antibatterica razionale della polmonite acquisita in comunità richiede una serie di studi per identificare l'agente eziologico, poiché solo in questo caso il medico curante può selezionare gli antibiotici più sicuri ed efficaci.
Antibiotici per il trattamento
Considerando che l'uso insensato di antibiotici può non solo causare la comparsa di nuovi ceppi di microrganismi patogeni, ma anche causare danni significativi al corpo del paziente, molti medici notano che è possibile utilizzare tali farmaci potenti solo dopo una valutazione completa della condizione umana. Il fatto è che in caso di malattia lieve di questa malattia può essere completamente eliminato senza l'uso di agenti antibatterici.
Pertanto, gli antibiotici dovrebbero essere prescritti non solo sulla base della microflora patogena specifica, ma anche sulla gravità della polmonite acquisita in comunità. Attualmente, ci sono molti tipi di antibiotici, alcuni dei quali hanno un ampio spettro di azione, mentre altri possono essere usati per identificare uno o l'altro agente patogeno del processo infiammatorio nei polmoni. Gli antibiotici più comunemente usati per la polmonite acquisita in comunità includono:
- Claritromicina.
- Amoxicillina.
- Ampicillina.
- Oxacillin.
- Penicillina.
- Cefuroxime.
- Ceftriaxone.
- Cefaclor.
- Cefazolina.
- Cefotaxime.
- Eritromicina.
- Spiramicina.
- azitromicina
- Ciprofloxacina.
- Rifampicina.
- Midecamicina.
- Doxiciclina.
La selezione dei farmaci e lo sviluppo del loro regime possono essere fatti solo da un medico qualificato. Durante il trattamento antibatterico della polmonite acquisita in comunità, può essere necessaria la sostituzione ripetuta di farmaci se l'agente eziologico della malattia mostra segni di resistenza ai farmaci.
Selezione di farmaci
Nonostante il fatto che ci siano molte varietà di antibiotici che possono essere utilizzati nel trattamento della polmonite acquisita in comunità, va tenuto presente che l'efficacia di un farmaco dipende da quale tipo di microrganismo ha provocato un processo infiammatorio nel tessuto polmonare.
A casa, è impossibile determinare indipendentemente quali tipi di organismi hanno provocato la polmonite, quindi è impossibile scegliere il tipo più appropriato di antibiotici.
Quando confermato da metodi di laboratorio di polmonite provocata da pneumococchi, di regola, viene somministrata una terapia con farmaci correlati alle aminopenicilline e alle benzilpenicilline.
Date le proprietà farmacologiche di vari farmaci appartenenti a questi gruppi, l'amoxicillina è più preferibile rispetto all'ampicillina, poiché questo farmaco è meglio assorbito nelle pareti del tratto gastrointestinale. Nel caso di forme pneumococciche resistive, gli antibiotici macrolidici possono essere usati efficacemente, inclusa l'eritromicina e l'azitromicina. Gli antibiotici fluorochinolonici per le infezioni da pneumococco, di regola, non vengono utilizzati a causa della loro bassa potenza rispetto a questi microrganismi.
Con lo sviluppo di polmonite sullo sfondo di danni ai tessuti dei polmoni con una canna emofilica, le aminopenicilline vengono solitamente utilizzate come terapia medica. Se il paziente conferma ceppi di bacillo di Hemophilus resistenti alla terapia antibatterica standard, possono essere prescritte cefalosporine di seconda generazione per sopprimere la crescita del numero di microflora patogena. Inoltre, gli antibiotici appartenenti alla categoria dei fluorochinoloni possono essere utilizzati efficacemente, poiché i bacilli emofilici raramente hanno una pronunciata resistenza a questi. I macrolidi nel trattamento della polmonite provocata da un bacillo emofilico, di regola, non vengono utilizzati a causa del loro basso effetto.
Quando si conferma la polmonite acquisita in comunità provocata da Staphylococcus aureus, di norma vengono prescritte le cosiddette nuove aminopenicilline "protette" e le cefalosporine di 1a o 2a generazione. Con una polmonite da clamidia e micoplasma meno comune, di regola sono efficaci antibiotici e macrolidi tetraciclini. Questi patogeni raramente acquisiscono resistenza agli antibiotici presentati, ma se si verifica un tale fenomeno, possono essere utilizzati anche antibiotici appartenenti al gruppo dei fluorochinoloni.
Per il trattamento della polmonite acquisita in comunità, causata dalla legionella, di solito viene usato un farmaco come l'eritromicina, ma si possono usare altri antibiotici appartenenti al gruppo dei macrolidi. Inoltre, il trattamento con macrolidi può essere integrato con rifampicina. Inoltre, con polmonite da legionella, fluorochinoloni, ofloxacina e ciprofloxacina, sono abbastanza efficaci.
Quando viene rilevata una polmonite causata da enterobatteri, di solito vengono prescritte cefalosporine di terza generazione, ma sono possibili diversi regimi di trattamento e la selezione antibiotica, poiché questi microrganismi diventano rapidamente resistenti alla terapia antibatterica.
La maggior parte dei pazienti preferisce assumere antibiotici in compresse, dal momento che questo metodo di somministrazione dei farmaci è il più conveniente. Infatti, gli antibiotici possono essere somministrati non solo per via orale, ma anche per via parenterale, cioè per via endovenosa. Di regola, nei casi non complicati di polmonite nei pazienti di età compresa tra 14 e 45 anni, sono prescritti farmaci antibatterici in forma di compresse. Nei casi in cui vi sia una polmonite complicata o altre malattie polmonari che rendono la polmonite mortalmente confermata, possono essere indicati antibiotici per via endovenosa.
Inoltre, l'indicazione per la somministrazione endovenosa di antibiotici può essere l'età del paziente, dal momento che i neonati e le persone in età avanzata, in particolare quelli che hanno avuto un ictus e sono costantemente costretti a stare a letto, possono assumere notevoli danni nell'assunzione di antibiotici sotto forma di compresse. Il fatto è che nelle persone appartenenti a questa categoria assumiamo antibiotici sotto forma di compresse, che possono causare l'interruzione del tratto gastrointestinale. In alcuni casi, è consentita una terapia antibatterica graduale per la polmonite acquisita in comunità, in cui gli antibiotici vengono inizialmente somministrati per via endovenosa e, dopo aver raggiunto una certa dinamica positiva, può verificarsi un passaggio alle pillole. I sintomi principali che consentono di passare dalla somministrazione parenterale di antibiotici alla somministrazione orale comprendono i seguenti sintomi di dinamica positiva:
- ridotta intensità della tosse;
- ridurre la quantità di espettorato;
- ridotta dispnea;
- normalizzazione della temperatura corporea.
Nella maggior parte dei casi, anche nei pazienti con polmonite grave, la transizione dalla somministrazione parenterale a quella orale di antibiotici è possibile entro 2-3 giorni dall'inizio della terapia.
Durata della terapia
Nonostante il fatto che l'uso di antibiotici nella maggior parte dei casi di sviluppo di polmonite in persone di età diverse sia un metodo di trattamento pienamente giustificato, tuttavia questi farmaci sono piuttosto aggressivi e dovrebbero essere usati con estrema cautela. Se c'è una forma non complicata di polmonite, è consigliabile utilizzare la terapia antibiotica per circa 3-4 giorni, fino a quando la temperatura corporea del paziente si normalizza. In futuro, è possibile rifiutarsi di ricevere antibiotici e utilizzare solo i farmaci necessari per lo scarico dell'espettorato, l'eliminazione della tosse e altre manifestazioni sintomatiche.
Allo stesso tempo, con una polmonite causata da micoplasma, clamidia e legionella, la terapia antibiotica, a causa del rischio di recidiva dell'infezione, dovrebbe durare almeno 2-3 settimane, a seconda della forma della malattia. Solo il medico curante può determinare con precisione la durata richiesta del trattamento con antibiotici sulla base di studi clinici, quindi anche con l'inizio di un miglioramento visibile, il paziente deve arrivare a procedure di follow-up per chiarire la condizione dei polmoni e correggere il regime generale di terapia farmacologica.
Trattamento di polmonite - terapia antibatterica
Selezione della terapia antibiotica di partenza in pazienti ambulatoriali
Le raccomandazioni per il trattamento empirico della polmonite nei pazienti ambulatoriali sono presentate nella tabella 11.
Tra i pazienti che possono ricevere trattamenti su base ambulatoriale, ci sono 2 gruppi che differiscono nella struttura e nella tattica eziologica della terapia antibatterica della polmonite acquisita in comunità (VP).
Nei pazienti del primo gruppo, un adeguato effetto clinico può essere ottenuto con l'uso di farmaci orali.
Le aminopenicilline, comprese quelle protette (amoxiclav), sono raccomandate come mezzo di scelta. I fluorochinoloni respiratori, così come gli antibiotici macrolidi, sono raccomandati come mezzo alternativo. I macrolidi devono essere prescritti in caso di intolleranza agli antibiotici beta-lattamasi o se si sospetta un'eziologia atipica della malattia (micoplasma, clamidia).
Nei pazienti del secondo gruppo, un adeguato effetto clinico può essere ottenuto anche prescrivendo antibiotici orali. Tuttavia, poiché la probabilità del ruolo etiologico dei microrganismi gram-negativi in questi pazienti aumenta, le aminopenicilline o le cefalosporine protette delle generazioni II-III sono raccomandate come farmaci di prima linea.
È possibile condurre una terapia combinata con beta-lattami e macrolidi in connessione con il micoplasma frequente e l'eziologia chlamydial di polmonite. Un'alternativa a questa combinazione è l'uso di fluorochinoloni con una maggiore attività anti-pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina).
Tabella 11. Terapia antibatterica della polmonite nei pazienti ambulatoriali
Determinazione della gravità e scelta della terapia antibiotica di partenza in pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità
Dopo l'ammissione di un paziente in un ospedale ospedaliero, è necessario, prima di tutto, valutare la gravità delle condizioni del paziente e decidere il luogo del suo trattamento (reparto terapeutico o unità di terapia intensiva e unità di terapia intensiva).
L'isolamento dei pazienti con polmonite grave acquisita in comunità in un gruppo separato è estremamente importante, dato l'alto livello di mortalità, spesso la presenza in questi pazienti di gravi comorbidità, in particolare l'eziologia della malattia e i requisiti speciali per la terapia antibiotica. Nella polmonite acquisita in comunità, è estremamente importante condurre una rapida valutazione della gravità della condizione dei pazienti al fine di identificare i pazienti che necessitano di cure intensive urgenti.
Le CAP gravi includono solitamente i casi di malattia che richiedono un trattamento in terapia intensiva. Tuttavia, questa definizione non descrive esattamente questa condizione, poiché in diversi paesi ci sono solitamente differenze nei criteri di ospedalizzazione dei pazienti con patologia broncopolmonare in terapia intensiva. Più accurata è la seguente definizione di ip pesante.
La CAP grave è una forma speciale della malattia di varie eziologie, manifestata da insufficienza respiratoria grave e / o segni di grave sepsi o shock settico, caratterizzata da una prognosi infausta e che richiede una terapia intensiva.
I criteri per il decorso severo di EP sono presentati nella tabella 12.
La presenza di ciascuno di questi criteri aumenta significativamente il rischio di esiti avversi della malattia.
In presenza di segni clinici o di laboratorio di CAP grave o sintomi di sepsi grave, è consigliabile trattare il paziente in terapia intensiva.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, batteri Gram-negativi causano la CAP severa più frequente. Insieme a questo, i dati sono dati che nel 30% della polmonite grave acquisita in comunità, viene secreto S. pneumoniae e nel 15% - Legionella.
Tabella 12. Criteri per grave polmonite acquisita in comunità
M.J. Fine et al. analizzato la mortalità in polmonite acquisita in comunità, a seconda del patogeno isolato (Tabella 13).
Tabella 13. Mortalità nella polmonite acquisita in comunità
Pertanto, S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa più spesso portano a un decorso grave della polmonite acquisita in comunità.
La scelta della terapia antibiotica nella prima fase si basa su un approccio empirico per chiarire l'eziologia della malattia, dal momento che il ritardo nella prescrizione di antibiotici già per 8 ore porta ad un significativo aumento della mortalità.
Nei pazienti ospedalizzati, vi è un decorso più grave di EP, quindi è consigliabile iniziare la terapia con la somministrazione parenterale (solitamente endovenosa) di antibiotici. Dopo 3-4 giorni di trattamento, quando si raggiunge l'effetto clinico (normalizzazione della temperatura corporea, riduzione della gravità dell'intossicazione e di altri sintomi della malattia), è possibile passare dalla somministrazione parenterale a quella orale dell'antibiotico fino al completamento del ciclo completo della terapia antibiotica.
La prima fase della terapia antibiotica dovrebbe riguardare gli agenti causali più frequenti di CAP grave - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (beta-lattamici o fluorochinoloni), nonché Legionella pneumophila e altri patogeni atipici (macrolidi o fluorochinoloni). In tutte le raccomandazioni straniere e domestiche, il regime iniziale di terapia antibiotica implica la prescrizione della cefalosporina parenterale di III generazione in combinazione con la somministrazione parenterale di antibiotici macrolidici o un inibitore di aminopenicillina protetta in combinazione con un antibiotico macrolide.
Attualmente, la monoterapia è possibile: in studi clinici controllati, è stato dimostrato che i fluorochinoloni respiratori con aumentata attività anti-pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) non sono inferiori in efficienza alla combinazione standard di beta-lattam con macrolide in polmonite grave acquisita in comunità. L'uso di fluorochinoloni precoci (ciprofloxacina e altri) è ingiustificato a causa della bassa attività contro il patogeno più frequente, S. pneumoniae.
Anche il regime posologico dei farmaci antibatterici per il trattamento della polmonite grave acquisita in comunità deve essere rigorosamente standardizzato (Tabella 14).
La durata della terapia antibiotica della polmonite grave acquisita in comunità è di 10-14 giorni, con accertata eziologia della polmonite delle gambe, 21 giorni. Con polmonite da stafilococco o polmonite, complicata da distruzione o formazione di ascessi, la durata della terapia dovrebbe essere di 14-21 giorni.
Il regime di dosaggio degli antibiotici per CAP è presentato nella tabella 15.
Tabella 14. Il programma di terapia antibiotica empirica della polmonite acquisita in comunità grave
Tabella 15. Regime di dosaggio dei principali farmaci antibatterici per la polmonite acquisita in comunità negli adulti
Raccomandazioni per il trattamento di pazienti con polmonite nosocomiale
Le raccomandazioni per la terapia antimicrobica empirica della polmonite nosocomiale (NP) sono in qualche misura condizionali. La pianificazione di tale terapia dovrebbe essere basata su dati locali sulla struttura eziologica delle infezioni nosocomiali in questo particolare reparto e sulla frequenza di diffusione della resistenza agli antibiotici tra i principali patogeni.
Quando si sceglie un farmaco antibatterico per iniziare la terapia empirica, è necessario tenere conto dei fattori che influenzano l'eziologia della malattia. Con la polmonite nosocomiale nei reparti generali, questi fattori includono principalmente la tempistica e la gravità della malattia, la precedente terapia antibiotica, la presenza di comorbidità. Tenendo conto di questi fattori, sono state formulate raccomandazioni generali sulla scelta del regime iniziale di terapia antibiotica per NP nei reparti terapeutico e chirurgico (Tabella 16).
I regimi di terapia antibatterica raccomandati NP non sono dogmatici e permanenti.
I principali agenti causali della polmonite nosocomiale sono batteri gram-negativi aerobici e stafilococco. In precedenza, gli aminoglicosidi (gentamicina, amikacina, ecc.) Venivano prescritti per influenzare questi microrganismi: attualmente, come si può vedere dalla tabella 16, cefalosporine di terza generazione (ceftazidime, cefotaxime, cefoperazone, ecc.) Sono i farmaci di scelta, che sono più attivi sul gram-negativo flora e stafilococco e non hanno oto-e nefrotossicità.
Il farmaco di riserva per il trattamento della polmonite nosocomiale è cefepime - cefalosporine di quarta generazione, che ha un'alta attività naturale contro molti microrganismi gram-negativi (tra cui Pseudomonas aeruginosa), nonché cocchi gram-positivi (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).
A differenza di altre cefalosporine, penetra meglio e più velocemente attraverso la membrana esterna dei batteri gram-negativi, induce in-lattamasi cromosomiche in misura minore e mostra una buona resistenza ad esse.
A questo proposito, i ceppi clinici di resistenza agli enterobatteri a cefepime si sviluppano più lentamente rispetto alle cefalosporine della terza generazione. Di solito è prescritto in 2 g per via endovenosa ogni 12 ore.
Tabella 16. Il programma di terapia antibiotica empirica di NP in uffici generali
La natura dei patogeni dipende in larga misura dalle condizioni per l'insorgenza di polmonite nosocomiale: nei reparti ordinari, la polmonite è più spesso causata da enterobatteri (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) e stafilococchi, raramente da pneumococchi. In questi casi, cefalosporine delle generazioni II-III, è prescritta la combinazione di oxacillina (cloxacillina, dicloxacillina) con gentamicina o altri aminoglicosidi (amikacina, tobramicina, kanamicina).
In caso di polmonite in reparti di terapia intensiva, unità di terapia intensiva, nonché in pazienti intubati sottoposti a ventilazione meccanica e sottoposti a broncoscopia ripetuta, oltre ai patogeni sopra elencati, i batteri del genere Pseudomonas, che includono, in particolare, il bacillo blu del pus spesso agiscono come un fattore eziologico.
In questi casi, i farmaci di scelta sono le cefalosporine di quarta generazione, resistenti all'azione dei batteri gram-negativi della γ-lattamasi. Sono anche efficaci carbenicillina (2-4 g ogni 4-6 ore per via intramuscolare o endovenosa), ticarcillina (1-2 g ogni 4-6 ore per via intramuscolare o endovenosa), piperacillina (2-4 g 4-6 volte per via endovenosa o per via intramuscolare) e imipenem / cilastatina (0,5 g ogni 6 ore per flebo endovenoso o 0,5-0,75 g per via intramuscolare 2 volte al giorno), che nei casi più gravi viene utilizzato in combinazione con aminoglicosidi o cefalosporine III generazione e con l'inefficacia di questa combinazione aggiunge il terzo componente - dioxidine.
La ticarcillina è una penicillina semisintetica con un ampio spettro d'azione, ma ha un effetto più pronunciato sul batterio della Puspacillus rispetto alla carbenicillina e alla piperacillina. Azclocillina, mezlocillina e fluorochinoloni sono altamente attivi contro i batteri gram-negativi, tra cui il bacillo pseudomonas.
Nell'eziologia delle polmoniti da aspirazione, che sono spesso osservate in pazienti con disturbi della coscienza e disturbi neurologici, oltre agli enterobatteri, ai bacilli pseudomonas e allo stafilococco, partecipano anaerobi gram-positivi e gram-negativi. In questi casi, le cefalosporine di quarta generazione o aminoglicosidi in combinazione con metronidazolo hanno l'effetto più pronunciato (0,5 g 3 volte al giorno per via orale o 0,5 g per via endovenosa). Azclocillina, mezlocillina e piperacillina in combinazione con metronidazolo sono anche efficaci. In assenza degli antibiotici sopra citati, la clindamicina (lincomicina) può essere prescritta la vancomicina.
A causa del fatto che i patogeni della polmonite ospedaliera sono spesso resistenti agli antibiotici naturali, i fluorochinoloni (ofloxacina, pefloxacina o ciprofloxacina), che vengono somministrati per via parenterale, sono sempre più utilizzati per il loro trattamento e completano il trattamento assumendo il farmaco per via orale. Augmentin, amoxiclav, unazin sono molto efficaci.
Un antibiotico ottimale per il trattamento della grave polmonite ospedaliera causata da flora gram-negativa o mista (gram-negativa e gram-positiva), compresi quelli che coinvolgono Staphylococcus aureus e anaerobi, è considerato imipenem / cilastatina. È stabilito che l'imipenem ha lo spettro di attività più universale, che comprende la stragrande maggioranza dei microrganismi patogeni; inoltre, a causa della posizione stereo inusuale della catena laterale, è ben protetto dall'azione della beta-lattamasi microbica, in relazione alla quale i microbi raramente sviluppano resistenza a imipenem / cilastatina.
Caratteristiche significative dell'eziologia hanno polmonite, sviluppato in pazienti con gravi malattie somatiche. La polmonite nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e bronchiectasia è più spesso causata da pneumococchi o streptococchi in combinazione con flora gram-negativa, in particolare con bacillo emofilico. Le droghe scelte in questi casi sono la generazione di ampicillina e cefalosporine II (cefaclor, cefamandolo), anche l'uso del cloramfenicolo è giustificato.
Associazioni di flora gram-positiva e gram-negativa sono caratteristiche della polmonite che si sono sviluppate in pazienti anziani e senili con diabete, grave insufficienza cardiaca e insufficienza renale. In questi casi, la preferenza è data all'ampicillina (1-2 g per via intramuscolare o endovenosa ogni 4-6 ore) o all'amoxicillina (0,75 g per via endovenosa ogni 8 ore), che è vicina all'ampicillina nello spettro antibatterico, ma ha un battericida più pronunciato attività.
Combinazioni ancora più efficaci di penicilline semisintetiche con acido clavulanico o sulbactam: augmentin (amoxiclav) 1,2 g per via endovenosa ogni 6 ore, unazina, timentina. Azclocillin, mezlocillin, ampiks sono anche prescritti, e in assenza dell'effetto di questi farmaci, cefalosporine delle generazioni II-III, fluorochinoloni. È importante ricordare che penicillina e macrolidi nella polmonite secondaria, in particolare, sviluppati sullo sfondo di malattie polmonari non specifiche croniche, sono spesso inefficaci.
L'eziologia della polmonite nei pazienti con lesioni da ustione e sottoposti a intervento chirurgico su cavità toracica, addominale e del tratto urinario è più spesso associata a batteri gram-negativi, specialmente con stick piocianico, spesso in combinazione con flora gram-positiva (stafilococco, streptococco, pneumococco). In questa situazione, il trattamento inizia con penicilline semisintetiche con un ampio spettro d'azione (carbenicillina, ampicillina, augmentina, ecc.). Un'alternativa a questi antibiotici sono le cefalosporine di terza generazione e, in assenza di un effetto, che di solito è associato alla multiresistenza della microflora, i fluorochinoloni respiratori.
Nei pazienti con grave immunodeficienza primaria o secondaria, inclusi i pazienti oncologici che ricevono farmaci citotossici e massicce dosi di glucocorticoidi, nell'infezione da HIV nell'eziologia della polmonite, oltre ai batteri gram-negativi e alla flora cocitativa gram-positiva, pneumocisti, citomegalovirus e vari funghi sono di primaria importanza ( Candida, Aspergillus).
Il trattamento inizia con antibiotici di nuove generazioni (augmentin, cefalosporine di generazioni III-IV). Bactrim, rifampicina, gentamicina sono raccomandati per l'esposizione a pneumocystis. La combinazione di amfotericina B con ketoconazolo viene utilizzata come farmaci antifungini. Le cefalosporine di Augmentin, III-IV, aminoglicosidi sono prescritti per il trattamento della polmonite che si è sviluppata sullo sfondo della neutropenia.
Di norma, la terapia NP è di natura combinata, 2-4 farmaci attivi contro i patogeni gram-negativi e gram-positivi vengono utilizzati contemporaneamente.
Raccomandiamo le seguenti combinazioni di agenti antimicrobici nei pazienti con NP:
- imipenem, 0,5 g per via endovenosa dopo 6 ore, o meropenem, 1 g IV per 8 ore + vancomicina (15 mg / kg dopo 12 ore);
- Cefalosporine di III generazione con attività anti-purpurasica (ceftazidima 2 g i / w dopo 8 h, cefoperazone 2 g i / v dopo 6 ore) + amikacina 15 mg / kg i / v dopo 24 ore + clindamicina 0,9 g i / in 8 ore + vancomicina 15 mg / kg ogni 12 ore
- Cefalosporine di IV generazione (cefepime 2 g IV per 12 ore) + clindamicina 0,9 g IV per 8 ore + vancomicina 15 mg / kg dopo 12 ore.
- penicilline protette (piperacillina / tazobactam 4,5 g IV per 6 ore o ticarcillina / clavulanato 3,1 g IV per 4 ore) + fluorochinoloni (ciprofloxacina 400 mg IV / 12 h) o amikacina 15 mg / kg i.v. dopo 24 ore + vancomicina 15 mg / kg dopo 12 ore.
Durata della terapia antibiotica
La durata del corso di terapia antibiotica è in media di 10-15 giorni. Aumenta nei casi in cui è necessario selezionare un antibiotico in base ai risultati dell'effetto clinico e dei dati di laboratorio nei pazienti anziani e senili con gravi comorbidità, in presenza di complicanze, nonché in legionella, micoplasma, clamidia e polmonite da stafilococco, in cui la durata del trattamento è circa 3-4 settimane.
I criteri per la cancellazione della terapia antibiotica sono:
- la presenza di una temperatura corporea normale per 3-4 giorni (temperatura corporea inferiore a 37,5 ° C);
- mancanza di insufficienza respiratoria (frequenza respiratoria 9 / l, neutrofili inferiore all'80%);
- eliminazione di cambiamenti infiltrativi sul roentgenogram.
L'aumento irragionevole della durata del trattamento antibiotico aumenta la probabilità di sensibilizzazione dei pazienti, contribuisce all'attivazione della flora condizionatamente patogena e allo sviluppo della superinfezione.
In conclusione, presentiamo alcuni principi generali della terapia antibiotica per la polmonite.
Principi generali della terapia antimicrobica per la polmonite
1. La terapia antimicrobica deve iniziare immediatamente dopo la diagnosi.
2. È necessario conoscere gli effetti collaterali degli antibiotici utilizzati e minimizzare la possibilità che si verifichino in un paziente. In particolare, nei pazienti con funzionalità renale compromessa e fegato, vengono prescritti antibiotici tenendo conto delle peculiarità della loro eliminazione dal corpo.
3. Per trattamento è necessario usare, di regola, preparazioni battericide. Prima del loro appuntamento, i solfonammidi tipici, la tetraciclina e altri agenti batteriostatici non sono raccomandati per la polmonite tipica a casa, poiché la resistenza a pneumococchi, streptococchi e bacilli di hemophilus è spesso osservata con questi farmaci.
4. In caso di polmonite senza indicazioni particolari, non è raccomandato l'uso di aspirina, analgin e altri farmaci antipiretici a causa del loro effetto avverso sullo stato immunologico. Sullo sfondo dell'uso di questi farmaci, gli antibiotici sono meno efficaci e la polmonite diventa soggetta a un ciclo prolungato e spesso dà complicazioni.
5. L'uso simultaneo di farmaci battericidi e batteriostatici, come penicillina e sulfonamidi, penicillina e tetraciclina, non è raccomandato.
6. I farmaci antimicrobici devono essere somministrati in dosi sufficienti e con la necessaria frequenza di somministrazione, che è determinata dall'emivita del farmaco. Il metodo migliore per selezionare una dose efficace è stimare la concentrazione minima inibente (MIC) di un farmaco per un determinato agente patogeno. Per un trattamento efficace, la concentrazione di antibiotico nel sangue dovrebbe essere 2-3 volte superiore a quella dell'IPC. Le dosi raccomandate dalla farmacopea assicurano la creazione di una tale concentrazione del farmaco. Ridurre la frequenza di somministrazione, come l'introduzione della penicillina su base ambulatoriale 2-3 volte al giorno, non garantisce il raggiungimento della concentrazione richiesta dell'antibiotico nel corpo.
7. Quando si esegue la terapia antimicrobica, è necessario ogni 2-3 giorni, e per polmonite grave, valutare giornalmente la sua efficacia in base ai dati clinici e, se necessario, modificare l'antibiotico. Per selezionare un antibiotico è anche necessario utilizzare metodi di laboratorio per identificare l'agente patogeno e determinare la sua sensibilità agli antibiotici.
8. Nella polmonite vengono utilizzati vari metodi di somministrazione di antibiotici. Nei casi gravi della malattia, il trattamento, se possibile, inizia con la somministrazione endovenosa dell'antibiotico, combinandolo con la somministrazione intramuscolare. L'assunzione dell'antibiotico all'interno è preferibile nella fase finale del trattamento. Con la distruzione staphylococcal dei polmoni, lo sviluppo di polmonite sullo sfondo di bronchite purulenta e con polmonite prolungata, vie di somministrazione endobronchiale sono anche utilizzati.
9. È necessario cancellare immediatamente l'antibiotico, una riduzione graduale della dose del farmaco contribuisce allo sviluppo della resistenza dei patogeni.
10. Se necessario, la ripresa del trattamento antimicrobico non è raccomandata per utilizzare il farmaco, che è stato utilizzato nelle prime fasi della malattia.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.