Accademia Medica Militare im.S.M. Kirov
"Malattia polmonare ostruttiva cronica"
Preparato da: studente 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.
Controllato: rilancio A.
2. Valutazione della gravità della dispnea sulla scala MRC
3. Classificazione della BPCO in base alla gravità
5. I criteri principali per la BPCO
9. Indicazioni per l'ospedalizzazione di pazienti con esacerbazione della BPCO in ospedale
10. Indicazioni per l'ospedalizzazione di pazienti con esacerbazione della BPCO in unità di terapia intensiva.
11. Trattamento della BPCO in condizioni stabili (principi di base)
12. Lo schema di trattamento dei pazienti in differenti stadi della BPCO senza esacerbazione
13. Principi di base della gestione del paziente per le riacutizzazioni della BPCO
14. Classificazione delle riacutizzazioni della BPCO in base alla gravità dei sintomi clinici
15. Strategia della terapia antibiotica per le esacerbazioni acute della BPCO che richiedono il ricovero in ospedale
16. Indicazioni per l'ossigenoterapia a lungo termine
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia infiammatoria principalmente cronica con una lesione primaria del tratto respiratorio distale e del parenchima polmonare, la formazione di enfisema, una violazione della conduzione bronchiale con lo sviluppo di un'ostruzione bronchiale parzialmente o completamente irreversibile causata da una reazione infiammatoria.
Valutazione della gravità della dispnea sulla scala MRC
(Scala di dispnea del Consiglio di ricerca medica)
La dispnea non dà fastidio, tranne che per un carico molto intenso
Mancanza di respiro quando si cammina velocemente o quando si sale leggermente
La dispnea porta a camminare più lentamente rispetto ad altre persone della stessa età, o c'è bisogno di fermarsi quando si cammina ad un ritmo su una superficie piana.
La dispnea si ferma quando si percorre una distanza di circa 100 metri o pochi minuti su una superficie piana.
La dispnea non consente di uscire di casa o appare quando si veste e si spoglia.
Classificazione della BPCO in base alla gravità (GOLD 2003)
La spirometria è normale.
FEV1 / FZhEL 70 mmHg Art.) E / o pronunciata / aumentata acidosi respiratoria (pH
Fase II (moderata)
Stadio III (grave)
Eliminazione dei fattori di rischio. Vaccinazione con vaccino antinfluenzale.
Inalazione a breve azione brokhodilatatory, se necessario
M-cholinolitici di b2-agonisti inalatori a lunga durata d'azione a breve e lunga durata
combinazioni di M-anticolinergico + b2-agonista a breve durata d'azione
b2-agonisti inalatori a lunga durata d'azione ± teofilline a lunga durata d'azione
IGCC - con frequenti esacerbazioni negli ultimi 3 anni
IGCC + b2-agonisti a lunga durata - le indicazioni sono le stesse dell'IGCC
Ossigenoterapia a lungo termine per DN cronica (più di 15 ore al giorno)
Determinazione delle indicazioni per il trattamento chirurgico dell'enfisema bolloso
Principi di base per la gestione dei pazienti con esacerbazioni della BPCO
Per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO, i broncodilatatori inalatori (soprattutto b2-agonisti e / o colinolitici M), teofillina e GCS (con somministrazione sistemica, per lo più orale) (livello di evidenza A) sono efficaci.
Nelle riacutizzazioni gravi della BPCO, è preferibile la terapia con nebulizzatore con broncodilatatori (livello di evidenza: B).
Le combinazioni di broncodilatatori possono essere più efficaci e causare meno NLR (livello di evidenza A).
Per le riacutizzazioni della BPCO con segni clinici di infezione bronchiale (aumento del numero e cambiamento di colore dell'espettorato e / o della febbre), la terapia antibiotica è indicata per i pazienti. La scelta dell'antibiotico dipende dalla sensibilità agli antibiotici dei microrganismi tipici per l'esacerbazione della BPCO: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Nelle esacerbazioni gravi, l'antibiotico deve essere attivo non solo in relazione a questi patogeni tipici, ma anche nei confronti di K. pneumoniae e P. aeruginosa.
Con esacerbazione della BPCO con una diminuzione del FEV1 inferiore al 50% dei corticosteroidi sistemici appropriati (prednisone ad una dose giornaliera media di 30-40 mg o equivalente) sono prescritti in parallelo con la terapia con broncodilatatore per 10-14 giorni (livello di evidenza D).
Un breve ciclo di corticosteroidi sistemici non è un segno prognostico accurato di una risposta a lungo termine ai corticosteroidi inalatori.
In alcuni pazienti con BPCO che rispondono a un decorso clinico di corticosteroidi sistemici, è stato dimostrato l'uso di una combinazione di corticosteroidi inalatori con b2-agonisti a lunga durata d'azione.
Il trattamento prolungato con corticosteroidi sistemici non porta ad un aumento dell'efficienza, ma aumenta il rischio di HLR.
La ventilazione polmonare non invasiva (NLV) con pressione positiva intermittente migliora la composizione e il pH del sangue, riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione tracheale e ventilazione meccanica (ALV), nonché la durata del trattamento ospedaliero (livello di evidenza A).
Con una lieve esacerbazione della malattia, vi è la necessità di modificare la normale terapia con broncodilatatori (aumentando la dose e / o la frequenza di assunzione del farmaco), spesso il paziente non cerca assistenza medica. Se l'esacerbazione della BPCO ha una natura batterica, è indicata la nomina di amoxicillina o macrolidi (azitromicina, claritromicina).
Nelle esacerbazioni moderate, insieme ad un aumento della terapia, è richiesta una valutazione medica della situazione clinica. Nel caso di una riacutizzazione batterica, sono prescritte le sequenze di amoxicillina / clavulanato o cefalosporina II e III (cefuroxime axetil, cefotaxime, ceftriaxone) o fluoroquinoloni respiratori (levofloxacina, moxifloxacina). La durata del trattamento con farmaci antibatterici dovrebbe essere di almeno 10 giorni.
Nelle riacutizzazioni gravi di ospedalizzazione della BPCO del paziente è necessario.
Nel trattamento di pazienti gravi con presenza di patologia multiorgano, tachicardia, ipossiemia, aumenta il ruolo dei farmaci anticolinergici. L'ipratropio bromuro è prescritto sia in monoterapia che in combinazione con b2-agonisti. Un miglioramento soggettivo più pronunciato e rapido si ottiene usando una soluzione beroduale nebulizzata (combinazione fissa di fenoterolo e ipratropio bromuro).
La nomina della teofillina deve essere preceduta dall'uso di dosi massime di broncodilatatori somministrati attraverso un nebulizzatore o un distanziatore. A causa della diversità di NLR, l'uso della teofillina richiede una certa cautela. Allo stesso tempo, quando è impossibile utilizzare le forme di farmaci inalate per vari motivi, è consentita la prescrizione di preparazioni di teofillina. Quando si prescrive teofillina, si deve tenere presente che la sua efficacia nei pazienti con esacerbazione della BPCO non era sufficientemente elevata (dati RCT) e in alcuni casi il trattamento era accompagnato da HLR (ipossiemia, ecc.).
Al fine di razionale terapia antibiotica, data l'eterogeneità dei pazienti con esacerbazione della BPCO, è consigliabile allocare gruppi separati di pazienti, per ognuno dei quali l'elenco dei probabili patogeni e la prevalenza di ceppi resistenti agli antibiotici è il più prevedibile.
A tutti i pazienti con stadio grave ed estremamente grave di BPCO durante l'esacerbazione della malattia con lo sviluppo di ARF deve essere prescritto un trattamento antibatterico. I fluorochinoloni respiratori sono raccomandati come terapia di prima linea per questa categoria di pazienti.
Classificazione delle riacutizzazioni della BPCO a seconda della gravità dei sintomi clinici
(no N.R Anthonisen et al., 1987)
Tipo 1: presenza di tre sintomi principali: aumento della mancanza di respiro, aumento della tosse, aumento della produzione di espettorato e aumento del grado di espettorato del pus.
Tipo 2: la presenza di due sintomi dei tre sopra.
Tipo 3: la presenza di un sintomo dei tre sopra.
Con le riacutizzazioni di tipo I e di tipo II, vengono mostrati antibiotici, di norma il tipo III si verifica durante l'esacerbazione della BPCO III - IV. Si manifesta clinicamente solo con un aumento della mancanza di respiro. Le cefalosporine di III generazione o fluorochinoloni sono farmaci di scelta.
La strategia della terapia antibiotica per le esacerbazioni acute della BPCO che richiede il ricovero in ospedale
Inibitore β-lattamico o β-lattamico + β-lattamasi (amoxicillina / acido clavulanico 625 mg ogni 8 ore per os o 875 mg x 2 volte).
Macrolidi (azitromicina 500 mg / die per 3 giorni o 500 mg il 1o giorno, quindi 250 mg / die per 5 giorni per os o claritromicina 250-500 mg ogni 12 ore per almeno 5 giorni).
Fluoroquinoloni di seconda generazione (ofloxacina 400 mg ogni 12 ore per os o ciprofloxacina 500 mg ogni 12 ore per os).
Fluoroquinoloni respiratori (levofloxacina 500 mg ogni 24 ore per os o moxifloxacina 400 mg ogni 24 ore per os).
Generazione di cefalosporine II-III (cefuroxime axetil 750 mg ogni 12 ore per os o cefixime 400 mg ogni 24 ore per os).
Tetracicline (doxiciclina 100 mg ogni 12 ore peros o unidox solyutab).
Durata della terapia: almeno 7 giorni.
Macrolidi e tetracicline sono raccomandati in regioni con un basso livello di resistenza a Streptococcus pneumoniae.
Indicazioni per l'ossigenoterapia a lungo termine
1. Ossigenoterapia permanente:
PaO2 ≤ 55 mmHg Art. o SaO2 ≤ 88% a riposo;
PaO2 = 56-59 mm Hg Art. o SaO2 = 89% in presenza di cuore polmonare o eritrocitosi (Ht> 55%)
2. Ossigenoterapia situazionale:
diminuzione in PaO2 inferiore a 55 mm Hg. Art. o SaO2 inferiore all'88% durante l'esercizio;
diminuzione in PaO2 inferiore a 55 mm Hg. Art. o SaO2 inferiore all'88% prima di coricarsi.
I fattori determinanti del decorso e della prognosi sono l'eliminazione dei fattori provocatori (fumo, inquinanti atmosferici, infezioni frequenti), l'età del paziente e i valori di FOV1 dopo l'uso di broncodilatatori. I segni prognostici sfavorevoli sono malnutrizione, cuore polmonare, ipercapnia e tachicardia.
La scelta dei farmaci per il trattamento della BPCO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una patologia in cui il tessuto polmonare subisce cambiamenti irreversibili con conseguente progressione dell'insufficienza respiratoria. La malattia è considerata incurabile. I preparativi per il trattamento della BPCO aiuteranno a fermare il decorso della malattia e faciliteranno notevolmente il benessere del paziente.
Principi di terapia
Il trattamento moderno della BPCO implica un approccio individuale a ciascun paziente a seconda del quadro clinico della malattia, delle complicanze, delle comorbidità e della remissione o ricorrenza della malattia.
L'obiettivo della terapia è risolvere diversi problemi:
- rallentare la progressione della malattia;
- sollievo dai sintomi;
- aumento della capacità vitale dei polmoni, aumento della capacità lavorativa del paziente;
- prevenzione delle conseguenze ed eliminazione delle complicanze esistenti;
- prevenire le esacerbazioni e liberarsi delle ricadute;
- avvertimento della morte.
Le attività di trattamento daranno un risultato positivo solo se sono soddisfatte le seguenti condizioni:
- smettere di fumare. Per fare questo, usare certe medicine;
- esclusione dei fattori provocatori della malattia;
- terapia farmacologica adeguata ed efficace: trattamento di base durante la remissione, così come l'uso di farmaci sistemici durante le recidive;
- in caso di insufficienza respiratoria, l'ossigenoterapia è obbligatoria;
- intervento chirurgico in casi gravi.
L'uso di farmaci per la broncopneumopatia cronica ostruttiva è una delle principali condizioni per un trattamento efficace. Solo i farmaci aiuteranno ad eliminare l'infiammazione, sopprimono l'infezione, liberano il broncospasmo.
Trattamento di base
Di solito, i medici applicano il trattamento per fasi, che prevede l'uso di varie tecniche e medicine.
La terapia di base si basa su misure che prevengono le convulsioni e migliorano il benessere generale del paziente. Per fare questo, utilizzare alcuni farmaci e l'osservazione dispensaria del paziente. Inoltre, il paziente viene spiegato sulla necessità di rinunciare a cattive abitudini che provocano una esacerbazione della patologia.
- Terapia farmacologica di base è l'uso di broncodilatatori e glucocorticoidi, inclusa l'esposizione a lungo termine.
- Insieme con i farmaci utilizzare la ginnastica respiratoria per aumentare la resistenza polmonare.
- Inoltre, è necessario monitorare la corretta alimentazione, eliminare il peso corporeo in eccesso, arricchire il corpo con vitamine.
Di norma, il trattamento della BPCO nelle persone anziane, così come nella grave fase di ostruzione, presenta alcune difficoltà: il più delle volte la patologia è accompagnata da malattie comorbili, ridotta immunità e complicanze. In questo caso, i pazienti necessitano di cure costanti e di ossigenoterapia, che prevengono attacchi di ipossia e asma. Se il tessuto polmonare ha subito cambiamenti significativi, viene indicata un'operazione per rimuovere parte del polmone (resezione). Quando viene rilevato un tumore, viene eseguita l'ablazione con radiofrequenza.
Nella maggior parte dei casi, il paziente cerca assistenza medica in stadi avanzati, quando gli interventi terapeutici non portano più ad un effetto positivo.
Trattamento della BPCO moderata
Prima di tutto, le misure mediche dovrebbero mirare a ridurre l'impatto dei fattori negativi, anche per quanto riguarda l'abbandono del tabagismo. Insieme a questo, applicare il trattamento farmacologico e non farmacologico. La combinazione dei mezzi dipende dallo stato generale di salute, nonché dalla fase della malattia - lo stadio di miglioramento o di esacerbazione:
- Il lento processo ostruttivo nei bronchi aiuterà l'uso regolare o periodico di broncodilatatori.
- Le inalazioni nella BPCO con glucocorticoidi contribuiranno ad alleviare attacchi di esacerbazione e possono essere utilizzate simultaneamente con mimetici adrenergici a lungo termine. Questi farmaci in combinazione hanno un effetto positivo sulla funzione polmonare.
In questa fase, non è consigliabile assumere compresse di glucocorticoidi per un lungo periodo, poiché possono provocare conseguenze negative.
Nella seconda fase della malattia vengono prescritti esercizi di fisioterapia che aumentano la resistenza del paziente allo sforzo fisico, riducono la mancanza di respiro e l'affaticamento.
Terapia della malattia
Il terzo stadio della malattia richiede il rafforzamento delle continue misure terapeutiche e l'uso di farmaci anti-infiammatori su base continuativa:
- I pazienti vengono prescritti glucocorticosteroidi (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) per inalazione utilizzando un nebulizzatore.
- Nei casi più gravi, vengono mostrati i farmaci broncodilatatori combinati (Seretide, Symbicort). Hanno un effetto duraturo e possono essere combinati tra loro.
Non dovresti usare più farmaci allo stesso tempo. L'inalazione impropria può ridurre l'effetto terapeutico del farmaco e provocare effetti collaterali.
Ricaduta COPD
L'esacerbazione della malattia può verificarsi improvvisamente sotto l'influenza di vari fattori avversi, stimoli esterni, cause fisiologiche ed emotive. In alcuni pazienti, la recidiva può svilupparsi anche dopo un pasto e manifestarsi sotto forma di soffocamento e deterioramento della condizione generale.
Le esacerbazioni acute della malattia possono verificarsi più volte all'anno, motivo per cui ogni paziente deve essere consapevole delle misure per prevenirli.
I sintomi della riacutizzazione della BPCO possono essere:
- tosse aumentata, aumenta la sua intensità;
- mancanza di respiro anche a riposo;
- la comparsa di secrezioni mucose con pus quando si tossisce;
- espettorato aumentato;
- respiro sibilante nei polmoni, che può essere udito anche a distanza;
- tinnito, mal di testa, vertigini;
- disturbo del sonno;
- dolore nel cuore;
- mani e piedi freddi.
Durante la recidiva, il paziente richiede cure di emergenza. In questo caso, è necessario rimuovere con urgenza l'attacco di asfissia e mancanza di respiro, pertanto è consigliabile che tutti i pazienti abbiano sempre un inalatore o un distanziatore con essi che contribuirà a ripristinare la funzione respiratoria. Inoltre, occorre prestare attenzione per fornire aria fresca.
Atrovent, Salbutamol e Berodual hanno un effetto rapido.
Se non c'è sollievo dalle misure, dovresti chiamare immediatamente un'ambulanza.
La terapia ospedaliera viene effettuata secondo un certo schema:
- Per alleviare un attacco d'asma, usare farmaci broncodilatatori con un dosaggio a breve durata d'azione raddoppiato, con un aumento della molteplicità e del loro uso.
- In assenza di un risultato, Eufillin viene somministrato per via endovenosa.
- Eliminare il broncospasmo Beta-adrenostimulyatory insieme con agenti anticolinergici.
- In presenza di impurità purulente nel muco, la terapia antibiotica è indicata con l'aiuto di farmaci di un ampio spettro di attività.
- In alcune situazioni, i glucocorticosteroidi sono prescritti per inalazione, iniezioni e compresse (Prednisolone).
- Con una marcata diminuzione della saturazione di ossigeno, viene utilizzata l'ossigenoterapia.
Se l'ostruzione ha provocato altre malattie, prescrivere farmaci per eliminarli.
L'uso della medicina tradizionale nel periodo di recidiva non può portare all'effetto desiderato e peggiorare le condizioni del paziente.
Droghe essenziali
Il principio principale del trattamento della BPCO in qualsiasi momento è l'uso di droghe. Più comunemente usati i seguenti gruppi di strumenti:
broncodilatatori
Farmaci essenziali per il trattamento di base e durante l'esacerbazione dell'ostruzione. La terapia di nebulizzazione per BPCO mediante broncodilatatori consente al farmaco di penetrare direttamente nei bronchi, contribuendo ad aumentare la pervietà dei rami bronchiali e il rilassamento muscolare.
Il grado medio della malattia, così come il corso grave, richiedono l'uso di sostanze a lunga durata d'azione
La combinazione di diversi agenti che espandono i bronchi, riduce la probabilità di reazioni avverse e molte volte aumenta l'efficacia delle misure terapeutiche.
L'elenco dei broncodilatatori efficaci comprende beta-2-agonisti Formoterolo, Salmeterolo, anticolinergici - Atrovent, Spiriva. Molto spesso gli anticolinergici vengono utilizzati da pazienti anziani affetti da malattie cardiovascolari.
Un effetto positivo sul funzionamento dei polmoni ha una teofillina a lunga durata d'azione.
atrovent
Il farmaco del gruppo di anticolinergici M viene prodotto sotto forma di una soluzione di aerosol per le procedure di inalazione, polvere e spray nasale.
Il componente principale - ipratropio bromuro, espande e rilassa i percorsi bronchiali, riduce la sintesi del muco, migliora la secrezione del segreto.
Il sollievo si verifica dopo 15 minuti, la massima efficacia della sostanza - dopo un'ora, il risultato può essere mantenuto per 8 ore.
Gli analoghi sono Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.
Se dopo mezz'ora dopo l'applicazione non si osservano dinamiche positive, non superare in modo indipendente la dose prescritta da uno specialista. In questo caso, è necessaria la consultazione con il medico curante.
Spiriva
Il broncodilatatore con effetto anticolinergico, usato per prevenire la recidiva, ridurrà la probabilità di ospedalizzazione. Non prescritto per l'esacerbazione della BPCO.
Entro 30 minuti dopo l'inalazione, la funzionalità polmonare è migliorata. Il risultato persiste per 24 ore, il picco dell'attività terapeutica si osserva dopo 72 ore.
I pazienti non sviluppano resistenza a questo farmaco.
fenspirid
Farmaci combinati con broncodilatatore, proprietà antinfiammatorie, antiallergiche, allevia attacchi di tosse. Dopo il corso di utilizzo per 28 giorni può portare a un lungo periodo di remissione.
Erespal
Espande i lumi bronchiali, ha proprietà antistaminiche e antinfiammatorie, riduce la viscosità dell'espettorato. Non è possibile sostituire gli antibiotici.
mucolitici
I farmaci mucolitici normalizzano il volume del muco, facilitano la sua estrazione, stimolano l'espettorazione, riducono la probabilità di infezione batterica.
I farmaci più potenti sono basati su Bromhexine, chimotripsina e tripsina.
karbotsistein
L'uso di questo strumento aumenta l'effetto della teofillina e degli antibiotici. Allevia efficacemente gli episodi di tosse, rigenera le mucose danneggiate, facilita il rilascio di espettorato.
ambroxol
Farmaco, assottigliare il muco, stimola l'espettorazione e la sintesi del muco. Prodotto sotto forma di compresse effervescenti, soluzione per inalazione, capsule, miscela.
L'effetto si osserva dopo mezz'ora e può durare 12 ore, ma questo strumento non deve essere utilizzato per più di 5 giorni. Azione simile con Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.
I farmaci mucolitici sono usati solo in presenza di espettorato denso, difficile da separare.
glucocorticoidi
Queste medicine hanno un intenso effetto anti-infiammatorio. Non adatto per l'uso a lungo termine, in quanto possono portare a osteoporosi e miopatia. Durante l'esacerbazione dell'ostruzione richiede l'uso di corsi brevi, fino a 2 settimane. Gli ormoni possono essere usati sia localmente che sistemicamente.
fluticasone
Medicina antistaminica che allevia l'infiammazione e il gonfiore. È prodotto sotto forma di spray nel naso, aerosol per inalazione e unguento.
budesonide
Il farmaco è commercializzato come polvere per inalazione. Riduce l'infiammazione, allevia i sintomi di allergia. Il risultato dell'applicazione è raggiunto in 5-7 giorni.
prednisolone
Aiuterà a sbarazzarsi di un attacco acuto di insufficienza respiratoria. Nominato in pillole o iniezioni. Lo strumento può causare gravi conseguenze negative.
Terapia antibiotica
Gli antibiotici vengono utilizzati durante la ricorrenza dell'ostruzione, con la natura infettiva della patologia, il paziente ha malattie croniche (enfisema, polmonite, ecc.), Nonché con l'aggiunta di infezione:
- dalle penicilline più spesso usate amoxicillina e amoxiclav;
- di preparati a base di cefalosporine - Cefixime, Cefuroxime;
- da macrolidi - azitromicina, claritromicina;
- dai fluorochinoloni - Levofloxacina, Ciprofloxacina, Moxifloxacina.
Quando esacerbare l'uso di fluorochinoloni, così come i preparati di penicillina con acido clavulanico, sarà la soluzione migliore.
La durata di assunzione di sostanze antibatteriche non dovrebbe essere superiore a due settimane.
Terapia antiossidante
Gli antiossidanti svolgono un ruolo importante nella lotta contro la malattia del tessuto polmonare.
Lo strumento Acetilcisteina migliora la rimozione delle secrezioni dai bronchi, diluisce e aumenta il volume del muco, allevia l'infiammazione. Utilizzato in combinazione con glucocorticoidi e broncodilatatori, può allungare il periodo di remissione e ridurre il numero di recidive.
Terapia non farmacologica
Questi metodi implicano l'uso di speciali complessi di riabilitazione, così come l'ossigenoterapia.
reinserimento
Le attività di riabilitazione mirano a migliorare l'adattamento sociale e fisico dei pazienti. A tal fine, conduci:
- lezioni di fisioterapia;
- conversazioni psicoterapeutiche;
- introduzione di una dieta corretta.
Il trattamento di sanatorio-resort è indicato per i pazienti con ostruzione cronica, che aiuterà:
- migliorare la qualità della vita e lo stato psicologico;
- migliorare le prestazioni;
- ripristinare le capacità respiratorie;
- ridurre la mancanza di respiro;
- ridurre l'ansia.
Nel periodo di recupero, i pazienti sono invitati a seguire una dieta proteica ipercalorica.
Ossigenoterapia
La principale causa di morte nelle persone con ostruzione è la mancanza di funzione respiratoria.
Per rimuovere un attacco acuto di mancanza d'aria, l'ossigenoterapia viene utilizzata con l'aiuto di speciali cartucce contenenti gas o ossigeno liquido.
L'ossigenoterapia non è prescritta ai fumatori e alle persone che soffrono di dipendenza da alcol.
Intervento operativo
In caso di grave ostruzione cronica, viene indicata la chirurgia, che consiste nella resezione di una parte del polmone. L'operazione faciliterà in modo significativo la vita, migliorerà l'efficienza, libererà la mancanza di respiro, i sintomi dolorosi, l'infezione, l'emottisi e migliorerà il funzionamento degli organi respiratori.
Medicina popolare
I metodi non tradizionali per le malattie ostruttive sono utilizzati contemporaneamente alla terapia farmacologica previa consultazione con il medico.
Per ridurre gli attacchi di tosse, puoi applicare:
- cerotti alla senape con COPD;
- pediluvi caldi;
- banche sul retro;
- bere latte caldo con soda, tè caldo con lime;
- massaggiare lo sterno per migliorare la funzione dei bronchi.
E 'ben noto come un muschio islandese espettorante. Per fare questo, 20 g di materie prime essiccate vengono versate con 1 litro di latte o acqua, infuse per 30 minuti e consumate 1/3 di tazza tre volte al giorno. Questo metodo aiuterà a rimuovere il segreto dai polmoni e ripristinare la funzione respiratoria.
Per combattere la malattia, le erbe vengono utilizzate con effetti espettoranti, antibatterici e antinfiammatori. Questi includono:
Per le procedure di inalazione adatte camomilla, salvia, eucalipto, tiglio, fiori di Malta. Per migliorare il sistema immunitario aiuterà peonia, echinacea, ginseng, rhodiola.
I rimedi popolari non hanno sempre l'effetto desiderato: alcune erbe non sono combinate con medicine e possono portare a risultati inaspettati. Pertanto, tutto il trattamento eseguito nella BPCO deve essere coordinato con il medico. I moderni metodi di terapia aiuteranno a correggere il decorso della malattia e prevenire le ricadute.
Il regime di trattamento in tutte le fasi della BPCO senza esacerbazione
· Eliminazione dei fattori di rischio
· Vaccinazione annuale con vaccino antinfluenzale e pneumococcico
· Inalazione di uno dei seguenti broodilators secondo necessità: salbutamolo (200-400 μg), fenoterolo (200-400 μg), ipratropio bromuro (40 μg), una combinazione fissa di fenoterolo e ipratropio bromuro (2 dosi).
Con l'inaccessibilità del broncodilatatore inalatorio, l'eufilina può essere applicata attraverso la bocca ad una dose di 0,15 g
La scelta del broncodilatatore viene effettuata individualmente.
· Inalazioni regolari (terapia di base) con broncodilatatori
Ø nella fase facile (I) - non mostrato;
Ø a moderato (II), grave (III) ed estremamente pesanti (IV) - stadi regolare assunzione di azioni o β ricezione regolari M-short anticolinergici azione (ipratropio bromuro) o lunga (tiotropio bromuro)2-agonisti a lunga durata d'azione, o l'uso combinato di M-cholinolytics con β2-agonisti di breve (lunga) azione e / o con teofillina a lunga durata d'azione. Dimostrata maggiore efficienza (livello di credibilità della prova A) dell'uso combinato di M-cholinolytics e β2-agonisti rispetto alla monoterapia ciascuno di loro separatamente. Β monoterapia2-agonisti a breve durata d'azione non sono raccomandati regolarmente. A causa della loro potenziale tossicità, le metilxantine sono farmaci di seconda linea. Sono utilizzati in caso di insufficiente efficacia della combinazione di broncodilatatori inalatori.
A III stadio IV della BPCO, senza esacerbazione, i glucocorticosteroidi per inalazione, ad esempio, beclometasone 1000-1500 mcg / die o budesonide 800-1200 mg / die, o fluticasone propionato 500-1000 mg / die, vengono aggiunti al suddetto trattamento.
Le indicazioni per la nomina dei glucocorticosteroidi inalatori sono frequenti esacerbazioni (più di 3 volte l'anno) della malattia, che richiedono almeno una volta all'anno di assumere antibiotici o glucocorticosteroidi sistemici, nonché una diminuzione del FEV1 a meno del 50% del valore corretto. Sono prescritti anche in assenza di un miglioramento degli indici della funzione respiratoria esterna, poiché è stato dimostrato che hanno un effetto positivo sulla qualità della vita. Attualmente, sono preferite combinazioni fisse di β.2-agonisti a lunga durata d'azione e glucocorticosteroidi (livello di evidenza A), ad esempio,
salmeterolo 25 - 50 mcg + fluticasone propionate 250 mcg (1-2 dosi 2 volte al giorno) o
formoterolo 4,5 mcg + budesonide 160 mcg (2-4 dosi, 2 volte al giorno)
I glucocorticosteroidi sistemici con un decorso stabile della BPCO non sono prescritti.
Per il trattamento anti-infiammatorio nella fase della I-II della BPCO, è possibile assegnare un corso di ventidue di un mese (80 mg 2 volte al giorno).
· Eliminazione dei fattori di rischio (fumo attivo e passivo, rischi professionali), trattamento della dipendenza da tabacco (spray nasale alla nicotina, gomma da masticare, agopuntura, psicoterapia). Il miglioramento si verifica dopo 6-12 mesi dalla cessazione del fumo.
· Allenamento fisico.
· Trattamento fisioterapico senza esacerbazione: posizione di drenaggio, esalazione potenziata quando il corpo è inclinato in avanti, creando resistenza all'esalazione, inalazione o trattamento mucolitico orale con espettorato viscoso - acetilcisteina ad una dose di 600-1200 mg / giorno per 3-6 mesi (livello di evidenza C), esercizio terapeutico, massaggio al torace - vibrazione, punto, classico, stimolazione transcutanea del diaframma.
· Risanamento dei focolai di infezione.
· Terapia dietetica: completa con lieve; ipocalorico con restrizione di carboidrati, sale e liquido, arricchito con potassio - con grave BPCO. Il cibo facilmente assimilabile è mostrato a tutti in piccole porzioni. L'eccesso di cibo anche a basso contenuto calorico è severamente vietato.
· Trattamento di sanatorio (bagni carbonici).
· Elio-ossigeno terapia per insufficienza respiratoria grave.
· Corso (4-6 settimane seguite da una pausa di due mesi) almitrin (vettore) 50 mg 2 volte al giorno attraverso la bocca, che equivale a respirare 1 litro di ossigeno per 1 minuto - con insufficienza respiratoria cronica moderatamente grave, cuore polmonare cronico.
· Ossigenoterapia a lungo termine (VCT) a bassa (1-2 l / min a 3-4 l / min) in caso di BPCO grave, utilizzando concentratori di ossigeno, gassificatori. Il VCT permanente (15-18 ore al giorno) è indicato con l'inefficacia della terapia farmacologica, con una saturazione di ossigeno del 55%.
· Il trattamento dell'ipertensione polmonare nella cardiopatia polmonare cronica è il compito più difficile. Raccomandazioni basate su prove No: angiotenziprevraschayuschego inibitori dell'angiotensina (ACE) inibitori sono inefficaci e possono anche ridurre la pressione sanguigna. Nell'insufficienza cardiaca ventricolare destra, anche i glicosidi cardiaci sono inefficaci. I diuretici devono essere usati con cautela per evitare lo sviluppo di ipovolemia. La base della complessa terapia di tali pazienti è il trattamento della BPCO stessa, la prevenzione delle esacerbazioni della BPCO e la correzione di insufficienza respiratoria e cardiaca. Dalle prime fasi della formazione di ipertensione polmonare, ai pazienti vengono prescritti antagonisti del calcio con corsi da 3 settimane a 3-12 mesi. Combinazione positivamente raccomandata di normodipina (amlodipina 5 mg) con 10 mg di lisinopril. In caso di intolleranza agli ACE-inibitori in ipertensione, insufficienza cardiaca, entrambi i ventricoli possono utilizzare antagonisti del recettore dell'angiotensina II, losartan esempio 25-50 mg / die. Con il cuore polmonare scompensato, vengono utilizzati i nitrati (forme prolungate di isosorbide) con una durata di 1-1,5 mesi. I diuretici sono parte integrante del trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (farmaci tiazidici, furosemide, spironolattone). L'uso di diuretici e ACE inibitori richiede il monitoraggio del contenuto di potassio e creatinina nel sangue. La correzione dell'insufficienza respiratoria si ottiene con l'ossigenoterapia a basso flusso e l'allenamento dei muscoli respiratori.
7. Cause di esacerbazione della BPCO: infezioni virali o batteriche (bacillo emofilico, pneumococco, moraxella catarallis, micoplasma, clamidia, bacillo puro-purulento, enterobatteri); insufficienza cardiaca; prendendo tranquillanti, diuretici; embolia polmonare; povera dieta nutriente; debolezza dei muscoli respiratori (stadio terminale della malattia), fattori ambientali nocivi VCT.
Criteri per l'esacerbazione della BPCO: comparsa di espettorato purulento, aumento della quantità di espettorato, aumento della mancanza di respiro, aumento del respiro sibilante nei polmoni, comparsa di pesantezza al petto, ritenzione di liquidi.
Criteri per l'esacerbazione grave della BPCO: dispnea a riposo; febbre; frequenza respiratoria superiore a 25 per 1 min (aumentato del 20% rispetto al basale); frequenza cardiaca superiore a 110 battiti per 1 min (aumento del 20% rispetto al basale); cianosi, colore grigio cenere della pelle; partecipazione alla respirazione dei muscoli ausiliari; apatia, disorientamento, coma; saturazione dell'emoglobina con ossigeno inferiore al 90%.
Nel trattamento delle esacerbazioni della BPCO su base ambulatoriale, è necessario valutare la gravità della BPCO, la presenza di comorbilità e la gravità delle riacutizzazioni precedenti; escludere radiologicamente la polmonite e altri processi polmonari; eseguire una microscopia completa del sangue e dell'espettorato; determinare FEV1 e PSV, e con una frequenza respiratoria superiore a 25 in 1 minuto - saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria. La leucocitosi con una protrusione dei neutrofili (> 5%) è una prova dell'attività infiammatoria.
Il trattamento ambulatoriale è indicato solo per esacerbazione da lieve a moderata della BPCO.
· Aumentare la dose e / o la frequenza di assunzione di farmaci broncodilatatori;
· Se non utilizzati in precedenza, vengono aggiunti anticolinergici M. La preferenza è data ai broncodilatatori combinati per via inalatoria (anticolinergici M + β2-agonisti a breve durata d'azione), come il biasimo;
· Se non è possibile utilizzare forme inalate di farmaci, così come se la loro efficacia è insufficiente, è possibile prescrivere teofillina
· Se la natura della riacutizzazione batterica di BPCO (aumento della tosse con espettorato purulento, febbre, debolezza, malessere) per 7-14 giorni applicate terapia empirica di antibiotici (amoxicillina o macrolidi). È sempre necessario considerare la possibilità di resistenza della flora agli antibiotici. Se necessario, l'uso di macrolidi paziente trattato con teofillina, il farmaco di scelta è spiramicina (Rovamycinum) come eritromicina e macrolidi semisintetici effetti sulla farmacocinetica della teofillina, anticoagulanti, antistaminici, cardiache e alcuni altri farmaci, aumentando il rischio di gravi complicanze (aritmie, sedazione, convulsioni, ipocoagulazione, ecc.). Se l'effetto positivo dell'antibiotico è assente entro tre giorni, deve essere cambiato;
· Per moderata esacerbazione (aumento della tosse, mancanza di respiro, aumento della secrezione purulenta dell'espettorato, aumento della temperatura corporea, debolezza e indisposizione), insieme ad una maggiore terapia broncodilatatoria, prescrivere amoxicillina / clavulanato o cefalosporine di II-III generazione (cefuroxime axetil, cefimime) fluoroquinoloni respiratori o ciprofloxacina (in caso di sospetto bacillo blu del pus) per almeno 10 giorni;
· Per potenziare l'effetto degli antibiotici, è possibile assegnare un corso di due settimane di fenspiride 80 mg 2 volte al giorno (il livello di evidenza è C);
· In caso di esacerbazione della BPCO accompagnata da una diminuzione del FEV1 meno del 50% della dimensione appropriata, i glucocorticosteroidi sistemici sono prescritti in concomitanza con la terapia con broncodilatatore, preferibilmente per via orale in una dose giornaliera di 30-40 mg (0,5 mg / kg / die) di prednisolone o di un altro glucocorticosteroide sistemico in una dose equivalente per 10-14 giorni, seguita da cancellazione ( grado di credibilità delle prove A).
Indicazioni per il ricovero in ospedale
· Aumento della gravità delle manifestazioni cliniche (ad esempio, comparsa improvvisa di dispnea a riposo).
· BPCO inizialmente grave.
· La comparsa di nuovi sintomi che caratterizzano la gravità di insufficienza respiratoria e cardiaca (cianosi, edema periferico).
· Mancanza di dinamica positiva da trattamento ambulatoriale o deterioramento delle condizioni del paziente durante il trattamento.
· Grave comorbilità, depressione del paziente.
· Un primo disturbo del ritmo cardiaco.
· La necessità di una diagnosi differenziale con altre malattie.
· Età avanzata del paziente con uno stato somatico opprimente.
· Mancanza di condizioni sociali per il trattamento domiciliare.
osservazione
· Non prescrivere antibiotici in modo profilattico.
· Non puoi prescrivere antibiotici per inalazione.
· È meglio non prescrivere farmaci psicotropi (tranquillanti, antidepressivi, sonniferi) a pazienti anziani con BPCO o usarlo con estrema cautela.
· L'uso di b-bloccanti adrenergici è controindicato.
· Gli enzimi proteolitici (ribonucleasi, himopsina, territilina) non vengono utilizzati come mucolitici.
· All'ossigenoterapia è consentita solo la miscela ossigeno-aria del 24-30%. La migliore è l'ossigenoterapia a lungo termine a flusso ridotto (1-2 l / min). Il VCT è efficace quando il paziente smette completamente di fumare e bere alcolici. In ospedale, per l'esacerbazione della BPCO, viene utilizzata la ventilazione ausiliaria non invasiva con pressione positiva e, se non è efficace, viene utilizzata la ventilazione polmonare artificiale.
· I glucocorticosteroidi sistemici dovrebbero essere usati, se necessario, solo con i corsi brevi per non aggravare la miopatia, l'osteoporosi, ecc.
· In caso di malattie respiratorie frequenti (più di 2 volte all'anno), i pazienti con BPCO di grado lieve-moderato sono raccomandati vaccinazione preventiva con ribomunil (bronco-bronco, bronchoxaxon, ecc.).
· La nomina di broncodilatatori è consigliabile in caso di miglioramento soggettivo, anche in assenza di cambiamenti in HRP, FEV1.
· In caso di policitemia (in caso di esacerbazione moderata o grave), applicare: eritrocitiferesi o salasso con adeguata sostituzione del plasma sanguigno con cristalloide; disaggregati, anticoagulanti, reopoliglyukin.
· Si ritiene che la progressione della BPCO sia controllata se l'entità del FEV1 diminuisce di non più di 60 ml all'anno.
· È considerato stabile avere la BPCO, se la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca, queste auscultazioni, FEV1 non cambiare entro un mese.
· L'ossimetria del polso (determinazione della saturazione dell'ossigeno) e l'ecocardiografia sono mostrati a tutti i pazienti con BPCO e cardiopatia polmonare cronica.
· Con FEV1 meno del 35% delle dimensioni e dei segni adeguati di ipertensione polmonare secondaria possono solo migliorare la qualità della vita di un trapianto di polmone. La bullectomia produce solo un effetto palliativo. Accademico dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche A.G. Chuchalin sta lavorando sull'applicazione della nanotecnologia (cellule staminali) nella BPCO.
9. Consulenza e educazione del paziente:
Ø la cosa principale è smettere di fumare, evitare il fumo passivo;
Ø più per stare all'aria aperta;
Ø più riposo;
Ø Evitare l'umidità elevata;
Ø fare attenzione ai raffreddori e all'influenza, essere vaccinati contro l'influenza;
Ø con frequente esacerbazione dell'infezione, cambiare il luogo di residenza, spostarsi in una zona con un clima secco e caldo;
Ø l'attività lavorativa comporta la limitazione dell'attività fisica. L'attività fisica è obbligatoria per i pazienti con stadi della BPCO I-III. Nello stadio I della BPCO non ci sono limitazioni nell'attività fisica, nella fase II-III è limitata dalla gravità della dispnea. Con un aumento della mancanza di respiro dovrebbe fermarsi.
Ø portare al paziente tutte le informazioni sulla malattia, i fattori di rischio, il trattamento;
Ø convincere dell'importanza e della necessità della cessazione del fumo e del trattamento di base a lungo termine con broncodilatatori, nutrizione razionale equilibrata e allenamento fisico, e trattare la cultura fisica usando tecniche speciali volte a migliorare il lavoro dei muscoli respiratori;
Ø per insegnare come stimolare lo scarico dell'espettorato;
Ø insegnare i metodi di ossigenoterapia a lungo termine a casa a basso flusso;
Ø imparare come valutare correttamente i sintomi della malattia, indicando una riacutizzazione, prendere misure urgenti prima dell'arrivo del medico;
Ø insegnare come utilizzare un misuratore di flusso di picco, inalatore, spaziatore, nebulizzatore.
Il compito del medico di medicina generale è quello di identificare le malattie in una fase precoce conducendo spirometria annuale per le persone a rischio, nonché per prevenire la BPCO conducendo un'efficace consulenza motivazionale per i fumatori. Di particolare importanza è la partecipazione attiva dei pazienti al trattamento e al processo di riabilitazione e alla prevenzione della BPCO.
Il rifiuto di fumare e migliorare le condizioni di lavoro, il monitoraggio ambientale, l'integrazione di tutti i servizi con la partecipazione attiva di ciascuna persona sotto la bandiera "Salute per tutti nel 21 ° secolo" ridurrà significativamente l'incidenza della BPCO.
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3.2.4. Malattie degli organi digestivi
SOGGETTO: Sindrome di dispepsia gastrica (NN Silivonchik)
1. Standardizzare la valutazione dei sintomi della dispepsia gastrica.
2. Caratteristiche delle malattie associate alla dispepsia gastrica.
3. Dispepsia gastrica funzionale: classificazione, criteri per la diagnosi.
4. Trattamento della dispepsia gastrica funzionale.
Gli schemi papillari delle dita sono un indicatore dell'abilità atletica: i segni dermatoglifici si formano a 3-5 mesi di gravidanza, non cambiano durante la vita.
Tenuta meccanica delle masse di terra: la tenuta meccanica delle masse di terra su un pendio fornisce strutture controforze di vari disegni.
Profili trasversali di argini e fascia costiera: nelle aree urbane, la protezione bancaria è progettata per soddisfare esigenze tecniche ed economiche, ma quelle estetiche sono di particolare importanza.