Algoritmo 18 "Embolia polmonare"

Faringite

Tromboembolismo dell'arteria polmonare: cure di emergenza nella fase preospedaliera (linee guida)

Professor Vertkin AL, Ph.D. Topolyansky AV, professore Kruglov V.A., MD. Baratashvili V.L.

Definizione.

Embolia polmonare (embolia polmonare) è una sindrome causata da embolia dell'arteria polmonare o dei suoi rami da un trombo ed è caratterizzata da disturbi cardiorespiratori marcati che si verificano acutamente, con piccoli rami di embolia - sintomi della formazione di infarto polmonare emorragico.

Eziologia e patogenesi.

La causa più comune e la fonte di embolizzazione dei rami dell'arteria polmonare sono i coaguli di sangue dalle vene profonde degli arti inferiori con flebotrombosi (circa il 90% dei casi), molto meno spesso dal cuore destro nell'insufficienza cardiaca e sovrastampo del ventricolo destro. La più grande minaccia all'embolia polmonare è un trombo fluttuante, localizzato liberamente nel lume della nave collegata alla parete venosa solo distalmente.
Esistono fattori di rischio ereditari e acquisiti di embolia polmonare. Tra i fattori ereditari, la mutazione V del fattore Leiden è una delle più comuni, si verificano più volte nel 3% della popolazione e aumenta il rischio di trombosi più volte, ecc. La predisposizione congenita alla formazione di trombi patologici può essere indicata dallo sviluppo di trombosi e / o tromboembolia inspiegabile prima dei 40 anni, la presenza di condizioni simili nei parenti del paziente, recidiva di trombosi venosa profonda o embolia polmonare in assenza di fattori di rischio secondari.

Inoltre, la sindrome antifosfolipidica primaria o secondaria può essere la base dell'embolia polmonare ricorrente. I meccanismi patologici della trombosi possono essere una conseguenza dell'uso di contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva, gravidanza, sono spesso osservati in malattie maligne e leucemiche, grave disidratazione (ad esempio, con l'uso incontrollato di diuretici o lassativi).

Insufficienza cardiaca congestizia, fibrillazione atriale e immobilizzazione involontaria (riposo a letto postoperatorio, fratture ossee, arto paralizzato), specialmente nei pazienti obesi più anziani, in presenza di vene varicose, contribuiscono allo sviluppo dell'embolia polmonare.

Quadro clinico

Patognomonica per l'embolia polmonare dei segni clinici non esiste, la diagnosi nella fase preospedalica può essere sospettata sulla base di una serie di dati anamnestici, risultati di un esame obiettivo e sintomi elettrocardiografici. L'insorgenza acuta di dispnea, tachicardia, ipotensione e dolore toracico in un paziente con fattori di rischio per tromboembolismo e segni clinici di trombosi venosa profonda, ti fa pensare alla PEH.

Tabella 1. Segni clinici ed ECG di PE.

Segni clinici di embolia polmonare

Esordio improvviso con comparsa di mancanza di respiro e dolore toracico acuto, spesso - insufficienza vascolare acuta con comparsa di pallore, cianosi, tachicardia, caduta della pressione sanguigna fino al collasso e perdita di coscienza. Se visti possono essere determinati segni di ipertensione polmonare acuto e cuore polmonare - gonfiore e vene del collo di pulsazione, l'allargamento del cuore al bordo destro, la pulsazione epigastrica, aumentando inspiratorio e l'accento II tono di divisione nell'arteria polmonare, ingrossamento del fegato. Forse l'aspetto del respiro sibilante secco sopra i polmoni. Con lo sviluppo di infarto polmonare, può verificarsi la comparsa di emottisi sotto forma di striature di sangue nell'espettorato, febbre, focalizzazione di rantoli finemente ribollenti, segni di pleurite (dolore pleurico, rumore dell'attrito pleurico, indebolimento della respirazione).

Segni clinici di trombosi venosa profonda degli arti inferiori

Dolore al piede e la gamba, maturati durante il movimento delle articolazioni della caviglia durante la deambulazione, dolore muscolare polpaccio dorsiflessione del piede (Homans sintomo) a seguito della compressione antero-posteriore della pila (Moses sintomo), con iniezione di aria nel sfignomanometra bracciale sovrapposto terzo medio della gamba, fino a 60-150 mm Hg (un sintomo di Lowenberg), dolorabilità alla palpazione nella superficie anteriore o posteriore della parte inferiore della gamba interessata, gonfiore visibile o asimmetria della circonferenza della parte inferiore della gamba o della coscia (più di 1,5 cm)

Segni di ECG di PEH (compaiono nel 10-20% dei casi).

Segni di sovraccarico dell'atrio destro (P-polmonale - dente ad alta punta P nelle derivazioni II, III, aVF) e ventricolo destro - Sindrome di MacGin-White (McGinn - Bianco) - dente profondo S in I lead, dente profondo Q e dente negativo T nell'III lead con l'eventuale aumento del segmento ST nello stesso lead; blocco incompleto della gamba destra del fascio di His), l'apparenza nella dinamica delle onde T simmetriche negative nelle derivazioni del petto destro - fig. 1.

Fig.1. Dinamica dell'ECG nel tromboembolismo polmonare.

Nell'analizzare il quadro clinico, il medico del ministero della salute e della sanità dovrebbe ricevere le risposte alle seguenti domande.

1) C'è qualche mancanza di respiro, se è così, come è venuto (acutamente o gradualmente); in quale posizione, sdraiato o seduto, è più facile respirare.

Nell'embolia polmonare, la mancanza di respiro si manifesta in modo acuto, l'ortopnea non è caratteristica.

2) C'è dolore al petto, la sua natura, localizzazione, durata, connessione con la respirazione, tosse, posizione del corpo e altre caratteristiche.

Il dolore può assomigliare all'angina, essendo localizzato dietro lo sterno, può aumentare con la respirazione e la tosse.

3) C'era svenimento immotivato?

L'embolia polmonare è accompagnata o manifestata da sincope nel 13% dei casi.

4) Emottisi.

Appare con lo sviluppo di infarto polmonare 2-3 giorni dopo l'embolia polmonare.

5) Ci sono gonfiore delle gambe (facendo attenzione alla loro asimmetria).

Trombosi venosa profonda delle gambe - una fonte comune di embolia polmonare.

6) Ci sono stati interventi chirurgici recenti, lesioni, malattie cardiache con insufficienza cardiaca congestizia, disturbi del ritmo, assunzione di contraccettivi orali, gravidanza o un oncologo.

La presenza di embolia polmonare predisponente (per esempio, fibrillazione atriale parossistica) deve essere presa in considerazione dal medico quando il paziente ha disturbi cardio-respiratori acuti.

Nonostante la mancanza di chiari criteri diagnostici, un'embolia polmonare può essere diagnosticata nella fase preospedaliera sulla base di una valutazione completa approfondita dell'anamnesi, dei dati di ispezione e di un ECG. Per una valutazione preliminare della probabilità di embolia polmonare, è possibile utilizzare l'approccio proposto da Rodger M. e Wells P.S. (2001), ha segnato il valore diagnostico dei segni clinici:

Sintomi clinici di trombosi venosa profonda degli arti inferiori (almeno, il loro gonfiore e tenerezza durante la palpazione lungo le vene profonde)

Quando si esegue una diagnosi differenziale di embolia polmonare è più probabile

Immobilizzazione o intervento chirurgico negli ultimi 3 giorni

Trombosi delle vene profonde degli arti inferiori o embolia polmonare nella storia

Oncoprocesso attualmente o più vecchio di 6 mesi

Se la quantità non supera 2 punti la probabilità di embolia polmonare è bassa; con un punteggio di 2-6 - moderato; con una somma di oltre 6 punti - alto.

La verifica finale della diagnosi viene effettuata in ospedale. Un esame radiografico rivela talvolta una posizione elevata della cupola del diaframma, atelettasia discoidale, pletora di una delle radici dei polmoni o una radice "tagliata", impoverimento del pattern polmonare sulla zona ischemica del polmone, ombra triangolare periferica di infiammazione o versamento pleurico, ma la maggior parte dei pazienti non ha cambiamenti radiologici. Ecocardiografia a PE indicare dilatazione del ventricolo destro e la sua ipocinesia parete, movimento paradossale del setto interventricolare, regurgttatsiya tricuspide, dilatazione dell'arteria polmonare, una diminuzione significativa del grado svanisce la vena cava inferiore al inspirazione, la presenza di trombi nelle cavità cardiache e le principali arterie polmonari.

La fibrinolisi endogena osservata nei pazienti con trombosi venosa è indicata dal rilevamento di un livello elevato di D-dimeri nel sangue. Il livello normale di questo indicatore consente con un notevole grado di confidenza di respingere la presenza di un paziente con trombosi di vene profonde e embolia polmonare; La sensibilità del metodo è del 99%, la specificità è solo del 50% circa. La diagnosi di embolia polmonare è confermata dalla perfusione scintigrafica dei polmoni (il metodo di scelta consente di rilevare le caratteristiche aree triangolari di ridotta perfusione dei polmoni), così come l'angiografia radiopaca dei polmoni (angiopulmonografia), che rivelano zone di riduzione del flusso sanguigno.

La European Society of Cardiology propone di distinguere tra embolia polmonare massiva e non massiva (Tabella 2).

Tabella 2. Classificazione di PE.

Caratteristiche cliniche caratteristiche

Embolia polmonare massiva (ostruzione superiore al 50% del volume del letto vascolare dei polmoni)

Il fenomeno di shock o ipotensione è una diminuzione relativa della pressione arteriosa di 40 mm Hg. per 15 minuti o più, non associato allo sviluppo di aritmie, ipovolemia, sepsi. La dispnea, cianosi diffusa è caratteristica; lo svenimento è possibile

Embolia polmonare sottomessa (ostruzione inferiore al 50% del volume del letto vascolare dei polmoni)

Il fenomeno di insufficienza ventricolare destra, confermata dall'ecocardiografia, non presenta ipotensione arteriosa.

L'emodinamica è stabile, non ci sono segni clinici ed ecocardiografici di insufficienza ventricolare destra.

Clinicamente distinguere embolia polmonare acuta, subacuta e ricorrente (Tabella 3).
Tabella 3. Opzioni per PE.

Caratteristiche cliniche caratteristiche

Esordio improvviso, dolore toracico, mancanza di respiro, caduta della pressione sanguigna, segni di cuore polmonare acuto

Insufficienza respiratoria progressiva e ventricolare destra, segni di polmonite da infarto, emottisi

Ripetuti episodi di mancanza di respiro, svenimenti, demotivati, collasso, segni di polmonite, pleurite, la febbre, l'aspetto o la progressione dell'insufficienza cardiaca resistente al trattamento, la comparsa dei sintomi e la progressione della malattia di cuore polmonare sub-acuta o cronica; pericolo di morte a causa di un'enorme embolia polmonare

Possibili complicazioni di embolia polmonare

Oltre a infarto polmonare, complicanze di embolia polmonare includono embolia circolazione sistemica (in particolare, nella finestra ovale aperta) e ipertensione polmonare postembolic cronica (si sviluppa dopo alcuni anni o mesi dopo aver subito l'embolia polmonare, clinicamente manifesta con progressiva dispnea, tosse secca, dolore toracico, cianosi, accento II tono dell'arteria polmonare, soffio sistolico di insufficienza tricuspidale, segni di insufficienza ventricolare destra).

L'algoritmo per il trattamento dell'embolia polmonare nella fase preospedaliera

direzioni principali terapia PATE preospedaliero includono sollievo dal dolore, la prevenzione estesa di trombosi nelle arterie polmonari e ripetuti episodi di embolia polmonare, il miglioramento del microcircolo (terapia anticoagulante), la correzione di insufficienza cardiaca destra, ipotensione, ipossia (ossigenoterapia) sollievo di broncospasmo. Al fine di prevenire il ripetersi di embolia polmonare, è necessario osservare il rigoroso riposo a letto; il trasporto di pazienti viene effettuato su barelle sdraiate.

1. tromboembolia principali rami dell'arteria polmonare, per il sollievo della sindrome di dolore severo, così come lo scarico della circolazione polmonare e ridurre dispnea con oppioidi, in modo ottimale - morfina nel / frazionale. 1 ml di soluzione 1% è stato diluito con soluzione di cloruro di sodio isotonica a 20 ml (1 ml della soluzione risultante contiene 0,5 mg di sostanza attiva) e somministrati 2-5 mg ogni 5-15 minuti per eliminare il dolore e mancanza di respiro, o fino a effetti collaterali ( ipotensione, depressione respiratoria, vomito).
Per affrontare il problema della possibilità di utilizzare analgesici narcotici, è necessario chiarire alcuni punti:

- assicurarsi che la sindrome del dolore non sia una manifestazione di "addome acuto" e che i cambiamenti dell'ECG non siano una reazione non specifica a una catastrofe nella cavità addominale;

- scoprire se c'è una storia di malattie respiratorie croniche, in particolare l'asma bronchiale, e chiarire la data dell'ultima esacerbazione della sindrome bronco-ostruttiva;

- stabilire se vi sono attualmente segni di insufficienza respiratoria, come si manifestano, quale grado della loro gravità;

- scoprire se il paziente ha una storia di sindrome convulsiva quando ha avuto un ultimo attacco.

2. Con lo sviluppo di una polmonite da infarto, quando il dolore toracico è associato alla respirazione, alla tosse, alla posizione del corpo, è più appropriato usare analgesici non narcotici

3. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti con infarto polmonare dipende direttamente dalla possibilità di un uso precoce degli anticoagulanti. Si consiglia di utilizzare anticoagulanti diretti - eparina in / nel getto a una dose di 5000 IU o eparine a basso peso molecolare (le dosi terapeutiche sono presentate nella tabella 4). L'eparina non lisante un coagulo di sangue, ma sospende il processo trombotico e impedisce la crescita di un coagulo di sangue distale e prossimale all'embolo. Indebolendo il vasocostrittore e l'effetto broncospastico della serotonina e dell'istamina trombocitica, l'eparina riduce lo spasmo delle arteriole polmonari e dei bronchioli. Influenzando favorevolmente il corso della flebotrombosi, l'eparina serve a prevenire la ricorrenza di embolia polmonare.

Tabella 4. Eparine a basso peso molecolare: dosi terapeutiche.

1 mg / kg (100 UI / kg) dopo 12 h s / c

Bolo di 86 UI / kg, quindi 86 UI / kg dopo 12 h s / c

120 UI / kg dopo 12 h s / c

Per affrontare la questione della possibilità di nomina di eparina dovrebbe chiarire un certo numero di punti:

- escludere ictus emorragico nella storia, chirurgia sul cervello e midollo spinale;

- assicurarsi che non ci sia tumore e ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, endocardite infettiva, grave danno al fegato e ai reni;

- eliminare il sospetto di pancreatite acuta, dissezione dell'aneurisma aortico, pericardite acuta con attrito pericardico, udita per diversi giorni (!) (pericolo di emopericardio);

- stabilire l'assenza di segni fisici o indicazioni anamnestiche della patologia del sistema di coagulazione del sangue (diatesi emorragica, malattie del sangue);

- stabilire l'assenza di indicazioni anamnestiche di recenti operazioni sul cervello e sul midollo spinale;

- scoprire se il paziente ha ipersensibilità all'eparina;
- se necessario, per ottenere una riduzione e stabilizzazione dell'ipertensione arteriosa a meno di 200/120 mm Hg. Art.

4. In caso di complicazione del decorso della malattia con insufficienza ventricolare destra, ipotensione o shock, è indicata la terapia con ammine pressorie.

Per migliorare la microcircolazione, viene anche utilizzata reopolyglukine - 400 ml vengono somministrati per via endovenosa ad una velocità fino a 1 ml al minuto; il farmaco non solo aumenta il volume del sangue circolante e aumenta la pressione sanguigna, ma ha anche un effetto anti-aggregazione. Di solito non si osservano complicanze, raramente si osservano reazioni allergiche alla reopolyglucine.

Per affrontare la questione della possibilità di nomina di reopolyglyukina dovrebbe chiarire un certo numero di punti:

- assicurarsi che non vi sia alcun danno renale organico con oligo e anuria;

- chiarire se esiste una storia di coagulazione e disturbi emostatici;

- valutare la necessità di somministrazione di farmaci nell'insufficienza cardiaca grave (controindicazione relativa).

Con lo shock continuo, si spostano verso le ammine pressorie. Dopamina alla dose di 1-5 mg / kg per min esercita azione vasodilatatrice preferibilmente 5-15 mcg / kg per min - vasodilatatori ed inotropi positivi (cronotropo) effetto, 15-25 ug / kg per minuto - inotropi positivi, cronotropi e vasocostrittore periferico azione. La dose iniziale del farmaco è di 5 μg / kg al minuto con il suo aumento graduale all'ottimale.
La dobutamina, a differenza della dopamina, non causa vasodilatazione, ma ha un potente effetto inotropico positivo con un effetto cronotropico meno pronunciato. Il farmaco viene prescritto in una dose di 2,5 μg / kg al minuto con un aumento di esso ogni 15-30 minuti a 2,5 μg / kg al minuto per ottenere l'effetto, effetti collaterali o per ottenere una dose di 15 μg / kg al minuto.
Norepinephrine come monoterapia è usato quando è impossibile usare altre ammine pressorie. Il farmaco viene prescritto in una dose non superiore a 16 μg / min.

5. Quando TELA mostra ossigenoterapia prolungata.

6. Con lo sviluppo di broncospasmo e pressione arteriosa stabile (SBP non inferiore a 100 mm Hg), l'IV viene mostrato in una iniezione lenta (getto o gocciolamento) di 10 ml di una soluzione di aminofillina al 2,4%. L'eufillina riduce la pressione nell'arteria polmonare, ha proprietà antipiastriniche, ha un effetto broncodilatatore. Va ricordato sulla possibilità di effetti collaterali (il più delle volte si verificano con la rapida introduzione del farmaco): dal lato del sistema cardiovascolare - un forte calo della pressione sanguigna, battito cardiaco, aritmia, dolore al cuore; dal tratto gastrointestinale - nausea, vomito, diarrea; dal lato del sistema nervoso centrale: mal di testa, vertigini, tremore, convulsioni.

Per affrontare la questione della possibilità di prescrivere l'eufillina, è necessario chiarire alcuni punti:

- assicurati che non ci sia epilessia;

- assicurarsi che il quadro clinico e le variazioni dell'ECG non siano causate da infarto miocardico;

- assicurarsi che non vi sia una grave ipotensione arteriosa;

- assicurarsi che non vi sia tachicardia parossistica;

- chiarire se c'è una storia di ipersensibilità al farmaco.

Un'alternativa all'introduzione di aminofillina è la terapia con nebulizzatore con soluzioni di broncospasmo- tici.

Frequenti errori di terapia.

Nei pazienti con infarto polmonare in pazienti con embolia polmonare, l'uso di agenti emostatici non è pratico, poiché l'emottisi compare sullo sfondo di trombosi o tromboembolia.
È anche poco pratico prescrivere glicosidi cardiaci nell'insufficienza ventricolare destra acuta, poiché questi farmaci non agiscono isolatamente sul cuore destro e non riducono il postcarico sul ventricolo destro. La digitalizzazione, tuttavia, è pienamente giustificata nei pazienti con una forma tachististolica di fibrillazione atriale, spesso la causa del tromboembolismo.

Indicazioni per il ricovero in ospedale.

Se si sospetta embolia polmonare, è necessario il ricovero in ospedale.

Algoritmo di aiuto di emergenza Tela

L'embolia polmonare è una patologia cardiovascolare acuta causata da un blocco improvviso dell'arteria polmonare con un embolo trombo. Molto spesso, coaguli di sangue, occludendo i rami dell'arteria polmonare, si formano nelle parti giuste del cuore o nei vasi venosi della circolazione polmonare e causano una brusca interruzione dell'afflusso di sangue al tessuto polmonare.

L'embolia polmonare ha un alto tasso di mortalità, le cui cause sono nella diagnosi prematura, così come un trattamento inadeguato. La mortalità della popolazione da malattie cardiovascolari prende il primo posto e la quota di embolia polmonare rappresenta il 30% di questo indicatore.

La morte per embolia polmonare può verificarsi non solo nelle patologie cardiache, ma anche nel periodo postoperatorio con interventi chirurgici estesi, durante il travaglio e lesioni traumatiche estese.

Il rischio di embolia polmonare aumenta con l'età e vi è una dipendenza di questa patologia sul genere (l'incidenza tra gli uomini è 3 volte superiore rispetto alle donne).

L'embolia polmonare è classificata in base alla localizzazione di un trombo nel sistema dell'arteria polmonare: massiva (trombo si trova nella proiezione del tronco principale), segmentale (masse trombotiche nel lume delle arterie polmonari segmentali) ed embolia dei piccoli rami delle arterie polmonari.

Cause Tella

Tra le cause di embolia polmonare va notato:

- flebotrombosi acuta degli arti inferiori, complicata da tromboflebite (90% dei casi);

- Malattie C.S.C. accompagnato da una maggiore formazione di trombi nel sistema dell'arteria polmonare (cardiopatia ischemica, difetti cardiaci di origine reumatica, patologie infiammatorie e infettive del cuore, cardiomiopatia di varia genesi);

- fibrillazione atriale, dovuta alla formazione di un coagulo di sangue nell'atrio destro;

- malattie del sangue, accompagnate da disregolazione dell'emostasi (trombofilia);

- Sindrome antifosfolipidica autoimmune (aumento della sintesi di anticorpi contro fosfolipidi e piastrine endoteliali, accompagnata da una maggiore tendenza alla trombosi).

- stile di vita sedentario;

- Malattie concomitanti che comportano insufficienza cardiovascolare;

- Una combinazione di assunzione continua di diuretici con insufficiente assunzione di liquidi;

- assunzione di farmaci ormonali;

- malattia varicosa degli arti inferiori, che è accompagnata da ristagno di sangue venoso ed è caratterizzata dalla creazione di condizioni per la trombosi;

- Malattie accompagnate da processi metabolici alterati nel corpo (diabete, iperlipidemia);

- chirurgia cardiaca e manipolazioni intravascolari invasive.

Non tutta la trombosi è complicata dal tromboembolismo e solo i trombi galleggianti sono in grado di staccarsi dalla parete del vaso e di entrare nel sistema di flusso sanguigno polmonare con il flusso sanguigno. Il più spesso la fonte di tali grumi di sangue galleggianti è vene profonde degli arti inferiori.

Attualmente, esiste una teoria genetica dell'occorrenza della flebotrombosi, che è la causa dell'embolia polmonare. Lo sviluppo della trombosi in giovane età e gli episodi confermati di EP nei parenti del paziente testimoniano a favore di questa teoria.

Sintomi di Tella

Il grado di manifestazioni cliniche dell'embolia polmonare dipende dalla posizione del coagulo di sangue e dal volume del flusso sanguigno polmonare, che viene disattivato a causa del blocco.

Con danni a non più del 25% delle arterie polmonari, si sviluppa una piccola embolia polmonare, in cui si conserva la funzione del ventricolo destro e la dispnea è l'unico sintomo clinico.

Se si verifica l'otturazione del 30-50% dei vasi polmonari, si sviluppa un'embolia polmonare submassiva, in cui si manifestano le manifestazioni iniziali di insufficienza ventricolare destra.

Un quadro clinico vivido si sviluppa quando più del 50% delle arterie polmonari viene spento dal flusso sanguigno sotto forma di compromissione della coscienza, una diminuzione della pressione sanguigna o lo sviluppo di shock cardiogeno e altri sintomi di insufficienza ventricolare destra acuta.

In una situazione in cui il volume dei vasi polmonari colpiti supera il 75%, si verifica la morte.

Secondo il tasso di aumento dei sintomi clinici, ci sono 4 varianti del decorso dell'embolismo polmonare:

- fulminante (la morte si manifesta in pochi minuti a causa dello sviluppo di insufficienza respiratoria acuta dovuta a blocco del tronco principale dell'arteria polmonare.I sintomi clinici sono: esordio acuto per completo benessere, cardiopatia, eccitazione psico-emotiva, dispnea marcata, cianosi della pelle della metà superiore del corpo e testa, gonfiore della vena nel collo);

- acuta (caratterizzata da un rapido aumento dei sintomi di insufficienza respiratoria e cardiaca e si sviluppa in poche ore) Durante questo periodo, il paziente lamenta una grave mancanza di respiro fino agli attacchi di dispnea, tosse ed emottisi, dolore toracico severo di natura compressiva con irradiazione dell'arto superiore testimoniano a favore di infarto miocardico );

- subacuta (le manifestazioni cliniche aumentano nel corso di diverse settimane, durante le quali si formano molte piccole aree di infarto polmonare.In questo periodo si verifica un aumento della temperatura nei confronti del numero subfebrilare, della tosse improduttiva, del dolore toracico, aggravato dal movimento e dalla respirazione. il verificarsi di polmonite sullo sfondo di infarto polmonare);

- cronica (caratterizzata da frequenti episodi di emboli ricorrenti e formazione di attacchi cardiaci multipli in combinazione con pleurite) Spesso ci sono asintomatici durante questa variante di embolia polmonare e le manifestazioni cliniche delle patologie cardiovascolari concomitanti sono prominenti).

L'embolia polmonare non ha sintomi clinici specifici caratteristici solo di questa patologia, ma la differenza fondamentale tra embolia polmonare e altre malattie è la comparsa di un quadro clinico luminoso sullo sfondo di un completo benessere. Tuttavia, ci sono segni di embolia polmonare, che sono presenti in ogni paziente, ma il grado della loro manifestazione è diverso: aumento della frequenza cardiaca, dolore al petto, tachipnea, tosse con espettorato di escrementi di sangue, febbre, rantoli umidi senza localizzazione chiara, collasso, pallore e cianosi della pelle.

La variante classica dello sviluppo dei segni di embolia polmonare consiste di cinque sindromi principali.

- un forte calo della pressione sanguigna in combinazione con un aumento della frequenza cardiaca, come manifestazione di insufficienza vascolare acuta;

- forte dolore alla compressione dietro lo sterno che si irradia alla mascella inferiore e agli arti superiori in combinazione con i segni di fibrillazione atriale, indicando lo sviluppo di insufficienza coronarica acuta;

- tachicardia, polso venoso positivo e gonfiore delle vene del collo sono segni dello sviluppo del cuore polmonare acuto;

- vertigini, acufeni, disturbi della coscienza, sindrome convulsiva, vomito non alimentare, nonché segni meningei positivi indicano lo sviluppo di insufficienza cerebrovascolare acuta.

- il complesso dei sintomi dell'insufficienza respiratoria acuta si manifesta in mancanza di respiro fino a asfissia e cianosi pronunciata della pelle;

- la presenza di respiro sibilante secco indica lo sviluppo della sindrome broncospastica;

- cambiamenti infiltranti nei polmoni a seguito di focolai di infarto polmonare si manifestano sotto forma di aumento della temperatura corporea, comparsa di tosse con espettorato difficile da separare, dolore toracico sul lato affetto e accumulo di liquido nelle cavità pleuriche. Quando l'auscultazione dei polmoni è determinata dalla presenza di rantoli umidi locali e rumore di attrito pleurico.

La sindrome ipertermica si manifesta con un aumento della temperatura corporea a 38 gradi per 2-12 giorni ed è causata da alterazioni infiammatorie nel tessuto polmonare.

Sintomo addominale manifestato in presenza di dolore acuto nell'ipocondrio destro, vomito e eruttazione. Il suo sviluppo è associato alla paresi intestinale e allo stiramento della capsula epatica.

La sindrome immunologica si manifesta nella comparsa di un'eruzione simile all'orticaria sulla pelle e in un aumento degli eosinofili nel sangue.

L'embolia polmonare ha un numero di complicanze a distanza sotto forma di infarto polmonare, ipertensione polmonare cronica ed embolia nel sistema del grande circolo di circolazione sanguigna.

Diagnostica TELA

Tutte le misure diagnostiche di embolia polmonare sono finalizzate alla diagnosi precoce della localizzazione di trombi nel sistema dell'arteria polmonare, alla diagnosi di disturbi emodinamici e all'identificazione obbligatoria della fonte di formazione di trombi.

L'elenco delle procedure diagnostiche per sospetta embolia polmonare è abbastanza grande, quindi ai fini della diagnosi si raccomanda di ricoverare il paziente in un reparto vascolare specializzato.

Misure diagnostiche obbligatorie per la diagnosi precoce di segni di embolia polmonare sono:

- un esame obiettivo completo del paziente con la raccolta obbligatoria della storia della malattia;

- analisi dettagliata del sangue e delle urine (per determinare i cambiamenti infiammatori);

- determinazione della composizione del gas ematico;

- monitoraggio Holter ECG;

- coagulogramma (per determinare la coagulazione del sangue);

- i metodi di diagnostica radiografica (radiografia del torace) consentono di determinare la presenza di complicazioni dell'embolmonità polmonare sotto forma di infarto-polmonite o presenza di versamento nella cavità pleurica;

- ecografia del cuore per determinare lo stato delle camere cardiache e la presenza di coaguli di sangue nel loro lume;

- angiopulmonografia (consente di determinare con precisione non solo la localizzazione, ma anche la dimensione del trombo.Nel luogo della presunta localizzazione di un trombo è determinato dal difetto di riempimento della forma cilindrica, e con completa ostruzione del lume della nave, si nota il sintomo di "amputazione dell'arteria polmonare"). Va tenuto presente che questa manipolazione ha una serie di reazioni avverse: allergia all'introduzione del contrasto, perforazione del miocardio, varie forme di aritmia, aumento della pressione nel sistema dell'arteria polmonare e persino morte dovuta allo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta;

- ecografia delle vene degli arti inferiori (oltre a stabilire la localizzazione dell'occlusione trombotica, è possibile determinare l'estensione e la mobilità di un trombo);

- contrasto venografia (consente di determinare la fonte di tromboembolia);

- tomografia computerizzata con contrasto (il trombo è definito come difetto di riempimento nel lume dell'arteria polmonare)

- scintigrafia perfusione (stimato grado di saturazione del tessuto polmonare con particelle di radionuclide, che vengono iniettate per via endovenosa prima dello studio) Le aree di infarto polmonare sono caratterizzate dalla completa assenza di particelle di radionuclidi);

- determinazione del livello dei marcatori cardiospecifici (troponine) nel sangue. Indici elevati di troponine indicano danni al ventricolo destro del cuore.

Se si sospetta la presenza di impulsi ecg polmonari, l'ECG fornisce un'assistenza significativa per stabilire la diagnosi. I cambiamenti nel pattern elettrocardiografico compaiono nelle prime ore di embolia polmonare e sono caratterizzati dai seguenti parametri:

• Spostamento unidirezionale del segmento RS-T in III e terminali del petto destro;

• Inversione simultanea dell'onda T nelle derivazioni del petto III, aVF e destra;

• La combinazione dell'aspetto dell'onda Q nell'III conduttore con uno spostamento verso l'alto pronunciato dell'RS-T nei conduttori III, V1, V2;

• Aumento graduale del grado di blocco del ramo destro del fascio di His;

• Segni di sovraccarico acuto dell'atrio destro (un aumento dell'onda P in derivazioni II, III, aVF.

L'embolia polmonare è caratterizzata da un rapido sviluppo inverso dei cambiamenti dell'ECG entro 48-72 ore.

Il "gold standard" della diagnostica, che consente di stabilire in modo affidabile una diagnosi di embolia polmonare, è una combinazione di metodi di esame radiopaco: angiopulmonografia e retrograda o angiografia.

In cardiologia di emergenza, c'è un algoritmo sviluppato di misure diagnostiche finalizzate alla diagnosi tempestiva e alla determinazione delle singole tattiche di trattamento del paziente. Secondo questo algoritmo, l'intero processo diagnostico è suddiviso in 3 fasi principali:

♦ La fase 1 viene eseguita durante il periodo di monitoraggio pre-ospedaliero del paziente e include un'accurata raccolta di dati dall'anamnesi con l'identificazione di comorbidità, nonché uno studio obiettivo del paziente, durante il quale si dovrebbe prestare attenzione all'aspetto del paziente, eseguire percussioni e auscultazione dei polmoni e del cuore. Già in questa fase, è possibile determinare i segni importanti di embolia polmonare (cianosi della pelle, aumento del tono II nel punto di ascolto dell'arteria polmonare).

♦ La diagnosi di embolia polmonare di Fase 2 consiste nel condurre metodi di ricerca non invasivi disponibili nelle condizioni di qualsiasi ospedale. L'elettrocardiografia viene eseguita per escludere l'infarto del miocardio, che ha un quadro clinico simile con embolia polmonare. Tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare mostrano di utilizzare la radiografia degli organi della cavità toracica per condurre una diagnosi differenziale con altre malattie polmonari accompagnate da insufficienza respiratoria acuta (pleurite essudativa, atelettasia polisegmentale, pneumotorace). In una situazione in cui, durante l'esame, sono stati rilevati disturbi acuti sotto forma di insufficienza respiratoria e disturbi emodinamici, il paziente viene trasferito all'unità di terapia intensiva per ulteriori esami e trattamenti.

♦ La fase 3 prevede l'uso di metodi di ricerca più complessi (scintigrafia, angiopulmonografia, vena Doppler degli arti inferiori, tomografia computerizzata spirale) per chiarire la localizzazione del coagulo di sangue e la sua possibile eliminazione.

Trattamento dell'embolia polmonare

Nel periodo acuto di embolia polmonare il problema fondamentale nel trattamento del paziente è la conservazione della vita del paziente, e nel lungo termine il trattamento è volto a prevenire possibili complicanze e prevenire i casi ricorrenti di embolia polmonare.

Le principali direzioni nel trattamento dell'embolia polmonare sono la correzione dei disturbi emodinamici, la rimozione delle masse trombotiche e il ripristino del flusso sanguigno polmonare, la prevenzione della ricorrenza del tromboembolismo.

In una situazione in cui viene diagnosticata l'embolia polmonare dei rami segmentari, accompagnata da disturbi emodinamici minori, è sufficiente eseguire la terapia anticoagulante. I preparati del gruppo anticoagulante hanno la capacità di fermare la progressione della trombosi esistente e piccoli tromboemboli nel lume delle arterie segmentali sono auto-lisati.

In ospedale si raccomanda l'uso di eparine a basso peso molecolare, che sono prive di complicanze emorragiche, hanno un'alta biodisponibilità, non influenzano il funzionamento delle piastrine e sono facilmente dosabili quando usate. La dose giornaliera di eparina a basso peso molecolare è divisa in due dosi, ad esempio, Fraxiparin viene usato per via sottocutanea per 1 dose mono fino a 2 volte al giorno. La durata della terapia con eparina è di 10 giorni, dopodiché è consigliabile continuare la terapia anticoagulante con l'uso di anticoagulanti indiretti in compresse per 6 mesi (Warfarin 5 mg 1 volta al giorno).

Tutti i pazienti che assumono terapia anticoagulante devono essere sottoposti a screening per i risultati di laboratorio:

- analisi del sangue occulto fecale;

- indicatori di coagulabilità del sangue (APTT al giorno per tutta la durata della terapia con eparina). L'effetto positivo della terapia anticoagulante è un aumento dell'APTT rispetto al basale di 2 volte;

- emocromo dettagliato con la determinazione del numero di piastrine (l'indicazione per l'interruzione della terapia con eparina è una riduzione del numero di piastrine di oltre il 50% rispetto al valore iniziale).

Le controindicazioni assolute all'uso di anticoagulanti indiretti e diretti per l'embolia polmonare sono gravi violazioni della circolazione cerebrale, del cancro, di qualsiasi forma di tubercolosi polmonare, di insufficienza epatica cronica e insufficienza renale in fase di scompenso.

Un'altra direzione efficace nel trattamento dell'embolia polmonare è la terapia trombolitica, ma per il suo uso devono essere indicazioni convincenti:

- embolia polmonare massiva, in cui vi è un arresto dal flusso sanguigno superiore al 50% del volume del sangue;

- gravi violazioni della perfusione dei polmoni, che sono accompagnate da grave ipertensione polmonare (la pressione nell'arteria polmonare è superiore a 50 mm Hg);

- ridotta contrattilità del ventricolo destro;

- ipossiemia in forma grave.

I farmaci di scelta per la terapia trombolitica sono: Streptochinasi, Urokinase e Alteplaza secondo gli schemi sviluppati. Lo schema di utilizzo della streptokinase: durante i primi 30 minuti viene iniettata una dose di carico, che è 250000 UI, e quindi la dose viene ridotta a 100.000 UI all'ora entro 24 ore. L'urochinasi viene prescritto alla dose di 4400 UI / kg di peso corporeo per 24 ore. Alteplaza è usato in una dose di 100 mg per 2 ore.

La terapia trombolitica è efficace nel lenire un coagulo di sangue e ripristinare il flusso sanguigno, ma l'uso di agenti trombolitici è pericoloso a causa del rischio di sanguinamento. Le controindicazioni assolute per l'uso di agenti trombolitici sono: periodo post-operatorio e postpartum precoce, ipertensione arteriosa persistente.

Al fine di valutare l'efficacia della terapia trombolitica, si raccomanda al paziente di ripetere la scintigrafia e l'angiografia, che sono metodi diagnostici di screening in questa situazione.

Esiste una tecnica per la trombolisi selettiva, che prevede l'introduzione della trombolisi nella vena polmonare occlusa utilizzando un catetere, ma questa manipolazione è spesso accompagnata da complicanze emorragiche nel sito di inserimento del catetere.

Dopo la fine della trombolisi, la terapia anticoagulante viene sempre eseguita con l'uso di eparine a basso peso molecolare.

In assenza dell'effetto dell'uso dei metodi medici di trattamento si evidenzia l'uso del trattamento chirurgico, il cui scopo principale è quello di rimuovere gli emboli e ripristinare il flusso sanguigno nel tronco principale dell'arteria polmonare.

Il metodo più ottimale di embolectomia consiste nell'eseguire un accesso intercontinentale nelle condizioni di circolazione venosa arteriosa ausiliaria. L'emboliectomia viene eseguita mediante frammentazione del trombo utilizzando un catetere intravascolare situato nel lume dell'arteria polmonare.

Pronto soccorso TELA

L'embolia polmonare è una condizione acuta, quindi il paziente necessita di misure mediche di emergenza per fornire assistenza medica primaria:

Fornire riposo completo al paziente e implementazione immediata di una gamma completa di misure di rianimazione, inclusa l'ossigenoterapia e la ventilazione meccanica (se indicato).

Conduzione della terapia anticoagulante nella fase pre-ospedaliera (somministrazione endovenosa di eparina non frazionata a una dose di 10.000 UI insieme a 20 ml di reopolyglucina).

Somministrazione endovenosa di No-shpy in una dose di 1 ml di soluzione al 2%, Platyfilina 1 ml di soluzione allo 0,02% ed Euphyllinum 10 ml di soluzione al 2,4%. Prima di usare Euphyllinum, è necessario chiarire un certo numero di punti: se il paziente ha epilessia, nessun segno di infarto del miocardio, nessuna ipotensione arteriosa marcata, nessuna storia di tachicardia parossistica.

In presenza di dolore retrovascolare compressivo, è indicata l'algesia neurolettica (somministrazione per via endovenosa di Fentanil 1 ml di una soluzione allo 0,005% e Droperidolo 2 ml di una soluzione allo 0,25%).

Con l'aumento dei segni di insufficienza cardiaca, si raccomanda la somministrazione endovenosa di Strofantin 0,5-0,7 ml di una soluzione allo 0,05% o Korglikon 1 ml di una soluzione allo 0,06% in combinazione con 20 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico. Somministrazione endovenosa di Novocaina 10 ml di una soluzione allo 0,25% e Cordiamina 2 ml.

Se vi sono segni di collasso persistente, applicare una infusione endovenosa di 400 ml di Reopoliglukin con l'aggiunta di Prednisolone 2 ml di una soluzione al 3%. Controindicazioni all'uso di reopoliglyukin sono: lesioni organiche del sistema urinario, accompagnate da anuria, disturbi pronunciati del sistema emostatico, insufficienza cardiaca nello stadio di scompenso.

La sindrome da dolore grave è un'indicazione per l'uso di Morfina analgesica narcotica 1 ml di soluzione all'1% in 20 ml di soluzione endovenosa isotonica. Prima di usare la morfina, è imperativo chiarire la presenza di sindrome convulsiva in un paziente nella storia.

Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, è necessario consegnare urgentemente all'ospedale per la chirurgia cardiaca per determinare ulteriori tattiche di trattamento.

Prevenzione dell'embolia polmonare

Esiste una prevenzione primaria e secondaria dell'embolia polmonare. Le misure preventive primarie di embolia polmonare mirano a prevenire l'insorgenza di flebotrombosi nel sistema delle vene profonde degli arti inferiori: compressione elastica degli arti inferiori, riducendo la durata del riposo a letto e l'attivazione precoce dei pazienti nel periodo postoperatorio, effettuando esercizi terapeutici con pazienti a letto. Tutte queste attività devono essere necessariamente eseguite dal paziente, rimanendo a lungo in regime di degenza.

Come terapia compressiva, sono ampiamente utilizzate speciali "calze anti-embolismo" fatte di maglieria medica, e il loro uso costante riduce significativamente il rischio di flebotrombosi degli arti inferiori. La controindicazione assoluta all'uso delle calze compressive è la malattia vascolare aterosclerotica degli arti inferiori con un grado pronunciato di ischemia e nel periodo postoperatorio dopo le operazioni di autodermoplastica.

L'uso di eparine a basso peso molecolare in pazienti a rischio di flebotrombosi è stato raccomandato come prevenzione farmacologica.

Misure preventive secondarie embolia polmonare vengono utilizzate quando il paziente ha segni di flebotrombosi. In questa situazione, viene mostrato l'uso di anticoagulanti diretti in una dose terapeutica, e se vi è un coagulo di sangue fluttuante nel lume del vaso venoso, devono essere usati metodi chirurgici di correzione: plicatura della vena cava inferiore, installazione di filtri cava e trombectomia.

Un valore importante nella prevenzione dell'embolia polmonare è la modifica dello stile di vita: l'eliminazione di possibili fattori di rischio che attivano i processi di trombosi, nonché il mantenimento di patologie croniche associate nella fase di compensazione.

Per determinare la probabilità di sviluppare embolia polmonare, si raccomanda ai pazienti di eseguire il test sulla scala di Ginevra, che consiste nel rispondere a domande semplici e nel riassumere i risultati:

- frequenza cardiaca superiore a 95 battiti al minuto - 5 punti;

- frequenza cardiaca 75-94 battiti al minuto - 3 punti;

- la presenza di ovvie manifestazioni cliniche di flebotrombosi delle vene profonde degli arti inferiori (gonfiore dei tessuti molli, palpazione dolorosa della vena) - 5 punti;

- l'assunzione di trombosi delle vene dell'arto inferiore (dolore di un personaggio in tiro in un arto) - 3 punti;

- la presenza di segni affidabili di trombosi nell'anamnesi - 3 punti;

- svolgimento di procedure chirurgiche invasive per l'ultimo mese - 2 punti;

- scarico di espettorato di sangue - 2 punti;

- la presenza di malattie oncologiche - 2 punti;

- età dopo 65 anni - 1 punto.

Quando la somma dei punti non supera 3, la probabilità di embolia polmonare è bassa, se la somma dei punti è 4-10, si dovrebbe parlare di una probabilità moderata e i pazienti con un punteggio superiore a 10 punti rientrano nel gruppo a rischio per questa patologia e hanno bisogno di cure mediche profilattiche.

Emergenza (primo) aiuto con tromboembolismo polmonare (PE)

Dopo 45-50 anni, la minaccia del tromboembolismo polmonare aumenta drasticamente. Entro poche ore dal blocco di una grande nave nei polmoni, una persona può morire senza cure mediche. A rischio sono le persone che hanno subito un intervento chirurgico al cuore, donne dopo taglio cesareo e persone che soffrono di diabete.

Se è diventato chiaro che la causa di un attacco acuto è un tromboembolismo polmonare, è necessaria assistenza di emergenza prima che arrivi l'ambulanza. In questo momento è importante mantenere la funzione della respirazione e del battito cardiaco. Dalle giuste misure di emergenza dipende dalla vita umana.

Come diagnosticare rapidamente una malattia

È importante determinare rapidamente cosa è successo alla persona e che tipo di aiuto ha bisogno. Embolia polmonare o embolia polmonare non è sempre la stessa. I sintomi dipendono dal tipo di malattia. Con un embolo massiccio (trombi), una persona quasi immediatamente perde coscienza, poiché è criticamente a corto di aria. Ma con un piccolo blocco - una forma non massiccia della malattia - un paziente sentirà strani rumori solo con l'auscultazione (ascolto) con uno stetoscopio; tinta bluastra della pelle. Ma può vivere ancora qualche anno.

Determinare il 100% della diagnosi può solo i medici all'arrivo al paziente. Ma alcuni sintomi speciali aiuteranno a trarre le giuste conclusioni e forniranno tutto l'aiuto possibile:

  • L'uomo inizia a sputare sangue.
  • Si lamenta di forti dolori al petto.
  • Non riesco a stare in piedi, vivendo debolezza.
  • Tachicardia.
  • Cianosi della pelle
  • In alcuni casi gravi, cade in coma.
  • Un'altra caratteristica caratteristica è la grave mancanza di respiro.

In oltre l'85% dei casi, un emboloma si forma nelle vene degli arti inferiori e attraverso la vena cava inferiore entra nell'atrio destro, da lì nel ventricolo destro e immediatamente nei polmoni. Un trombo che blocca uno dei rami principali del tronco polmonare innesca una serie di reazioni automatiche.

L'ossigeno è scarso, i tessuti muoiono di fame e inizia lo scompenso cardiaco. Pertanto, i coaguli di sangue formati in grandi vene trasportano più pericolo di quelli in piccole navi.

Algoritmo di azione

Le statistiche indicano che la mortalità per infarto polmonare che si manifesta sullo sfondo del tromboembolismo è estremamente alta. Un aiuto fattibile per un paziente che dovrebbe smettere di respirare presto deve essere reso immediatamente.

Per prima cosa devi chiamare un'ambulanza. E poi fai tutto il possibile per rendere più facile per la persona respirare. Apri tutte le finestre, se c'è un pareggio, toglilo. Inoltre, è necessario:

  1. Annulla il colletto dei vestiti.
  2. Metti il ​​paziente su una superficie piana.
  3. Scopri se ha problemi cardiaci cronici o allergie.
  4. Scopri se la vittima ha attacchi di epilessia.
  5. Cerca il polso e le condizioni generali.
  6. Quando l'impulso si interrompe, esegui la respirazione artificiale e un massaggio cardiaco standard in questi casi.

Quasi il 50% delle persone che hanno un embolo attraverso il cuore fino ai polmoni muore, perché non c'è nessuno che fornisca un'adeguata assistenza prima dell'arrivo dei medici.

Il primo soccorso per l'embolia polmonare è quello di preparare il paziente per l'emergenza. I medici condurranno immediatamente una terapia anti-shock e l'intubazione endotracheale. Ma prima di questa terapia, gli può essere somministrato Analgin come analgesico. Nel 10-15% dei casi, secondo dati ufficiali, dopo un embolo polmonare di grandi dimensioni una persona sviluppa un infarto polmonare. Quindi il sangue viene versato dal vaso direttamente nel tessuto polmonare e provoca ipossiemia arteriosa o pleurite emorragica.

Quali farmaci vengono utilizzati

Quindi, con una forma massiccia della malattia, i pazienti muoiono prima dell'arrivo dell'ambulanza. E con una forma non massiccia, sopravvivono, ma c'è il rischio di un attacco tromboembolico più grave. L'assistenza di emergenza per l'embolia polmonare è l'introduzione tempestiva di anticoagulanti nel sangue, cioè farmaci che promuovono il riassorbimento dei coaguli di sangue. Questi farmaci includono sodio eparina.

Se una persona è vicina a perdere conoscenza e si lamenta che è difficile respirare, allora un'ambulanza dovrebbe essere chiamata urgentemente e non lasciata sola. Quando i medici arrivano, il loro compito si riduce alla terapia anti-shock e mantiene un ritmo cardiaco uniforme. In ogni caso, hanno le loro ricette.

I seguenti farmaci sono somministrati per via endovenosa:

  • soluzione di Eufillin (2, 5%);
  • Eparina, dose - 10.000-15.000 UI;
  • Agenti anti-shock se necessario, ad esempio iniezione di soluzione di Noradrenalina - 1 ml;
  • contro il dolore fare l'iniezione endovenosa di Analgin.

Se i medici sospettano rapidamente un'insufficienza cardiaca acuta in un paziente, si raccomanda di iniettare la dopamina nel sangue. La dose del farmaco dipende dal peso corporeo della persona. Se gli anticoagulanti non sono sufficienti, la persona viene ricoverata per un successivo intervento chirurgico per rimuovere un coagulo di sangue.

Algoritmo di aiuto di emergenza Tela

• non ci sono sintomi che permettano di stabilire la presenza di embolia polmonare con assoluta certezza;
• l'assenza di segni diagnostici non invasivi non esclude l'embolia polmonare; la presenza di molti di loro è caratteristica non solo di embolia polmonare;
• se vi è un sospetto clinico della presenza di embolia polmonare, la diagnosi viene stabilita sulla base di una valutazione completa della combinazione di segni non invasivi combinata con l'esecuzione dell'arteria polmonare angiografica in alcuni pazienti.

Fattori di rischio per trombosi venosa:

• intervento chirurgico, immobilizzazione, trauma;
• obesità;
• età avanzata;
• assunzione di farmaci contraccettivi orali;
• gravidanza, parto recente;
• neoplasie maligne e chemioterapia per il cancro;
• ictus, lesioni del midollo spinale;
• un catetere permanente nella vena centrale.

Sintomi della malattia:

• i più comuni sono la dispnea (specialmente nei pazienti senza cuore e malattie polmonari), il dolore al petto (simile all'ischemia miocardica acuta, così come la pleurite), la tosse (possibilmente emottisi), palpitazioni, perdita di coscienza nei casi più gravi;
• durante l'esame, la tachicardia, la tachipnea, il rantolo sibilante nei polmoni sono i più caratteristici (incoerenza tra manifestazioni pronunciate di insufficienza respiratoria e scarsa immagine auscultatoria nei polmoni), IV tono e accento II sull'arteria polmonare, così come cianosi, gonfiore delle vene del collo, ipotensione e shock;
• prendere in considerazione la presenza di fattori di rischio per trombosi venosa ed embolia polmonare nella storia, così come l'insorgenza improvvisa di sintomi;
• identificare attivamente i segni di trombosi delle vene degli arti inferiori (gonfiore asimmetrico, dolore);
• considerare casi di insufficienza cardiaca o polmonite difficili da trattare attivamente;
• è necessaria una diagnosi differenziale con infarto miocardico acuto, polmonite, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione polmonare primaria, pericardite, asma bronchiale, pneumotorace, neoplasie maligne nella cavità toracica, costole fratturate e solo ansia.

ECG a 12 derivazioni;
• segni di sovraccarico ventricolare destro (blocco completo o incompleto del fascio destro di Sindrome di SIQIII in assenza di QII), spostamento della zona di transizione in piombo V5, inversione dell'onda T nelle derivazioni III, aVF, V1-V4, fibrillazione atriale);
• il valore diagnostico aumenta con diversi sintomi;
• necessario anche per escludere l'infarto miocardico acuto.
Radiografia del torace:
• deplezione dell'area del tessuto polmonare, aumento dei contorni del ramo dell'arteria polmonare, seguito da una rottura dell'ictus vascolare (con embolia polmonare massiva), ombra triangolare periferica dell'infiammazione del tessuto polmonare sul diaframma (più tardi in infarto polmonare), versamento pleurico;
• necessario identificare altre cause di deterioramento.
Rilevazione di livelli elevati di D-dimero nel sangue:
• deve essere effettuato con anticorpi monoclonali;
• indica un processo attivo di formazione e distruzione di coaguli di sangue (non specifico per embolia polmonare).
Esame ecografico doppler delle vene degli arti inferiori:
• consente di diagnosticare in modo affidabile la trombosi venosa profonda prossimale degli arti inferiori in presenza dei suoi sintomi, ma ha una bassa sensibilità nella rilevazione della trombosi asintomatica;
• un risultato normale dello studio non esclude la presenza di embolia polmonare.
Esame ecografico del cuore:
• rivela segni di sovraccarico ventricolare destro - dilatazione e asinggia del ventricolo destro (ipocinesi della parete libera con apice normale dell'apice, movimento anormale del setto interventricolare, rigurgito tricuspidale, espansione dell'arteria polmonare, mancanza o diminuzione della vena cava inferiore durante l'inspirazione;
• cambiamenti simili sono possibili con ipertensione polmonare primaria, infarto miocardico ventricolare destro, cardiomiopatia, displasia ventricolare destra;
• serve a determinare la gravità della malattia e la sua prognosi.
Ventilazione e perfusione scintigrafia polmonare:
• in assenza di difetti di perfusione del tessuto polmonare, la presenza di embolia polmonare viene praticamente eliminata;
• a seconda della gravità dei difetti di perfusione del tessuto polmonare, un 80% elevato), è presente una probabilità moderata (20-79%) e bassa (Ј 19%) di EP.
Angiografia dell'arteria polmonare:
• ha la massima specificità nella diagnosi di embolia polmonare;
• fa parte di una valutazione completa (a scopo diagnostico, è più indicata nei casi in cui la probabilità di embolia polmonare in base ai dati clinici differisce significativamente dai risultati dell'esame non invasivo);
• è necessario nel trattamento di un numero di pazienti con embolia polmonare.

ALGORITMO D'AZIONE

Assistenza medica di emergenza per tromboembolismo delle arterie polmonari

Uso di eparina:

• è necessario in tutti i casi di embolia polmonare in assenza di controindicazioni all'uso di anticoagulanti (se vi è un serio sospetto di embolia polmonare, il trattamento deve essere iniziato parallelamente all'esame diagnostico);
• è un mezzo di prevenzione secondaria (previene ripetuti episodi di embolia polmonare);
• utilizzando eparina non frazionata bisogno costante endovenoso - bolo iniziale di 80 U / kg, seguita da un'infusione con una velocità iniziale di 18 unità / kg per 1 ora, tasso successivamente introducendo viene scelto in modo da fornire un aumento attivata tempo di tromboplastina parziale di 1, 5 - 2 volte dall'iniziale (o fino a 50 - 90 s);
• continuare per almeno 5 o 7 giorni.
L'uso di anticoagulanti indiretti:
• è un mezzo di prevenzione secondaria;
• inizia contemporaneamente all'infusione di eparina;
• è necessario ottenere valori dell'International Normalized Ratio (INR) da 2.0 a 3.0;
• ci vogliono 5-7 giorni per ottenere un effetto sufficiente;
• una volta raggiunti i valori di INR desiderati, l'infusione di eparina può essere interrotta;
• è necessario un uso a lungo termine (da 3 a 6 - 12 mesi, forse fino a 3 anni e più a lungo).
Terapia trombolitica:
• può ridurre gli effetti emodinamici dell'embolia polmonare e la probabilità della sua recidiva;
• usato in combinazione con infusione di eparina;
• v'è la tendenza ad utilizzare la terapia trombolitica in presenza ipocinesia ventricolo destro anche con normale pressione sanguigna, e anche senza effettuare angiografia dell'arteria polmonare quando la presenza di PE, senza dubbio (sospetto clinico accoppiato con grave perfusione tissutale polmonare con ventilazione-perfusione scintigrafia);
• può essere efficace se i sintomi della malattia sono comparsi nelle 2 settimane precedenti (!);
• Il regime più moderno approvato per l'uso negli Stati Uniti è l'infusione di 100 mg di attivatore del plasminogeno tissutale nella vena periferica per 2 ore.
Trattamento sintomatico:
• alleviare il dolore;
• fornire respirazione con ossigeno o ventilazione artificiale temporanea dei polmoni con grave ipossia;
• in presenza di insufficienza ventricolare destra e shock, infondere le ammine pressorie (farmaco di prima linea - dobutamina);
• farmaci anti-infiammatori non steroidei possono essere utilizzati per ridurre il dolore al petto quando si verifica la pericardite;
• l'introduzione di liquidi può aggravare disturbi emodinamici.
Installa il filtro nella vena cava inferiore:
• fa riferimento a misure di prevenzione secondaria;
• mostrato in PE e controindicazioni anticoagulanti documentato, inefficienza adeguata anticoagulazione modalità (recidiva PE), pazienti ad alto rischio (trombosi comune o progressiva venosa, ipertensione polmonare grave, o cuore polmonare) viene utilizzato in combinazione con mezzi meccanici di rimozione trombo dalla arteria polmonare.
Mezzi meccanici per rimuovere i coaguli di sangue dall'arteria polmonare:
• includere metodi basati sull'introduzione di cateteri nell'arteria polmonare, nonché interventi chirurgici se falliscono;
• può ridurre gli effetti emodinamici dell'embolia polmonare;
• indicato per ipotensione o insufficienza ventricolare destra, se la terapia trombolitica era inefficace o controindicata;
• c'è una tendenza a eseguire questi interventi in presenza di ipocinesia del ventricolo destro, anche con la normale pressione sanguigna;
• I migliori risultati possono essere raggiunti prima dello sviluppo dello shock.