JMedic.ru

Lo pneumotorace spontaneo è una malattia in cui vi è un accumulo di aria tra la pleura viscerale e parietale. Le cause di questa condizione non sono lesioni e nessun intervento medico, ma patologie interne e patologie degli organi respiratori.

Perché lo pneumotorace di tipo spontaneo si sviluppa e come si sviluppa

A seconda della natura della causa della patologia, lo pneumotorace spontaneo è di due tipi.

1. Pneumotorace spontaneo secondario (sintomatico). In questo caso, la condizione patologica è abbastanza prevedibile, poiché la violazione dell'integrità del tessuto polmonare è una conseguenza o complicazione di un'altra grave malattia dei polmoni o dei bronchi, precedentemente diagnosticata in un paziente. Molto spesso, le sue cause sono BPCO, fibrosi cistica, tubercolosi, sifilide, ascesso o cancrena del polmone, così come cisti congenite, tumori del tessuto polmonare o della pleura.
2. Lo pneumotorace spontaneo primario (idiopatico) viene diagnosticato in soggetti sani, a prima vista, spesso in giovane età. Nella maggior parte dei casi, è provocato dall'enfisema bolloso del polmone (gli alveoli patologicamente alterati sono osservati su una porzione limitata del polmone). Una fistola nella pleura viscerale può essere formata quando la rottura degli alveoli a causa di sforzo fisico, tosse forte, risate e così via.

Più raramente, pneumotorace spontaneo idiopatico si verifica a causa di tale causa come perdita di pressione durante l'immersione a una profondità, cadendo da un'altezza, volando in un aereo, e così via.

Nel 20-50% dei pazienti i sintomi di pneumotorace idiopatico di tipo spontaneo si ripresentano.

Indipendentemente dalla causa che lo ha causato, questa forma di pneumotorace si sviluppa con lo stesso meccanismo. Attraverso una fistola nel polmone e un foglio viscerale, l'aria viene aspirata nella cavità pleurica, a causa della quale la pressione, che normalmente è negativa, sale a livelli positivi. C'è un collasso del polmone con il successivo spostamento del mediastino nel lato opposto, sano. La circolazione sanguigna dei polmoni è compromessa. Si sviluppa un'insufficienza respiratoria e cardiaca.

Classificazione della malattia

Oltre al fatto che lo pneumotorace spontaneo è classificato per origine, esistono altri criteri, ad esempio la prevalenza o la presenza di complicanze.

Quindi, la prevalenza di questi tipi di malattie si distingue:

A seconda che la condizione patologica sia complicata, succede:

• non complicato (a causa della rottura del tessuto polmonare nella cavità pleurica è solo l'aria);
• complicato (tra le foglie della pleura ci sono pus o sangue).

Inoltre, lo pneumotorace spontaneo può essere:

• Aprire uno. In questo tipo di patologia inspiratoria, l'aria atmosferica viene iniettata nella cavità pleurica in quanto è direttamente collegata al lume bronchiale. All'espirazione, l'aria esce liberamente attraverso la fistola nel volantino viscerale.
• Chiuso. Il difetto nel tessuto polmonare è inibito dalla proteina della fibrina, la comunicazione dello spazio pleurico con l'ambiente esterno si interrompe spontaneamente.
• Valve. Una fistola tra i bronchi della pleura può essere espulsa chiudendo i bordi di una ferita lacerata sul tessuto polmonare. Si verifica un meccanismo valvolare: durante l'inalazione, l'aria atmosferica viene pompata attraverso la fistola nella pleura, durante l'espirazione, la valvola si chiude e l'aria non ha la capacità di fuoriuscire verso l'esterno. La pressione nella cavità pleurica aumenta rapidamente e diventa molto più alta di quella atmosferica. Arriva un crollo del polmone e la sua completa chiusura dal processo di respirazione.

Oltre al fatto che questa stessa condizione patologica è pericolosa per la vita umana, molto rapidamente porta a conseguenze disastrose. Entro 6 ore dopo la formazione della fistola, le foglie della pleura si infiammano, dopo 2-3 giorni si gonfiano, si addensano e crescono insieme, il che rende difficile o impossibile lisciare i polmoni.

Sintomi e diagnosi

L'inizio spontaneo è caratteristico dello pneumotorace spontaneo - i sintomi compaiono improvvisamente in 4 casi della malattia su 5. C'è una tendenza allo sviluppo della patologia nei giovani maschi di età compresa tra 20 e 40 anni.

Esiste un chiaro algoritmo per la diagnosi di pneumotorace di tipo spontaneo, che include studi soggettivi, oggettivi e di visualizzazione di un paziente appena entrato nel dipartimento di chirurgia toracica.

Algoritmo per la diagnosi di pneumotorace

Improvvisamente, il paziente inizia a sperimentare questi sintomi soggettivi:

1. Dolore acuto Si verifica nella metà del torace dal lato del polmone, in cui è stato formato il difetto, e dà allo stomaco, alla schiena, al collo o al braccio. Più velocemente e più aria viene pompata nella pleura, maggiore è il dolore.
2. Mancanza di respiro La respirazione accelera e diventa superficiale. Nel tempo, se il paziente non viene trattato, i segni di insufficienza respiratoria diventano più pronunciati.
3. Tosse. Nel 2/3 dei casi è improduttivo, in 1/3 è produttivo.
4. Debolezza, mal di testa, opacità o perdita di conoscenza.
5. Eccitazione e paura della morte.

Se il difetto nel tessuto polmonare è piccolo, l'aria penetra nella pleura in piccole quantità, il paziente potrebbe non avere sintomi di pneumotorace. Una piccola percentuale di casi di malattia non viene diagnosticata e non viene trattata, il recupero avviene da solo.

I segni oggettivi della presenza di aria nella cavità pleurica sono osservati con un difetto significativo nel tessuto polmonare, se il polmone si è attenuato del 40% o più.

All'esame del paziente, il medico nota quanto segue:

1. Seduta caratteristica o semi-seduta. Il paziente è costretto a prenderlo per compensare l'insufficienza respiratoria e ridurre il dolore.
2. Il paziente ha respiro affannoso, cianosi, inzuppa sudore freddo. Il suo torace si espande, spazi intercostali e rigonfiamento degli spazi sopraclavicolari.
3. Sul lato in cui il polmone è danneggiato, i movimenti respiratori sono limitati.
4. Durante l'auscultazione, si nota che sul lato con patologia, la respirazione vescicolare e il tremito della voce sono indeboliti o completamente assenti.

Oggi, uno dei metodi di imaging più accessibili e più frequentemente utilizzati per la diagnosi di pneumotorace spontaneo è la radiografia.

Fotografando in proiezione diretta e laterale, il dottore sta cercando risposte a tali domande:

• se è presente il fatto di pneumotorace;
• dove il tessuto polmonare è danneggiato;
• cosa ha causato la patologia;
• come spremuto il polmone;
• se il mediastino è stato spostato;
• Ci sono delle aderenze tra i fogli pleurici viscerali e parietali?
• C'è del liquido nella cavità pleurica?

La diagnosi è confermata se la seguente immagine è visualizzata sulle immagini:

• la pleura viscerale è visualizzata, è separata dal torace di 1 mm o più);
• l'ombra del mediastino è spostata sul lato opposto al pneumotorace;
• polmone parzialmente o completamente collassato.

L'avvento della tomografia computerizzata ha contribuito a fare un passo avanti nella diagnosi e nel successivo trattamento dello pneumotorace spontaneo. Gli studi al computer possono determinare con precisione la posizione e la scala della fistola nel tessuto polmonare, valutarne l'utilità funzionale e selezionare il tipo di intervento chirurgico più efficace per curare il paziente.

È anche importante che la TC possa determinare la natura dei cambiamenti nel tessuto polmonare, a causa del quale si è formata una fistola. Durante la ricerca, tori di enfisema, cisti e tumori sono differenziati.

Accumulo di aria nella cavità pleurica

Gli ultrasuoni per la diagnosi di pneumotorace sono usati meno frequentemente. I suoi vantaggi sono nell'assoluta innocenza, nella possibilità di tenere e monitorare più volte la dinamica della malattia, la capacità di determinare la posizione esatta per la puntura pleurica.

Se c'è motivo di sospettare che sia stata formata una fistola nei polmoni a causa di un tumore o di una tubercolosi, viene eseguita la fibrobronchoscopia.

In rari casi, ma ancora sottoposti a puntura pleurica diagnostica.

Inoltre, al paziente vengono prescritti test di laboratorio come esami clinici del sangue e delle urine.

Pronto soccorso e trattamento

Le cure di emergenza per lo pneumotorace spontaneo, specialmente se si è formata una valvola, devono essere fornite anche prima che il paziente sia ricoverato in ospedale e la diagnosi sia confermata. La squadra dell'ambulanza è la puntura del secondo spazio intercostale, l'ossigenoterapia viene eseguita per compensare l'insufficienza respiratoria.

Nonostante il fatto che con difetti minori nel tessuto polmonare possa auto-guarire la fistola e la condotta di una sola foratura, la posizione di attesa non si giustifica. La cavità pleurica è drenata. Per un completo livellamento del polmone e il ripristino della sua funzione, sono necessari da 1 a 5 giorni.

Di solito, la fistola viene chiusa chirurgicamente nel 5-20% dei pazienti.

Prognosi e possibili complicanze

La prognosi per la malattia è generalmente favorevole, ma in quasi la metà dei casi lo pneumotorace spontaneo è complicato da sanguinamento intrapleurico, dallo sviluppo di polmonite seriosa serous-fibrosa, empiema.

PhTISIOPULMONOLOGY / Materiali del metodo per la lezione 1_8 / Pneumotorace spontaneo

Pneumotorace - afflusso d'aria nella cavità pleurica, tra le foglie della pleura, con parete toracica o polmone danneggiati

Classificazione del pneumotorace e sua eziologia;

1. Il pneumotorace spontaneo (SP) si verifica senza precedente esposizione traumatica o altre cause ovvie:

SP primario si verifica in persone precedentemente in buona salute. Le cause di una joint venture primaria sono enfisema bolloso locale o diffuso, cisti d'aria o aderenze pleuriche che non si manifestano clinicamente. La penetrazione di aria nella cavità pleurica si verifica a seguito di una violazione dell'integrità della pleura viscerale, come se fosse sullo sfondo di una completa salute. I fattori predisponenti possono essere posticipati processi infiammatori, carenza di antitripsina geneticamente determinata e caratteristiche costituzionali.

B. SPD secondario è una complicazione di malattie polmonari o pleuriche esistenti. Questi includono:

a) Le malattie polmonari ostruttive croniche (bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare, asma bronchiale) sono la causa più comune dello sviluppo di SP.

b) tubercolosi polmonare. Per lungo tempo, il processo di tubercolosi polmonare è stato considerato il principale fattore eziologico per la SP. Sebbene negli ultimi decenni la frequenza di SP nei pazienti con tubercolosi sia diminuita significativamente, rimane ancora un problema serio per la fisiologia.

La joint venture può svilupparsi in qualsiasi forma di tubercolosi, ma più spesso complica il corso di forme distruttive e croniche di esso. Non solo le cavità subpleuriche eruttano nella cavità pleurica, ma anche le cavità che si sono formate nello spessore del polmone e progressivamente progressivamente. L'enfisema bolloso locale, un nodoso caseoso localizzato in posizione subplice e la rottura delle aderenze pleuriche svolgono anche un ruolo indiscusso nello sviluppo di joint-ventures nei pazienti con tubercolosi.

c) Malattie suppurative dei polmoni (ascesso, gangrena, polmonite distruttiva).

d) Processi interstiziali nei polmoni (silicosi, berillio, silicotubercolosi, sarcoidosi). Per queste malattie che differiscono per l'eziologia, lo sviluppo di processi sclerotici nel tessuto interstiziale, la deformazione dei piccoli bronchi e bronchioli, la formazione di enfisema "vicario" e le adesioni pleuriche sono caratteristici. Il motivo principale per CIT è la rottura dei tori enfisematosi localizzati in modo sub-omogeneo.

e) Tumori maligni (sarcoma e cancro ai polmoni, metastasi di tumori ai polmoni.

f) Postradiazione e fibrosi polmonare da farmaco (dopo radioterapia e trattamento con farmaci citostatici).

g) Fibrosi polmonare cistica, istiocitosi X. Appartengono a malattie polmonari rare, sono caratterizzate da deformità cistiche del tessuto polmonare con formazione di tori multipli. L'impresa comune si sviluppa abbastanza spesso ed è considerata un segno patogeno di questi processi.

h) Pneumotorace mestruale (endometriosi).

SP è più comune nei neonati rispetto a qualsiasi altra età. Nella maggior parte dei casi, la joint venture si sviluppa in neonati che hanno aspirato muco, sangue o terapia intensiva, inclusa la ventilazione assistita. Con l'ostruzione bronchiale (muco, coaguli di sangue, meconio), un'elevata pressione interna può danneggiare il tessuto polmonare.

Pneumotorace traumatico (non patogeno)

A. Lesione penetrante del torace.

B. Lesione toracica opaca.

La frequenza dello pneumotorace iatrogeno è sufficiente, alta e c'è una tendenza ad aumentare, perché i metodi invasivi di diagnosi e trattamento stanno diventando più comuni.

Caratteristiche fisiopatologiche della joint venture.

A seconda del meccanismo di sviluppo del pneumotorace, sono chiusi, aperti e valvolati (stretti). Nella cavità pleurica durante l'intero ciclo respiratorio, la pressione negativa viene mantenuta rispetto a quella atmosferica.

L'aria entra nella cavità pleurica attraverso un difetto nella pleura viscerale al momento dell'inalazione. L'espansione ritmica del torace è accompagnata da un aumento della pressione negativa nella cavità pleurica, quindi quando si inala, una corrente d'aria attraverso un difetto nella pleura viscerale viene assorbita nella cavità pleurica.

Se c'è un difetto relativamente grande nella pleura viscerale, la sua completa eliminazione non avverrà rapidamente e il libero movimento dell'aria dai bronchi alla cavità pleurica e alla schiena durerà a lungo. Tale pneumotorace è chiamato aperto e può verificarsi non solo con lesioni, ma anche in pazienti con tubercolosi e malattie suppurative dei polmoni.

Il meccanismo di sviluppo di un intenso pneumotorace può essere paragonato all'azione di una valvola unidirezionale che si apre all'ingresso e si chiude in uscita.

In questi casi, la pressione intrapleurica aumenterà rapidamente, raggiungerà un numero elevato, sarà accompagnata da manifestazioni cliniche rapide e, in assenza delle misure necessarie, la morte potrebbe presto verificarsi.

L'impresa comune primaria di solito si sviluppa quando il paziente è a riposo.Lo sviluppo della joint venture secondaria è spesso preceduto da fattori che aumentano la pressione intrapolmonare (sollevamento pesi, tosse, scosse, ecc.).

Il quadro clinico e la diagnosi della joint venture.

I principali sintomi di SP sono dolore al petto, mancanza di respiro e tosse. L'intensità del dolore con CI1 dipende direttamente dalla velocità e dalla quantità di aria che entra nella cavità pleurica. Il rapido flusso d'aria è accompagnato da un intenso dolore, a volte paragonato a "un colpo con un pugnale in battaglia".

Localizzazione del dolore - nella corrispondente joint ventura del torace, ma può irradiarsi alla cintura scapolare, arti superiori, collo, cavità addominale. A poco a poco, l'intensità del dolore diminuisce.

La comparsa di mancanza di respiro è associata ad una diminuzione della superficie respiratoria e prima si abbassa il polmone, più pronunciata è la mancanza di respiro.

Tosse con JV spesso a secco, a volte è parossistica o permanente, che aumenta il dolore e altri disturbi a odyshku.Sredi JV può essere palpitazioni, debolezza, dolore zona epigastralnoy e così via. Questi disturbi non sono costanti e raramente incontrato.

Il quadro clinico della SP stressante colpisce per la sua gravità. Nei pazienti con respiro corto crescente, mancanza di respiro, cianosi, sudorazione e tachicardia. Se la frequenza cardiaca supera i 140 battiti. in 1 minuto, appare la cianosi e

ipotensione, dovrebbe essere sospettato di intenso pneumotorace.

esame a raggi X è il metodo più informativo di diagnosi di polmone SP Maschera dei raggi X è diverso e riflette principalmente la natura dei cambiamenti inerenti alla patologia di base, contro il quale vi era una joint venture (ascessi, tumori, tubercolosi, cisti, ecc..).

Una joint venture completa è caratterizzata da un collasso totale del tessuto polmonare e dallo spostamento del mediastino. Il polmone collassato ha l'aspetto di una piccola ombra alla radice del polmone. Con un minor accumulo di aria nella cavità pleurica, non si verifica il collasso completo del polmone. Tali joint venture sono chiamate parziali o parziali. Il polmone collassa parzialmente e tutti i lobi cadono allo stesso modo. Tuttavia, in presenza di aderenze pleuriche, si verifica un collasso irregolare del polmone.

Sulla radiografia, la linea di collasso polmonare con uno pneumotorace teso ha un aspetto concavo.

Lo sviluppo di SP può essere combinato con sanguinamento intrapleurico (emopneumotorace). La fonte di sanguinamento è un danno ai vasi sanguigni quando si rompono toro enfisematoso o aderenze pleuriche.

Lo sviluppo di un'intensa impresa comune può essere accompagnato da enfisema sottocutaneo, nel quale, di norma, non è richiesto alcun trattamento speciale. Una successiva complicazione di SP è la comparsa di essudazione nella cavità pleurica. L'accumulo di liquido nella joint venture inizia non prima di 3-4 giorni dopo l'inizio del pneumotorace ed è una manifestazione di pleurite reattiva. Quando l'essudato è infetto da microflora non specifica, si sviluppa pyopneumothorax (empyema pleurico).

La tattica di trattamento della joint venture è determinata dal tipo di pneumotorace, dal volume di collasso polmonare, dalla presenza di una complicanza e dalle condizioni del paziente.

Se si sospetta uno pneumotorace valvolare, al paziente deve essere immediatamente somministrata l'inalazione di ossigeno per evitare l'ipossia. Quindi attraverso il secondo spazio intercostale nella cavità pleurica dovrebbe introdurre un ago con un grande foro (o trocar).

I pazienti con joint ventures sono ospedalizzati in ospedale e con un pneumotorace intenso e bilaterale nel reparto di terapia intensiva. Il piccolo pneumotorace (vicino alla parete) con sintomi minimi non richiede un trattamento speciale e si limita quasi esclusivamente all'osservazione.

Con un pneumotorace chiuso, il polmone si risolve dopo 1-2 settimane. Il principale metodo di trattamento dello pneumotorace aperto o valvolare è il drenaggio subacqueo di Bulau. Di norma, dopo 2-4 giorni, un pneumotorace aperto può essere trasferito a uno chiuso. Se dopo 5 giorni dopo il drenaggio il polmone non si libera e le perdite d'aria continuano, allora la questione del trattamento chirurgico dovrebbe essere sollevata.

Pneumotorace spontaneo: sintomi, diagnosi, trattamento

Lo pneumotorace spontaneo è una condizione patologica in cui l'aria si accumula tra la pleura viscerale e parietale, che non è associata a danno meccanico al polmone o al torace a seguito di lesioni o manipolazioni mediche.

Cause e patogenesi

Lo pneumotorace secondario (o sintomatico, come alcuni esperti lo chiamano) è considerato come quello che si verifica a seguito della distruzione del tessuto polmonare, che avviene in un grave processo patologico. Le ragioni in questo caso possono essere:

• gangrena polmonare
• ascesso polmonare
• caverne rivoluzionarie per la tubercolosi, ecc.

Lo pneumotorace spontaneo a volte si presenta senza sintomi della malattia di base, principalmente in individui che sono considerati praticamente sani. Questa specie è chiamata idiopatica. La causa è principalmente un enfisema bolloso limitato, la cui natura rimane inspiegabile. A volte enfisema bolloso diventa il risultato di deficit congenito di alfa 2-antitripsina, che provoca la distruzione enzimatica (distruzione) del tessuto polmonare da enzimi proteolitici, soprattutto nei giovani adulti (molto raramente - anziani e bambini). A volte idiopatica pneumotorace spontaneo può essere causato da una debolezza costituzionale della pleura, che è facilmente rotto con un forte colpo di tosse, una risata, sforzo intenso, la respirazione profonda.

Le ragioni in alcuni casi possono essere:

• immersione (immersione profonda)
• volo in aereo ad alta quota

Queste sono le ragioni che causano gocce (cambiamenti drastici) nella pressione che colpiscono diverse parti dei polmoni in modi diversi.

Le cause principali del pneumotorace secondario:

• complicazioni di polmonite (ascesso e cancrena dei polmoni, empiema pleurico)
• tubercolosi polmonare (cavità di sfondamento o nidificazione caseosa)
• cisti polmonari congenite
• bronchiectasie
• tumori maligni dei polmoni e della pleura
• Cisti echinococciche e sifilide del polmone
• sfondamento nella pleura del carcinoma, ascesso subfrenico, diverticolo esofageo

Quando l'aria appare nella cavità pleurica, la pressione intrapleurica aumenta sostanzialmente. La pressione normale nella cavità pleurica è inferiore a quella atmosferica a causa della spinta elastica dei polmoni. Arriva compressione e collasso del tessuto polmonare, omissione della cupola del diaframma, spostamento del mediastino nella direzione opposta, compressione e flessione di grossi vasi sanguigni nel mediastino. Questi fattori causano una compromissione sia della respirazione che della dinamica emodinamica.

Classificazione del pneumotorace spontaneo

Questa classificazione fu sviluppata nel 1984 da N. Putov. Lo pneumotorace spontaneo è suddiviso in origine primaria e sintomatica, come già indicato all'inizio. La prevalenza della malattia è totale e parziale / parziale. A seconda dello sviluppo delle complicazioni, il pneumotorace può essere semplice e complicato. Complicazioni tipiche:

• pleurite
• emorragia
• enfisema mediastinico

Pneumotorace totale - in cui non vi sono adesioni pleuriche (indipendentemente dal grado di collasso polmonare). Parziale - con obliterazione di parte della cavità pleurica.

Un'altra classificazione:

• chiuso
• aperto
• stressante (valvola)

La forma aperta del pneumotorace è caratterizzata dalla comunicazione della cavità pleurica con il lume del bronco e, quindi, con l'aria atmosferica. L'aria entra nella cavità pleurica durante l'inalazione e durante l'espirazione viene evacuata da esso attraverso un difetto nella pleura viscerale. Dopo un po ', il difetto nella pleura viscerale viene chiuso dalla fibrina. Ciò significa che si forma un pneumotorace chiuso. Il processo interrompe la comunicazione tra la cavità pleurica e l'aria atmosferica.

Un pneumotorace intenso può formarsi quando si verifica una pressione positiva nella cavità pleurica. Questo tipo di malattia si verifica quando il meccanismo valvolare nell'area del messaggio broncopleurale (fistola), a causa del quale l'aria ha la capacità di entrare nella cavità pleurica, ma non esce da lì. Di conseguenza, nella cavità pleurica, la pressione aumenta gradualmente e aumenta, diventando più alta di quella atmosferica. C'è un completo collasso del polmone, spostato significativamente verso il lato opposto del mediastino.

Dopo 4-6 ore di sviluppo del pneumotorace, si verifica una reazione infiammatoria della pleura, dopo 2-5 giorni la pleura si ispessisce a causa di edema e uno strato di fibrina che è caduto, e le adesioni pleuriche si formano in futuro, il che può rendere difficile lisciare il polmone.

sintomi

Lo pneumotorace spontaneo è principalmente fissato negli uomini alti, che hanno tra i 20 ei 40 anni. Nell'80% dei casi si nota un'insorgenza acuta della malattia. In casi tipici, un dolore penetrante acuto e penetrante appare improvvisamente nella parte colpita del torace, "dà" al braccio, al collo, all'epigastrio (raramente). Una persona può sperimentare la paura della morte, cosa che accade abbastanza spesso. Il dolore può essere avvertito quando la tosse, dopo un intenso sforzo fisico, appare spesso quando il paziente dorme. Spesso i medici non sono in grado di determinare la causa del dolore.

Il secondo sintomo tipico della malattia è l'improvvisa mancanza di respiro. La gravità della dispnea può essere diversa. Pazienti con respiro rapido e superficiale. Ma di solito non riparano insufficienza respiratoria estremamente grave, anche se in rari casi può verificarsi. A volte tale manifestazione di pneumotorace spontaneo è registrata come tosse senza espettorato (secco).

Dopo alcune ore (a volte minuti), il dolore e la mancanza di respiro diminuiscono. Il dolore può quindi comparire quando una persona prende un respiro profondo e una mancanza di respiro - con attività fisica. In 20 casi su 100, il pneumotorace spontaneo ha un esordio atipico, graduale, che è quasi impercettibile per il paziente stesso. Mancanza di respiro e dolore sono leggermente pronunciati, rapidamente scomparendo quando il paziente si adatta alle mutate condizioni della respirazione. Tuttavia, un flusso atipico è più spesso osservato quando piccole quantità d'aria entrano nella cavità pleurica.

L'esame e l'esame fisico dei polmoni consentono ai medici di rilevare i classici sintomi clinici del pneumotorace:

• mancanza di respiro
• cianosi
• restrizione dei movimenti respiratori del torace sul lato interessato
• spazio intercostale
• espansione del torace
• posizione forzata del paziente
• sudore freddo
• abbassando la pressione sanguigna
• disturbo del ritmo cardiaco (frequenza aumentata)
• spostamento della zona dell'impulso cardiaco e dei limiti di ottusità cardiaca verso il lato sano
• indebolimento o assenza di tremore della voce e respirazione vescicolare sul lato colpito

Va ricordato che i sintomi fisici possono non essere rilevati con un piccolo accumulo di aria nella cavità pleurica. Tutti i segni fisici di pneumotorace sono chiaramente rilevati solo quando il polmone si attenua di oltre il 40%.

Studi strumentali

Assicurati di eseguire la radiografia dei polmoni in caso di sospetto pneumotorace spontaneo o di altre malattie polmonari. Dal lato lesione, il metodo rivela tali cambiamenti tipici per il pneumotorace:

• spostamento verso il basso della cupola
• spostamento del mediastino verso il polmone inalterato
• zona di illuminazione senza schema polmonare, situata sulla periferia del campo polmonare e separata da un confine chiaro dal polmone collassato

Le modifiche potrebbero non essere evidenti se il metodo viene eseguito durante l'inalazione. Quindi è necessario eseguire una radiografia sull'espirazione. Se lo pneumotorace è piccolo, allora è meglio trovarlo nella lateroposizione: sul lato affetto c'è una rientranza del seno costiero e diaframmatico, un ispessimento dei contorni della superficie laterale del diaframma. Anche per la diagnosi del relativo metodo di elettrocardiografia, ECG abbreviato. Ti permette di rilevare con pneumotorace spontaneo:

• l'aumento dell'ampiezza dell'onda P nelle derivazioni II, III
• deviazione dell'asse elettrico del cuore nella giusta direzione
• diminuzione in ampiezza di un dente di T in incarichi due e tre

Viene eseguita una puntura pleurica alla quale viene trovato il gas libero. La pressione intrapleurica fluttua intorno allo zero. I test di laboratorio non sono generalmente rilevabili. Il programma di esame per pneumotorace spontaneo comprende un'analisi generale obbligatoria sia delle urine che del sangue. Come già notato, fare una radiografia del cuore e dei polmoni, fluoroscopia, ECG.

Corrosione pneumotorace spontanea

Nella maggior parte dei casi, i medici definiscono favorevole il pneumotorace spontaneo non complicato - l'aria smette di fluire nella cavità pleurica dal polmone collassato, il difetto nella pleura viscerale viene chiuso dalla fibrina. Nel tempo, l'aria viene gradualmente assorbita, il che richiede circa 1-3 mesi.

Pneumotorace spontaneo

Lo pneumotorace spontaneo è una condizione patologica caratterizzata da una violazione dell'integrità strutturale della pleura e dalla penetrazione di aria nella cavità pleurica senza motivo apparente. Le cause dello sviluppo delle varietà primarie e secondarie di pneumotorace spontaneo saranno diverse. Nel primo caso, la malattia viene diagnosticata in una persona perfettamente sana, mentre nel secondo si forma sullo sfondo di una vasta gamma di patologie polmonari.

La malattia ha una vivida sintomatologia, tra cui dolore acuto al torace, aritmia cardiaca, mancanza di respiro, cambiamenti nella pelle e necessità di assumere una posizione forzata.

Il pneumologo può fare la diagnosi corretta e scoprire la fonte della malattia solo sulla base dei risultati delle procedure diagnostiche strumentali. Il trattamento in tutti i casi comporta un intervento medico, in particolare, drenaggio e chirurgia a cielo aperto.

Nella classificazione internazionale delle malattie, una patologia simile è rappresentata da diversi valori che differiscono nella forma del suo corso. Il codice ICD-10 è J93.0 - J 93.1.

eziologia

Gli specialisti del campo della pneumologia comprendono come pneumotorace spontaneo un disturbo polmonare idiopatico o spontaneo. Ciò significa che la malattia non è associata a danno polmonare, procedure diagnostiche o intervento medico.

Lo pneumotorace spontaneo primario colpisce più spesso le persone che:

• hanno toro enfisematoso localizzato sottosostalmente - viene rilevato con l'aiuto della toracotomia e funge da fattore causale nel 75% delle situazioni;
• avere un certo tipo di corpo. I medici hanno scoperto che nella stragrande maggioranza dei casi, la patologia si verifica in persone magre e alte. Tuttavia, ciò non significa affatto che una persona non sviluppi una malattia di una diversa struttura costituzionale;
• Per molti anni, dipendente da cattive abitudini, ovvero fumare sigarette. Il fumo aumenta la probabilità di sviluppare pneumotorace in una persona sana fino a 20 volte;
• riguardano il sesso maschile - negli uomini, la malattia è rilevata molte volte più spesso che nelle donne;
• compongono la categoria di età lavorativa.

Lo pneumotorace spontaneo secondario ha una base patologica, motivo per cui lo spettro dei fattori eziologici è rappresentato da tali malattie:

Le cause più rare di pneumotorace spontaneo sono:

• Endometriosi toracica - formata nelle giovani donne nei primi giorni delle mestruazioni. I disturbi sono più spesso esposti a donne di età compresa tra 30 e 40 anni;
• ascesso sfondamento nella cavità pleurica.

Il pneumotorace può persino ammalarsi di neonati, ma ciò accade molto raramente, solo nel 2% dei casi. Spesso succede a causa di:

• violazioni del processo di levigatura polmonare postpartum;
• rottura del tessuto polmonare, che può verificarsi sullo sfondo dell'attuazione della ventilazione artificiale dei polmoni;
• anomalie congenite dello sviluppo del tessuto polmonare - in questo caso i bambini hanno cisti o tori;
• sindrome da distress respiratorio.

classificazione

Per ragione di occorrenza distinguere:

• pneumotorace spontaneo primario - è considerato tale quando la patologia polmonare non è servita da fattore scatenante;
• pneumotorace spontaneo secondario - si verifica a causa dell'insorgenza di malattie dei polmoni o di altri organi che compongono l'apparato respiratorio.

La divisione per il livello di collasso polmonare divide la patologia nelle seguenti forme:

• parziale - a sua volta, è diviso in piccolo e medio. Nel primo caso, c'è una diminuzione del polmone di un terzo del volume iniziale, e nel secondo - della metà;
• totale - una caduta si verifica più della metà rispetto alla dimensione iniziale del polmone.

Un'altra classificazione divide la malattia in:

• pneumotorace spontaneo chiuso;
• aperto pneumotorace spontaneo - caratterizzato dalla presenza di un messaggio tra la cavità pleurica e il lume bronchiale. Dopo qualche tempo, il difetto viene chiuso dalla fibrina, a causa della quale si verifica la formazione di un pneumotorace di tipo chiuso;
• pneumotorace intenso - è tale, quando c'è una pressione a lungo termine nella cavità pleurica, mentre l'aria lo penetra, ma non si spegne.

Inoltre, ci sono diverse fasi del flusso, diverse per patologie patologiche:

• compenso persistente - si sviluppa con pneumotorace di volume piccolo o medio. I segni di insufficienza cardiovascolare e respiratoria sono completamente assenti;
• compensazione instabile - corrisponde a un grave collasso del polmone, che causa l'apparizione dei sintomi più caratteristici - alterazione della frequenza cardiaca e mancanza di respiro;
• scompenso o compenso insufficiente - è caratterizzato da una luminosa espressione di sintomi e mancanza di respiro, che si sviluppa in uno stato di riposo.

Le varietà più rare della malattia sono presentate:

• pneumoempyema;
• pneumotorace mestruale;
• pneumotorace neonatale.

Identifica anche le opzioni per il decorso della malattia: tipiche e cancellate, complicate e semplici.

sintomatologia

L'immagine sintomatica è dettata dal decorso della malattia. Ad esempio, lo pneumotorace spontaneo primario si forma nel riposo completo, senza alcun fattore precedente. Il sintomo principale è la sindrome del dolore, che è acuta e intensa, ed è localizzata sulla parte del polmone interessato. Inoltre, è completato da:

• grave mancanza di respiro;
• tosse, che aumenta in modo significativo il dolore;
• irradiazione del dolore al braccio dal lato interessato, collo, addome e zona lombare;
• periodi a breve termine di perdita di coscienza;
• paura e ansia insensate;
• postura forzata - semi-seduta o distesa su un lato dolorante;
• pelle pallida;
• violazione della frequenza cardiaca;
• un aumento del volume delle vene nel collo;
• aumento di enfisema sottocutaneo;
• disturbo del processo respiratorio e una sensazione di mancanza di aria - tali segni sorgono solo sullo sfondo dello sforzo fisico.

È interessante notare che un giorno dopo l'esordio, i suddetti sintomi di pneumotorace spontaneo vanno via da soli, ma questo non significa che la persona si sia liberata della malattia.

Le manifestazioni cliniche di pneumotorace spontaneo secondario differiscono solo per la loro intensità di manifestazione. Sono espressi molto più luminosi e possono anche essere accompagnati da segni della malattia sottostante che ha causato una tale complicazione.

In ogni caso, è necessario fornire cure di emergenza per pneumotorace spontaneo. Eventi medici urgenti hanno il seguente algoritmo:

• chiamata di brigata di ambulanza;
• assicurando la posizione più comoda per la vittima - semi-seduta con supporto per la schiena o sdraiata in modo che la testa si trovi sopra la metà inferiore del corpo;
• rimozione di vestiti stretti e cintura in vita;
• fornire la stanza dove il paziente è, con l'aria fresca.

diagnostica

La diagnosi corretta può essere fatta solo sulla base di immagini e dati di esami strumentali del paziente, tuttavia, prima della loro attuazione, il pneumologo deve necessariamente eseguire una serie di misure diagnostiche primarie, che includono:

• studiando la storia della malattia - questo aiuterà a distinguere il pneumotorace secondario dalla forma primaria della malattia;
• familiarizzazione con la storia di vita del paziente;
• un accurato esame fisico finalizzato alla palpazione e alla percussione del torace, ascoltando il paziente con un fonendoscopio e misurando la frequenza cardiaca;
• Indagine sulla vittima - per tracciare un quadro sintomatico completo del decorso di tale malattia.

Il più efficace, in termini di diagnosi di pneumotorace spontaneo, sono le seguenti procedure:

• radiografia del torace;
• TC e risonanza magnetica dei polmoni;
• X-ray dello sterno;
• toracoscopia - può determinare la causa della malattia. Lo pneumotorace spontaneo si sviluppa più frequentemente nella tubercolosi e oncologia;
• biopsia.

I test di laboratorio non hanno valore diagnostico.

Distingua la malattia di cui hai bisogno da un'ernia dell'esofago diaframmatico e una cisti broncopolmonare gigante.

trattamento

La base del trattamento della malattia è l'evacuazione precoce dell'aria dalla cavità pleurica e il levigamento del polmone. Questo può essere ottenuto da:

• puntura o drenaggio;
• lavaggio broncoalveolare;
• aspirazione tracheale;
• broncoscopia terapeutica.

Oltre alle suddette manipolazioni, il trattamento dello pneumotorace spontaneo può includere:

• inalazione con farmaci come mucolitici e broncodilatatori;
• esercizi di respirazione;
• ossigenoterapia

Se una lesione del polmone interessato non si verifica durante cinque giorni, si rivolgono a un'operazione aperta. Per il trattamento del pneumotorace spontaneo si usa:

• diatermocoagulazione toracoscopica di aderenze, fistole e tori;
• pleurodesi chimica;
• escissione marginale atipica del polmone;
• lobectomia e pneumoectomia.

Molti pazienti sono interessati alla domanda: è possibile praticare sport dopo un trattamento operabile? La risposta del clinico in ogni caso sarà negativa. In alcuni casi, sono ammessi solo sport leggeri.

Possibili complicazioni

Se non ti occupi dell'eliminazione tempestiva della malattia, allora c'è un'alta probabilità di sviluppare tali complicanze del pneumotorace spontaneo:

• forma reattiva di pleurite;
• collasso polmonare bilaterale, che si sviluppa contemporaneamente;
• bronchiectasie secondarie;
• emotorace;
• polmonite da aspirazione;
• pneumotorace intenso.

Le complicazioni sono espresse in circa il 5%, ma spesso portano alla morte.

Prevenzione e prognosi

Non esistono misure preventive specifiche che impediscano lo sviluppo di una tale malattia. Le persone hanno bisogno solo:

• abbandonare completamente la dipendenza;
• impegnarsi nella diagnosi precoce e nell'eliminazione di patologie che possono essere complicate da pneumotorace spontaneo;
• sottoporsi regolarmente ad un esame fisico completo con le visite di tutti i medici.

La forma primaria della malattia ha una prognosi favorevole - è possibile ottenere un livellamento del polmone con metodi minimamente invasivi. Il tipo secondario è incline alle recidive, che si osservano in circa ogni secondo paziente con una diagnosi simile.

Pneumotorace spontaneo

Il pneumotorace si divide in spontaneo (non associato a lesioni o ad alcune cause evidenti), traumatico e iatrogeno. Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica in assenza di una patologia polmonare clinicamente significativa, pneumotorace spontaneo secondario è una complicazione della patologia polmonare esistente.

Lo pneumotorace iatrogeno si verifica in seguito a complicanze dell'intervento terapeutico o diagnostico. Lo pneumotorace traumatico è una conseguenza del trauma penetrante o smussato del torace, mentre l'aria può penetrare nella cavità pleurica dal tessuto polmonare rotto o dal difetto della parete toracica. In questa recensione, esamineremo il pneumotorace spontaneo.

Classificazione eziologica del pneumotorace

• Primaria: nessun dato per la patologia polmonare
• Secondario: una complicazione di una malattia polmonare già diagnosticata

• A causa di lesioni al petto penetranti
• A causa di una lesione toracica al petto

• Dopo la puntura della cavità pleurica
• Dopo cateterizzazione delle vene centrali
• Dopo toracocentesi e biopsia pleurica
• A causa del barotrauma

Pneumotorace spontaneo primario

epidemiologia

Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica con una frequenza da 1 a 18 casi ogni 100.000 abitanti all'anno (a seconda del genere). Di solito appare in giovani alti e magri di età compresa tra 10 e 30 anni e raramente in persone di età superiore ai 40 anni. Fumare sigarette aumenta il rischio di pneumotorace di circa 20 volte (a seconda del numero di sigarette fumate).

fisiopatologia

Sebbene nei pazienti con pneumotorace spontaneo primario non vi sia patologia polmonare clinicamente evidente, nel 76-100% di tali pazienti, le bolle subpleuriche vengono rilevate durante la toracoscopia video-assistita e, in toracotomia aperta, vengono rilevate nel 100% dei pazienti. Nel polmone controlaterale, le bolle si trovano nel 79-96% dei pazienti.

La tomografia computerizzata a raggi X del torace rivela bolle nell'89% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario, rispetto a un'incidenza del 20% di tori in persone ugualmente sane della stessa fascia di età con lo stesso numero di sigarette consumate. Anche tra i non fumatori con pneumotorace nella storia della bulla si riscontrano nell'81%.

Il meccanismo di formazione del toro non è chiaro. Possono essere dovuti alla degradazione delle fibre elastiche dei polmoni, causata dall'attivazione dei neutrofili e dei macrofagi causati dal fumo.

Questo porta a uno squilibrio tra proteasi e antiproteasi e il sistema di ossidazione e antiossidanti. Dopo la formazione della bolla, si verifica un'ostruzione infiammatoria delle piccole vie aeree, a seguito della quale la pressione intraalveolare aumenta e l'aria inizia a penetrare nell'interstizio polmonare.

Quindi l'aria si sposta verso la radice polmonare, provocando enfisema mediastinico, con un aumento della pressione nel mediastino, si verificano rotture della pleura parietale mediastinica e pneumotorace.

L'analisi istologica e la microscopia elettronica dei tessuti ottenuti durante l'intervento chirurgico di solito non rivelano il difetto del tessuto della bolla stessa. Nella maggior parte dei pazienti con tale pneumotorace, il versamento pleurico non viene rilevato sulle radiografie standard degli organi del torace. L'aumento della pressione intrapleurica a causa del pneumotorace impedisce il flusso del fluido nella cavità pleurica.

Un grande pneumotorace spontaneo primario porta ad una brusca riduzione della capacità polmonare e ad un aumento del gradiente di ossigeno alveolare-arterioso, con conseguente ipossiemia di diversa gravità. L'ipossiemia è il risultato di una violazione della relazione ventilazione-perfusione e della comparsa di uno shunt da destra a sinistra, la gravità di questi disturbi dipende dalle dimensioni del pneumotorace. Poiché lo scambio di gas nei polmoni non è solitamente disturbato, l'ipercapnia non si sviluppa.

Quadro clinico

La maggior parte dei casi di pneumotorace spontaneo primario si verifica a riposo. Quasi tutti i pazienti lamentano dolore toracico da pneumotorace e mancanza di respiro acuto. L'intensità del dolore può variare da minima a molto grave, il più delle volte viene descritta come acuta e, successivamente, dolorosa o opaca. I sintomi di solito scompaiono entro 24 ore, anche se il pneumotorace non viene trattato o non viene risolto.

Nei pazienti con piccolo pneumotorace (che occupa meno del 15% del volume di emitorace), i sintomi fisici sono generalmente assenti. Più spesso hanno la tachicardia. Se il volume del pneumotorace è maggiore, può verificarsi una diminuzione dell'escursione toracica sul lato colpito, un suono di percussione con un tono scatolare, un indebolimento del tremito della voce e un forte indebolimento o addirittura l'assenza di suoni respiratori sul lato interessato.

Tachicardia più di 135 battiti al minuto, ipotensione o cianosi ti fa pensare a un intenso pneumotorace. I risultati delle misurazioni dei gas ematici di solito indicano un aumento del gradiente alveolare-arterioso e alcalosi respiratoria acuta.

diagnostica

La diagnosi di pneumotorace spontaneo primario è stabilita sulla base dell'anamnesi e la rilevazione del margine libero del polmone (cioè una linea sottile della pleura viscerale diventa visibile) su una radiografia ordinaria del torace, eseguita seduta o in piedi. La radiografia o radiografia di espirazione può aiutare a identificare un piccolo volume di pneumotorace, specialmente l'apicale, ma non è sempre possibile portarli nell'unità di terapia intensiva.

Probabilità di recidiva

Il tasso medio di recidiva per pneumotorace spontaneo primario è del 30 percento. Nella maggior parte dei casi, la ricaduta si verifica nei primi sei mesi dopo il primo episodio.

La fibrosi del tessuto polmonare è determinata radiologicamente, i pazienti hanno un fisico astenico, giovane età, fumo - tutti questi fattori sono chiamati fattori di rischio indipendenti per il pneumotorace. Al contrario, identificare i tori con la tomografia computerizzata a raggi X o la toracoscopia nel primo episodio non può essere definito un fattore di rischio.

Pneumotorace spontaneo secondario

In contrasto con il decorso clinico benigno del pneumotorace spontaneo primario, lo pneumotorace spontaneo secondario può spesso mettere a rischio la vita, poiché in questi pazienti la malattia sottostante è una sorta di patologia polmonare, pertanto le riserve del loro sistema cardiovascolare sono limitate.

Cause di pneumotorace spontaneo secondario

Patologia delle vie respiratorie:

• Malattia polmonare ostruttiva cronica
• Fibrosi cistica
• Stato asmatico

• Polmonite da Pneumocystis
• Polmonite necrotizzante (causata da flora anaerobica, gram-negativa o stafilococco) - nella letteratura in lingua russa, questa condizione è chiamata polmonite ascessuale (approssimativamente Translator)

In Russia, non si può ignorare una malattia così comune come la tubercolosi (circa Translator)

Malattia polmonare interstiziale:

• sarcoidosi
• Pneumosclerosi idiopatica
• La granulomatosi di Wegener
• linfangioleiomiomatosi
• Sclerosi tuberosa

Malattie del tessuto connettivo:

• Artrite reumatoide (spesso porta al piopneumotorace)
• Spondilite anchilosante
• Polimiosite e dermatomiosite
• sclerodermia
• Sindrome di Marfan

• sarcoma
• Cancro ai polmoni
• Endometriosi toracica (il cosiddetto pneumotorace mestruale)

(tutto quanto sopra è in ordine decrescente di frequenza)

Le malattie polmonari ostruttive croniche e la polmonite pneumocistica, una malattia associata all'infezione da HIV, sono le cause più comuni di pneumotorace spontaneo secondario nei paesi occidentali.

La probabilità di pneumotorace spontaneo secondario aumenta in presenza di malattia polmonare ostruttiva cronica, in pazienti con volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) inferiore a 1 litro o capacità polmonare forzata (FVC) inferiore al 40% del dovuto. Lo pneumotorace spontaneo si sviluppa nel 2-6% dei casi di infezione da HIV e nell'80% dei casi in pazienti con polmonite. Questa è una complicanza molto pericolosa, accompagnata da un'alta mortalità.

Il pneumotorace complica il decorso della granulomatosi eosinofila nel 25% dei casi. La miomatosi di Lymphangio è una malattia caratterizzata dalla proliferazione delle cellule muscolari lisce dei vasi linfatici che colpisce le donne in età riproduttiva.

Il pneumotorace si verifica in più dell'80% dei pazienti con linfomiomiomatosi e può essere la prima manifestazione della malattia. Nelle malattie polmonari interstiziali, è molto difficile trattare il pneumotorace, perché il polmone, che ha scarsa capacità di distensione, viene raddrizzato con grande difficoltà.

Il pneumotorace, associato alle mestruazioni, di solito si verifica nelle donne di età compresa tra 30 e 40 anni, con una storia di endometriosi pelvica. Tale pneumotorace mestruale di solito accade a sinistra e si manifesta nelle prime 72 ore dall'inizio delle mestruazioni.

Sebbene questa sia una condizione poco frequente, è molto importante riconoscerla nel tempo, poiché solo un'analisi approfondita della storia può aiutare nella diagnosi, questo elimina ulteriori ricerche costose e consente di iniziare un trattamento ormonale nel tempo, che, se inefficace, è integrato con la pleurodesi. Poiché la probabilità di una recidiva è del 50% anche con la terapia ormonale, la pleurodesi può essere eseguita immediatamente dopo la diagnosi.

epidemiologia

La frequenza del pneumotorace spontaneo secondario è approssimativamente uguale a quella del pneumotorace spontaneo primario - da 2 a 6 casi ogni 100.000 persone all'anno. Il più delle volte si verifica in età avanzata (da 60 a 65 anni) rispetto allo pneumotorace spontaneo primario, che corrisponde al picco di incidenza delle malattie polmonari croniche nella popolazione generale. Nei pazienti con malattie polmonari aspecifiche croniche, la frequenza del pneumotorace secondario è 26 su 100.000 durante l'anno.

fisiopatologia

Quando la pressione intraalveolare supera la pressione nell'interstizio polmonare, che può essere osservata nelle malattie polmonari ostruttive croniche, la rottura degli alveoli durante la tosse e l'aria entra nell'interstizio e viaggia verso il gate del polmone, provocando l'enfisema mediastinico, se la lacuna si verifica vicino al cancello, si rompe e pleura parietale e l'aria è nella cavità pleurica.

Un meccanismo alternativo per lo sviluppo del pneumotorace è la necrosi polmonare, ad esempio nella polmonite pneumocistica.

Manifestazioni cliniche

I pazienti con patologia polmonare con pneumotorace hanno sempre respiro corto, anche se c'è un po 'di aria nella cavità pleurica. La maggior parte dei pazienti ha anche dolore sul lato colpito. Potrebbero verificarsi anche ipotensione e ipossiemia, talvolta significative e che rappresentano una minaccia per la vita del paziente.

Tutto questo non va via da solo, in contrasto con il pneumotorace spontaneo primario, che spesso viene risolto da solo. L'ipercapnia è spesso osservata nei pazienti, con una pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso superiore a 50 mmHg. I sintomi fisici sono scarsi, possono essere mascherati dai sintomi inerenti alla patologia polmonare esistente, specialmente nei pazienti con malattie polmonari ostruttive.

Un paziente con malattia polmonare cronica aspecifica deve sempre essere sospettato di avere il pneumotorace se ha una mancanza di respiro inspiegabile, specialmente in combinazione con dolore dal torace su un lato.

diagnostica

Nelle radiografie degli organi del torace dei pazienti con enfisema bolloso si possono trovare tori giganti, che a volte sembrano uguali a pneumotorace.

Puoi distinguerli gli uni dagli altri come segue: devi cercare una sottile striscia di pleura viscerale, che, quando il pneumotorace è parallelo alla parete toracica, il contorno esterno della bolla ripeterà la parete toracica. Se la diagnosi non è chiara, viene eseguita la tomografia computerizzata degli organi del torace, poiché il drenaggio della cavità pleurica è obbligatorio per il pneumotorace.

ricaduta

Il tasso di recidiva di pneumotorace spontaneo varia dal 39 al 47 percento.

trattamento

Il trattamento del pneumotorace consiste nell'evacuazione dell'aria dalla cavità pleurica e nella prevenzione delle recidive. Con un piccolo volume di pneumotorace, può essere limitato all'osservazione, è possibile aspirare l'aria attraverso il catetere e rimuoverla immediatamente. Il miglior trattamento per il pneumotorace è il drenaggio della cavità pleurica.

Per prevenire la recidiva, l'intervento chirurgico viene eseguito sul polmone, sia attraverso l'approccio toracoscopico che attraverso la toracotomia. La scelta dell'accesso dipende dal volume del pneumotorace, dalla gravità delle manifestazioni cliniche, dalla presenza di perdite d'aria permanenti nella cavità pleurica e dal fatto che lo pneumotorace sia primario o secondario.

Raddrizzare il polmone

In caso di pneumotorace spontaneo primario di volume ridotto (meno del 15% dell'emitorace), i sintomi possono essere minimi. L'inalazione di ossigeno accelera il riassorbimento di aria nella cavità pleurica quattro volte (respirando aria normale, l'aria viene assorbita al ritmo del 2% al giorno).

La maggior parte dei medici ospedalizza i pazienti, anche se il volume del pneumotorace è piccolo, anche se è un pneumotorace spontaneo primario in un giovane senza comorbilità, il paziente può essere rilasciato a casa un giorno dopo, ma solo se può rapidamente raggiungere l'ospedale.

Lo pneumotorace spontaneo primario di volume significativo (più del 15% del volume di gemotora) o pneumotorace progressivo può essere eseguito come segue: o aspirare l'aria attraverso un catetere endovenoso ordinario di grande diametro, o drenare la cavità pleurica.

La semplice aspirazione di aria dalla cavità pleurica è efficace nel 70% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario di volume moderato. Se il paziente ha più di 50 anni o più di 2,5 litri d'aria sono aspirati, questo metodo molto probabilmente finirà in avaria.

Se tutto è in ordine, ovvero sei ore dopo che l'aspirazione dell'aria nella cavità pleurica non è presente, il paziente può essere dimesso il giorno dopo, ma solo se le sue condizioni sono stabili e se possibile può arrivare rapidamente all'ospedale. Se, tuttavia, il polmone dopo l'aspirazione attraverso il catetere non si espande, il catetere viene fissato alla valvola Helmich a singolo lume o a una trappola sott'acqua e viene usato come tubo di drenaggio.

In caso di pneumotorace spontaneo primario, è anche possibile eseguire il drenaggio della cavità pleurica, mentre il drenaggio viene lasciato per un giorno o più. Poiché la perdita d'aria in questo caso è generalmente minima, è possibile applicare un drenaggio sottile (7-14 F). Il catetere è fissato alla valvola Helmich a singolo lume (che consente al paziente di muoversi) o alla spinta sott'acqua.

L'uso routinario dell'aspirazione attiva (pressione di 20 cm di colonna d'acqua) non è essenziale per l'esito del processo. La trazione subacquea e l'aspirazione attiva dovrebbero essere utilizzate in quei pazienti in cui l'uso della valvola di Helmich o di quelli che hanno una comorbilità di altri organi e sistemi, che riduce la tolleranza alla ricorrenza del pneumotorace, è inefficace.

Il drenaggio della cavità pleurica è efficace nel 90% dei casi nel primo episodio di pneumotorace, ma questa percentuale scende al 52% nel secondo episodio e al 15% nel terzo. Gli indicatori di inefficacia del drenaggio con un tubo sottile o catetere sono perdite d'aria e accumulo di versamento nella cavità pleurica.

Per il pneumotorace spontaneo secondario, il drenaggio deve essere eseguito immediatamente con un tubo spesso (20-28 F), che viene poi collegato alla spinta sott'acqua. Il paziente rimane sempre in ospedale perché ha un alto rischio di sviluppare insufficienza respiratoria. L'aspirazione attiva è utilizzata in quei pazienti che hanno una perdita d'aria persistente e che il polmone non si riprende dopo il drenaggio con la spinta sott'acqua.

Complicazioni del drenaggio della cavità pleurica: dolore al sito del drenaggio, infezione della cavità pleurica, posizione impropria del tubo di drenaggio, sanguinamento e ipotensione, ed edema polmonare dopo espansione.

Perdita d'aria persistente

Perdita di aria persistente nella cavità pleurica è più comune con pneumotorace secondario. Il 75% dei casi di questa complicanza nel primario e il 61% nel secondario sono risolti entro una settimana dal drenaggio e per la completa scomparsa di questa complicanza nel caso di pneumotorace primario sono necessari 15 giorni di drenaggio.

Nel primo episodio di pneumotorace spontaneo primario, l'intervento chirurgico di solito non è necessario. Tuttavia, le sue indicazioni appaiono se la perdita d'aria persiste anche dopo sette giorni di drenaggio. Il settimo giorno discutiamo di solito con il paziente la possibilità di un trattamento chirurgico e spieghiamo quali sono i vantaggi e gli svantaggi di questo o quel metodo, parlando del rischio di pneumotorace ricorrente senza trattamento chirurgico. La maggior parte dei pazienti dopo una settimana dal momento del drenaggio concordano con l'operazione.

Nel primo episodio di pneumotorace spontaneo secondario e perdite d'aria costanti, le indicazioni per il trattamento chirurgico appaiono in base alla presenza o all'assenza di tori sui tomografi computerizzati degli organi del torace. Sfortunatamente, in pazienti con persistenti perdite d'aria, la pleurodesi chimica è inefficace.

L'intervento video toracoscopico consente di ispezionare l'intero lato interessato e consente di eseguire immediatamente la pleurodesi e la resezione delle aree del polmone modificate con il bullismo. La frequenza delle complicanze in caso di intervento toracoscopico video-assistito è maggiore nei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario rispetto al pneumotorace primario.

È anche possibile eseguire un intervento meno invasivo, la cosiddetta toracotomia limitata - l'accesso è effettuato nella regione ascellare e consente di salvare i muscoli pettorali. In alcuni pazienti con comuni cambiamenti bollosi, è richiesta una toracotomia standard.

Cosa si può fare durante la video toracoscopia:

• Sospensione del talco
• Dissezione di aderenze pleuriche
• Distruzione di sovrapposizioni pleuriche
• Eliminazione di metastasi con un laser al neoittrio, un laser ad anidride carbonica, un laser ad argon
• Pleurectomia parziale
• Rimozione di un toro
• Segmentectomia con dispositivo di sutura
• Resezione polmonare
• elettrocauterizzazione
• Lampeggiamento del tessuto polmonare
• pneumonectomia

Sfortunatamente, esistono pochissimi studi comparativi sull'efficacia di diversi tipi di interventi. La frequenza di ricorrenza del pneumotorace con intervento toracoscopico video-assistito varia dal 2 al 14% rispetto allo 0-7% delle recidive con toracotomia limitata (il più delle volte con essa, la probabilità di recidiva non supera l'1%). Spiegare una percentuale più alta di recidiva dopo la video toracoscopia può essere spiegata limitando la possibilità di esaminare le regioni apicali dei polmoni - e lì i tori sono più spesso.

Alcuni autori, ma non tutti, sostengono che la durata del ricovero in ospedale, la necessità di drenaggio postoperatorio della cavità pleurica e la gravità della sindrome del dolore sono minori con una chirurgia toracoscopica video-assistita, sebbene non sia stata ancora eseguita un'analisi formale costo-efficacia.

Sfortunatamente, il 2-10% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario e circa un terzo dei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario deve passare alla toracotomia convenzionale a causa di difficoltà tecniche.

I pazienti con grave patologia concomitante polmonare non possono subire affatto un intervento toracoscopico video-assistito, poiché è richiesto un pneumotorace artificiale per eseguirlo. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che è possibile eseguire tale intervento in anestesia locale o epidurale senza collasso polmonare completo anche in pazienti con patologia respiratoria.

La scelta dell'intervento per prevenire la ricorrenza del pneumotorace dipende dall'abilità del chirurgo.

Pazienti HIV

La prognosi nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e pneumotorace non può essere definita favorevole perché sono già andati molto lontano dall'infezione da HIV. La maggior parte di loro muore entro tre o sei mesi dopo lo sviluppo del pneumotorace a causa della progressione delle complicanze dell'AIDS. Pertanto, la tattica di un tale paziente dipende dalla prognosi.

Poiché il rischio di pneumotorace ricorrente è elevato durante il drenaggio della cavità pleurica, anche in assenza di perdite d'aria, si raccomanda di iniettare la scleroterapia attraverso il tubo di drenaggio. La resezione chirurgica del parenchima polmonare è possibile solo in pazienti con infezione da HIV asintomatica. Spesso questi pazienti hanno una necrosi del tessuto polmonare, aree delle quali devono anche essere rese visibili.

Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente con una prognosi infausta o sfavorevole, è meglio portare a una struttura ambulatoriale, un catetere con una valvola Helmich può essere lasciato nella cavità pleurica.

Prospettive per risolvere il problema

L'ampia distribuzione di interventi minimamente invasivi, vale a dire la chirurgia toracoscopica video-assistita, può migliorare significativamente la cura dei pazienti con pneumotorace spontaneo. Conoscenza e comprensione dei fattori di rischio per la ricorrenza di pneumotorace spontaneo primario consente di determinare correttamente la tattica del trattamento preventivo. Lo studio del meccanismo d'azione degli agenti sclerosanti e lo sviluppo di nuovi strumenti per la pleurodesi miglioreranno significativamente l'efficacia di questa procedura.

Durante i sette giorni di drenaggio, il paziente ha continuato a fuoriuscire aria nella cavità pleurica e sono state rilevate bolle giganti su scansioni CT. Il paziente è stato sottoposto a videotoracoscopia, resezione del toro nelle sezioni apicali e pleurodesi con polvere di talco. Le perdite d'aria si sono interrotte e gli scarichi sono stati rimossi 3 giorni dopo l'intervento.