Sindrome del drenaggio delle vie aeree

Capitolo 91
Infezioni del tratto respiratorio superiore e inferiore

Infezioni della testa e del collo

La foruncolosi deve essere trattata immediatamente, mediante l'applicazione topica del calore e l'ingestione di antibiotici anti-stafilococco per evitare l'infezione dei seni cavernosi. L'impetigine e l'erisipela sono causate dallo streptococco pemolitico di gruppo A e, meno comunemente, da Staph. aureus. L'erisipela è una cellulite ben definita che si diffonde sulla superficie e richiede la somministrazione endovenosa di antibiotici attivi contro la flora patogena, ad esempio l'oxacillina 2 g ogni 4 ore negli adulti.

La mucormicosi è un'infezione potenzialmente letale, si riscontra nei pazienti con neutropenia o chetoacidosi diabetica; caratterizzato da croste nere che coprono il tessuto necrotico all'interno della cavità nasale. Sono mostrati il ​​trattamento chirurgico e la terapia antimicotica per via endovenosa.

L'eziologia. Sinusite acuta causa Str. polmonite, altri streptococchi, J. influenzae, Moraxella e nell'unità di terapia intensiva 5. microrganismi aureo e gram-negativo. I virus sono evidenziati in un quinto dei casi. La microflora patogena della sinusite cronica include anche un'infezione anaerobica.

Patogenesi. L'ostruzione delle aperture nel seno etmoidale anteriore porta a ristagni di prodotti di secrezione, gonfiore della mucosa o formazione di polipi che contribuiscono alla sinusite. Barotrauma e difetti di trasporto ciliare possono anche contribuire all'infezione.

Epidemiologia. La sinusite rappresenta l'1-3% delle infezioni del tratto respiratorio superiore. La cateterizzazione del naso per oltre 48 ore è la causa principale della sinusite nosocomiale (intraospedaliera).

Manifestazioni cliniche. Un terzo dei pazienti soffre di patologia dell'area facciale. Le manifestazioni più frequenti sono il blocco dei passaggi nasali e il drenaggio compromesso. Possono verificarsi febbre e leucocitosi. La sinusite cronica è caratterizzata da ristagno e secrezione, raramente da febbre.

Diagnosi. L'analisi batteriologica degli strisci nasali non sempre aiuta la diagnosi. La radiografia non è necessaria per il riconoscimento di acuta

sinusite clinicamente conclamata. La tomografia computerizzata rivela il coinvolgimento nel processo dell'orbita, del seno sfenoidale e del tessuto osseo. La risonanza magnetica ha un uso limitato nel riconoscere infezioni micotiche e tumori; Mr angiografia consente di valutare le complicanze vascolari.

Trattamento. I suoi obiettivi: drenaggio della cavità e soppressione dell'infezione batterica. Idratante, idratazione e vasocostrittore, ma non gli antistaminici sono mostrati. Amoxicillina o amoxicillina-clavulanato, 40 mg / kg al giorno, in 3 dosi; la dose è aumentata a 500 mg; Biseptolo o cefalosporina della seconda generazione, ad esempio, cefuroxime-axetil, 250 mg 2 volte al giorno (125 mg per i bambini sotto i 2 anni di età) sono prescritti per 2-4 settimane.

L'eziologia. L'otite media acuta è causata da 5. pneumoniae, H. influenzae (solitamente non tipizzabile), M. catarrhalis, streptococchi di gruppo A e 5. aureus. I virus respiratori vengono rilasciati raramente. Questa microflora patogena causa la mastoidite. L'otite media cronica ha più probabilità di causare Ps. specie Aeruginosa, S. aureus, E. coli e Proteus. L'infezione anaerobica è coinvolta in un terzo dei casi. L'otite esterna, o "orecchio del nuotatore", può essere causata da stafilococco, streptococco e varietà di Pseudomonas, l'herpes zoster causa la sindrome di Ramsay-Hunt. Ps. aerugmosa è la causa dell'otite esterna necrotizzante nei pazienti diabetici.

Patogenesi. L'otite media non acuta, acuta o ricorrente porta a otite cronica con otorrea. L'infezione cronica accompagna la perforazione del timpano e il colesteatoma. Le cellule del processo mastoideo comunicano con la cavità dell'orecchio medio e sono quindi interessate dall'otite media. Lo spostamento verso l'alcalosi, che si sviluppa nell'area del canale uditivo esterno, porta alla moltiplicazione dei batteri e dell'otite esterna.

Manifestazioni cliniche. L'otite media acuta è accompagnata da dolore, perdita dell'udito, febbre, leucocitosi; rilevare timpano iperemico e sporgente o perforato. Per otite media sierosa - la principale causa di perdita dell'udito nei bambini, caratterizzata da una membrana opaca, retratta con la presenza di liquido. Con mastoidite, si osserva lo spostamento ventrale del padiglione auricolare e l'aspetto di una massa fluttuante rossa dietro di esso. L'otite cronica con otorrea è un orecchio cronicamente drenato. In caso di otite necrotizzante esterna, si notano forti dolori e gonfiore nella zona del canale uditivo esterno.

Diagnosi. Stabilire una diagnosi richiede un esame diretto del timpano. La TC di scansione consente di differenziare la mastoidite e la necrosi ossea dall'otite esterna maligna.

Trattamento. Per il trattamento dell'otite media acuta, amoxicillina, amoxicillina clavulanato, biseptolo o cefurossima axetil vengono utilizzati per 10 giorni (vedere le dosi per sinusite sopra). Il drenaggio è indicato per infezione non risolta o ricorrente-Cile. Nel trattamento dell'otite media cronica, gocce auricolari antibatteriche (3-4 gocce di cortisporina 3-4 volte al giorno), antibiotici ad ampio spettro (amoxicillina-clavulanato, 500 mg 3 volte al giorno per gli adulti) e rimozione del colesteatoma sono combinati. Il trattamento dell'otite esterna consiste nell'utilizzare gocce auricolari antibatteriche o antimicotiche e, se necessario, prendere antibiotici ad ampio spettro. In caso di otite esterna maligna, si usano debridement della ferita, gocce auricolari antibatteriche, somministrazione endovenosa di antibiotici attivi contro gli pseudomonadi e regolazione del diabete concomitante.

L'eziologia. La gengivite è causata da un'infezione orale anaerobica. L'herpes è un'infezione virale che colpisce le labbra, la mucosa buccale, la lingua e la parete faringea. Herpes mal di gola è causato dal virus Coxsackie di A. Candida albicans - la causa della stomatite candidosa. Faringite esudativa provoca sia streptococchi p-hemichesky del gruppo A, e Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae, virus Epstein-Barr, Herpes simplex e Adenovirus. I virus respiratori sinciziali, i virus parainfluenzali e quelli influenzali sono la causa della faringite non ispessiva.

Manifestazioni cliniche. Un segno di faringite acuta - tonsillite con eritema, essudazione ed edema. L'ascesso peritonsillare accompagnatorio si manifesta con febbre, dolore, disfagia, dolore durante la deglutizione, asimmetria delle tonsille e raucedine.

Diagnosi. Per la faringite essudativa, viene utilizzato un test rapido specifico per gli streptococchi di gruppo A. Se il risultato di questo test è negativo, viene prelevato uno striscio dalla faringe e viene eseguita una coltura per isolare la coltura. L'herpes simplex è determinato dall'isolamento della coltura o dalla colorazione immunofluorescente. Neisseria deve essere isolata su terreno selettivo. La candida viene identificata dalle lesioni orali con idrossido di potassio.

Il trattamento della faringite streptococcica, compresa la penicillina o l'eritromicina (500 mg 4 volte al giorno per 10 giorni), fornisce la prevenzione primaria dei reumatismi, ma non della glomerulonefrite streptococcica. L'ascesso peritonsillare richiede apertura e drenaggio. Prendendo nistatina o clotrimazolo per via orale, nei casi gravi - terapia antimicotica sistemica, dare risultati in stomatite candidale.

L'eziologia. L'epiglottite acuta è causata da H. influenzae di tipo B nei bambini e da Haemophilus, 5. aureus e S. pneumoniae negli adulti. Gli agenti responsabili della groppa (larin-gotraheobronchitis) sono virus parainfluenzali, altri virus respiratori e Mycoplasma pneumoniae.

Patogenesi. Il rapido sviluppo della cellulite epiglottica e dei tessuti circostanti può portare all'ostruzione delle vie aeree. La maggior parte dei pazienti con infezione da Haemophilus ha batteriemia. La groppa è caratterizzata da un'infiammazione dei tessuti che circondano la laringe.

Manifestazioni cliniche. L'epiglottite provoca febbre, raucedine, disfagia e ostruzione delle vie aeree. I pazienti di solito si piegano in avanti, sbavando espressi. La groppa è osservata nei bambini di età inferiore ai 3 anni. Sintomi di groppa: forte tosse con una sfumatura metallica, stridore possibile.

Diagnosi. L'epiglottide rosso ciliegia edematosa e il "sintomo del pollice" sulla radiografia laterale del rachide cervicale sono segni di epiglotite. Con fibrobronchoscopia necessaria per risparmiare le vie respiratorie. Il restringimento sotto le corde vocali sulla radiografia laterale del collo indica la groppa.

Trattamento. Il mantenimento dei pazienti con epiglottite nell'unità di terapia intensiva comporta il monitoraggio delle condizioni del tratto respiratorio o dell'intubazione tracheale; inalazione di ossigeno e cefuroxima o cefalosporina di terza generazione da 7 a 10 giorni. La prevenzione consiste nel prevenire i contatti di pazienti con bambini sotto i 4 anni di età e assumere rifampina 20 mg / kg al giorno, ma non più di 600 mg. I pazienti con groppa grave devono essere ricoverati in ospedale per un'osservazione ravvicinata, utilizzando la terapia idratante e l'ossigeno.

Spazi profondi del collo

L'eziologia. Infezioni nelle zone profonde del collo sono causate da streptococco pemolitico di gruppo A, Peptostreptococco, Provotella, Porphyromonas e Fusobacterium.

Patogenesi. L'infezione penetra da ascessi odontogeni, cavità orale, sinusite, linfonodi retrofaringei e si sviluppa negli spazi laterali della farin-geal, submandibolare o retropharyngeal. Ostruzione delle vie aeree, tromboflebite settica o mediastinite possono svilupparsi.

Manifestazioni cliniche. Con l'infezione dello spazio faringeo laterale, si osserva febbre, leucocitosi, dolore nelle aree profonde del collo, spostamento della parete mediale della faringe; il trisma può svilupparsi. La trombosi settica concomitante della vena giugulare interna è accompagnata da brividi, febbre alta, dolore agli angoli della mascella. Una rara complicazione è la rottura della carotide. Ludwig mal di gola, infezioni degli spazi sottomandibolari o sublinguali sono caratterizzati da dolore, febbre, sbavando e infiammazione che circonda il pavimento della bocca, così come lo spostamento della lingua posteriormente e verso l'alto. I sintomi di infezione retrofaringea comprendono disfagia, raucedine, torcicollo, respiro corto o stridore. Mediastinite, ostruzione delle vie aeree o un'innovazione nelle vie aeree con lo sviluppo di polmonite da aspirazione può svilupparsi.

Diagnosi. Scansione CT; quando sono coinvolti nel processo dei vasi sanguigni, usare l'angiografia MR, che determina la localizzazione dell'infezione.

Trattamento. Applicare una combinazione di penicillina 12.000.000-18.000.000 U / die, in 6 dosi con metronidazolo, 500 mg 3 volte al giorno; o ampicillin-sulbactam 3 g 4 volte al giorno; Questo trattamento è combinato con il drenaggio.

La polmonite è un'infezione del parenchima polmonare causata da vari tipi di batteri, micoplasma, clamidia, rickettsia, virus, funghi e parassiti. Una persona malata è facilmente esposta all'infezione dei polmoni con vari agenti patogeni.

Per determinare i fattori eziologici della polmonite, si dovrebbe studiare: storia, viaggi, reazioni allergiche agli animali domestici, rischi professionali, contatto con i pazienti; inoltre, l'età del paziente, le condizioni dei suoi denti, la stagione dell'anno, la posizione geografica, il fumo e lo stato dell'HIV sono importanti.

Il meccanismo generale della polmonite è l'aspirazione dei microbi dall'orofaringe. I microrganismi normali sono cocchi aerobici, gram-positivi e anaerobi. Normalmente, durante il sonno, l'aspirazione avviene nel 50% degli adulti. L'aspirazione è aumentata in caso di compromissione della coscienza negli alcolisti e tossicodipendenti che soffrono di ictus, epilessia, altre malattie neurologiche o disturbi della deglutizione; in presenza di cateteri nasogastrici o endotracheali; durante o dopo l'anestesia. I batteri gram-negativi aerobici formano colonie nell'orofaringe o nello stomaco, più spesso nei pazienti ospedalieri, specialmente quelli a riposo a letto. Altre vie di trasmissione includono: inalazione di particelle infette (

Sindrome ostruttiva delle vie respiratorie superiori edema-ostruttiva nei bambini, come rompere il circolo vizioso?

Circa l'articolo

Autori: Polyakova TS Gurov A.V. (FSBEI di HE "RNIMU li. NI Pirogov" Ministero della Salute, Mosca)

Per la citazione: Polyakova TS, Gurov A.V. Sindrome ostruttiva delle vie respiratorie superiori edema-ostruttiva nei bambini, come rompere il circolo vizioso? // cancro al seno. 2005. №17. Pp. 1193

Secondo la letteratura mondiale negli ultimi 5 anni, il numero di varie forme nosologiche di patologia ORL è aumentato di 3,2 volte e ora sono molto comuni. Quindi, ogni adulto soffre, in media, 2-3 volte l'anno, con malattie infettive acute del tratto respiratorio superiore, che è principalmente associato a una diminuzione dell'immunità locale e generale sotto l'influenza di fattori ambientali avversi, la diffusione di ceppi antibiotici resistenti agli agenti patogeni e un aumento del numero di reazioni allergiche a farmaci.

La digestione è un singolo processo olistico dovuto alle strette correlazioni tra le attività.

Ostruzione delle vie aeree acuta. Ostruzione del tratto respiratorio superiore. Ostruzione del tratto respiratorio inferiore. Indicazioni per la ventilazione meccanica.

Ostruzione delle vie aeree - una violazione della loro pervietà si sviluppa a causa di processi infiammatori (laringotracheobronchite acuta), edema e spasmo della glottide, aspirazione, trauma. In alcuni casi, questo è estremamente pericoloso, dal momento che è possibile un'ostruzione totale delle vie aeree e un risultato fatale.

Le ostruzioni del tratto respiratorio superiore e inferiore sono caratterizzate da sintomi diversi e da un approccio differenziato al trattamento.

Ostruzione delle vie aeree superiori

Ostruzione del tratto respiratorio superiore (VDP) - la cavità della bocca, passaggi nasali, faringe e laringe si verifica a causa di malattie acute e croniche, anafilassi, l'ingresso di corpi estranei nel tratto respiratorio, traumi. È parziale e completo, dinamico (con un cambiamento nella natura delle manifestazioni cliniche) e costante. Questa è una complicanza terribile con l'insufficienza respiratoria in rapido aumento e l'ipossia.

La causa più comune di asfissia in varie condizioni, accompagnata da perdita di coscienza (svenimento, intossicazione, avvelenamento da parte di sedativi), è una recessione della lingua nell'ipofaringe (parte laringea della faringe). La seconda causa più comune di ostruzione del VDP è gonfiore e spasmo della glottide. L'ostruzione del VDP negli adulti è più probabile che si verifichino in traumi, ustioni e sanguinamento, nei bambini a causa di malattie infettive, in particolare della groppa batterica o virale (Tabella 5.1).

Trauma interno VDP.

Complicazioni di intubazione tracheale sono la causa più comune di spasmo, edema e paralisi della glottide di vari gradi. Come risultato del trauma durante l'intubazione tracheale, possono verificarsi anche la cartilagine della laringe, la formazione di ematoma, gonfiore della membrana mucosa o dei tessuti molli circostanti e danni all'epiglottide. Lesioni possono portare a anchilosi della cartilagine laringea e paralisi permanente delle corde vocali. La pressione della cuffia del tubo endotracheale nello spazio sottoglottico causa la formazione di tessuto di granulazione e la stenosi è una delle più gravi complicazioni dell'intubazione tracheale. Intubazione nasotracheale più spesso di quella orotracheale, complicata da sanguinamento. Queste complicazioni si sviluppano a seguito della violazione della tecnica intubazione - manipolazione grossolana, tentativi ripetuti, incongruenze tra i diametri del tubo endotracheale e della glottide, gonfiaggio eccessivo della cuffia, uso di aspirazione per cateteri rigidi, ecc. La causa dell'ostruzione del VDP può essere un intervento chirurgico.

Il danno interno al VDP si verifica quando l'inalazione di gas tossici e brucia a causa di fiamma. L'eritema della lingua e della cavità orale, il respiro sibilante, ecc. Sono caratteristici di un'ustione VDP. Quando vengono inalate sostanze tossiche, gonfiore di VDP tossico, edema polmonare e polmonite successiva si uniscono all'edema reattivo locale. In una fase iniziale, le vittime possono morire per avvelenamento da gas e ipossia.

Trauma esterno VDP.

Ci sono due tipi di danno: penetrante (pugnalato, ferite da arma da fuoco) e smussato (come conseguenza dell'impatto). Le cause dell'ostruzione possono essere danni o spostamento della cartilagine laringea, restringimento del tratto respiratorio causato da ematoma formato, gonfiore della mucosa o tessuti molli circostanti. Una causa comune di ostruzione è il sanguinamento delle vie aeree. Se l'intubazione tracheale non è possibile (per esempio, quando una laringe viene schiacciata), viene eseguita una tracheostomia d'emergenza. Se non c'è sanguinamento e l'ostruzione aumenta lentamente, è necessario un esame fibrobroncoscopico per chiarire la natura del danno.

Il sanguinamento nel tratto respiratorio può essere una complicazione degli interventi chirurgici (chirurgia della testa e del collo, tonsillectomia, tracheosomia), traumi esterni ed interni o spontanei dalle cavità del naso e della bocca. Questa complicanza è particolarmente pericolosa nei casi in cui il paziente non riesce a schiarirsi la gola (coma, depressione del SNC). In caso di sanguinamento grave, al paziente viene data una posizione di drenaggio (sul retro con la testata abbassata), l'orofaringe viene pulita e la trachea viene intubata. Il gonfiaggio del bracciale garantisce la tenuta e impedisce il collo lungo del flusso sanguigno nell'NDP. Dopo aver prestato il primo soccorso, sono state prese misure per arrestare definitivamente il sanguinamento (chirurgia, controllo del sistema di coagulazione del sangue, trasfusione di plasma fresco, ecc.).

Aspirazione corpo estraneo

possibile a qualsiasi età, ma soprattutto si verifica spesso nei bambini da 6 mesi a 4 anni. Il corpo estraneo è più spesso localizzato nella trachea o in uno dei bronchi principali, meno spesso nella laringe. Nei bambini, un corpo estraneo può occludere il lume della laringe nella sua parte inferiore - nella cavità subgalpica, cioè dove il diametro del tratto respiratorio è il più piccolo.

Negli adulti, l'aspirazione di corpi estranei (un pezzo di cibo, un pezzo di carne, ossa) si verifica durante un pasto, specialmente se intossicati, quando si riducono i riflessi protettivi delle vie respiratorie. L'ingresso nel tratto respiratorio anche di un piccolo corpo estraneo (lisca di pesce, pisello) può causare grave laringo e broncospasmo e portare alla morte. L'aspirazione di corpi estranei nella media e nella vecchiaia è più frequente nelle persone che indossano protesi.

Il blocco di un corpo estraneo nello spazio ostruttivo può occludere completamente l'ingresso della laringe. Questo porta ad afonia, apnea, rapida crescita della cianosi. Una condizione simile viene spesso diagnosticata come infarto del miocardio. In caso di parziale ostruzione delle vie respiratorie, tosse, mancanza di respiro, stridore, retrazione delle regioni sopraclaveari durante l'inalazione, si verifica cianosi.

La rimozione di corpi estranei dalla laringe e dalla trachea è una procedura estremamente urgente. Quando si fornisce il primo soccorso, si deve tenere presente che tutte le tecniche meccaniche (attacchi alla regione interscapolare, trazione nella direzione del torace) sono generalmente inefficaci. Se la coscienza della vittima viene preservata, i metodi migliori per sbarazzarsi di corpi estranei sono la tosse naturale e l'espirazione forzata, fatta dopo un lento respiro completo. Allo stesso tempo, il supporto psicologico per il caregiver gioca un ruolo importante.

Malattie che portano all'ostruzione delle vie aeree superiori

Nei bambini, il più delle volte l'ostruzione del VDP è causata da groppa virale, tracheite batterica ed epiglottide. Le malattie che rappresentano il potenziale rischio di ostruzione del VDP negli adulti comprendono angina di Ludwig, ascesso retrofaringeo, epiglottide, groppa virale e angioedema. Sebbene queste malattie siano piuttosto rare negli adulti (la groppa virale è molto rara), il pericolo che rappresentano deve essere preso in considerazione da un medico.

Tonsillite necrotica (angina di Ludwig) - phlegmon necrotico putrido del pavimento della bocca. È caratterizzato dalla rapida diffusione dell'infezione nelle regioni sublinguale e sottomascellare, attorno all'osso ioide e al VDP. Inizialmente, vi è un rigonfiamento denso nella ghiandola sottomandibolare, quindi si sviluppa gonfiore della regione sottomandibolare e della superficie anteriore del collo (collo "rialzista"), febbre, trisma, aumento e aumento della lingua, dolore e disfagia. L'ostruzione VDP aumenta gradualmente.

Il trattamento prevede l'uso di grandi dosi di antibiotici che agiscono sulla flora streptococcica o (meno comunemente) stafilococcica, a volte mista, e drenaggio chirurgico delle ferite. L'intubazione nasotracheale, la cricotiroidotomia o la tracheotomia hanno dimostrato di mantenere la pervietà del VDP. Dovrebbe preferire il secondo.

Ascesso retrofaringeo (faringeo). L'agente eziologico dell'infezione può essere la flora anaerobica o aerobica, spesso lo stafilococco e la flora mista. Il pericolo potenziale risiede non solo nell'acuta ostruzione del VDP, ma anche nello sviluppo di mediastinite.

Caratterizzato da mal di gola durante la deglutizione, aumento della temperatura corporea, disturbi respiratori. All'esame si determinano iperemia e gonfiore dell'area retroparingea e, su radiografie laterali del collo, un aumento dello spazio retofaringeo e / o retrotracheale.

All'inizio della malattia vengono prescritte alte dosi di penicillina. Se necessario, condurre un trattamento chirurgico. Il mantenimento della pervietà del VDP è ottenuto mediante intubazione orotracheale. Se quest'ultimo non è possibile, viene eseguita una cricotiroidotomia o tracheotomia.

L'epiglottide (groppa batterica) si verifica più spesso nei bambini di età compresa tra 2 e 7 anni, ma può anche essere negli adulti. Questa è una malattia grave che porta alla sindrome della groppa. Inizia molto bruscamente. Non solo l'epiglottide è coinvolto nel processo, ma anche le aree adiacenti (ugola, cartilagini simili a squame e altre strutture a punto sopra).

L'insorgenza acuta si manifesta con alta temperatura corporea, intossicazione, grave mal di gola, fonazione alterata e disfagia. La diagnosi viene stabilita mediante esame diretto della faringe e della laringe. Sulla radiografia nella proiezione laterale ha rivelato gonfiore dell'epiglottide, a volte un aumento ("gonfiore") nella faringe.

Trattamento. È stato dimostrato l'uso di antibiotici in grandi dosi (clormicetina, ampicillina). In futuro, gli antibiotici vengono prescritti in base alla sensibilità identificata della flora per loro (cloramfenicolo per via endovenosa alla velocità di 25 mg / kg 4 volte al giorno). Quando la respirazione è difficile, la trachea viene intubata (preferibilmente nasotracheale) con un tubo, il cui diametro è circa 1 mm più piccolo di quello usato di solito per l'intubazione nasotracheale. Come ultima possibilità, può essere eseguita una tracheotomia.

La groppa virale (laringotracheobronchite) è più spesso osservata nei neonati e nei bambini di età compresa tra 3 mesi e 3 anni. Come risultato di cambiamenti infiammatori, le vie aeree si restringono a livello dello spazio sottoglottico, un punto di riferimento anatomico di cui è la cartilagine cricoide. I sintomi di restringimento del VDP si verificano in genere diversi giorni dopo l'inizio della malattia. Sullo sfondo di una temperatura corporea normale o leggermente elevata, si sviluppa mancanza di respiro, tosse abbaiante, tachicardia e stridore inspiratorio. Quando la laringoscopia diretta dei cambiamenti infiammatori nell'epiglottide e nella faringe non lo è.

Trattamento. Terapia sintomatica, inalazione di aerosol, ossigenoterapia. Con l'aumento dei sintomi di ARF (stridore inspiratorio, cianosi, agitazione, perdita di coscienza), viene mostrata l'intubazione tracheale (preferibilmente nasotracheale), il tubo viene lasciato per 2-7 giorni. La tracheotomia di solito non è necessaria.

L'angioedema può essere ereditario e allergico. L'angioedema ereditario è caratterizzato da edema sporadico che si diffonde alla faccia, laringe, arti, genitali e parete intestinale. La durata dell'edema episodico da 1 a 3 giorni. Potrebbe esserci un forte dolore addominale. La frequenza di morte improvvisa da edema laringeo raggiunge il 25%.

Il trattamento di una malattia ereditaria consiste nel mantenere la pervietà del VDP (intubazione tracheale, se è impossibile produrre cricotiroidomia o tracheotomia). Gli analgesici sono usati per alleviare il dolore nell'addome. Al fine di prevenire un attacco, vengono prescritti androgeni e acido aminocaproico. Condurre attività per mantenere un volume intravascolare adeguato (soluzioni per infusione, adrenalina). Queste sostanze interrompono e indeboliscono l'attacco.

La forma allergica dell'angioedema si verifica a seguito di una reazione antigene-anticorpo e solitamente è accompagnata da orticaria, spesso asma, rinite. La dipendenza dall'antigene può essere determinata. A differenza della forma ereditaria, è facilmente curabile con antistaminici, corticosteroidi. Il dolore addominale è solitamente assente.

Ostruzione del tratto respiratorio inferiore

L'aspirazione di liquidi (acqua, sangue, succo gastrico, ecc.) E corpi estranei solidi, reazioni anafilattiche e esacerbazione di malattie polmonari croniche accompagnate da sindrome broncocostruttiva (Tabella 5.2) portano ad un'ostruzione acuta delle basse vie respiratorie (NDP) - trachea e bronchi.

Aspirazione del vomito

spesso si verifica in uno stato di coma, anestesia, grave intossicazione o depressione del sistema nervoso centrale causata da altre cause, vale a dire nei casi in cui il meccanismo di tosse è rotto. Quando masse di cibo entrano nel tratto respiratorio, si sviluppa edema reattivo della mucosa e, quando si aspira il succo gastrico acido, l'edema tossico delle vie respiratorie si unisce all'edema reattivo locale. Dal punto di vista clinico, questo si manifesta con l'asfissia, la cianosi, il grave laringeo e il broncospasmo che si manifestano rapidamente, una caduta della pressione sanguigna.

L'aspirazione del sangue è particolarmente pericolosa in caso di compromissione del meccanismo della tosse. Il sangue può provenire dalle cavità del naso e della bocca, con una tracheotomia, se l'emostasi è insufficiente, o dai vasi bronchiali. Il sangue si coagula nei bronchioli e con un maggiore contenuto di ossigeno nella miscela di gas inalata, anche nei grandi bronchi e nella trachea, che porta all'ostruzione delle vie respiratorie.

Trattamento. Quando sanguina dalla bocca e dal naso e la coscienza immagazzinata produce un tamponamento anteriore o posteriore del naso e un controllo chirurgico del sanguinamento. Un paziente con sindrome di aspirazione pronunciata in uno stato di incoscienza riceve una posizione che garantisce il drenaggio delle vie aeree. L'orofaringe viene rapidamente pulita, la trachea viene intubata e la pervietà della trachea e dei bronchi viene ripristinata mediante aspirazione. Il gonfiaggio del bracciale del tubo endotracheale aiuta a proteggere l'albero tracheo-bronchiale dalla riammissione di sangue dal VDP.

Quando sanguina dai bronchi, è importante stabilire da quale polmone proviene. Per questa broncoscopia urgente viene eseguita. Avendo stabilito una fonte di sanguinamento, il paziente è disteso su un fianco in modo che il polmone sanguinante si trovi in ​​basso. Introdurre agenti emostatici (plasma, acido aminocaproico, preparazioni di calcio, ecc.). Viene mostrato un esame radiografico urgente del torace e il controllo chirurgico del sanguinamento.

Massima aspirazione dell'acqua nei polmoni

porta a grave ipossia dovuta alla completa cessazione della respirazione e allo scambio di gas. Anche con un'aspirazione moderata dell'acqua (1-3 ml / kg) ci sono laringo e broncospasmo, shunt di sangue nei polmoni, che porta a disturbi significativi nello scambio di gas.

Trattamento. Con significativa ipossia e perdita di coscienza, l'orofaringe deve essere pulita, deve essere eseguita l'intubazione tracheale e il segreto della trachea e dei bronchi deve essere rimosso. Durante l'apnea viene eseguita l'IVL e, in caso di arresto cardiaco, viene eseguito l'intero complesso delle misure di rianimazione.

Ostruzione parziale della trachea con un corpo estraneo solido

manifestato da tosse, soffocamento e mancanza di respiro. In caso di ostruzione completa, la vittima non può respirare o parlare. Se l'ostruzione è incompleta e lo scambio gassoso non è disturbato, la chirurgia non è indicata - il paziente deve continuare a tossire, poiché la tosse è solitamente efficace. Se non è possibile eliminare l'ostruzione, ricorrere a tecniche speciali (vedere la tabella 5.2.).

anafilassi

nasce come reazione specifica dal tipo di antigene-anticorpo o come reazione di ipersensibilità a determinate sostanze, per lo più medicinali. Nella patogenesi di una reazione anafilattica, l'importanza principale è legata al rilascio di istamina e altri mediatori che influiscono non solo sul tono vascolare, ma anche sulla muscolatura liscia del tratto respiratorio. La causa della reazione anafilattica può essere l'introduzione di farmaci, inclusi antibiotici, mezzi di infusione (in particolare la natura delle proteine), ecc. La reazione di solito avviene immediatamente - entro 30 minuti - e si manifesta con laringite e broncospasmo pronunciati, asfissia progressiva, a volte sullo sfondo atonia vasomotoria.

Il trattamento consiste nella cessazione immediata della somministrazione del farmaco che ha causato la reazione anafilattica. Se l'ostruzione delle vie aeree non è accompagnata da shock, iniettare 0,5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina per via sottocutanea o intramuscolare; con shock anafilattico - 1-2 ml per via endovenosa. In caso di insufficiente efficacia di questi fondi, la somministrazione di adrenalina viene ripetuta nella stessa dose dopo 15 minuti. Allo stesso tempo vengono somministrate grandi dosi di corticosteroidi (ad esempio 60-90 mg di prednisolone o dosi equivalenti di idrocortisone e desametasone). Vengono anche mostrati gli antistaminici. In stato di shock, è indicata una terapia infusionale appropriata.

Cause di ostruzione delle vie aeree

Le malattie respiratorie spesso causano una violazione delle vie respiratorie. Questa condizione è chiamata ostruzione delle vie aeree. La sindrome ostruttiva è una violazione del libero movimento dell'aria attraverso le vie aeree.

Cause di ostruzione

Le cause di questa patologia possono essere stati diversi:

• congenito (caratteristiche dello sviluppo anatomico);
• acquisito (lesioni);
• organico (varie malattie);
• funzionalità;

Le cause dell'ostruzione possono essere raggruppate in infettive e non infettive.

Le seguenti malattie possono essere la causa della violazione del flusso d'aria:

• bronchiti;
• la difterite;
• pertosse
• tracheiti;
• laringiti;
• ascesso faringeo;
• epiglottite (questo termine è usato in caso di infiammazione dell'epiglottide e della faringe);
• Chlamydia respiratoria (o micoplasmosi).

Il secondo gruppo di fattori che provocano l'ostruzione includono:

• blocco di percorsi con un corpo estraneo;
• traumi;
• restringimento del lume respiratorio dovuto alla crescita del tumore o della ghiandola tiroidea;
• aspirazione di sangue o vomito;
• colpo di muco alla nascita (nei neonati);
• ustioni di diversa natura;
• laringotsele;
• gonfiore a causa di una reazione allergica (al contatto con un allergene);
• mancanza di terapia adeguata per l'asma bronchiale;
• complicanze postoperatorie;
• processi oncologici negli organi respiratori;
• disturbi neurologici (spasmi muscolari);
• inciampo della lingua durante perdita di coscienza o epilessia;
• edema cardiogeno;
• caratteristiche congenite della struttura anatomica dello scheletro del viso.

A seconda della causa del disturbo, il trattamento viene eseguito, quindi è estremamente importante, grazie a misure diagnostiche, identificare la fonte del problema.

Classificazione delle violazioni del passaggio dell'aria

Secondo la localizzazione della violazione, si distinguono due tipi principali di ostruzione delle vie aeree:

• tratto respiratorio superiore;
• basso tratto respiratorio (questi includono i bronchi e la trachea).

Ci sono ostacoli e la natura del flusso:

• acute;
• sindrome ostruttiva cronica (esacerbazione si verifica sullo sfondo di una reazione allergica del corpo o con una malattia virale o infettiva).

A seconda del grado di danneggiamento dei percorsi, ci sono diversi gradi principali:

• il primo è la forma più semplice (compensata);
• il secondo è medio (sottocompensato);
• il terzo è una forma grave (scompensata);
• il quarto è incompatibile con la vita.

A seconda della fase dello stato dell'organismo, viene prescritto un ciclo di trattamento o vengono adottate misure urgenti per salvare la vita del paziente.

I sintomi della sindrome ostruttiva

L'ostruzione acuta si manifesta con i seguenti sintomi:

• sentirsi a corto di fiato;
• mancanza di respiro;
• segni di insufficienza respiratoria: debolezza, pallore, irritabilità o letargia;
• tosse - considerato un sintomo opzionale.

I bambini di varie età, specialmente dall'infanzia, spesso lo incontrano.

Altri sintomi includono:

• impulso lento;
• ipertensione;
• sudorazione eccessiva;
• durante l'inalazione, potrebbe apparire un suono forte;
• allargamento del polmone;
• pelle blu.

Ciascuno dei sintomi è considerato estremamente pericoloso e, pertanto, se c'è una predisposizione a tali condizioni, è importante rispondere ad essi in modo tempestivo.

Metodi diagnostici

Solo un quadro clinico dei sintomi non è sufficiente per identificare le cause del problema. Per identificare la causa dell'ostruzione delle vie respiratorie è necessario condurre diversi test:

• emocromo completo;
• analisi biochimiche;
• tampone prelevato dal tratto respiratorio;
• test sierologici;
• campioni per allergeni (per identificare sostanze irritanti, contatto con cui deve essere ridotto al minimo o eliminato);
• spirometria;
• fibrolaringoskopiya;
• radiografia del torace e della gola;
• tomografia computerizzata.

In molti casi, l'elenco delle analisi richieste può essere notevolmente ampliato. Potrebbe essere necessario consultare specialisti come un otorinolaringoiatra, un neuropatologo, un allergologo, un chirurgo e un pediatra.

Solo dopo aver ricevuto l'intera quantità di informazioni sullo stato dell'organismo (anamnesi, esame strumentale e diagnostica qualificata da parte dei dispositivi) è possibile stabilire una diagnosi accurata.

Pronto soccorso per la sindrome ostruttiva

Se vengono identificati i primi segni di ostruzione delle vie aeree, il paziente deve essere portato in ospedale il prima possibile. Quando un paziente viene ammesso con tale diagnosi, viene chiamato urgentemente un chirurgo (in caso di necessità di un intervento chirurgico) e un otorinolaringoiatra.

Le azioni degli specialisti hanno lo scopo di stabilizzare lo stato e quindi di chiarire le cause dell'incidente. Dopo aver stabilito la causa principale, vengono scelte misure di trattamento adeguate per evitare nuovi attacchi. Ma in molti casi è impossibile ritardare e l'assistenza deve essere fornita sulla scena dell'incidente. I metodi del suo rendering dipendono in larga misura dall'età del paziente.

Aiuta il bambino con un attacco di ostruzione

Se si verifica un attacco in un bambino piccolo, dovrebbe essere:

• indossare l'avambraccio (lo si può fare sulla coscia) a faccia in giù con una pendenza, in modo che la posizione della testa sia al di sotto del tronco;
• quindi devono essere fatti 5 dorsi energetici (nell'area tra le scapole);
• se non c'è risultato, puoi mettere il bambino su una superficie piana a testa in giù e buttare indietro la testa (questo aiuterà a raddrizzare le vie aeree il più possibile);
• premere sul "plesso solare", situato a 4 cm sopra l'ombelico. Allo stesso tempo, lo sforzo dovrebbe essere diretto verso l'interno e verso l'alto. Ciò aiuterà il corpo estraneo bloccato a spostarsi verso la bocca.

Quando assisti un bambino di età superiore a 1 anno, devi:

• inginocchiati dietro di lui e stringi le mani in modo che la presa delle mani sia all'altezza del "plesso solare";
• poi fai 5 spinte con un intervallo di 1 minuto tra loro, e prova a spingere il corpo estraneo nel passaggio respiratorio;
• se l'ostruzione acuta continua e si perde la coscienza del paziente, è necessario iniziare immediatamente la respirazione artificiale per stabilizzare il paziente.

Se un bambino in età scolare o un adulto si trova di fronte a un'ostruzione, dovrebbe essere assistito nello stesso modo, ma la persona che aiuta dovrebbe stare dietro la schiena del paziente e muovere le braccia al suo fianco e in alto.

In caso di ostruzione delle vie respiratorie in un bambino, un ruolo importante è giocato dallo stato psicologico, quindi, durante il trattamento di pronto soccorso, è necessario calmarlo e non mostrare il panico.

Auto aiuto

Quando un attacco si verifica quando una persona è sola, è necessario agire come segue:

• posiziona il pugno appena sopra l'ombelico;
• chiudilo con l'altra mano;
• appoggiarsi allo schienale della sedia;
• bruscamente appoggiarsi allo schienale di una sedia in modo da premere un pugno sullo stomaco. Fai questa manipolazione più volte. In questo caso, la direzione della pressione sarà verso l'interno.

Se le raccomandazioni vengono seguite rigorosamente, il corpo estraneo deve lasciare le vie respiratorie. Se il paziente continua a soffocare, è necessario iniziare la ventilazione artificiale dei polmoni. Ciò contribuirà ad attendere l'aiuto specializzato dei medici.

Trattamento di farmaci di ostruzione

Quando la causa dell'attacco è stata il gonfiore della mucosa del tratto respiratorio o dello spasmo, si raccomanda di assumere diversi tipi di farmaci:

• antistaminici (Tavegil, Suprastin, Aleron);
• broncodilatatori (Eufillina, Asthmopent);
• mucolitici (Lasolvan, ACC, Gvayfenezin);
• preparazioni di calcio (gluconato);
• glucocorticoidi (prednisolone, desametasone).

Sindrome da ostruzione delle vie aeree

Con questo si intende una sindrome diverse manifestazioni cliniche di occlusioni o stenosi della trachea e (o) malattie bronchiali, come i tumori maligni e benigni del polmone, malattia cronica suppurativa polmonare e della pleura, malattie mediastino e della trachea, della mammella lesioni concomitanti.

SINDROME DELL'OSTRUZIONE DEL TRATTO RESPIRATORIO NEI TUMORI DEL POLMONE MALIGNO E NON BUONO

Dopo aver condotto un corso su questo argomento, lo studente dovrebbe sapere:

- caratteristiche della sindrome da insufficienza respiratoria in pazienti con neoplasie di diversa localizzazione;

- classificazione dei tumori polmonari maligni e benigni;

- le seguenti sindromi: asfissia, mancanza di respiro e arresto respiratorio; dolori al petto; vena cava superiore; disturbi del ritmo cardiaco; Pierre Marie-Bamberger; paraneoplastica; serotonina; tumore polmonare centrale; tumore polmonare periferico; Penkousta; formazione cavitaria rivoluzionaria nell'albero bronchiale; "Bacchette" e "occhiali da guardia"; pressione tracheale; raucedine; sindrome da distress respiratorio dell'adulto (RDS); embolia grassa; emorragia polmonare; pneumotorace ed emorace;

- indicazioni e controindicazioni per interventi chirurgici programmati e di emergenza;

- principi di gestione del paziente prima dell'intervento chirurgico;

- realizzazioni chirurgia, le principali fasi delle operazioni (tracheostomia, traheoplastika, resezione circolare della trachea, resezione polmonare sublobarnaya, lobectomia, pneumonectomia, alloprotezirovanie vena cava superiore), l'accesso ai vari organi del torace e mediastino.

Dopo aver condotto un corso su questo argomento, lo studente dovrebbe essere in grado di:

- formulare una diagnosi preliminare, un piano di laboratorio e metodi strumentali di ricerca, valutare i risultati di analisi basate sulla varietà di manifestazioni cliniche di queste malattie;

- determinare le indicazioni e le controindicazioni per la chirurgia per tumori benigni e maligni di polmoni, trachea e bronchi;

- sviluppare un piano operativo e le sue possibili opzioni;

- assegnare la preparazione preoperatoria al paziente a seconda della gravità e della prevalenza della malattia, nonché della quantità dell'intervento chirurgico pianificato;

- formulare e giustificare una diagnosi clinica secondo l'ICD-10;

- valutare l'efficacia del trattamento chirurgico e, se necessario, effettuare la correzione;

- sviluppare una serie di misure per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie e delle loro complicanze;

- valutare la capacità del paziente di lavorare, la prognosi per la vita;

- Formulare la diagnosi di dimissione del paziente tenendo conto dei dati degli studi istologici.

Dopo aver condotto una lezione su questo argomento, lo studente deve possedere:

- metodi per conservare i registri contabili medici nelle strutture sanitarie;

- stime dello stato di salute della popolazione di varie età-sesso e gruppi sociali;

- metodi di esame clinico generale di pazienti con la sindrome di insufficienza respiratoria in neoplasmi di polmone maligni e benigni;

- interpretazione dei risultati dei metodi diagnostici strumentali di laboratorio in pazienti con sindrome respiratoria

fallimento nei tumori maligni e benigni del polmone;

- un algoritmo per fare una diagnosi preliminare in pazienti con la sindrome di insufficienza respiratoria in tumori polmonari maligni e benigni, seguito dal loro rinvio per ulteriore esame e da medici specialisti;

- un algoritmo per fare una diagnosi clinica completa con sindrome da insufficienza respiratoria in neoplasie polmonari maligne e benigne;

- l'algoritmo per l'esecuzione delle principali misure mediche diagnostiche e terapeutiche per fornire il primo soccorso medico alla popolazione in condizioni urgenti e potenzialmente letali.

L'interrelazione degli obiettivi dell'insegnamento di questa e di altre discipline, così come di questo e di argomenti precedentemente studiati, è presentata nei diagrammi 1, 2.

Airway sindrome da ostruzione - è una sindrome clinica caratterizzata da ostruzione bronchiale conseguente ostruzione parziale o restringimento (spasmo dei muscoli bronchiali, edema mucosa bronchiale, sovrapproduzione di muco viscoso, cambiamenti fibro-sclerotica) aerea ad un livello diverso, manifestata parossistica tosse, dispnea espiratoria, attacchi di soffocamento, alterazione dello scambio gassoso e diminuzione della funzione respiratoria con cambiamenti secondari nei bronchi e nei polmoni. Il più delle volte, l'ostruzione provoca il cancro broncopolmonare.

Il cancro è il frutto di una cellula tumorale, che è dovuto alle proprietà di invasione si stabilirono nella zona del sito primario, così come attraverso il flusso sanguigno e la diffusione linfatica in tutto il corpo, creando nuovi centri di cancro - metastasi. Lo stadio di metastasi è lo stadio finale della morfogenesi del cancro. Si è associato con la diffusione delle cellule tumorali dal tumore primario ad altri organi della linfa, vasi sanguigni, perineurale, impianto.

Attualmente, il concetto di cancro generalmente accettato è mutazionale e genetico. Cioè, si ritiene che la base della malignità di una cellula normale sia un cambiamento nel suo genoma e la selezione di cloni di cellule neoplastiche con le caratteristiche necessarie. L'impulso all'inizio del lavoro richiedeva l'oncogenesi

Schema 1. La relazione degli obiettivi dell'insegnamento di questa e di altre discipline: ultrasuoni - ultrasuoni; TC - tomografia computerizzata; Risonanza magnetica; CT - tomografia computerizzata a spirale

Schema 2. La relazione degli obiettivi di apprendimento per questo e argomenti precedentemente studiati

Ci può essere un impatto sul corpo dei cosiddetti fattori modificanti: fumo, radiazioni ionizzanti, agenti cancerogeni chimici, peptidi endogeni, ormoni, virus oncogeni. Sono state stabilite mutazioni (CSTM1 e NAT2), responsabili della predisposizione ereditaria al cancro del polmone. Queste mutazioni nei fumatori che usano tabacco da 30 a 40 confezioni / anno, aumentano significativamente le probabilità di cancro ai polmoni.

L'attuale classificazione del cancro del polmone è la classificazione del cancro del polmone per stadi e il sistema pTNMGP (Associazione Internazionale per lo Studio del Cancro del Polmone - IASLC, OMS).

T (tumore) - tumore primario:

Tx - dati insufficienti per determinare il tumore primario; T0 - il tumore primitivo non viene rilevato;

T1 - un tumore fino a 2 cm nel diametro più grande (T1miс - microinvasione fino a 0,1 cm nel diametro più grande; T1a - un tumore da 0,1 a 0,5 cm di diametro; T1b - da 0,5 a 1,0 cm; T1c - da 1, Da 0 a 2,0 cm);

T2 - un tumore da 2 a 5 cm nel diametro più grande;

T3 - un tumore più di 5 cm nel diametro più grande;

T4 - un tumore di qualsiasi dimensione con una diffusione diretta sulla parete toracica e sulla pelle (T4a - diffusa sulla parete toracica, T4b - diffusa sulla ghiandola mammaria, T4c - diffusa sulla parete toracica e sulla ghiandola mammaria, T4d - forma infiammatoria o erisipelatosa).

N (nodula) - caratterizza la sconfitta dei linfonodi:

Nx - dati insufficienti per valutare lo stato dei linfonodi regionali;

N0 - l'assenza di metastasi;

N1 - metastasi ai linfonodi regionali;

N2 - metastasi ai linfonodi del 2 ° ordine;

N3 - metastasi a linfonodi distanti.

M (metaSTasis) - metastasi a distanza:

MH - metastasi a distanza non possono essere valutate;

M1 - metastasi distanti.

P - diagnosi istologica postoperatoria accurata.

G (gradus) - il grado di malignità dal livello di differenziazione delle cellule tumorali:

G1 - basso (tumori ben differenziati);

G2 - medio (tumori moderatamente differenziati);

G3 - alto (tumori di basso grado);

G4 - estremamente alto (tumori indifferenziati).

P (penetrazione) - un criterio istologico che caratterizza la profondità dell'invasione tumorale nella parete di un organo cavo:

P1 - cancro che si infiltra nella mucosa;

P2 - cancro, membrana infiltrante e sottomucosa;

P3 - cancro che si diffonde allo strato subserous;

P4 - il tumore si infiltra nella copertura sierosa o si estende oltre la parete dell'organo.

Fondamentalmente, il tumore polmonare è diviso in due forme istologiche principali: il carcinoma non a piccole cellule e il carcinoma a piccole cellule.

La classificazione istologica internazionale del cancro del polmone comprende.

I. Cancro planocellulare (epidermoide).

II. Cancro ghiandolare (adenocarcinoma).

III. Carcinoma a piccole cellule.

IV. Carcinoma a grandi cellule.

V. Tumore squamoso (dimorfico) ghiandolare.

VI. Cancro delle ghiandole bronchiali.

Una manifestazione clinica precoce del cancro del polmone è un piccolo segno di cancro del polmone (sindrome di Pierre Marie-Bamberger o sindrome paranenoplastica). Questa sindrome è associata alla produzione di sostanze biologicamente attive da parte di cellule cancerose, nonché a processi autoimmuni e allergici tossici. Si distinguono i seguenti gruppi della sindrome: endocrinopatia (ginecomastia, sindrome di Cushing), neurologica o neuromuscolare, osso (osteoartropatia, acromegalia), ematologica (flebotrombosi migratoria, descritta per la prima volta da Trusso); dermico (alterazioni cutanee simili all'eczema).

Una forma speciale di carcinoma polmonare periferico è il tumore di Pancosta (cancro apicale situato nell'apice del polmone destro). Descritto come la germinazione di un tumore della pleura parietale, arteria succlavia e vena, plesso brachiale, II e III vertebre toraciche. Sindrome da dolore manifestata clinicamente e debolezza muscolare della mano destra.

Il cancro del polmone con germinazione degli organi mediastinici provoca sintomi della loro compressione. I sintomi di compressione degli organi mediastinici sono più specifici, riflettendo la relazione anatomica della neoplasia e le strutture anatomiche del mediastino e sono osservati nel 30-40% dei pazienti.

La sindrome della vena cava superiore (ERW) è la sindrome da compressione più comune che si verifica quando un tumore cresce negli organi mediastinici e si manifesta con segni di fuoriuscita disturbata del sangue venoso dalla testa e dalla parte superiore del corpo. I segni tipici della sindrome ERW sono gonfiore e cianosi della pelle del viso e del collo, gonfiore delle vene del collo, espansione della rete venosa sottocutanea della parte superiore del corpo, mal di testa, mancanza di respiro in una posizione orizzontale del corpo del paziente, episodi di compromissione della coscienza durante la tosse. Un numero di pazienti mostra segni di sindrome ERW debolmente, ma può comparire durante l'anestesia generale quando si perde il tono muscolare generale.

La sindrome da compressione respiratoria è causata dalla compressione della trachea e dei bronchi principali, dalla germinazione delle loro pareti e si manifesta con tosse secca, respiro corto e respiro rigido. La difficoltà di respirazione aumenta gradualmente, ma senza trattamento può portare a insufficienza respiratoria grave.

La compressione della sindrome del nervo vago e dei suoi rami è dimostrata dalla tosse e dalla compressione del nervo ricorrente - paresi della laringe e della raucedine.

La compressione del tronco nervoso simpatico può portare allo sviluppo della sindrome di Horner, tra cui ptosi, miosi, enoftalmo e occhio secco. Più spesso la sindrome si sviluppa durante la germinazione di un tronco simpatico da parte di un tumore rispetto alla sua compressione.

La compressione del nervo frenico porta allo sviluppo di mancanza di respiro, singhiozzo, dolore tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo dal lato colpito. Sulla radiografia del torace in questi pazienti, c'è una posizione elevata della cupola del diaframma sul lato affetto, e durante la fluoroscopia, viene determinata la respirazione paradossa (un sintomo di "rocker").

La compressione dell'esofago si manifesta con disfagia, rigurgito del cibo, salivazione. Nonostante la morbidezza del muro, la compressione dell'esofago è meno comune della compressione della trachea. Ciò è dovuto alla minore fissazione dell'esofago nel mediastino. In caso di compressione dall'esterno, l'esofago si sposta inizialmente di lato, e solo quando la neoplasia è grande o cresce nel muro, si verifica una violazione del passaggio di cibo e saliva attraverso l'esofago.

I tumori benigni broncopolmonari, fino all'8% di tutti i tumori polmonari, possono portare all'ostruzione delle vie aeree. Queste neoplasie sono caratterizzate da una crescita lenta nel corso degli anni, dall'assenza o scarsità di sintomi clinici prima dell'insorgenza di complicazioni infiammatorie, una neoplasia estremamente rara.

Secondo la struttura istologica, i tumori broncopolmonari benigni possono essere suddivisi in 5 gruppi.

1. Epiteliale (adenoma, papilloma).

2. Neuroectodermal (neuroma, neurofibroma).

3. Mesodermal (fibroma, condroma, lipoma, leiomioma, emangioma, linfangioma).

4. Disembriogenetica (amartoma, teratoma, tumore a cellule chiare).

5. Altri (istiocitoma, xantoma, tumore amiloide, linfoma angiofollicolare, paraganglioma o emodectoma).

I tumori benigni sono suddivisi in centrale e periferico, questa divisione determina le differenze fondamentali nel quadro clinico, nella diagnosi e nei metodi di trattamento chirurgico.

Inoltre, la sindrome dell'ostruzione delle vie aeree può causare carcinoide broncopolmonare, che è un raro tumore neuroendocrino maligno. A differenza del cancro del polmone, questo tipo di cancro colpisce ugualmente uomini e donne, soprattutto giovani. Per analogia con il cancro del polmone, il carcinoide può essere localizzato nei bronchi e nel parenchima polmonare, che determina il rilascio delle forme cliniche e anatomiche centrali e periferiche.

Nel carcinoide broncopolmonare centrale si distinguono i tipi di crescita esofitica, endofitica e mista. Nel 5-7% dei casi, il tessuto carcinoide può secernere sostanze attive a livello ormonale (serotonina, adrenalina, ACTH, ecc.).

I sintomi clinici del cancro del polmone dipendono dalla forma clinica e anatomica e dalla struttura istologica, dalla localizzazione, dalle dimensioni e dal tipo di crescita del tumore, dalla natura delle metastasi e dai concomitanti cambiamenti infiammatori nei bronchi e nel tessuto polmonare.

Con il carcinoma broncopolmonare centrale all'inizio dello sviluppo di un tumore nei bronchi, l'80-90% dei pazienti sviluppa un riflesso secco, occasionalmente tosse. Più tardi, quando aumenta il grado di ostruzione del bronco, la tosse diventa produttiva con la separazione della mucosa o espettorato mucopurulento. Per molti fumatori, la tosse diventa permanente, specialmente al mattino, spesso con espettorato. I cambiamenti nella natura della tosse nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) dovrebbero causare prontezza oncologica.

L'emottisi, osservata nella metà dei pazienti, si manifesta con l'apparizione di strisce di sangue scarlatto nell'espettorato, meno spesso l'espettorato diventa diffusamente colorato. Nelle fasi successive del processo oncologico, l'espettorato assume la forma di "gelatina di lamponi".

La gravità della mancanza di respiro, rilevata nel 30-40% dei pazienti, dipende dalla dimensione del bronco colpito nel sito del tumore centrale o dalle dimensioni della neoplasia periferica, che causa la compressione delle strutture anatomiche del mediastino, e in particolare l'albero broncopolmonare.

Dolori toracici di intensità variabile sul lato della lesione possono essere dovuti alla localizzazione del tumore nel rivestimento del polmone, specialmente quando cresce attraverso la pleura viscerale e la parete toracica, così come la presenza di versamento pleurico o atelettasia polmonare con segni di polmonite ostruttiva.

Pertanto, in caso di tumore broncopolmonare, si distinguono i sintomi primari (locali), causati dall'ostruzione del lume bronchiale (tosse, emottisi, mancanza di respiro e dolore toracico). Questi segni sono solitamente precoci, secondari, causati da metastasi regionali o distanti, coinvolgimento di organi vicini e complicazioni infiammatorie (dolore alle ossa, febbre, raucedine, gonfiore del viso, ecc.). I sintomi comuni sono una conseguenza degli effetti sul corpo di un tumore in crescita e dell'intossicazione infiammatoria (debolezza, affaticamento, perdita di peso, prestazioni ridotte).

Va notato che i sintomi e le sindromi di cui sopra non sono patognomonici per il cancro del polmone, questa è una conseguenza dell'ostruzione delle vie aeree e dello sviluppo di un processo infiammatorio nei polmoni.

L'intensità e la gravità della sindrome bronco-ostruttiva (tosse, febbre, mancanza di respiro, dolore al petto) con bronco carcinoide dipendono dal livello delle lesioni ai bronchi, dal grado di ventilazione polmonare. Nel 25% dei pazienti, si osserva un decorso asintomatico per un lungo periodo di tempo, il 50% dei pazienti sviluppa emottisi, che è causata da una rivascolarizzazione neovascolarizzazione ricca.

I sintomi clinici della sindrome bronco-ostruttiva nei tumori broncopolmonari benigni centrali sono determinati non dalla struttura istologica, ma dal grado di violazione della pervietà bronchiale e dalla natura dei cambiamenti infiammatori nel tessuto polmonare.

In conformità con i gradi di violazione dell'ostruzione bronchiale, ci sono tre periodi clinici.

1. Broncostenosi parziale, manifestata da secchezza della tosse da hacking e lieve emottisi.

2. Valvola (valvola) stenosi del bronco causata da ostruzione del bronco da gonfiore, muco e sangue, così come gonfiore della mucosa.

3. Occlusione completa e persistente del bronco, accompagnata dallo sviluppo di cambiamenti irreversibili nel tessuto polmonare.

Nello studio della sindrome bronco-ostruttiva, oltre ad analizzare le caratteristiche del suo corso, l'importanza cruciale appartiene a metodi di ricerca speciali.

Gli obiettivi principali dell'indagine sono di stabilire la forma clinico-anatomica della malattia, che ha causato lo sviluppo della sindrome ostruttiva, la fase clinica del processo tumorale, la determinazione della forma istologica del neoplasma e la valutazione dei disturbi funzionali del corpo. Piano di indagine individuale

I pazienti con sindrome da ostruzione delle vie aeree dovrebbero includere radiografia e fibrobronchoscopia.

Cruciale nel modello a raggi X della sindrome ostruttiva hanno sintomi di stenosi del bronco (segmentale o netto): espiratorio enfisema, ipoventilazione, atelettasia, definita al AP e laterale radiografia. Questi sintomi si verificano prima con la crescita delle neoplasie endobronchiali. Durante la crescita del tumore esobronchiale, i segni radiologici di ostruzione bronchiale sono rilevati con una dimensione del tumore più grande. Imaging, soprattutto nelle proiezioni speciali, permette di ottenere informazioni complete sullo stato dell'albero bronchiale (stenosi, occlusione, la lunghezza delle lesioni), la natura e l'estensione del tumore nel tessuto polmonare che circonda gli organi e le strutture (mediastino, pleura, della parete toracica, diaframma, intratoraciche linfonodi ) in termini di ricerca diagnostica differenziale.

Oggi, la superiorità rispetto all'esame radiologico di routine della tomografia computerizzata, della risonanza magnetica e in particolare della tomografia ad emissione di positroni (PET) è chiaramente visibile.

In caso di sindrome da ostruzione delle vie aeree, il metodo diagnostico principale e obbligatorio è la fibrobronchoscopia (FBS). FBS consente non solo di esaminare visivamente la laringe, la trachea e i bronchi, vedere la localizzazione del tumore, determinare i limiti della sua diffusione, giudicare indirettamente il danno ai linfonodi della radice polmonare e del mediastino, ma anche eseguire una biopsia per la verifica istologica del tumore.

Le tattiche terapeutiche per la sindrome broncopolmonare dipendono dalla struttura istologica del tumore, dallo stadio della malattia, dal grado della sua anaplasia, dalla natura e dalla gravità delle malattie associate e dai parametri funzionali degli organi e dei sistemi vitali.

Il trattamento chirurgico dipende dalla verifica morfologica del tumore primario. Quando il carcinoma polmonare centrale è più giustificato in termini di radicalismo, lobectomia, bilobectomia e pneumonectomia con rimozione dei linfonodi della radice del polmone e del mediastino.

Il trattamento principale e radicale per il carcinoide broncopolmonare è chirurgico. La natura e l'estensione della chirurgia è diversa da quella del cancro del polmone. La pneumonectomia viene eseguita tre volte meno frequentemente rispetto al carcinoma polmonare.

I principali interventi chirurgici sono le operazioni di conservazione degli organi come la lobectomia con la rimozione della fibra con linfonodi regionali e nodi mediastinici.

Per i tumori endobronchiali benigni, la chirurgia endoscopica e la resezione dei grandi bronchi senza resezione polmonare può essere eseguita: una resezione fenestrata del bronco, una resezione circolare isolata del bronco con un tumore e la formazione di una anastomosi interbronchiale.

I risultati a lungo termine del trattamento chirurgico del cancro del polmone dipendono dallo stadio del processo tumorale. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti con cancro allo stadio IA, sottoposti a chirurgia radicale, raggiunge il 75% nei periodi di follow-up fino a 5 anni. Il tasso di sopravvivenza della maggior parte dei pazienti con carcinoide bronchiale è superiore a 15 anni. I risultati a lungo termine delle operazioni endoscopiche e transtoraciche di pazienti con tumori benigni bronchiali sono buoni.

Problema situazionale numero 1

A un paziente di 63 anni è stato diagnosticato un cancro del bronco del lobo superiore destro, nessuna metastasi nell'area del mediastino radiologicamente. La broncoscopia ha rivelato una lesione tumorale del bronco del lobo superiore destro. La biopsia ha rivelato il carcinoma a cellule squamose. Diamo radiografie dei polmoni (Fig. 1) e CT (Fig. 2).

Fig. 1. Radiografie dei polmoni nelle proiezioni diritte (a) e laterali (b) del paziente, 63 anni

Fig. 2. Scansione TC del polmone dello stesso paziente

Quale delle seguenti operazioni deve essere eseguita in questo paziente:

1) lobectomia superiore;

4) lobectomia superiore da resezioni del bronco principale destro;

5) bilobectomia superiore.

Problema situazionale numero 2

Un paziente di 67 anni con una fluorografia profilattica ha rivelato un'ombra arrotondata nella proiezione del lobo superiore del polmone sinistro. Quando la fluorography 2 anni fa, questa patologia nei polmoni non è stata rilevata.

1. Quali metodi diagnostici sono necessari al paziente per chiarire la diagnosi?

2. Sulla base delle radiografie inviate e della TC (Fig. 3, 4), effettuare una diagnosi.

3. Elencare le malattie con cui questa educazione dovrebbe essere differenziata.

4. Quale trattamento è indicato per questo paziente?

Problema situazionale numero 3

Il paziente, 21 anni, è stato ricoverato con disturbi della tosse secca, emottisi, mancanza di respiro durante la camminata veloce, sudorazione, rapidità

Fig. 3. Radiografia del torace del paziente, 67 anni, in 2 proiezioni (a, b)

Fig. 4. Scansione TC del polmone dello stesso paziente

Fig. 5 (vedi anche riquadro colori). Fotografia endoscopica del bronco del paziente, 21

palpitazioni, mancanza di mestruazioni, afflusso di sangue alla testa e alla metà superiore del corpo, diarrea, pelosità della pelle. Livello di serotonina 110 μg / l. La broncoscopia ha rivelato un tumore del bronco del lobo inferiore destro (Figura 5).

La tua opinione sulla natura del tumore. Quale dovrebbe essere l'algoritmo del sondaggio? Piano di trattamento chirurgico?

Scegli le risposte corrette secondo la tua opinione.

1. Sintomi tipici dei bronchi carcinoidi:

1) si sviluppano nelle donne anziane;

2) la sindrome carcinoide è presente nelle metastasi epatiche;

3) emottisi ricorrente;

4) enfisema del lobo polmonare;

5) polmonite ripetuta.

1) è chirurgicamente resecabile nel 30% dei casi;

2) la diagnosi può essere esclusa dalla radiografia dei polmoni;

3) ha un tasso di sopravvivenza del 50% per 1 anno dopo la resezione chirurgica;

4) può essere diagnosticato solo con l'aiuto della broncoscopia;

5) i cambiamenti nelle dita sotto forma di "bacchette" indicano il cancro polmonare a piccole cellule.

3. Segni tipici di carcinoma polmonare a piccole cellule:

1) sindrome nefrosica;

2) secrezione ectopica dell'ormone antidiuretico;

3) secrezione ectopica di ormone adrenocorticotropo;

4) secrezione ectopica dell'ormone paratiroideo;

5) osteoartropatia polmonare ipertrofica.

4. Per il carcinoma bronchiale:

1) il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 25%;

2) nel 75% dei casi, i pazienti sono inutilizzabili al momento della diagnosi;

3) il tasso medio di sopravvivenza del gruppo inoperabile di pazienti da 6 a 8 mesi;

4) la radioterapia è applicata a dimensioni del tumore del 100%, una diminuzione del volume espiratorio forzato.

Se visti punto barile torace partire diaframma cupola piedi e riducendone la mobilità sporgenza fossa sovraclaveare, ipercapnia, ipossiemia, acidosi respiratoria, aumento dell'ematocrito policitemia secondaria, ipertensione polmonare, ipertensione, insufficienza cardiaca ventricolare destra, tachicardia, cianosi.

L'ipertensione polmonare è una sindrome clinica caratterizzata da un aumento della pressione media nell'arteria polmonare (LA) di oltre 25 mm Hg. o sistolica - più di 30 mm Hg. con lo sviluppo della cardiopatia polmonare.

Ulteriori caratteristiche cliniche di punto di ipertensione polmonare: la dispnea inspiratoria, dolore toracico, tosse, emottisi, edema, tachicardia, ingrossamento del fegato, ipertrofia ventricolare destra, aumentando la pressione media del velivolo più del 25 mmHg o sistolica - più di 30 mm Hg. con enfasi II tono e soffio sistolico della sua proiezione, diastolica soffio Grehema- Stille (valvola LA relativa insufficienza), ipercapnia e ipossiemia, pallore della pelle e raffreddamento, polso debole, tendenza a ipotensione arteriosa (vertigini, sincope) affaticamento, debolezza, sonnolenza, cambiamenti delle dita sotto forma di "bacchette" e chiodi sotto forma di "occhiali da guardia", aumento della pressione endobronchiale, ostruzione delle vene polmonari.

L'ipertensione polmonare transitoria si distingue con un aumento della pressione in LA sotto carico, stabile - con un aumento persistente della pressione in LA, rilevato mediante ecocardiografia e terminale, quando un persistente aumento della pressione in LA è accompagnato da un quadro clinico.

Il livello di aumento della pressione alloca quattro gradi di ipertensione polmonare (LH):

Grado I - 25-50 mm Hg;

II grado - 50-75 mm Hg;

Grado III - 75-110 mm Hg;

Grado IV - oltre 110 mm Hg.

La cardiopatia polmonare è una sindrome clinica caratterizzata da una ristrutturazione strutturale e funzionale del cuore destro come conseguenza del PH cronico con un eccentrico iper-

trofeo e / o dilatazione e sviluppo di CHF (insufficienza cardiaca cronica).

I principali segni clinici di cuore polmonare comprendono: dispnea, tachicardia, cardialgia, soffio sistolico nella proiezione della valvola tricuspide, dividere e messa a fuoco della seconda tono del velivolo, rigonfiamento e l'espansione LA barile (15 mm) e dalle maggiori rami, l'aumento del cuore destro, aritmie e conduttività. Nelle fasi successive di adesione: cianosi, ingrossamento del fegato, edema, ascite, aumentare la pressione venosa centrale (CVP), vena giugulare, polso venoso positivo, fegato ondulazione, pulsazione nel secondo spazio intercostale a sinistra.

Ci sono tre fasi del cuore polmonare cronico:

1) LH preclinico - transitorio con segni di sovraccarico ventricolare destro (RV), rilevato solo durante l'esame strumentale del paziente;

2) compensazione - PH persistente con segni di ipertrofia pancreatica in assenza di sintomi di insufficienza cardiaca ventricolare destra (HF);

3) scompenso - PH persistente e ipertrofia e / o dilatazione del pancreas sullo sfondo di un quadro clinico completo del CH ventricolare destro.

L'insufficienza respiratoria è una sindrome clinica causata da insufficiente fornitura della necessaria composizione gassosa del sangue al sistema respiratorio con la necessità di aumentare il suo lavoro con cambiamenti secondari negli organi e nei sistemi.

Ci sono insufficienza respiratoria acuta e cronica.

I segni clinici di insufficienza respiratoria sono: violazione della frequenza, ritmo e profondità della respirazione, affaticamento dei muscoli respiratori, ipoventilazione, ipossia, tachicardia, ipertensione polmonare e arteriosa, CH ventricolare destra, cianosi, acidosi respiratoria, policitemia secondaria, agitazione psicomotoria, ecc.

Esistono tre classi funzionali di insufficienza respiratoria cronica (DN):

I classe funzionale: mancanza di respiro durante la normale attività fisica;

II classe funzionale - la mancanza di respiro appare con poco sforzo;

III classe funzionale - mancanza di respiro preoccupato a riposo.

Bronchiectasie - cambiamenti morfologici irreversibili (espansione, deformazione) e inferiorità funzionale dei bronchi, che portano allo sviluppo della malattia polmonare suppurativa cronica. L'intero complesso di cambiamenti polmonari ed extrapolmonari in presenza di bronchiectasie è chiamato bronchiectasie. Le bronchiectasie sono congenite e acquisite. La bronchiectasia è spesso complicata da emorragia polmonare, formazione di ascessi, sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare e cuore polmonare, amiloidosi degli organi interni sullo sfondo della fibrosi polmonare e enfisema polmonare.

La sindrome di Cartagener è un'anomalia evolutiva ereditaria e familiare, compresa una combinazione di bronchiectasie, inversione completa o incompleta degli organi del torace e dell'addome (situs viserale inversus) e polisinusite. Masse cistiche polmonari - di diversa origine; possono essere congeniti, acquisiti, parassiti, ma sono uniti da una caratteristica anatomica: la presenza di una cavità nel polmone, piena di liquido o aria.

Classificazione della cisti polmonare

I. Per origine: congenita e acquisita; vero e falso; polmone policistico:

1) vero (congenito, cisti broncogeniche, polmone policistico);

2) cisti false (acquisite):

a) tori giganti;

b) formazioni cistiche postnecrotiche secche;

3) cisti parassitarie.

II. Secondo il decorso clinico: non complicato; complicato (suppurazione, rottura, crescita progressiva, compressione, spostamento degli organi del torace, tesa).

III. Comunicando con l'ambiente esterno: chiuso, aperto.

IV. Cisti dei contenuti: fluido, aereo, purulento.

Problema situazionale numero 1

Il paziente, di 15 anni, è stato ricoverato con denunce di dolore lancinante nella metà sinistra del torace, tosse, mancanza di respiro. All'esame, la timpanite viene rilevata sulla metà sinistra del torace, la respirazione indebolita. Punte pleuriche ripetute nel sesto settimo spazio intercostale e drenaggio della cavità pleurica sinistra con aspirazione attiva non forniscono l'espansione completa del polmone sinistro (Figura 6-9).

1. Quali metodi di ricerca devono essere eseguiti dal paziente per stabilire una diagnosi?

2. Di quale trattamento ha bisogno un paziente?

Fig. 8 (vedi anche riquadro colori)

Fig. 9 (vedi anche riquadro colori)

Problema situazionale numero 2

Il paziente, 18 anni, durante gli ultimi 10 anni rileva periodicamente una temperatura elevata, tosse con espettorato purulento. Ripetutamente trattati in ospedali polmonari. È stato ricoverato in clinica per l'esame e la soluzione del problema del trattamento chirurgico (Fig. 10-12).

1. Quali metodi diagnostici devono essere eseguiti dal paziente per stabilire una diagnosi?

3. Quale trattamento dovrebbe essere dato al paziente?

Fig. 12 (vedi anche riquadro colori)

Problema situazionale numero 3

Il paziente, 33 anni, ha sofferto di malattie polmonari infiammatorie ricorrenti fin dall'infanzia. Negli ultimi anni, l'emottisi si è unita, 2 mesi fa ha notato un episodio di emorragia polmonare, il volume di perdita di sangue 750-100 0 ml (Fig. 13-16).

1. Quali studi devono essere eseguiti dal paziente per stabilire la diagnosi?

3. Di quale trattamento ha bisogno un paziente?

Problema situazionale numero 4

Una paziente di 25 anni, una residente di Mosca che viveva nel Caucaso da molti anni, si lamentava di tosse con espettorato purulento. Nell'espettorato si notava la presenza di "film" di colore biancastro, l'emottisi era più volte (Fig. 17-19).

Quale esame è necessario al paziente per stabilire una diagnosi clinica?

1. I sintomi caratteristici dell'enfisema dei polmoni durante l'inalazione includono:

1) riempire le vene giugulari interne;

2) spostamento della trachea nella direzione caudale;

3) contrazione muscolare intercostale;

4) contrazione dei muscoli scaleni;

5) dispnea comune.

2. Cause delle bronchiectasie:

1) carenza o anomalia α₁-antitripsina;

2) corpi estranei nel tratto respiratorio;

3) fibrosi polmonare idiopatica;

4) asma bronchiale;

3. Nel trattamento delle bronchiectasie:

1) il drenaggio posturale è fatto meglio due volte al giorno per 10 minuti;

2) l'inefficacia della terapia farmacologica è un'indicazione per la chirurgia;

3) la terapia antibatterica è indicata in presenza di espettorato purulento;

4) la prestazione di CKT con contrasto è mostrata prima dell'operazione;

5) DEL è una controindicazione alla chirurgia.

4. Segni tipici di empiema pleurico:

1) versamento bilaterale sulle radiografie del torace;

2) il livello del liquido sulla radiografia del torace indica la presenza di fistola broncopleurica;

3) ipertermia persistente, nonostante la terapia antibiotica;

4) gastrectomia eseguita di recente;

5) batteriemia, nonostante la terapia antibiotica in corso.

5. Segni clinici di bronchiectasie:

1) tosse cronica con espettorato scarso;

2) pleurite ricorrente;

4) empiema pleurico;

5) crepitio.

6. Lo sviluppo di versamento pleurico con un contenuto proteico di 50 g / l può essere dovuto a:

1) con insufficienza cardiaca congestizia;

2) infarto polmonare;

3) ascesso subfrenico;

5) sindrome nefrosica.

7. Tipici segni di pneumotorace spontaneo:

1) mancanza di respiro e dolore al petto;

2) la respirazione bronchiale è sentita in un gemotora;

3) l'assenza di un pattern polmonare periferico su una radiografia del torace;

4) presenza di fistole broncopleuriche;

5) la pleurodesi deve essere eseguita con la ricomparsa del pneumotorace.

8. Diagnosi radiologica clinica di empiema acuto, febbre riottosa purulenta. Quale dei seguenti metodi di trattamento dovrebbe essere applicato:

1) un corso di broncoscopia riabilitativa;

2) puntura pleurica con lavaggio della cavità pleurica e introduzione di antibiotici;

3) drenaggio della cavità pleurica con aspirazione attiva del contenuto;

4) terapia di disintossicazione;

5) chirurgia urgente - pleurectomia con decorticazione polmonare.

9. Il popo-pneumotorace acuto è caratterizzato da:

1) dispnea a riposo;

2) la presenza di un livello orizzontale di fluido nella cavità pleurica;

4) sindrome del dolore;

5) scarico dell'espettorato con bocca piena.

10. La causa dello pneumotorace spontaneo può essere molto spesso:

1) ascesso polmonare parapneumonico;

2) cisti polmonari bollose;

3) atelettasia polmonare;

5) enfisema polmonare.

2. tomogrammi a raggi X.

4. Scintigrafia dei polmoni.

5. Bronchografia e broncoscopia.

6. Video di allenamento.

7. Visitando stanze diagnostiche.

SINDROME DELL'OSTRUZIONE DELLE TRACCE RESPIRATORIE NELLA CONTAMINAZIONE DI MEDIO E TRACHEA, ED ANCHE NEL TRAUMA DEL CERVELLO INTERESSATO

Dopo aver condotto un corso su questo argomento, lo studente dovrebbe sapere:

- caratteristiche della sindrome da insufficienza respiratoria in pazienti con vari tumori e cisti del mediastino;

- classificazione ufficiale di tumori e cisti del mediastino;

- le seguenti sindromi: asfissia, dispnea e arresto respiratorio, dolore toracico, vena cava superiore, disturbi del ritmo cardiaco, Pierre Marie-Bamberger, paraneoplastica, serotonina, tumore polmonare centrale, tumore polmonare periferico, pancreas, sfasamento della massa addominale nell'albero bronchiale, "tamburo" bacchette "e" torri di guardia

contare ", compressione tracheale, raucedine, rdsv, embolia grassa, emorragia polmonare, miastenia;

- indicazioni e controindicazioni per interventi chirurgici programmati e di emergenza;

- principi di gestione del paziente nei periodi preoperatori e postoperatori;

- realizzazioni chirurgia, le principali fasi delle operazioni (tracheostomia, traheoplastika, resezione circolare della trachea, resezione polmonare sublobarnaya, lobectomia, pneumonectomia, alloprotezirovanie vena cava superiore), l'accesso ai vari organi del torace e mediastino.

Dopo aver condotto un corso su questo argomento, lo studente dovrebbe essere in grado di:

- formulare una diagnosi preliminare, un piano di laboratorio e metodi strumentali di ricerca, valutare i risultati di analisi basate sulla varietà di manifestazioni cliniche di queste malattie;

- determinare le indicazioni e le controindicazioni per la chirurgia per tumori e cisti del mediastino;

- sviluppare un piano operativo e le sue possibili opzioni;

- assegnare la preparazione preoperatoria al paziente a seconda della gravità e della prevalenza della malattia, nonché della quantità dell'intervento chirurgico pianificato;

- formulare e giustificare una diagnosi clinica secondo l'ICD-10;

- valutare l'efficacia del trattamento chirurgico e, se necessario, effettuare la correzione;

- sviluppare una serie di misure per la prevenzione primaria e secondaria delle malattie e delle loro complicanze;

- valutare la capacità del paziente di lavorare, la sua prognosi per la vita;

- formulare una diagnosi di dimissione del paziente tenendo conto dei dati eziologici e dei cambiamenti patologici.

Dopo aver condotto una lezione su questo argomento, lo studente deve possedere:

- metodi per conservare i registri contabili medici nelle strutture sanitarie;

- stime dello stato di salute della popolazione di varie età-sesso e gruppi sociali;

- metodi di esame clinico generale di pazienti con la sindrome di insufficienza respiratoria in malattie del mediastino, trachea, nonché con trauma combinato del torace;

- interpretare i risultati di metodi diagnostici strumentali di laboratorio in pazienti con sindrome da insufficienza respiratoria in caso di patologie mediastiniche e tracheali e nei traumi toracici associati;

- un algoritmo per fare una diagnosi preliminare in pazienti con sindrome da insufficienza respiratoria in malattie del mediastino, trachea, così come nella lesione combinata del torace;

- l'algoritmo di diagnosi clinica in pazienti con sindrome da insufficienza respiratoria in malattie del mediastino, trachea, nonché nella lesione combinata del torace;

- l'algoritmo per l'esecuzione delle principali misure mediche diagnostiche e terapeutiche per fornire il primo soccorso medico alla popolazione in condizioni urgenti e potenzialmente letali.

L'interrelazione degli obiettivi dell'insegnamento di questa e di altre discipline, nonché su questo argomento e sui temi precedentemente studiati del modulo privato è presentata nei diagrammi 5, 6.

Il mediastino (mediaSTinum) è lo spazio nel petto, delimitato a destra ea sinistra da sacche pleuriche, sotto il diaframma, davanti allo sterno, dietro la colonna vertebrale. Nel mediastino si trovano il cuore con vasi entranti e uscenti, la trachea, l'esofago, il dotto linfatico toracico, le vene inali e semi-disipunte, i nervi vago e frenico, il tronco simpatico e le radici nervose, la ghiandola del timo, il tessuto adiposo e un gran numero di linfonodi.

Il più comune prima era lo schema Twining. Ha suggerito la divisione del mediastino in 9 sezioni, 2 linee orizzontali e 2 linee condizionali verticali, disegnate sulla radiografia laterale. La vasta esperienza di chirurgia toracica, accumulata nel 20 ° secolo, l'introduzione della TC e della risonanza magnetica nella pratica clinica ci ha permesso di rivedere alcune idee sulla patologia del mediastino e ha portato alla creazione di nuovi schemi per la divisione del mediastino. Il modello di maggior successo del mediastino è T. Shields (1994), che è conveniente nella valutazione della TC e si combina armoniosamente con l'anatomia degli spazi del tessuto del collo.

Il mediastino è diviso in anteriore, viscerale e posteriore. Ciascuna di queste sezioni si estende dall'apertura superiore a

Schema 5. La relazione degli obiettivi di apprendimento di questa e di altre discipline

Schema 6. La relazione tra gli obiettivi di apprendimento per questo e gli argomenti precedentemente studiati

diaframmi. Nella parte superiore, ogni sezione comunica con gli spazi anatomici corrispondenti del collo. Il mediastino anteriore si trova tra lo sterno e la superficie anteriore dei grandi vasi, pertanto è chiamato regione prevascolare. Ha la forma di gladiolo e nella parte inferiore è uno spazio a forma di fessura tra il cuore e lo sterno. La parte più ampia di esso si trova a livello dell'arco aortico. In questa sezione del mediastino sono localizzati la ghiandola del timo, i vasi interni del torace, i linfonodi e la fibra. Inoltre, il gozzo retrosternale, la ghiandola tiroide ectopica e le ghiandole paratiroidi possono spostarsi qui.

Il mediastino viscerale raggiunge l'esofago e la superficie anteriore della colonna vertebrale. Qui ci sono il cuore e tutte le strutture anatomiche che attraversano solo l'apertura superiore.

torace (escluso l'esofago) - pericardio, arco aortico e suoi rami, vena cava superiore, vene senza nome, nervo frenico, trachea e sua biforcazione, linfonodi e tessuti. La trachea è un organo spaiato situato centralmente, la cui lunghezza media negli adulti è di 11 cm, e la struttura segmentale è dovuta ai suoi componenti 18-22 anelli di cartilagine. Due terzi della superficie frontale di queste cartilagini sono rigidi e il dorso è situato nel tessuto della membrana.

Le malformazioni congenite più comuni sono la fistola tracheoesofagea e la fistola. La stenosi congenita, che è meno comune, ha diverse varietà: diaframmi simili a ragno, stenosi laringotracheale idiopatica, tracheomalacia nella regione di compressione del tessuto con l'anello vascolare (arco aortico doppio, aorta destra), costrizione della trachea dell'arteria polmonare sinistra e pelle idiopatica, quando si applica l'arteria tracheale sinistra, applico trachea nell'area di compressione del tessuto; anelli sulla superficie posteriore. Le lesioni tracheali acquisite includono stenosi post-intubazione e post-tracheostomica, tracheomalacia, erosione, fistola tracheoesofagea e paralisi del legamento laringeo. I tumori primari della trachea sono rari: oltre l'80% dei tumori sono maligni, istologicamente la maggior parte di essi sono tumori cistici squamosi e adenoidi, carcinoidi tipici e atipici. Tra i tumori benigni, l'amartocondroma, sono più comuni vari tipi di neurinomi, leiomiomi e granulomi. Tra i tumori secondari, il cancro del polmone (stadio T4), il cancro della tiroide, il cancro della laringe e il cancro dell'esofago sono più comuni.

Il mediastino posteriore include gli spazi esofageo e paravertebrale, dove si trovano tutte le strutture che passano attraverso il diaframma nella cavità addominale. Nel mediastino posteriore, l'esofago, l'aorta discendente, le vene inali e semi-spaiate, la vena cava inferiore, il dotto linfatico toracico, il tronco simpatico, i nervi vago, le radici dei nervi intercostali, delle fibre e dei linfonodi si trovano. Una lesione al torace include danni al torace e agli organi del torace. Le caratteristiche delle lesioni moderne di fronte a incidenti stradali (incidenti), cadute dall'alto, disastri provocati dall'uomo, conflitti militari locali, atti terroristici con l'uso di ordigni esplosivi spingono la ferita al torace, soprattutto combinata, a uno dei primi posti secondo gravità

e il numero di esiti avversi. La base di tutti i disturbi patofisiologici nella lesione del seno sono i disturbi cardiorespiratori, che richiedono una profilassi e un trattamento urgenti. Rimangono le principali cause di morte per ogni terza vittima con lesioni al torace combinate, sebbene il 15% dei morti non abbia lesioni assolutamente fatali. Disturbi respiratori derivanti da lesioni al torace si sviluppano a seguito di alterazioni delle escursioni respiratorie delle costole e del diaframma, collasso del tessuto polmonare dovuto a sangue o aria accumulata nella pleura, danni diretti ai polmoni o ai bronchi. In tutti i casi, questo è accompagnato da ipossia e un significativo aumento della resistenza vascolare polmonare.

Indipendentemente dalla causa della lesione, diverse sindromi tipiche che determinano la diagnosi, le tattiche di trattamento e la natura delle tipiche complicanze si formano in quelle ferite durante una lesione al torace. Tra questi, il pneumotorace, l'emotorace, l'enfisema sottocutaneo e l'enfisema mediastinico.

Ci sono due sindromi principali nella patologia del mediastino: compressione e neuroendocrino. La sindrome da compressione è dovuta ad un aumento significativo della formazione patologica. È caratterizzato da una sensazione di pienezza e pressione, dolori sordi dietro lo sterno, mancanza di respiro, cianosi facciale, gonfiore del collo, del viso e dell'espansione delle vene safene. Poi ci sono segni di disfunzione di alcuni organi a causa della loro compressione.

Esistono tre tipi di sintomi di compressione: organo (spostamento e compressione del cuore, trachea, bronchi principali, esofago), vascolare (compressione brachiocefalica e vena cava superiore, dotto toracico, spostamento dell'aorta) e neurogenico (compressione con disturbi di conduzione dei nervi vago, frenico e intercostale, tronco simpatico).

La sindrome neuroendocrina mostra danni articolari che ricordano l'artrite reumatoide, così come le ossa grandi e tubolari. Osservato vari cambiamenti nel ritmo cardiaco, angina.

Nella maggior parte dei casi, è possibile identificare la patologia del mediastino sulla base dei risultati di uno studio clinico e di una fluorografia standard, nonché utilizzando la radiografia del torace. Durante i disturbi della deglutizione, è consigliabile condurre studi radiopachi ed endoscopici dell'esofago. Per visualizzare le vene cave superiori e inferiori, l'aorta, il tronco polmonare,

Sì, usano l'angiografia. Grandi opportunità sono possedute dalla tomografia computerizzata a raggi X e dalla risonanza magnetica nucleare, che sono i metodi più istruttivi per diagnosticare malattie del mediastino. Se si sospetta che una patologia della ghiandola tiroidea (gozzo retrosternale) mostri una scansione di radionuclidi. Metodi endoscopici (broncoscopia con puntura trans-trachiale o transbronchiale, toracoscopia, mediastinoscopia), puntura transtoracica, mediastinotomia sono utilizzati per la verifica morfologica della diagnosi, principalmente per tumori C. Quando mediastinoskopii ispeziona il mediastino anteriore con mediastinoskop inserito dopo mediastinotomia. La mediastinotomia è una procedura chirurgica che può essere utilizzata a scopi diagnostici.

Una delle malattie organo più pericolose del mediastino è la mediastinite (infiammazione del mediastino), che può essere acuta e cronica. A seconda della localizzazione del processo infiammatorio, si distinguono mediastiniti anteriori e posteriori. Infiammazione acuta più comune Può essere causato da danno aperto al mediastino, perforazione dell'esofago, perforazione dei bronchi, trachea, complicanze degli interventi chirurgici sugli organi del mediastino, deriva ematogena e linfatica dell'infezione. La mediastinite acuta può essere causata da streptococco, stafilococco, pneumococco e altri microrganismi.

Alta temperatura (38-40 ° C), tachicardia (fino a 120-130 battiti / min), dispnea (fino a 30-40 al minuto), leucocitosi (fino a 15-20 × 10 9 / l) sono caratteristiche dell'infiammazione acuta della cavità mediastinica.. I pazienti sentono dolore al petto, a volte c'è gonfiore del viso e l'espansione dei vasi cervicali. Quando dolore mediastinite posteriore nella regione interscapolare. Il coinvolgimento dei nervi vago e frenico nel processo può portare allo sviluppo del sintomo di Horner, della raucedine, del singhiozzo e del vomito.

Diagnosi. Un grande ruolo nella diagnosi della malattia ha un esame a raggi X. La diagnosi differenziale deve essere eseguita con polmonite, pleurite mediastinica, pericardite.

Trattamento farmaco e chirurgia. Viene effettuato un trattamento antibiotico con farmaci con test della microflora per la sensibilità ai farmaci antibatterici, terapia fortificante e disintossicante, trasfusione di sangue, plasma, gamma globulina, soluzioni elettrolitiche, ossigenoterapia.

Il trattamento chirurgico è indicato per mediastinite purulenta e include mediastinotomia con drenaggio mediastinico. Quando il processo infiammatorio si trova nella parte superiore del mediastino anteriore, l'accesso operativo proposto da V.I. Razumovsky; nella sezione inferiore - secondo Madelung; al mediastino posteriore - di I.I. Nasilovu. Nel periodo postoperatorio, viene effettuata la terapia di disintossicazione, vengono prescritti farmaci che supportano le funzioni del sistema cardiovascolare, il sistema respiratorio e la terapia antibiotica e il drenaggio attivo del pus dal sito della lesione.

Enfisema mediastinico - l'accumulo di aria nel tessuto del mediastino anteriore con la transizione al collo, viso e metà superiore del torace. Le cause dell'enfisema mediastinico sono violazioni dell'integrità di bronchi, trachea, esofago e polmone a causa di lesioni o interventi chirurgici su questi organi.

Il quadro clinico si manifesta con gonfiore del viso, del collo, del torace e disfunzione degli organi mediastinici a seguito della loro compressione. La palpazione determina il crepitio caratteristico sotto la pelle.

Piccolo enfisema senza tendenza all'aumento e disturbi respiratori e cardiaci non sottoposti a trattamento chirurgico.

Con l'aumento dei fenomeni di enfisema sottocutaneo, un'incisione dovrebbe essere fatta sopra la tacca giugulare e inserire senza mezzi termini un drenaggio nel mediastino anteriore. Se enfisema mediastino combinato con pneumotorace, è necessario svuotare la cavità pleurica e collegato alla rete fognaria o acqua aspirazione subacqueo.

Se le misure di cui sopra sono inefficaci, è necessario un intervento chirurgico sull'organo danneggiato.

Il danno al diaframma è diviso in aperto e chiuso. Più spesso, il diaframma è danneggiato insieme a lesioni agli organi delle cavità toracica e addominale. Il danno del diaframma isolato è raro.

Il danno chiuso include la rottura del diaframma nel trauma contusivo (trasporto, caduta da un'altezza, compressione, un colpo allo stomaco).

Le rotture del diaframma a sinistra si trovano 10 volte più spesso rispetto a destra.

Il danno chiuso al diaframma si verifica quando le lesioni della strada cadono da un'altezza, una contusione d'aria, una compressione dell'addome. La rottura del diaframma in questi casi è dovuta ad un improvviso aumento della pressione intra-addominale. Danni più spesso localizzati

nell'area del centro del tendine o il luogo della sua transizione nella parte muscolare del diaframma. La rottura della cupola sinistra del diaframma si verifica 10 volte più spesso della destra. Spesso allo stesso tempo ci sono danni al torace, alle ossa del bacino, agli organi addominali. In caso di rottura del diaframma e ferite a causa della pressione negativa intratoracica comincia a muoversi nella cavità pleurica dello stomaco, dell'intestino tenue o grande, omento, milza, fegato porzione. Gli organi addominali, rilasciati attraverso il danno nel diaframma, si trovano nella cavità pleurica e portano allo spostamento degli organi polmonari e mediastinici. Il movimento degli organi può verificarsi immediatamente dopo la lesione o qualche tempo dopo.

Il quadro clinico e la diagnosi. Nella fase acuta è dominato da sintomi di danno concomitante (shock plevropulmonalny, insufficienza cardiovascolare e respiratorio, emorragie, peritonite, gemopnevmotoraks, fratture ossee). I pazienti lamentano dolore nella regione epigastrica e nella parte sinistra del torace, disfagia, mancanza di respiro, aggravata dallo sforzo fisico. I sintomi della compressione polmonare e dello spostamento degli organi mediastinici hanno un valore diagnostico. Potrebbero verificarsi interruzioni di organi nella cavità pleurica. Sospetto feriti diaframma può essere in presenza della gabbia toracica percussioni timpanico, rumori intestinali, rumore, spruzzi su auscultazione, con lo sviluppo dei sintomi di ostruzione intestinale, pneumotorace si verifica quando hemo lesioni addominali. L'esame a raggi X è il metodo principale per diagnosticare il danno al diaframma. Si inizia con una panoramica di fluoroscopia e radiografia del torace e cavità addominale, e poi, se necessario, di effettuare periodo a lungo termine l'esame radiopaco dello stomaco, intestino tenue e del colon. Quando il danno alla cupola destra del diaframma sulla posizione del fegato viene giudicato in base ai raggi X, agli ultrasuoni e alla scansione. Questi metodi consentono di identificare la posizione della cavità addominale nel torace. Gli organi del tubo digerente sono determinati dalla presenza di haustration o gas nell'organo cavo. All'esame radiografico a contrasto con bario, la posizione dello stomaco nella cavità toracica è rivelata, parzialmente situata sotto il diaframma. Con l'esame a raggi ripetuti dopo poche ore, un agente di contrasto viene rilevato nei cappi dell'intestino tenue situati nella cavità toracica.

La violazione degli organi interni nel diaframma danneggiato può verificarsi in qualsiasi momento. Il quadro clinico comprende i sintomi di ostruzione (dolore, vomito, feci ritardate e gas). La prognosi per il danno al diaframma con la violazione degli organi interni è determinata da una diagnosi tempestiva.

Trattamento. In caso di rottura del diaframma e ferite è mostrata un'operazione di emergenza suturando suture difetto di sutura non assorbibile dopo abbattere gli organi addominali. A seconda della prevalenza dei sintomi di danno concomitante agli organi della cavità addominale o toracica, l'operazione inizia con laparoscopia o toracotomia.

I danni al mediastino si osservano durante le compressioni toraciche (con collassi, traumi stradali, l'impatto di un'onda d'urto, ecc.). Ci sono lesioni chiuse e aperte del mediastino.

Quando le lesioni chiuse a causa di un brutto colpo per l'integrità cassa degli organi interni non possono essere spezzate, ma in alcuni casi ci possono essere gravi disturbi generali del cardiovascolare, respiratorio e nervoso.

Il quadro clinico si manifesta con una forte diminuzione della pressione arteriosa, polso frequente e piccolo, pallore della pelle. La respirazione è frequente, superficiale. Morte possibile

Trattamento. Riposo, misure antishock, la nomina di farmaci cardiaci e vascolari, ventilazione polmonare artificiale, blocco toracno-novocaina (soluzione allo 0,5% di novocaina 50 ml).

Le lesioni aperte degli organi del mediastino (esofago, trachea, cuore, grandi vasi, nervi vago) sono descritte nei rispettivi capitoli.

Le ferite del mediastino senza danni ai suoi organi in tempo di pace sono estremamente rare.

Ernia diaframmatica - il movimento degli organi addominali nella cavità toracica attraverso difetti o aree deboli del diaframma. La vera ernia è caratterizzata dalla presenza di un anello erniario, di un sacco erniario e di contenuti erniari. In assenza di un sacco erniario, l'ernia si chiama falso. Nella vera ernia, il sacco erniario è formato dal peritoneo parietale, coperto con pleura parietale in cima. Per origine, l'ernia del diaframma è divisa in traumatico e non traumatico. Tra ernie non traumatiche emettere falsa ernia congenita (difetti) della membrana, la membrana vera ernia zone deboli vero ernia localizzazione atipica,

ernie di orifizi naturali del diaframma (orifizio esofageo, ernie rare di orifizi naturali).

False ernia congenita (difetti) diaframma sviluppato a seguito della spaccatura esistente nel periodo embrionale di messaggi tra la cavità toracica e addominale. Vero ernia zone deboli apertura sorgono con l'aumento della pressione addominale e uscire degli organi addominali attraverso lo spazio sternocostal (ernia Larrey di, Morgagni - retrokostosternalnaya ernia) spazio lumbocostal (ernia Bochdalek) direttamente nei paesi sottosviluppati porzione sternale del diaframma (ernia retrosternale). Il contenuto del sacco erniario può essere l'omento, il colon trasverso, il tessuto adiposo preperitoneale (lipoma parasternale).

La vera localizzazione atipica dell'ernia è rara e si distingue dal rilassamento del diaframma dalla presenza di un anello erniario e dalla possibilità di sviluppare una violazione.

L'ernia rara di altri orifizi naturali del diaframma include la fessura del nervo simpatico, l'apertura della vena cava inferiore.

Il quadro clinico e la diagnosi. La comparsa dei sintomi e del grado di gravità spostato a causa della natura della cavità addominale nel torace, il loro grado di riempimento volume spostato corpi cavi, compressione e piega sul ring erniario, il grado di collasso del polmone e del mediastino compensati, forma e dimensione dell'anello erniario.

Ci sono sintomi gastrointestinali, polmonari e generali. I fattori che portano ad un aumento della pressione intra-addominale aumentano la gravità dei sintomi della malattia a causa di un aumento del contenuto del sacco erniario.

Tra i sintomi più frequenti di sensazione di pesantezza e dolore nella epigastrica regione toracica, l'ipocondria, dispnea e palpitazioni, che si verificano dopo un pasto pesante e spumeggiante e rombo al petto sul lato dell'ernia, della dispnea in posizione orizzontale. Dopo aver mangiato, i pazienti sviluppano vomito di cibo accettato, che porta sollievo. Quando la torsione dello stomaco, accompagnata dalla flessione dell'esofago, si sviluppa disfagia paradossa (il cibo solido è meglio del liquido).

I sintomi clinici sono in aumento a seconda del grado di riempimento del tratto gastrointestinale. Il pizzicore dell'ernia diaframmatica si manifesta con forti dolori in quella metà del torace.

ki, dove si trova l'ernia o nella regione epigastrica. Dolore che si irradia alla schiena, scapola. Il pizzicamento di un organo cavo può portare alla necrosi e alla perforazione del suo muro con lo sviluppo del piopneumotorace.

Per un'ernia diaframmatica è caratterizzata da una storia di trauma al torace o addominale, i pazienti fanno i reclami sopra descritti. All'esame, diminuzione della mobilità del torace, distensione degli spazi intercostali sul lato affetto, retrazione dell'addome con grandi ernie a lungo termine. Quando il suono percussione determinato ottundimento timpanitide o sul corrispondente metà del torace, che cambiano l'intensità, a seconda del grado di riempimento dello stomaco e dell'intestino, mediastino opacità spostamento nel lato sano. Auscultazione è seguita da peristalsi intestinale o schizzi di torace con simultaneo indebolimento o completa assenza di rumore respiratorio.

La diagnosi clinica viene stabilita usando la radiografia. La gravità dei cambiamenti radiologici dipende dalla natura e dal volume degli organi digestivi che si sono trasferiti nel torace, dal loro grado di riempimento. Quando si trova nella tasca erniaria dello stomaco, un grande livello orizzontale è visibile nella metà sinistra del torace, si alza quando si preleva il fluido e si scrive. Quando si trovava nei cappi dell'ernia del piccolo intestino sullo sfondo del campo polmonare, visualizzava le singole aree di illuminazione e oscuramento. Spostare la milza o il fegato dà un oscuramento nella sezione corrispondente del campo polmonare. In alcuni pazienti, la cupola del diaframma e gli organi addominali situati sopra di esso sono chiaramente visibili.

Al contrario, lo studio del tratto gastrointestinale determina la natura degli organi prolasso (cavo o parenchima), specifica la posizione e le dimensioni della porta dell'ernia sulla base del modello di compressione degli organi prolasso a livello dell'apertura nel diaframma (sintomo della porta erniaria). In alcuni pazienti, il pneumoperitoneo diagnostico viene applicato per chiarire la diagnosi. Con una falsa ernia, l'aria può passare nella cavità pleurica (determinare radiologicamente l'immagine del pneumotorace).

Trattamento. In connessione con la possibilità di infrazione durante l'ernia diaframmatica, viene indicata un'operazione. In caso di ernia del lato destro, l'operazione viene eseguita attraverso l'accesso transtoracico nel quarto spazio intercostale, con ernie parasternali, laparotomia della linea mediana superiore è considerata l'accesso migliore, mentre nelle ernie del lato sinistro,

accesso transtoracico nel settimo-ottavo spazio intercostale. Dopo la separazione delle aderenze, eliminando i bordi del difetto nel diaframma, gli organi spostati vengono portati nella cavità addominale e il difetto viene suturato con suture interrotte separate con formazione di duplicati. Per grandi dimensioni di difetto, si fa ricorso alla sostituzione alloplastica del diaframma con caprone, nylon, teflon, lavsan e altre protesi.

In caso di ernia parasternale (ernia di Larray, ernia retrosternale), gli organi spostati sono ridotti, il sacco erniario è invertito e tagliato al collo, le suture a forma di U vengono applicate e successivamente legate ai bordi del difetto del diaframma e del foglio posteriore della vagina dei muscoli addominali, il periostio dello sterno e delle costole. Per le ernie dello spazio lombare-costale, il difetto del diaframma viene suturato in modo transaddominale con suture separate con formazione di duplicati. All'accesso ernia diaframmatica contenuta transtoracica. Dopo aver sezionato l'anello di presa, esaminare il contenuto del sacco erniario. Con la conservazione della vitalità, l'organo caduto è posto nella cavità addominale, con cambiamenti irreversibili che viene resecato. Il difetto nel diaframma viene suturato.

Le ernie dell'apertura esofagea del diaframma possono essere congenite e acquisite. Assegni l'ernia scorrevole (assiale) e paraesofagea dell'apertura esofagea del diaframma.

Ernia scorrevole La sezione cardio dello stomaco, che si trova mesoperitonealmente, si muove sopra il diaframma lungo l'asse dell'esofago e prende parte alla formazione del muro del sacco erniario. Ernia scorrevole secondo la classificazione B.V. Petrovsky e N.N. La Kanshina è divisa in esofageo, cardiaco, cardiofundico e gigante (subtotale e totale gastrico), in cui si verifica l'inversione dello stomaco nella cavità toracica. L'ernia scorrevole può essere fissata e non fissata. Inoltre, un esofago corto acquisito è isolato (il cardias si trova sopra il diaframma a livello di 4 cm - I gradi, oltre 4 cm - II grado) e l'esofago corto congenito (stomaco toracico). Secondo l'eziologia, le ernie scorrevoli possono essere tractional, pulsionary e mixed. Il ruolo principale nello sviluppo di acquisito scorrevole ernia iatale ha un meccanismo di trazione che si verifica quando la riduzione del muscolo longitudinale dell'esofago a causa dei riflessi vagali allo stomaco e altri organi quando un ulcera peptica, colecistite e altre malattie. Debolezza costituzionale del tessuto interstiziale, involuzione legata all'età,

obesità, gravidanza, fattori che contribuiscono ad un aumento della pressione intra-addominale. Con l'ernia scorrevole dell'apertura esofagea del diaframma si sviluppa spesso insufficienza cardiaca che porta allo sviluppo di GERD.

Quadro clinico Con ernie scorrevoli dell'orifizio esofageo del diaframma, i sintomi sono dovuti alla presenza di esofagite da reflusso. Si noti la presenza di bruciore o dolore sordo dietro lo sterno, al livello del processo xifoideo, alla bocca dello stomaco, l'ipocondria, che si irradiano alla regione del cuore, spalla, spalla sinistra. La diagnosi di angina può essere sbagliata. Il dolore aumenta nella posizione orizzontale del paziente e durante lo sforzo fisico, con il corpo che si piega in avanti (un sintomo di "legare la corda"), vale a dire. nella posizione del corpo quando il reflusso gastroesofageo si sviluppa più facilmente. Il dolore è accompagnato da eruttazione, rigurgito, bruciore di stomaco. Con l'esistenza a lungo termine di GERD, la disfagia si sviluppa, spesso di natura intermittente. La disfagia diventa permanente durante la formazione della stenosi peptica dell'esofago. Un sintomo frequente è il sanguinamento, di solito nascosto, meno spesso sotto forma di vomito con sangue di colore scarlatto o il colore dei fondi di caffè, sgabelli catramosi. L'anemia può essere l'unico sintomo della malattia. Il sanguinamento si manifesta con la diapedesi, da erosioni e ulcere in esofagite peptica.

Diagnosi. Di importanza decisiva per stabilire la diagnosi di ernia iatale ha esame a raggi X, che viene eseguita nelle posizioni verticale e orizzontale del paziente e in posizione Trendelenburg (abbassata dalla estremità di testa della tabella). Con continuato scorrevole marchio ernie ripiega cardia mucosa dello stomaco sopra il diaframma, la presenza o l'assenza di accorciamento dell'esofago, blocco di branca angolo retto, alta esofago afflusso nello stomaco, riducendo la bolla di gas, di riflusso del mezzo di contrasto dallo stomaco nell'esofago. La posizione del cardias sul diaframma è un segno patognomonico di ernia iatale cardiaca. Con GERD concomitante, l'esofago può essere ingrandito e accorciato. EGD è indicato per stenosi peptica dell'esofago, ulcera, sospetto tumore o malignità, sanguinamento. Questo metodo consente di specificare la lunghezza dell'esofago, valutare la gravità dell'esofagite, determinare il grado di insufficienza del cardias, eliminare la malignità delle ulcere. La presenza di reflusso gastroesofageo può essere confermata dalla metrica del pH intraesofageo (diminuzione del pH a 4,0 e al di sotto).

L'ernia paraesofagea è divisa in fundale, antrale, intestinale, gastrointestinale, omentale. Cardia non si muove e attraverso l'apertura esofagea del diaframma, vicino all'esofago, una parte dello stomaco o dell'intestino si muove verso il mediastino. In contrasto con quelli scorrevoli, le ernie paraesofagee possono sviluppare una violazione. Ernia fundica più spesso osservata. Il quadro clinico delle ernie paraesofagee dipende dal tipo e dal contenuto dell'ernia, dal grado di spostamento degli organi circostanti. La funzione di chiusura del cardias non è compromessa (nessun sintomo di GERD), i disturbi gastrointestinali o cardiopolmonari predominano. Spesso vi è uno spostamento nella cavità toracica dello stomaco, manifestata dal dolore nella regione epigastrica e dietro lo sterno, che si manifesta dopo aver mangiato, disfagia, eruttazione. A note di violazione i dolori affilati, vomitando con impurità di sangue. Quando l'ernia paraesofagea durante la fluoroscopia toracica nel mediastino posteriore sullo sfondo dell'ombra del cuore rivela un'illuminazione arrotondata, a volte con il livello di fluido. Lo studio del contrasto con il bario consente di chiarire la posizione del cardias in relazione al diaframma, per determinare lo stato della parte dello stomaco che è stata spostata nel torace e la sua relazione con l'esofago e il cardias. Un EGD è indicato per sospette ulcere, polipi o cancro allo stomaco.

Trattamento. Con ernie scorrevoli non complicate dell'orifizio esofageo del diaframma, viene effettuato un trattamento conservativo volto a ridurre il reflusso gastroesofageo, riducendo gli effetti dell'esofagite, prevenendo l'aumento della pressione intra-addominale. Si raccomanda di dormire con la testa rialzata del letto, per evitare posizioni del corpo che facilitano il verificarsi del reflusso, per monitorare la funzione regolare dell'intestino. I pasti dovrebbero essere in piccole porzioni 5-6 volte al giorno, l'ultimo pasto per 3-4 ore prima di andare a dormire. A seconda della gravità dell'esofagite, viene prescritta una dieta meccanica e parsimoniosa (tabella 1a, 16, 1 secondo Pevsner). Si raccomandano alimenti ricchi di proteine. Essi prescrivono agenti alcalinizzanti, avvolgenti, astringenti, anestetici topici, antispastici, antiacidi, gercal, sedativi e vitamine.

Il trattamento chirurgico di un'ernia scorrevole dell'orifizio esofageo del diaframma è indicato per il sanguinamento, lo sviluppo di stenosi peptica dell'esofago, così come per il fallimento della terapia conservativa a lungo termine in pazienti con gravi sintomi di esofagite da reflusso. Con ernia paraesofagea per tutti i pazienti

Il trattamento chirurgico è indicato in connessione con la possibilità di sviluppo di una lesione. L'operazione consiste nel portare gli organi digestivi nella cavità addominale e nel cucire i bordi dell'apertura esofagea del diaframma (cruroraphy) dietro l'esofago. Quando l'ernia paraesofagea combinata con insufficienza cardiaasica, l'operazione è completata dalla fundoplicatio di Nissen. Quando i pazienti con ernia strozzata agiscono nello stesso modo di altre ernie diaframmatiche.

Il rilassamento del diaframma, o posizione alta unilaterale della cupola del diaframma diluito, è sempre indicato a sinistra, più spesso nei pazienti di sesso maschile. Rilassamento del diaframma - il suo assottigliamento e spostamento, insieme con gli organi addominali adiacenti ad esso, nella cavità toracica, che porta alla compressione del polmone, spostamento del cuore. La linea di attacco del diaframma rimane nel suo solito posto. Macroscopicamente, il diaframma è una membrana sottile ricoperta di peritoneo e pleura. L'esame istologico tra le foglie sierose ha tessuto fibroso, gli elementi muscolari sono assenti. La patologia è congenita (a causa del sottosviluppo o completa aplasia dei muscoli del diaframma) e acquisita (come conseguenza del danno al nervo frenico). Il rilassamento può essere completo (totale), quando l'intera cupola del diaframma è interessata (spostata a sinistra) e parzialmente (limitata) quando una delle sue divisioni è assottigliata (più spesso la mediana anteriore a destra). Quando il rilassamento del diaframma avviene compressione polmone sul lato interessato e spostamento del mediastino nella direzione opposta, può essere trasversale e longitudinale volvolo gastrico (cardiaca e antro posizionato allo stesso livello), volvolo flessura splenica del colon.

Quadro clinico Il rilassamento limitato sul lato destro è asintomatico. Nel rilassamento lato sinistro, i sintomi sono gli stessi dell'ernia diaframmatica. A causa della mancanza di un anello erniario, la violazione è impossibile. Un certo numero di pazienti ha dolore nella regione epigastrica, sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, stitichezza, mancanza di respiro durante lo sforzo fisico e dopo aver mangiato, tachicardia, dolore nella regione del cuore.

La diagnosi viene effettuata sulla base della presenza di sintomi di movimento degli organi addominali nella corrispondente metà del torace, compressione del polmone e spostamento degli organi mediastinici. L'esame radiografico è il metodo principale che conferma la diagnosi. In questo caso, viene eseguita utilizzando pneumoperitoneo. Quando un pneumoperitoneo diagnostico viene applicato sugli organi spostati nel torace, determinano l'ombra di

diaframmi. Il rilassamento limitato sul lato destro è differenziato con tumori e cisti polmonari, pericardio e fegato.

Trattamento. Con un quadro clinico pronunciato della malattia, è indicato un trattamento chirurgico. Eseguono un'operazione per abbassare gli organi digestivi nella cavità addominale, formano un duplicatore del diaframma assottigliato o rinforzo in plastica con una rete di alcool polivinilico (aivalon), pelle, muscolo o lembo muscolo-periostale-pleurico (autoplastica).

Problema situazionale numero 1

Malato, 44 ​​anni. C'è un leggero dolore nell'area della scapola destra quando si muove, una sensazione di intorpidimento nelle dita della mano destra, e mi sono rivolto a un neuropatologo su questo. Non sono stati rilevati disturbi neurologici e il paziente è stato inviato al chirurgo. Con la fluoroscopia, eseguita secondo lo scopo del chirurgo, è stata trovata patologia nel torace (Fig. 20, 21). Inviato a un reparto specializzato per il trattamento.

2. Quali ulteriori metodi di ricerca sono mostrati, secondo lei, e per quale scopo?

3. Qual è il trattamento?

Problema situazionale numero 2

Il paziente, 26 anni, è stato ricoverato in ospedale dopo un incidente (infortunio allo sterzo). Reclami di mancanza di respiro, dolore nella metà sinistra del torace, debolezza. Il paziente indica che ha perso conoscenza per diversi minuti dopo l'infortunio. Obiettivamente: la percussione sulla superficie del polmone sinistro è determinata dalla diminuzione del suono, la respirazione in questa zona non è udibile (Fig. 22, 23).

1. Qual è la tua diagnosi preliminare?

2. Quali metodi diagnostici strumentali sono necessari per stabilire una diagnosi clinica?

3. Quale operazione è indicata come paziente?

1. Tra i tumori del mediastino si trovano:

1) gozzo retinico;

4) cancro primario;

2. Specificare i metodi di ricerca più informativi per neoplasie mediastiniche:

1) TC con biopsia con ago sottile;

4) puntura di neoplasia;

5) Mediastinoscopia con biopsia.

3. Quali condizioni in caso di danno toracico richiedono toracotomia di emergenza:

1) ottenere 1500 ml di sangue dal torace durante il drenaggio;

2) grande atelettasia con significativa fuoriuscita d'aria dal lato interessato;

3) sanguinamento persistente lungo il drenaggio dalla cavità pleurica superiore a 100 ml / h;

4) sanguinamento diaframmatico;

5) espansione progressiva del mediastino.

4. I tumori neurogeni del mediastino che crescono dalle guaine dei nervi includono:

5. I tumori neurogeni nella maggioranza assoluta dei casi sono localizzati:

1) nell'angolo costovertebrale;

2) mediastino centrale;

3) le parti superiori del mediastino anteriore;

4) mediastino anteriore alla base del cuore;

5) il mediastino posteriore.

6. Il lipoma addominale del seno si verifica:

1) principalmente negli uomini;

2) principalmente nelle donne;

3) ugualmente frequenti in uomini e donne;

4) nel mediastino anteriore;

5) nel mediastino posteriore.

7. I linfomi maligni del mediastino, di norma, interessano i linfonodi:

1) nel mediastino superiore anteriore;

2) mediastino inferiore anteriore;

3) mediastino centrale;

4) il mediastino posteriore;

5) tutti i gruppi di linfonodi sono colpiti con la stessa frequenza.

8. Comune per la struttura dei teratomi maturi del mediastino è la presenza obbligatoria in loro degli elementi:

1) tessuto nervoso;

5) tutti elencati sopra.

9. Teratoblastomi (teratomi immaturi) del mediastino possono metastatizzare:

1) nei linfonodi del mediastino;

2) nella pleura e nei polmoni;

5) a tutti gli organi elencati.

10. Per cisti enterogene (enterocisti) del mediastino è caratterizzato dalla seguente localizzazione:

1) mediastino anteriore;

2) mediastino centrale;

3) mediastino posteriore;

4) angolo cardio-diaframmatico;

5) angolo vertebrale vertebrale.

11. Le cisti cistiche pericardiche possono:

1) per comunicare con la cavità pericardica (secondo il tipo di diverticolo);

2) da collegare al pericardio con il peduncolo obliterato o con la fusione planare;

3) non hanno alcuna connessione con il pericardio;

4) si sviluppa dall'intestino anteriore durante il periodo di embriogenesi;

5) si sviluppa dall'intestino posteriore durante il periodo di embriogenesi.

12. Le cisti broncogeniche sono localizzate principalmente:

1) nell'angolo costovertebrale;

2) nell'angolo costofrenico;

3) nell'angolo cardio-diaframmatico;

4) nelle sezioni inferiori del mediastino posteriore;

5) nelle sezioni superiori del mediastino, vicino alla trachea e ai bronchi principali.

13. Con le neoplasie maligne del mediastino più spesso che con quelle benigne, ci sono:

1) la sindrome di compressione della vena cava superiore;

3) sintomi generali (debolezza, malessere, perdita di peso, mancanza di appetito, sudorazione);

4) sindrome da disfagia;

14. I sintomi di compressione del midollo spinale sono i più comuni:

1) con tumori mesenchimali del mediastino;

3) tumori neurogeni;

4) linfomi maligni;

15. Spostamento del tumore quando si tossisce, la manovra di Valsalva, durante la deglutizione (rilevata mediante fluoroscopia) è tipica:

1) per "gozzo subacqueo";

2) per gozzo retrosternale;

3) per gozzo intratoracico;

4) per un gozzo aberrante;

5) per tutti i tipi di gozzo sopra menzionati.

16. Tattico medico di emergenza nella fornitura di cure mediche di emergenza alle vittime di incidenti con intenso pneumotorace:

1) l'uso di ossigeno;

2) intubazione tracheale;

3) terapia trasfusionale per infusione;

4) la creazione di decompressione all'interno della pleura sul lato del danno;

5) blocco vagosimpatico.

17. I sintomi caratteristici di una rottura del polmone con una ferita chiusa del torace sono:

1) dispnea, cianosi, acrocianosi;

2) cardiopatia polmonare acuta;

3) enfisema sottocutaneo, intermuscolare, mediastinico;

5) mancanza di respirazione sul lato del danno.

18. Il più alto tasso di mortalità nella fase prehospital rimane:

1) con trauma cranico combinato;

2) lesione combinata del sistema muscolo-scheletrico;

3) lesione combinata del midollo spinale;

4) grave danno al torace concomitante;

5) danno combinato agli organi addominali.

19. Per contusione del cuore nel periodo acuto di una ferita chiusa del torace sono caratteristici:

1) dolore al cuore;

3) la presenza di cambiamenti sulla caratteristica ECG di infarto miocardico acuto;

4) fibrillazione atriale;

5) tutto quanto sopra.

20. Se si sospetta un tamponamento cardiaco traumatico durante il periodo pre-ospedaliero, dovrebbe essere:

1) ospedalizzare urgentemente la vittima all'ospedale;

2) iniziare la terapia infusionale e ospedalizzare la vittima;

3) per perforare il pericardio, ottenere sangue, drenare la cavità pericardica, effettuare una terapia infusionale, se necessario, ospedalizzare la vittima;

4) iniziare la terapia di infusione con l'introduzione di vazopressorov;

5) perforare il pericardio e, quando riceve il sangue, eseguire la toracotomia con pericardiotomia, iniziare l'introduzione di vasopressori e terapia infusionale, per ospedalizzare il paziente.

21. La compressione della sindrome della mammella (asfissia traumatica) è caratterizzata da:

1) pallore, cianosi della pelle, più petecchie, respirazione superficiale, sindrome del dolore, ipotensione, tachicardia;

2) sindrome del dolore, emottisi, intenso pneumotorace, enfisema sottocutaneo;

3) emopneumotorace, flottazione mediastinica, tachicardia, ipotensione, sanguinamento;

4) crepitio delle costole, dolore, enfisema sottocutaneo, tachicardia, ipertensione, respiro paradossale;

5) dolore, deformità toracica, bradipnea, ipotensione, tachicardia.