Descrizione delle fasi della polmonite, quattro gradi di gravità e criteri per la loro determinazione

La polmonite è una malattia associata allo sviluppo di un processo infiammatorio nel tessuto polmonare, essudazione intra-alveolare sotto l'influenza di agenti infettivi e meno comunemente non infettivi. A seconda del tipo di patogeno, la polmonite può essere virale, batterica virale, batterica o fungina.

La polmonite acuta tipica è una delle malattie comuni. Il tasso medio è di circa il 10-13% dei pazienti che si trovano in ospedali terapeutici. In termini di incidenza di polmonite tipica, questi sono 10 uomini e 8 donne ogni 1000 persone. La maggior parte dei pazienti (circa il 55%) è un gruppo di anziani. Anche un gran numero di pazienti sono bambini piccoli (un periodo fino a tre anni).

Tipi di polmonite

La medicina moderna si trova di fronte a varie forme di polmonite: da facile subclinica a grave e pericolosa per la vita. Questa variazione può essere spiegata dalla varietà di agenti patogeni che possono provocare polmonite e dalla risposta immunitaria individuale del corpo a uno specifico agente infettivo.

Dati tali criteri come condizioni di infezione, la polmonite è classificata in:

1. Acquisite in comunità - si verificano a casa, più spesso dopo un raffreddore, sullo sfondo di ARVI. Questo tipo di polmonite è più comune.
2. Nosocomiale (ospedale, nosocomiale) - insorgono e si sviluppano quando il paziente è in ospedale. In questo caso, il criterio della polmonite nosocomiale è la comparsa dei sintomi della malattia in un paziente ricoverato in un'altra occasione entro 48 ore o più dal momento del ricovero in ospedale. Lo sviluppo della malattia prima della fine del secondo giorno dal momento del ricovero è considerato polmonite extraospedaliera.
3. Aspirazione: si sviluppa dall'immissione nei polmoni del contenuto dello stomaco, saliva, contenente la microflora della cavità orale. Questo di solito si verifica con il vomito. A rischio per polmonite da aspirazione - pazienti da letto, pazienti su ventilazione meccanica, pazienti con alcolismo cronico.
4. Polmonite in persone con immunodeficienza - oncologia (sullo sfondo di trattamenti specifici), HIV, immunodeficienza associata a farmaci e condizioni congenite.

Secondo le caratteristiche cliniche e morfologiche, la polmonite è divisa in parenchimale e interstiziale. Il primo tipo a sua volta è diviso in polmonite lobare (polisegmentale), focale e segmentale.

Gravità della malattia

In base alla gravità delle manifestazioni cliniche, vengono determinati tre gradi di polmonite:

1. Sintomi lievi di intossicazione sono caratterizzati da lieve gravità con temperatura corporea fino a 38 gradi, frequenza respiratoria (BH) fino a 25 movimenti, chiara coscienza e pressione sanguigna normale, leucocitosi.
2. Il grado medio è classificato con intossicazione moderata con temperatura corporea superiore a 38 gradi, BH - 25-30, HR fino a 100 battiti al minuto, sudorazione, una certa diminuzione della pressione sanguigna, aumento del numero di leucociti nella ROVINA con lo spostamento della formula a sinistra.
3. Intossicazione grave con temperatura corporea superiore a 39 gradi, BH più di 30, frequenza cardiaca superiore a 100 battiti, annebbiamento della coscienza con deliri, forte diminuzione della pressione sanguigna, insufficienza respiratoria, pronunciata leucocitosi, cambiamenti morfologici nei neutrofili (granularità), il numero di leucociti può essere ridotto.

Al giorno d'oggi, solo due gradi di gravità della malattia sono più spesso distinti: lievi e gravi. Per identificare l'uso grave della scala che valuta la gravità della malattia: PSI, ATS, CURB-65 e altri.

Il principio di queste scale è quello di identificare il gruppo di rischio di una prognosi sfavorevole tra i pazienti con polmonite. La figura seguente mostra la scala ATS per rilevare la malattia grave.

Sul territorio della Federazione Russa, tenendo conto delle carenze delle scale americane ed europee, e tenendo conto delle specificità russe, i criteri della società respiratoria russa sono stati sviluppati per valutare le condizioni del paziente (figura sotto).

La polmonite è considerata grave con almeno un criterio.

Separatamente, vale la pena menzionare una serie di fattori in cui la polmonite è più grave.

1. La polmonite si sviluppa sullo sfondo di malattie associate. Allo stesso tempo, l'immunità si indebolisce, la malattia si verifica più spesso (in media rispetto ad altre categorie), e il recupero si verifica più tardi. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con malattie croniche dell'apparato respiratorio, sistema cardiovascolare, alcolismo e diabete.
2. Tipo di agente patogeno. Con la sconfitta della flora gram-negativa, la probabilità di morte è molto più alta.
3. Maggiore è il volume del tessuto polmonare soggetto al processo infiammatorio, più gravi sono le condizioni del paziente.
4. Contribuisce allo sviluppo di malattie gravi, trattamento tardivo e diagnosi.
5. La polmonite grave si verifica spesso nelle persone senza dimora fissa o che vivono in condizioni precarie, disoccupate o con redditi bassi.
6. Le persone con più di 60 anni e i neonati hanno maggiori probabilità di avere una polmonite grave.

Caratteristiche delle fasi e dei loro sintomi clinici

Durante la polmonite lobare acuta tipica, si distinguono anche le seguenti fasi:

1. La fase di marea è la prima fase dello sviluppo di questa malattia. Dura da alcune ore a tre giorni A questo punto, i capillari polmonari si dilatano e il sangue nel tessuto polmonare si gonfia e comincia a ristagnare. La temperatura corporea del paziente sale bruscamente, compare una tosse secca, si osserva mancanza di respiro, il paziente avverte dolore durante l'inspirazione e la tosse.
2. Il secondo stadio è lo stadio dell'epatite rossa. Dura da uno a tre giorni, c'è un riempimento degli alveoli con plasma sudato, tessuto polmonare compresso. Alveoli in questo momento perdono leggerezza e i polmoni diventano rossi. I dolori sono aggravati, la temperatura corporea è costantemente aumentata, c'è un espettorato "arrugginito".
3. La terza fase dell'epatizzazione grigia dura da quattro a otto giorni. Durante il decorso degli alveoli, gli eritrociti si disintegrano e l'emoglobina in essi contenuta diventa emosiderina. In questo processo, il colore del polmone diventa marrone. E i leucociti che entrano negli alveoli lo rendono anche grigio. La tosse diventa produttiva, il paziente tossisce espettorato purulento o mucoso. I dolori sono offuscati, la dispnea diminuisce. La temperatura corporea diminuisce.
4. La quarta fase della risoluzione è accompagnata dal processo di recupero e riassorbimento dell'espettorato. La sua durata va da 10 a 12 giorni. In questo momento, c'è una graduale dissoluzione e diluizione dell'espettorato e viene ripristinata l'ariosità dei polmoni. Il processo di riassorbimento è lungo, ma indolore. I sintomi diminuiscono, l'espettorato si risolve facilmente, il dolore è quasi assente o lieve, il processo respiratorio e la temperatura corporea si normalizzano.

I risultati della radiografia possono determinare lo stadio di sviluppo della malattia. Nel bel mezzo della malattia sulla radiografia c'è un oscuramento di varie lunghezze e dimensioni (focale, segmentaria, lobare). Nella fase di risoluzione, l'oscuramento diminuisce di dimensioni, l'infiltrazione scompare e il rafforzamento del pattern polmonare può rimanere come fenomeni residui fino a un mese. A volte dopo il recupero possono rimanere aree di fibrosi e sclerosi. A questo proposito, si raccomanda di conservare le ultime immagini dopo la risoluzione della malattia.

Polmonite atipica associata a una mancanza di immunità, le fasi di cui sopra non sono inerenti. È caratterizzato da sintomi più uniformi e un cambiamento nei periodi di malattia. Inoltre, con la polmonite atipica, si osservano spesso cambiamenti interstiziali senza una chiara infiltrazione.

La determinazione corretta e tempestiva da parte del medico curante del grado e degli stadi della polmonite consente di evitare molte complicazioni nell'ulteriore corso della malattia. Pertanto, è molto importante identificare la fonte di infezione e iniziare il trattamento in tempo.

Ulteriori ricerche e tattiche di gestione del paziente

I pazienti con sospetta polmonite saranno prescritti:

1. ROVERE, OAM;
2. Radiografia del torace in due proiezioni (se necessario, il numero di proiezioni aumenta, questo è deciso dal radiologo);
3. ECG;
4. Analisi del sangue biochimica;
5. Analisi dell'espettorato: generale, su VC, sulla microflora e il suo spettro di sensibilità alla stabilità;
6. La tomografia computerizzata e la broncoscopia possono essere eseguite anche per motivi speciali. Questo viene fatto, di regola, per escludere / chiarire la localizzazione di tumori nei polmoni, ascessi, pleurite incistata, cavità di decadimento, bronchiectasie e così via.

Sulla base di tutti i dati raccolti, dopo aver determinato i gradi e le fasi di sviluppo della polmonite, il medico può determinare le tattiche di gestione ottimali per il paziente, dove è meglio trattarlo. Inoltre, sulla base di dati che riflettono la gravità della malattia, fai una previsione. Per ulteriore gestione del paziente, questo è tutto importante.

Polmonite e la sua gravità

Come sai, in pratica, i medici affrontano molti gradi di gravità della polmonite: da lievi a gravi, che già minacciano la vita di una persona. Per affrontare ogni grado in modo più dettagliato, è necessario leggere questo articolo, che ti darà l'opportunità di scoprire tutte le informazioni su ogni grado di polmonite.

Classificazione di polmonite per gradi

In teoria, c'è stata a lungo una tabella che aiuta a classificare la gravità della malattia. Comprenderlo non è molto difficile, perché ci sono solo 3 punti: leggero, medio e pesante. Ognuna differirà in modo significativo e questo è esattamente ciò che rende possibile identificare la polmonite in diversi gruppi.

Determinare la gravità della malattia è estremamente importante, dal momento che a seconda di lei, questo o quel trattamento è prescritto dal medico.

Questa diversità può essere spiegata, prima di tutto, dal fatto che ci sono molti agenti patogeni e la reazione individuale di ciascun organismo a questi stessi patogeni. Dopotutto, una persona può percepire l'agente patogeno e soffrire di una malattia a un livello moderato di gravità, e un'altra in uno grave. Tutto dipenderà dall'immunità.

facile

Quindi lo stadio iniziale è una polmonite lieve. Si chiama anche polmonite tipica. Non è molto pericoloso per la salute umana, ma è necessario monitorarlo e trattarlo in modo che non passi alla fase successiva.

Segni caratteristici di tale infiammazione:

1. La presenza di temperature fino a 38 gradi. Di norma, la temperatura aumenta di sera e di notte. Può essere abbattuto con un agente di abbassamento o antibiotici.
2. La frequenza della respirazione nell'uomo aumenta fino a 25 volte al minuto. Possono anche iniziare mancanza di respiro e tosse secca con espettorato;
3. Per quanto riguarda il volume del danno ai polmoni, questa forma sarà interessata da 1-2 segmenti.
4. Un esame del sangue mostrerà risultati come leucocitosi moderata e un aumento della VES.

Cioè, se un medico vede questi sintomi dopo l'esame, allora possiamo tranquillamente supporre che ti darà una diagnosi di polmonite lieve. Vale la pena notare che con questa forma la coscienza del paziente è chiara ed è chiaro che non ci possono essere complicazioni.

centrale

I sintomi caratteristici della polmonite moderata sono:

1. La temperatura corporea sale già al livello di 38-39. Certo, questa temperatura deve essere abbattuta. Se questo non può essere fatto, il paziente dovrà essere ricoverato in ospedale.
2. La respirazione del paziente aumenta già fino a 30 volte al minuto. La dispnea è anche osservata, e c'è una tosse con espettorato.
3. Inoltre, il paziente inizia a mostrare cianosi lieve. Sotto questo concetto implicano un cambiamento nel colore della pelle a un bluastro o altro vicino alla tonalità blu.
4. Per quanto riguarda le lesioni polmonari, con questo grado di infiammazione, il paziente presenta una lesione della maggior parte o di tutti i lobi polmonari. Di norma, tale lesione è già localizzata in una parte del polmone.
5. Con un grado moderato di complicazioni sono del tutto possibili. La complicazione più comune della malattia è la pleurite (infiammazione dello strato pleurico).

Nella maggior parte dei casi, i medici raccomandano ai loro pazienti di essere ricoverati per lo sviluppo di questo grado della malattia, ma con una buona assistenza domiciliare, questo non è necessario.

peso

L'ultimo stadio della polmonite è una grave polmonite. È pericoloso in quanto può essere fatale. Pertanto, in questo caso, l'ospedalizzazione è un must.

1. La temperatura corporea varia tra 39 e sopra. Di norma, la temperatura rimarrà per tutto il giorno e aumenterà di sera.
2. La frequenza respiratoria sarà circa 30 volte al minuto.
3. La cianosi del corpo è già abbastanza luminosa, cioè il colore della pelle del paziente cambia quasi completamente.
4. In questo caso, la coscienza del paziente può essere disturbata, possono anche iniziare allucinazioni e delusioni.
5. Di regola, con questo grado di malattia in un paziente, entrambe le parti dei polmoni sono già colpite.
6. Complicazioni, di regola, in questo caso non possono essere evitate. Le principali complicanze sono: empiema, formazione di ascessi e così via.

Si può concludere che una malattia come la polmonite ha 3 gradi di gravità. La polmonite grave è più pericolosa e può essere fatale senza un adeguato trattamento.

Criteri e gravità della polmonite

La polmonite è considerata una delle malattie più pericolose del nostro tempo. Prende il 4 ° posto nella morte. È richiesta una classificazione esatta e una diagnosi del grado e dello stadio della polmonite nella lesione. Gli agenti causali della malattia sono batteri, virus, funghi. Ci sono 3 gradi di gravità e 4 stadi della condizione patologica.

Una specie di polmonite

La forma più comune di polmonite è una polmonite atipica classica, meno comune. I principali complessi di segni di danno includono febbre, disturbi negli organi dell'apparato respiratorio e intossicazione.

A causa dello sviluppo della medicina nel campo del trattamento e della diagnosi di una malattia, il rischio di morte per polmonite è in costante diminuzione. Molto spesso, la prognosi peggiore si verifica nei pazienti critici o immunocompromessi.

In base alle circostanze dell'infezione, la polmonite è classificata nei seguenti tipi:

• Nosocomiale - che si sviluppa entro 2 giorni dall'ingresso in ospedale o 72 ore dopo la dimissione.
• L'infezione acquisita in comunità e la progressione della malattia non sono correlate con ceppi ospedalieri di agenti patogeni.
• Aspirazione - si sviluppa a causa della penetrazione nel tratto respiratorio inferiore di vari liquidi o altre sostanze.
• Malattie in pazienti con immunodeficienza.

Gli agenti patogeni che provocano l'infiammazione nei polmoni possono essere:

1. I virus sono solitamente il morbillo, l'influenza o gli enterovirus.
2. Batteri - pneumococchi, clamidia, micoplasmi, bacillo dell'emofilo, ecc.
3. Funghi - Candida.
4. Le forme miste sono le più difficili.

In base al volume di danni al tessuto polmonare, la polmonite è classificata nelle seguenti forme:

• Focale: una o più parti sono interessate - segmentale o polisegmentale, forse c'è coinvolgimento nella patologia dell'albero bronchiale - broncopolmonite.
• Lobar o lobar: il processo infiammatorio copre un intero lobo.
• Interstiziale: infiammazione dei tessuti vicino ai bronchi.

In accordo con la parte del polmone in cui si verifica l'infiammazione, la polmonite del lobo superiore, medio o inferiore viene secreta.

Quando la polmonite si verifica in una persona sana, è considerata primaria e, se è secondaria, come una complicanza di un'altra malattia.

Inoltre, il corso abortito della polmonite è classificato. Quindi, la regressione dei sintomi si verifica in breve tempo, la malattia si rompe nei primi stadi della lesione. Ciò è dovuto a misure di trattamento tempestive e alla corretta selezione di antibiotici, nonché al corretto funzionamento dell'immunità.

Se il corso di polmonite è prolungato, la terapia richiede 4 settimane o più. Durante il trattamento, persistono sintomi lievi residuali, come astenia, tosse. Nell'immagine a raggi X, la lesione non appare e vi è un pattern polmonare potenziato.

Classificazione della malattia in base alla gravità

Per gravità, tenendo conto dei criteri di gravità della polmonite, i suoi segni clinici, è classificato in tre gradi di danno:

Nella forma lieve di polmonite, la temperatura non supera i 38 gradi, la frequenza respiratoria è di 25 movimenti, la coscienza rimane chiara, la pressione sanguigna è normale.

L'infiammazione di moderata gravità si riscontra in manifestazioni moderate di intossicazione del corpo. La temperatura del paziente non supera i 38 gradi, la frequenza respiratoria raggiunge i 30 movimenti, l'impulso sale. Il paziente inizia a sudare molto, il livello di pressione sanguigna diminuisce, la concentrazione di leucociti nel flusso sanguigno aumenta con uno spostamento della formula a sinistra.

La grave polmonite è caratterizzata da grave intossicazione, la temperatura può superare i 39 gradi, la frequenza respiratoria è più di 30 movimenti, l'impulso è notevolmente aumentato. La malattia è accompagnata da annebbiamento mentale, delirio, forte calo della pressione sanguigna. Allo stesso tempo, si possono sviluppare insufficienza respiratoria e leucocitosi.

Una varietà di fasi di divisione della malattia

Quando la polmonite si sviluppa, le fasi del suo sviluppo sono caratterizzate da un modello generale. La durata di ogni fase dipende da molte influenze, le principali includono:

• fascia d'età;
• comorbidità;
• immunità stato;
• tipo di agente patogeno;
• termine di sconfitta;
• momento della diagnosi;
• lesioni primarie o secondarie dei polmoni.

Secondo il grado di gravità, la patologia passa attraverso 4 stadi di polmonite.

Primo stadio

Il primo stadio della malattia o della marea è spesso mal definito, quindi è facilmente confuso con il raffreddore. La sua durata è breve, perché la polmonite continua a progredire, ferendo nuove parti del tessuto polmonare.

Il termine marea di circa 3 giorni. A questo punto, i capillari nel polmone si espandono, il sangue scorre ai tessuti dell'organo e le sue forme di ristagno. Il paziente può lamentare una debole tosse improduttiva, mancanza di respiro durante lo sforzo fisico, dolore durante l'inspirazione ed espirazione, febbre.

Il paziente ha una condizione di gravità moderata e, occasionalmente, grave. Con forme veloci, stati deliranti, allucinazioni, annebbiamento della coscienza appaiono già nella fase di marea.

Il medico durante la diagnosi può vedere cianosi delle labbra e la punta del naso mentre arrossisce le guance. Il movimento del torace durante la respirazione è asincrono, poiché la metà interessata impedisce all'edema di funzionare normalmente.

Secondo stadio

Il secondo stadio è l'epatizzazione rossa. Dura 1 - 3 giorni. Quando ciò accade, gli alveoli sono riempiti con plasma sanguigno sudato, che causa l'ispessimento del tessuto dell'organo. Gli alveoli cessano di essere ariosi, i polmoni diventano rossi.

Le caratteristiche cliniche del secondo stadio sono:

• I dolori sono molto peggio.
• La temperatura rimane costantemente alta.
• La flemma di un'ombra "arrugginita" può partire.

Terzo stadio

Il terzo stadio della polmonite è chiamato epatite grigia e dura da 4 a 8 giorni. C'è una ripartizione dei globuli rossi negli alveoli, la stessa cosa accade con l'emoglobina in essi. Il polmone assume una tonalità grigia. L'espettorato si trasforma in espettorato espettorato mucoso o purulento. Il dolore diminuisce, la mancanza di respiro diminuisce, la temperatura gradualmente si normalizza.

Risoluzione dello stage

Nella fase di risoluzione, si verifica un recupero completo, l'espettorato viene espulso, i sintomi patologici diminuiscono e il benessere viene ripristinato. Il permesso dura circa 12 giorni.

L'infiammazione dei polmoni nella fase di risoluzione è un processo lungo, ma non provoca dolore. Anche con riassorbimento incompleto, i sintomi appaiono minori, la tosse non è difficile, la temperatura è normale.

Ulteriori ricerche

Se sospetti polmonite, il medico deve prescrivere tali tipi di esami a una persona:

• esami delle urine e del sangue;
• radiografia per organi dell'apparato respiratorio al torace con aumento del numero di proiezioni secondo la testimonianza del medico;
• ECG;
• biochimica del sangue;
• test dell'espettorato, anche per stabilire la sensibilità dei microbi agli antibiotici;
• TC e broncoscopia per indicazioni specifiche, in genere per identificare la localizzazione di cancro, ascesso, carie, ecc.

Il metodo diagnostico più comune e informativo per la polmonite è la radiografia. In diverse fasi dello sviluppo della malattia, anche i risultati nelle immagini cambiano. Questo è importante per il medico, in quanto aiuta a seguire il successo del trattamento e, se necessario, a cambiare tattica. A volte, anche dopo il recupero, viene mantenuto il pattern polmonare avanzato. In una situazione del genere, lo specialista prescrive di nuovo i raggi X dopo un po 'di tempo.

Dopo aver analizzato tutti i dati raccolti a seguito della diagnosi, identificando lo stadio e l'entità della polmonite, il medico sviluppa una strategia di trattamento adeguata. Inoltre, in base ai risultati della ricerca, viene fatta una previsione. Tutti questi componenti sono essenziali per il successo del recupero.

La gravità della polmonite è determinata

Frequenza respiratoria 30 / min

Pressione arteriosa sistolica  90 mmHg

Temperatura  35 С o  40С

Dati di laboratorio e radiologici

PH del sangue arterioso  7,35

Urea di sangue  10.7

Sangue nel sangue  14 mmol / L

Ra ossigeno  60 mm Hg. Art.

Categorie di rischio e profilo clinico dei pazienti con polmonite acquisita in comunità secondo la scala Fine (m.Fine, 1997)

Più spesso VP I seguenti agenti patogeni causano:

- Polmonite da streptococco (20-60% dei casi);

- Polmonite da micoplasma (5-50% dei casi);

-Polmonite da clamidia (5-15% dei casi);

- Influenza emofilica (3-10% dei casi);

- Enterobacteriaceae Klebsiella polmonite, Esherichia coli e altri (3-10% dei casi);

- Stafilococco aureo (3-10% dei casi);

- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila, ecc. (Raramente).

- - Stafilococco aureo (15-35% dei casi);

- Anaerobi (di solito in combinazione con batteri gram-negativi) (10-30%);

- Influenza emofilica (10-20% dei casi);

- Polmonite da streptococco (10-20% dei casi);

Esempi della formulazione della diagnosi:

Polmonite lobare acquisita in comunità (pneumococcica) del lobo inferiore del polmone destro. Forte corrente Complicazioni: pleurite esudativa destra, rene infetto-tossico. Insufficienza respiratoria 2 gradi.

Polmonite acquisita in comunità (pneumococcica) con localizzazione in S 5,6 sulla sinistra, flusso moderato. DN 0St.

Polmonite lobare bilaterale bilaterale ospedaliera, con distruzione a sinistra, decorso grave, nefrite, epatite, distrofia miocardica, cuore polmonare subacuto, DN 3 gradi.

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POLMONITE

Circa l'articolo

Per la citazione: Dvoretsky L.I. PNEUMONIA // BC. 1996. №11. S. 1

L'articolo presenta approcci moderni alla classificazione della polmonite, basati sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto dei fattori di rischio. Vengono fornite le caratteristiche dello sviluppo e del decorso delle varie varianti eziologiche della polmonite, che ci consente di determinare provvisoriamente l'eziologia della malattia in una particolare situazione.

L'articolo presenta approcci moderni alla classificazione della polmonite, basati sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto dei fattori di rischio. Vengono fornite le caratteristiche dello sviluppo e del decorso delle varie varianti eziologiche della polmonite, che ci consente di determinare provvisoriamente l'eziologia della malattia in una particolare situazione.
La terapia antimicrobica razionale della polmonite si basa su una scelta adeguata del farmaco iniziale, tenendo conto della variante eziologica proposta e, se necessario, della correzione successiva.

Punti di vista patogenetici, prendendo in considerazione i fattori di rischio. È stato descritto che è stato identificato come le pneumonie eziologiche di ciascun caso specifico.
È una terapia antibiotica altamente efficace.

Accademia Medica di Mosca
a loro. IM Sechenov, Dipartimento di Ematologia Clinica e Terapia Intensiva, FPPO
(Responsabile - Prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenov, Accademia Medica di Mosca, Dip. di ematologia e terapia intensiva
(capo - prof. L.I. Dvoretsky)

La diagnosi tempestiva e il trattamento adeguato della polmonite sono uno dei problemi urgenti della medicina clinica.
Il libro proposto ha lo scopo di aiutare i praticanti a sviluppare abilità e capacità sia di diagnosi eziologica nosologica che indicativa di polmonite, tenendo conto di una serie di segni (situazione epidemiologica, presenza e natura della patologia di fondo, quadro clinico e radiografico, ecc.). Un tale approccio, basato su idee moderne su uno spettro piuttosto limitato di patogeni polmonari all'interno di certe varianti cliniche e patogenetiche, rende possibile confermare la scelta dell'antibiotico in accordo con la variante eziologica proposta di polmonite, che è la base della terapia antibatterica razionale della malattia.
Naturalmente, le raccomandazioni e le linee guida fornite non possono essere universali ed esaurienti, poiché le situazioni cliniche sono molto più diverse e ognuna di esse richiede un approccio individuale quando si prendono decisioni. Pertanto, questo manuale non può e non deve sostituire l'accumulo della propria esperienza, che è così necessaria per un medico, il costante miglioramento delle capacità diagnostiche e terapeutiche, il lavoro con la letteratura, ecc.
Il libro si compone delle seguenti sezioni: introduzione, definizione e concetti di base, problemi di classificazione, diagnosi di polmonite, valutazione della gravità, diagnosi delle complicanze, identificazione dell'agente causale della polmonite. Alla fine del libro troverete casi di studio clinici situazionali, la cui soluzione vi permetterà di assimilare più pienamente il materiale sulla base delle situazioni tipiche incontrate nella clinica.

Tabella 1. I principali caratteri diagnostici differenziali di diverse varianti di polmonite in team strettamente comunicanti

2. Definizione e concetti di base

La polmonite è un'infiammazione infettiva acuta degli alveoli con la presenza di segni clinici e radiografici di danno locale precedentemente assenti che non sono correlati ad altre cause note.
Questa definizione enfatizza la natura infettiva del processo infiammatorio, escludendo la polmonite dal gruppo di infiammazioni polmonari di altra origine (immunitario, tossico, allergico, eosinofilo ecc.), Per cui, al fine di evitare confusione terminologica, è consigliabile utilizzare il termine pneumonite, che denota tradizionalmente polmonite solo lesioni infettive.
Obbligo di coinvolgere gli alveoli nel processo - questo permette al medico di comprendere non solo l'essenza del processo, ma anche qualificare la malattia come polmonite solo se ci sono sintomi di danno alveolare: segni di consolidamento locale del tessuto polmonare, rantoli di crepitio, disturbi di ventilazione-perfusione, infiltrazione parenchimale radiografica rilevata. Da questa prospettiva, la diagnosi della cosiddetta polmonite interstiziale deve essere affrontata con grande responsabilità, anche se il processo infiammatorio nella polmonite colpisce tutte le strutture e la componente interstiziale ha luogo.
L'assenza di precedenti segni di lesioni polmonari locali preclude la possibilità di interpretare il processo come una esacerbazione della cosiddetta polmonite cronica (un termine usato nella letteratura domestica sempre più raramente). L'infiammazione cronica nel tessuto polmonare è caratterizzata dalla presenza di recidiva di infiammazione acuta sullo sfondo della pneumosclerosi locale nella stessa area polmonare.
Poiché la definizione sottolinea la natura acuta dell'infiammazione, non è necessario utilizzare il termine "polmonite acuta", soprattutto perché la Classificazione internazionale delle malattie adottata dall'Organizzazione mondiale della sanità non contiene la voce "polmonite acuta" e la polmonite è divisa in pneumococco, stafilococco e et al.

Tabella 2. I principali agenti causali della polmonite negli anziani

3. Domande sulla classificazione clinica della polmonite

La proprietà principale di ogni classificazione clinica è la sua praticità, vale a dire la capacità di ottenere le linee guida del medico per la diagnosi, la formulazione delle tattiche di trattamento, la determinazione della prognosi, l'ottimizzazione delle misure di riabilitazione. Nel frattempo, la divisione diffusa oggi della polmonite secondo il tratto patomorfologico in cogea e focale dà relativamente poche informazioni per la scelta della terapia etiotropica ottimale.
Un aspetto più razionale da un punto di vista pratico dovrebbe essere considerato l'assegnazione di due classi di polmonite: "casa" e "ospedale". Ogni classe è caratterizzata non solo dal luogo di insorgenza della malattia, ma ha anche le sue caratteristiche essenziali (epidemiologiche, cliniche e radiologiche, ecc.) E, soprattutto - una certa gamma di agenti patogeni. Già questa divisione ci consente di confermare la scelta "empirica" ​​del farmaco antibatterico originale. Tuttavia, la pratica clinica richiede maggiori dettagli e differenziazione delle varianti di polmonite, tenendo conto della loro diversità e di una vasta gamma di patogeni che sono "legati" a una o un'altra variante.

Tabella 3. I criteri principali per la gravità della polmonite

Da questo punto di vista, il seguente gruppo di lavoro di polmonite sembra razionale, basato sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto della situazione epidemiologica e dei fattori di rischio:

• Polmonite nei pazienti in team strettamente interagenti.
• Polmonite nei pazienti con gravi malattie somatiche.
• Polmonite nosocomiale (ospedaliera).
• Polmonite da aspirazione
• Polmonite nei pazienti con immunodeficienza.

Ma anche con questa divisione della polmonite, la differenza tra patogeni "domestici" e "ospedalieri" è preservata e deve sempre essere presa in considerazione.
3.1. La polmonite nei pazienti in gruppi strettamente interagenti è la variante più comune della polmonite domestica. Le caratteristiche di questo gruppo sono:
- Si verificano principalmente in individui precedentemente sani, in assenza di patologia di fondo.
- La malattia è più comune nella stagione invernale (ad alta frequenza di infezioni del virus A, virus respiratorio sinciziale) in determinate situazioni epidemiologiche (epidemie, focolai di infezioni da micoplasma, la febbre Q, ecc).
- I fattori di rischio sono il contatto con animali, uccelli (ornitosi, psittacosi), viaggi recenti all'estero, contatto con acqua stagnante, condizionatori (legionella polmonite).
- Principali patogeni: pneumococco, micoplasma, clamidia, legionella, vari virus, bacilli emofilici.
3.2. Polmonite in pazienti con gravi malattie somatiche:
- Si verificano in un contesto di malattia polmonare ostruttiva cronica, insufficienza cardiaca di qualsiasi eziologia, diabete, cirrosi epatica, alcolismo cronico. Avere la patologia di cui sopra porta a disturbi nei polmoni sistema di difesa locale, deterioramento della clearance mucociliare, l'emodinamica polmonare e la microcircolazione, deficit dell'immunità umorale e cellulare.
- Spesso trovato negli anziani.
- I principali patogeni sono lo pneumococco, lo stafilococco, l'emofilico, il bacillo, la Moraxella catharalis, altri microrganismi gram-negativi e misti.
3.3. La polmonite nosocomiale (ospedaliera) è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche:
- Si verificano dopo 2 o più giorni di degenza in assenza di segni clinici e radiologici di lesioni polmonari durante il ricovero.
- Sono una forma di infezione nosocomiale (nosocomiale) e si classificano al terzo posto dopo l'infezione del tratto urinario e l'infezione della ferita.
- La mortalità per polmonite ospedaliera è di circa il 20%.
- I fattori di rischio sono il fatto di permanenza dei pazienti in terapia intensiva, unità di terapia intensiva, la presenza di ventilazione meccanica, tracheostomia, studi bronchoscopy, periodo postoperatorio (specialmente dopo operazioni toraco), massiccia terapia antibiotica, condizioni settiche.
I principali patogeni sono microrganismi Gram negativi, stafilococco.
3.4. Polmonite da aspirazione:
- Essa si verifica in presenza di alcolismo grave, epilessia, coma, con ictus acuto e altre malattie neurologiche, disturbi della deglutizione, vomito, e sondino naso-gastrico magazzino, ecc
- I principali patogeni sono la microflora orofaringea (infezione anaerobica), lo stafilococco, i microrganismi gram-negativi.
3.5. La polmonite nei pazienti con stati di immunodeficienza ha le seguenti caratteristiche distintive:
Sorgono in pazienti con immunodeficienze primarie e secondarie.
- I principali contingenti - pazienti con varie patologie neoplastiche, neoplasie ematologiche, mielotossici agranulocitosi la chemioterapia che riceve, terapia immunosoppressiva (per esempio, periodo post-trapianto), l'abuso di droga, l'infezione da HIV.
- I principali patogeni sono microrganismi Gram negativi, funghi, pneumocystis, citomegalovirus, Nocardia.
Conoscenza della frequenza e la proporzione dei vari agenti patogeni di polmonite rispettiva variante consente un certo grado di probabilità di condurre orientare diagnosi eziologica di polmonite in base a fattori di rischio epidemiologici e clinici, le caratteristiche del flusso, che a sua volta serve come base per assegnare un farmaco antimicrobico appropriato.

4. Diagnosi e diagnosi differenziale di polmonite

La ricerca diagnostica in pazienti con sospetta polmonite include condizionalmente diversi stadi, ciascuno dei quali fornisce la soluzione di specifici problemi pratici che avvicinano il medico al raggiungimento dell'obiettivo finale: la scelta del trattamento ottimale. Questi passaggi principali sono:
- Stabilire la presenza di polmonite (diagnosi della forma nosologica).
Esclusione di malattie sindromiche (diagnosi differenziale).
- Determinazione approssimativa della variante eziologica.
4.1. Diagnosi di forma nosologica La fase più cruciale della diagnosi è la determinazione della presenza di polmonite come forma nosologica indipendente che soddisfa la definizione.
La diagnosi di polmonite si basa sul rilevamento di manifestazioni polmonari ed extrapolmonari mediante un esame radiologico clinico.
4.1.1. Manifestazioni polmonari di polmonite:

• mancanza di respiro;
• tosse;
• secrezione di escreato (mucosa, mucopurulenta, "arrugginita", ecc.);
• dolore durante la respirazione;
• segni clinici locali (suono di percussione sordo, respirazione bronchiale, rantoli di crepitio, rumore di attrito pleurico);
• segni radiologici locali (scurimento segmentario e lobare).

4.1.2. Manifestazioni extrapolmonari di polmonite:

• febbre;
• brividi e sudorazione;
• mialgia;
• mal di testa;
• cianosi;
• tachicardia;
• herpes labiale;
• eruzione cutanea, lesioni delle mucose (congiuntivite);
• confusione;
• diarrea;
• ittero;
• alterazioni del sangue periferico (leucocitosi, formula a spostamento di sinistra, granulosità dei neutrofili tossici, aumento del ROE).

La presenza o l'assenza di un tratto, la sua gravità determinato, da un lato, la natura dell'agente eziologico, e altre - (. Immunitario, il sistema emostatico e altri) lo stato locale della protezione dei polmoni e altre caratteristiche del corpo dei sistemi di reazione. La presenza di malattie somatiche gravi, espresso da immunodeficienza, età avanzata, e di altri fattori contribuiscono alla polmonite atipica, che funzione può essere:
- l'assenza o la bassa severità dei segni fisici di infiammazione polmonare;
- mancanza di febbre;
- la prevalenza di sintomi extrapolmonari (disturbi del sistema nervoso centrale (SNC), ecc.);
- mancanza di cambiamenti tipici nel sangue periferico;
- l'assenza di tipici cambiamenti radiologici, che possono essere dovuti non solo alla variante polmonare, ma anche alla localizzazione, ai tempi dello studio, alle qualifiche del radiologo.
4.2. Nella diagnosi di polmonite come forma nosologica, il medico deve fare una diagnosi differenziale con una varietà di malattie che si manifestano con sindromi simili sintomi, ma differiscono nella loro essenza e richiedono altri metodi di trattamento. I processi interstiziali nei polmoni, che sono difficili da distinguere dalla polmonite stessa, sono più comuni.
La ragione principale di sospettare o diagnosticare la polmonite interstiziale è la mancanza di segni clinici e soprattutto radiologici di lesione locale se i sintomi del paziente, quali tosse, dispnea, febbre. E 'possibile che "roentgen" a causa sia caratteristica della polmonite da determinati agenti patogeni (Mycoplasma), e la mancanza di risoluzione di tecniche radiografiche convenzionali (tomografia computerizzata parenchimali polmonari segni di infiltrazione vengono rilevati molto più frequentemente). In presenza di un processo interstiziale nel polmone, il medico deve prima escludere le seguenti condizioni:
- edema polmonare interstiziale;
- vasculite polmonare;
- alveolite fibrosante;
- lesioni medicinali dei polmoni;
- reazione interstiziale nelle infezioni virali.
rilevamento edema polmonare per diagnosticare la malattia cardiaca (fibrillazione atriale, le grandi dimensioni del cuore, modello ascoltata di malattie cardiache, cicatrici, o alterazioni elettrocardiografiche ischemiche acute, e altri.). L'edema polmonare si verifica quasi sempre come un processo a due vie. Radiograficamente identificato guadagno e modello di deformazione polmonare (edema interstiziale) e regolazione, senza precisi confini anatomici (la presenza di liquido nel polmone paranhime). Blackouts, spesso bilaterali, localizzati nelle zone intermedie dei campi polmonari, più vicini alle radici dei polmoni, creando un'immagine di una farfalla. Sullo sfondo del edema polmonare esistente possono sviluppare una polmonite, che dovrebbe essere sospettata in presenza di ombreggiatura asimmetria, il crollo delle cavità, la comparsa di manifestazioni extrapolmonari di polmonite.
Polmonite a vasculite sistemica (il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide e altri.) Sono caratterizzati da opacità focali o massicce di solito nei lobi inferiori, a volte da entrambe le parti, hanno confini anatomici, sono spesso accompagnate da versamento pleurico.
Si richiama l'attenzione alla presenza di manifestazioni sistemiche (sindrome articolare, pelle, rene, pancitopenia) inefficacia di antibiotici e dinamiche positive contro terapia steroidea.
Alveolite fibrosante (malattie idiopatica o sistemiche) è caratterizzato da una crescente dispnea, lesioni bilaterali dei polmoni in forma di reticolo guadagno polmonare, almeno opacità infiltrativa di intensità variabile. I segni di intossicazione sono assenti. La terapia antibatterica è inefficace.
lesioni polmonari medicinali sorgono nell'applicazione di vari farmaci, tra citostatici (mielosan, bleomicina, metotrexato), preparazioni oro, nitrofurani, amiodarone, antibiotici, e appaiono come polmonite da ipersensibilità, bronchiolite obliterante, edema polmonare cardiogeno, alveolite fibrosante.
reazione interstiziale a infezioni virucnyh si verificano in alcuni casi, in pazienti con infezioni respiratorie acute, in particolare l'influenza manifesta maggiore pattern vascolare prevalentemente nei reparti nizhnemedialnyh a causa di pletora venosa, vasculite locale complesso immunitario. Tutto questo è una manifestazione della risposta immunitaria a un'infezione virale. Per la diagnosi differenziale con polmonite, è consigliabile condurre uno studio radiografico su due proiezioni.
La terapia antibatterica è inefficace (eccetto per i casi di accessione di un'infezione batterica).
Atelettasia polmonare caratterizzata dalle caratteristiche della riduzione del volume tessuto polmonare (lato spostamento lesione del mediastino e sollevando il diaframma cupola sullo stesso lato, restringendo spazi intercostali), compensativi iperventilazione zone inalterate. Determinato in modo radiografico maggiore trasparenza in assenza di pattern polmonare.
In casi tipici, l'effusione pleurica si manifesta con uno scurimento situato sopra il diaframma e ampiamente adiacente al margine costale con una caratteristica linea obliqua con contorni indistinti. Un versamento pleurico in una quantità di fino a 500 ml, situato tra i fogli della pleura diaframmatica, solleva la base del polmone e non causa un oscuramento del campo polmonare. Quando versamento pleurico interlobare, localizzato nelle sezioni inferiori del gap interlobarico principale, vi è un'ombra uniforme sui tomogrammi laterali.
Lesioni polmonari si verificano a seguito di lesioni con conseguente accumulo di liquido edematoso e sangue nel parenchima polmonare con presenza di oscuramento senza chiari confini anatomici. Caratterizzato dalla rapida comparsa del blackout (immediatamente dopo l'infortunio).
L'infarto polmonare di solito si sviluppa con stagnazione nel piccolo cerchio, fibrillazione atriale, flebotrombosi, che porta all'embolia polmonare. Radiograficamente nei casi tipici si trova un blackout di una forma triangolare con l'apice diretto alla radice. Spesso si manifesta versamento pleurico, che circa la metà dei pazienti sono di natura emorragica.
I blackout arrotondati nei polmoni si trovano in varie malattie che si verificano con un quadro clinico specifico o asintomatico (carcinoma polmonare periferico, tumori benigni, tubercoloma, ritenzione e cisti parassitarie). Caratterizzato dalla presenza di uno, meno spesso - diversi fuochi di oscuramento, aventi una forma più o meno arrotondata, diverse dimensioni e uniformità. Possono verificarsi difficoltà nella diagnosi differenziale con la cosiddetta polmonite "rotonda". L'effetto della terapia antibiotica per i blackout rotondi "non-pneumatici" è assente.
La natura tubercolare dell'infiammazione dovrebbe essere sempre esclusa in presenza di distruzione del tessuto polmonare.
4.3. Determinazione approssimativa della variante eziologica della polmonite. Un professionista deve quasi sempre prescrivere una terapia antibiotica a un paziente con polmonite non solo in assenza di una verifica dell'agente patogeno nei primi giorni, ma anche senza alcuna prospettiva di ottenere dati microbiologici sul patogeno. In queste circostanze la determinazione approssimativa della variante eziologico della polmonite sulla base di caratteristiche cliniche, radiologiche, l'epidemiologia, i fattori di rischio di fondamentale importanza e non è meno importante fase della ricerca diagnostica di diagnosi nosologica di polmonite.
possibilità fondamentale e praticità di questo stelo approccio dalle caratteristiche dei sintomi clinici e radiologici di polmonite con vari agenti patogeni, da un lato (un comune sintomi extrapolmonari in Mycoplasma e Legionella polmonite, focolai multipli di distruzione con polmonite stafilococcica), e il "affetto" di alcuni patogeni a taluni clinica ed epidemiologica situazioni con un'altra (probabilità di polmonite causata dalla flora anaerobica durante l'aspirazione; polmonite fungina e pneumocistica in olo con grave immunodeficienza, etc.).
Di seguito sono riportate le linee guida di base (clinica, radiologica, epidemiologica, di laboratorio), che consentono al medico con una certa probabilità di condurre una diagnosi eziologica di polmonite.
4.3.1. Polmonite da pneumococco
La variante più frequente tra polmonite in squadre strettamente interagenti (30-70%). Spesso si verifica durante epidemie di influenza in pazienti con malattie polmonari croniche. Caratterizzato da esordio acuto, l'emergere di espettorato "arrugginito", herpes labiale (30%), l'evidenza clinica e radiologica di perdite di quote, spesso un versamento parapneumonico, la formazione di ascessi si riscontra raramente. La cosiddetta "rotonda" polmonite (ombre focale rotonde radiologicamente rilevabili, difficili da distinguere da un tumore) è più comune nella polmonite pneumococcica nei bambini e negli adulti. Di norma, c'è un buon effetto dall'uso di penicilline.
4.3.2. Polmonite da micoplasma.
È circa il 10% di tutti i casi di polmonite in team strettamente interagenti. Praticamente non si verifica tra la polmonite ospedaliera. I bambini in età scolare e gli adulti si ammalano principalmente durante gli scoppi di infezioni micoplasmatiche (periodo autunno-inverno). Una progressione graduale con la presenza di fenomeni catarrale, una gravità relativamente bassa dei sintomi polmonari clinici e radiologici e segni di lesioni extrapolmonari (mialgia, congiuntivite, danno miocardico, anemia emolitica) sono caratteristici. Radiograficamente caratterizzato da rafforzamento e ispessimento del pattern polmonare, oscuramento chiazzato senza limiti anatomici, principalmente nelle sezioni inferiori. Non vi è alcun effetto delle penicilline e delle cefalosporine.
4.3.3. Polmonite causata da bacilli emofilici.
Di solito si verificano sullo sfondo della broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca, spesso nei fumatori, negli anziani, dopo operazioni non complicate. Oscuramento delle macchie focali rilevato radiologicamente. Non c'è effetto dai penicillini.
4.3.4. Polmonite da legionella

Una forma di infezione da legionella rappresenta circa il 5% di tutti i polmoni domestici e il 2% della polmonite ospedaliera. I fattori di rischio sono: lavori in terra, vivono vicino a corpi idrici aperti, contatto con i condizionatori d'aria (la legionella fa parte di ecosistemi acquatici naturali e artificiali, e condizionatori d'aria vivono in umidità condensata durante il raffreddamento), stati di immunodeficienza. Caratterizzato da esordio acuto, grave, bradicardia relativa, segni di lesioni extrapolmonari (diarrea, ingrossamento del fegato, ittero, elevati livelli di transaminasi, sindrome urinaria, encefalopatia). Radiologico - oscuramento frazionale nelle sezioni inferiori, presenza di versamento pleurico. La distruzione del tessuto polmonare è rara. Non c'è effetto dai penicillini.
4.3.5. Polmonite da clamidia.
Fino al 10% di tutte le polmoniti domestiche (secondo gli studi sierologici statunitensi) sono aumentate. Il fattore di rischio è il contatto con gli uccelli (allevatori di piccioni, proprietari e venditori di uccelli). Possibili epidemie in gruppi strettamente interagenti. Clinicamente caratterizzato da insorgenza acuta, tosse improduttiva, confusione, laringite, mal di gola (in metà dei pazienti).
4.3.6. Polmonite stafilococcica
È circa il 5% della polmonite domestica, molto più spesso osservata nelle epidemie influenzali. Il fattore di rischio è l'alcolismo cronico, che può verificarsi nei pazienti anziani. L'insorgenza acuta, l'intossicazione grave si osservano di solito e l'infiltrazione polisegmentale con molteplici fuochi di decomposizione (distruzione da stafilococco) viene rilevata radiologicamente. Quando una svolta nella cavità pleurica si sviluppa pyopneumothorax. Nel sangue - spostamento neutrofilo, granularità tossica dei neutrofili, anemia. Lo sviluppo di sepsi con focolai di septicopoiemia (pelle, articolazioni, cervello) è possibile.
4.3.7. Polmonite causata da infezione anaerobica.
Verificarsi a seguito di microrganismi anaerobi orofaringe (Bacteroides, Actinomyces e altri.) Solitamente in pazienti con alcolismo, epilessia, kroobrascheniya ischemico acuto, dopo l'intervento, in presenza di un tubo nasogastrico, disturbi della deglutizione (CNS malattia, dermatomiosite, ecc). Radiologicamente, la polmonite è solitamente localizzata nel segmento posteriore del lobo superiore e nel segmento superiore del lobo inferiore del polmone destro. La proporzione media è raramente influenzata. Forse lo sviluppo di ascesso polmonare ed empiema.
4.3.8. Polmonite causata da Klebsiella (bacchetta di Friedlander).
Si verificano di solito in pazienti con alcolismo cronico, diabete, cirrosi epatica, dopo operazioni pesanti, tra un'immunosoppressione. Caratterizzato da esordio acuto, grave intossicazione, insufficienza respiratoria, espettorato gelatinoso con odore di carne bruciata (sintomo intermittente). Radiograficamente - spesso la sconfitta del lobo superiore con un solco interlobare ben marcato si gonfia verso il basso. Forse lo sviluppo di un singolo ascesso.
4.3.9. Polmonite causata da E. coli.
Spesso si verificano in pazienti con diabete mellito con pielonefrite cronica, epicistoma, in pazienti con demenza senile con incontinenza urinaria e fecale (pazienti in casa di cura). Spesso localizzato nei lobi inferiori, incline allo sviluppo di empiema.
4.3.10. Polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa.
Una forma di polmonite nosocomiale verifica in pazienti critici (tumori maligni, chirurgia, la presenza di una tracheostomia), si trovano comunemente in terapia intensiva, unità di terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica, broncoscopia, altri studi invasive nei pazienti affetti da fibrosi cistica con la presenza di purulenta bronchiti, bronchiectasie.
4.3.11. Polmonite fungina.
Di solito si verificano in pazienti con tumori maligni, neoplasie ematologiche sottoposti a chemioterapia, così come negli individui, trattamento a lungo termine con antibiotici (infezioni ricorrenti spesso), agenti immunosoppressivi (vasculite sistemica, trapianto di organi). Non vi è alcun effetto della penicillina, della cefalosporina e degli antibiotici aminoglicosidici.
4.3.12. Polmonite da Pneumocystis.
Causato dal microrganismo Phneumocystis carinii, appartenente alla classe dei protozoi (secondo alcuni dati ai funghi). Si manifesta principalmente in pazienti con immunodeficienze primarie e secondarie, sullo sfondo della terapia immunosoppressiva dopo trapianto di organi, in pazienti con emoblastosi e con infezione da HIV. C'è una discrepanza tra la gravità della condizione e i dati oggettivi. Infiltrati focale reticolari e reticolari bilaterali basali bilaterali di base radiologicamente caratteristici inclini alla proliferazione. Forse la formazione di cisti.
4.3.13. Polmonite virale
Si verificano di solito nel periodo delle infezioni virali (epidemia di influenza A e altri). Il quadro clinico è dominato dalle manifestazioni dell'infezione virale corrispondente (influenza, infezione da adenovirus, infezione da virus respiratorio sinciziale). I sintomi fisici e ai raggi X della polmonite virale sono scarsi. La presenza di polmonite virale pura non è riconosciuta da tutti. Si presume che i virus causino disturbi nel sistema locale di protezione dei polmoni (carenza di linfociti T, attività fagocitica disturbata, danno all'apparato ciliare), contribuendo all'insorgenza di polmonite batterica. La polmonite virale (o "post-virale") spesso non viene riconosciuta, anche nei pazienti che hanno un ciclo "protratto" di infezioni virali respiratorie acute, si sviluppano segni di ostruzione bronchiale, si osservano cambiamenti nel sangue. Spesso diagnosticato: effetti residui trasferiti SARS.
In gruppi strettamente comunicanti, la pneumococco, il micoplasma e la polmonite virale sono i più comuni. Nella tab. 1 mostra i principali caratteri diagnostici differenziali di queste varianti di polmonite.
4.4. Identificazione dell'agente causativo della polmonite. Una diagnosi eziologica accurata è la base per il successo del trattamento di un paziente con polmonite. Circa il 30% dei casi di polmonite rimane etiologicamente non identificato, nonostante l'uso di metodi di ricerca adeguati.
4.4.1. Le ragioni per l'assenza di una diagnosi eziologica di polmonite possono essere:
- - mancanza di ricerca microbiologica;
- materiale erroneamente raccolto per la ricerca;
- precedente trattamento antibiotico (prima di prendere il materiale per la ricerca);
- l'assenza di un patogeno eziologicamente significativo al momento dello studio;
- significato clinico indeterminato del patogeno isolato (stato portatore, contaminazione da batteri dell'orofaringe, superinfezione con terapia antibatterica);
- la presenza di nuovi patogeni non ancora identificati;
- uso di un metodo di ricerca inadeguato
4.4.2. I principali metodi di verifica dei patogeni della polmonite:
- esame microbiologico dell'espettorato, vampate bronchiali, lavash broncoalveolare del versamento pleurico, sangue con una valutazione quantitativa del contenuto della microflora;
- studi immunologici: identificazione di agenti batterici con l'aiuto di sieri immuni nella reazione di agglutinazione del lattice, contro immunoelettroforesi (a seconda della sensibilità dei sieri immuni usati); rilevazione di anticorpi specifici mediante saggio immunoenzimatico (il metodo più sensibile), reazione di immunofluorescenza indiretta (il metodo più efficace), reazione di emoagglutinazione indiretta, legame del complemento; metodo di immunofluorescenza per il rilevamento di componenti virali.
4.4.3. Oltre a condurre studi microbiologici e altri studi, o in assenza di tale opportunità, sono necessari strisci di espettorato macchiati di Gram (disponibile per qualsiasi istituto medico). I microrganismi Gram-positivi sono colorati nei toni blu-viola. Questo studio consente di determinare provvisoriamente se l'agente patogeno appartiene ai microrganismi gram-positivi o gram-negativi, che in una certa misura facilita la scelta dell'antibiotico.
I criteri per l'adeguatezza dei farmaci (appartenenti all'espettorato), macchiati dal grammo:
- il numero di cellule epiteliali (la fonte principale è l'orofaringe) è inferiore a 10 per 100 cellule contate;
- la prevalenza dei neutrofili sulle cellule epiteliali; il numero di neutrofili dovrebbe essere 25/100 e oltre;
- la prevalenza di microrganismi dello stesso tipo morfologico (80% di tutti i microrganismi all'interno o intorno ai neutrofili);

5. Polmonite negli anziani

A causa dell'aumento dell'aspettativa di vita, il problema della polmonite in età avanzata acquisisce un significato medico e sociale speciale. Negli Stati Uniti, per 1.000 anziani che vivono a casa, l'incidenza di polmonite è di 25-45 all'anno, 60-115 casi negli istituti geriatrici e la frequenza di polmonite nosocomiale raggiunge 250 su 1000. In circa il 50% dei casi di polmonite negli anziani, letale e occupa il quarto posto tra le cause di morte nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Inoltre, la polmonite nella vecchiaia ha le sue caratteristiche cliniche, con le quali sono spesso associate difficoltà e errori nella diagnosi e nel fallimento del trattamento.
Fattori che contribuiscono allo sviluppo della polmonite negli anziani:
- insufficienza cardiaca;
- malattie polmonari ostruttive croniche;
- Malattie del SNC (vascolari, atrofiche);
- malattie oncologiche;
diabete, infezioni del tratto urinario (fonte di infezione);
- recenti interventi chirurgici;
- degenza ospedaliera, reparti di terapia intensiva;
- terapia farmacologica (farmaci antibatterici, glucocorticosteroidi, citostatici, antiacidi, H2 - bloccanti, ecc.), riducendo la risposta immunitaria;
- infezioni virali respiratorie acute (influenza, infezione respiratoria sinciziale);
- ipodynamia (specialmente dopo le operazioni), creando "condizioni locali" per lo sviluppo dell'infezione.
La proporzione di vari microrganismi nello sviluppo della polmonite negli anziani è presentata in Tabella. 2.
Le caratteristiche cliniche della polmonite nei pazienti anziani sono:
- sintomi fisici minori, frequente mancanza di segni clinici e radiologici locali di infiammazione polmonare, specialmente nei pazienti anziani disidratati (violazione dei processi di essudazione);
- interpretazione ambigua del respiro sibilante (può essere udita nelle sezioni inferiori degli anziani e senza la presenza di polmonite come manifestazione del fenomeno della chiusura del tratto respiratorio), aree di opacizzazione (è difficile distinguere la polmonite da atelettasia);
- frequente assenza di esordio acuto, dolore;
- disturbi frequenti del sistema nervoso centrale (confusione, letargia, disorientamento), che si verificano in modo acuto e non correlato al grado di ipossia (possono essere le prime manifestazioni cliniche della polmonite e sono spesso considerati come disturbi acuti della circolazione cerebrale);
- mancanza di respiro come sintomo principale della malattia, non spiegato da altre cause (insufficienza cardiaca, anemia, ecc.);
- febbre isolata senza segni di infiammazione polmonare locale (nel 75% dei pazienti la temperatura è superiore a 37,5 ° C);
- peggioramento delle condizioni generali, diminuzione dell'attività fisica, perdita improvvisa e non sempre spiegabile delle capacità di auto-cura;
- cadute inspiegabili, che spesso precedono la comparsa di segni di polmonite (non è sempre chiaro se una caduta è una delle manifestazioni di polmonite o quest'ultima si sviluppa dopo una caduta);
- esacerbazione e scompenso delle malattie concomitanti (intensificazione o comparsa di segni di insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco, scompenso del diabete mellito, segni di insufficienza respiratoria, ecc.). Spesso questi sintomi compaiono nel quadro clinico alla ribalta;
- riassorbimento prolungato di infiltrazione polmonare (fino a diversi mesi).

6. Valutazione della gravità della polmonite

Sulla base del quadro clinico, dei dati radiografici e di alcuni parametri di laboratorio, è necessario valutare la gravità della polmonite in ciascun caso specifico. I principali criteri clinici per la gravità della malattia sono il grado di insufficienza respiratoria, la gravità dell'intossicazione, la presenza di complicanze, lo scompenso delle malattie concomitanti. Un'adeguata valutazione della gravità della polmonite è di importanza pratica quando si prescrive il trattamento (scelta dell'antibiotico, natura e portata della terapia sintomatica, necessità di terapia intensiva, ecc.).
Nella tab. 3 elenca i criteri principali che determinano la gravità della polmonite.

7. Complicazioni di polmonite

La complicazione della polmonite dovrebbe essere considerata lo sviluppo del processo patologico nel sistema broncopolmonare o in altri sistemi, che non è una manifestazione diretta dell'infiammazione polmonare, ma è associato eziologicamente e patogeneticamente ad esso, caratterizzato da specifiche manifestazioni (cliniche, morfologiche e funzionali) che determinano il decorso, la prognosi, i meccanismi di thanatogenesi.
7.1. Complicazioni polmonari:
- pleurite parapneumonica;
- empiema pleurico;
- ascesso e cancrena del polmone;
- più distruzione dei polmoni;
- sindrome bronco-ostruttiva;
- insufficienza respiratoria acuta (sindrome da stress) sotto forma di un'opzione di consolidamento (a causa di una massiccia lesione del tessuto polmonare, come la polmonite lobare) e variante edematosa (edema polmonare).
7.2. Complicazioni extrapolmonari:
- cuore polmonare acuto;
- shock tossico contagioso;
- miocardite non specifica, endocardite, pericardite;
- sepsi (spesso con polmonite pneumococcica);
- meningite, meningoencefalite;
- Sindrome DIC;
- psicosi (con grave, soprattutto negli anziani);
- anemia (anemia emolitica in micoplasma e polmonite virale, anemia da distribuzione del ferro);

8. Formulazione della diagnosi di polmonite

Quando si formula la diagnosi di polmonite, deve necessariamente riflettere:
- forma nosologica con indicazione di eziologia (approssimativa, molto probabile, verificata);
- presenza di patologia di fondo;
- localizzazione e prevalenza di infiammazione polmonare (segmento, lobo, lesione unilaterale o bilaterale);
- gravità della polmonite;
- la presenza di complicanze (polmonare ed extrapolmonare);
- fase (picco, risoluzione, convalescenza) e dinamica (esiti) della malattia.
La formulazione della diagnosi dovrebbe iniziare con la forma nosologica della polmonite, corrispondente ai criteri clinici, radiologici, epidemiologici e di altro tipo, escludendo le malattie simil-sindrome (tubercolosi, tumori, vasculite polmonare, ecc.).
In connessione con la tradizione consolidata, i medici usano il termine "polmonite acuta" quando formulano una diagnosi, sebbene la Classificazione Internazionale delle Malattie non contenga il termine "polmonite acuta".
In ogni caso, se possibile, deve essere indicato l'agente eziologico della polmonite. In assenza di una verifica accurata, deve essere indicata una variante eziologica indicativa, tenendo conto delle caratteristiche cliniche radiologiche, epidemiologiche e di altro tipo o dei dati di colorazione Gram dell'espettorato. L'approccio eziologico determina la scelta della terapia antimicrobica empirica.
Se esiste una patologia di fondo, è necessario indicarlo nella diagnosi, sottolineando la natura secondaria della malattia (presenza di malattie polmonari ostruttive croniche, insufficienza cardiaca, diabete, tumori polmonari, immunodeficienza, ecc.). Questa componente della diagnosi è importante nella scelta di un programma individuale di trattamento e riabilitazione, dal momento che la maggior parte della cosiddetta polmonite secondaria acquisisce un corso complicato e prolungato.
Localizzazione e prevalenza. Sulla base di dati clinici e, principalmente, radiologici, il medico deve necessariamente indicare il numero di segmenti interessati (1 o più), parti (1 o più), una o una lesione bilaterale.
La gravità della polmonite dovrebbe riflettersi nella diagnosi, poiché determina non solo la natura della terapia antimicrobica, ma anche le caratteristiche del trattamento sintomatico, la necessità di una terapia intensiva, la prognosi della malattia.
Complicazioni di polmonite. Devono essere indicate entrambe le complicanze polmonari ed extrapolmonari.
Fase della malattia L'indicazione della fase della malattia (calore, risoluzione, convalescenza, decorso prolungato) è importante per determinare la tattica del trattamento e le misure riabilitative. Quindi, se un paziente con polmonite si trova nella fase di risoluzione e l'aggressività microbica viene soppressa con l'aiuto della terapia antibatterica (scomparsa dell'intossicazione, normalizzazione della temperatura), non è indicata un'ulteriore terapia antibatterica. Spesso nel periodo di recupero, c'è una temperatura subfebrilare (recupero da parte del cavo di convalescenti), astenia, un aumento della VES che non richiede terapia antibiotica e sono, a quanto pare, un riflesso dei processi di sanogenesi.
Durante il protratto decorso della polmonite, devono essere comprese le situazioni in cui, dopo 4 settimane dall'inizio della malattia, sullo sfondo di dinamiche cliniche e radiologiche generalmente positive (o tendenze ad esso), sintomi come tosse improduttiva, febbre bassa, sindrome astenica e aumento del pattern polmonare durante radiologico studio. Non è sempre facile tracciare una linea chiara tra il naturale processo di convalescenza e il decorso effettivo dovuto a violazioni nel sistema locale di protezione polmonare, stato di immunodeficienza, patologia polmonare cronica, alcolismo cronico, bronchite segmentaria nella zona postpneumonica (causa comune), ecc. Ciascuno di questi fattori dovrebbe essere prontamente identificato e preso in considerazione per una correzione mirata (immunostimolazione, riorganizzazione endobronchiale, ecc.).

1. Polmonite acuta. Discussione tavola rotonda Ter archive 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. terapia antibatterica di polmonite in persone di età superiore a 60 anni. Farmacologia clinica e terapia 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. Polmonite. Farmacologia clinica e terapia 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Polmonite. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.

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