La puntura pleurica è una procedura durante la quale viene eseguita una puntura con l'aiuto di un ago cavo della parete toracica e della pleura parietale, viene eseguita sia a scopo diagnostico che a scopo terapeutico. La puntura pleurica, o in altre parole, la pleurocentesi, la toracocentesi, viene eseguita principalmente quando si verifica uno pneumotorace traumatico o spontaneo, con un gemotorace, se un paziente ha il sospetto di sviluppare un tumore pleurico, idrotorace, pleurite essudativa e tubercolosi. Una puntura pleurica consente di stabilire se vi sia sangue, liquido o aria nell'area pleurica, oltre a rimuoverli da lì. Con l'aiuto della puntura della cavità pleurica, è possibile raddrizzare il polmone e prelevare il materiale per l'analisi, compresi citologici, biologici e fisico-chimici.
La puntura della cavità pleurica consente non solo di rimuovere tutti i contenuti patologici, ma anche di inserire vari farmaci, inclusi antibiotici, antisettici, antitumorali e preparati ormonali. Viene mostrata una puntura pleurica, quando viene applicato il pneumotorace, per scopi sia diagnostici che terapeutici. Di solito, la difficoltà sorge nel fatto che spesso tali pazienti sono incoscienti - questo complica notevolmente il lavoro del medico.
Quando viene visualizzata la procedura?
Questa procedura viene assegnata nei casi in cui aria o fluido iniziano ad accumularsi nella cavità pleurica situata vicino al polmone. Questo porta al fatto che il polmone comincia a schiacciare, la persona diventa difficile da respirare e questa sarà l'indicazione per la puntura pleurica. Ci sono anche controindicazioni per questa procedura:
- la presenza di herpes zoster;
- con scarsa coagulazione del sangue;
- se nell'area della procedura ci sono lesioni della pelle;
- con piodermite.
Durante la gravidanza e l'allattamento al seno, in presenza di eccesso di peso, quando supera i 130 kg e se ci sono problemi nel sistema cardiovascolare, è necessario consultare sempre uno specialista prima di eseguire. Molte persone hanno paura di avere una puntura pleurica, quindi l'atteggiamento psicologico del paziente è la fase principale della preparazione.
Il medico deve spiegare al paziente che cosa è necessaria per questa procedura, al paziente viene spiegata la tecnica di condurre la puntura pleurica, se la persona è cosciente, quindi accettano un consenso scritto per l'attuazione di tale manipolazione.
Prima di fare l'anestesia, il paziente deve essere addestrato: il medico esamina il paziente, misura la pressione sanguigna, il polso, il paziente può essere somministrato farmaci per prevenire lo sviluppo di allergie ai farmaci che vengono utilizzati durante l'anestesia.
Tecnica di toracentesi
Per eseguire questa procedura, viene utilizzato un set per la puntura pleurica, che include i seguenti strumenti:
- una cannula, che ha una punta smussata, ha una lunghezza di 9-10 cm e un diametro di 2 mm;
- adattatore;
- tubo di gomma;
- siringa.
Come potete vedere, il set per il drenaggio pleurico è abbastanza semplice. Durante il tempo in cui la siringa viene riempita con il contenuto della cavità pleurica, l'adattatore viene periodicamente bloccato per impedire all'aria di entrare nella pleura. Per fare ciò, utilizzare spesso una valvola a due vie speciale.
La procedura per il drenaggio della cavità pleurica viene eseguita quando il paziente si trova in una posizione seduta e il braccio è posizionato sul supporto. Una puntura viene effettuata tra il bordo VII-VIII dietro la linea scapolare o ascellare. Se il paziente ha accumulato essudato, allora in questi casi, il medico individualmente determina il luogo in cui la puntura deve essere eseguita. Per questo, un esame preliminare a raggi X e ad ultrasuoni.
Tecnica di questa manipolazione:
- In una siringa con un volume di 20 ml, guadagna 0,5% Novocaina. Per rendere la procedura meno dolorosa, l'area del pistone della siringa deve essere piccola. Dopo che la pelle è stata perforata, la novocaina viene iniettata lentamente, l'ago lentamente si sposta verso l'interno. Quando si inserisce un ago, è necessario mettere a fuoco il bordo superiore della costola, poiché in altri casi c'è la possibilità di danneggiare l'arteria intercostale, che può causare sanguinamento.
- Finché si avverte resistenza elastica, l'ago si muove nei tessuti e non appena si indebolisce, significa che l'ago è caduto nello spazio pleurico.
- Nella fase successiva, il pistone viene aspirato, in modo che tutto il contenuto della cavità pleurica venga aspirato nella siringa, potrebbe essere pus, sangue, essudato.
- Dopo di ciò, l'ago sottile, che era l'anestesia, è cambiato in uno più spesso, è riutilizzabile. Un adattatore è collegato a questo ago, quindi un tubo che va a una pompa elettrica. Si trapassano il petto di nuovo, questo viene fatto nel luogo in cui è stata eseguita l'anestesia, e tutto nella cavità pleurica viene sifonato con l'aiuto di un dispositivo di aspirazione elettrica.
Il passo successivo è il lavaggio con antisettici, quindi gli antibiotici vengono iniettati e il drenaggio viene installato per raccogliere il sangue autologo, questo viene fatto con l'emotorace.
Per ottenere maggiori informazioni, parte del contenuto estratto dalla cavità pleurica viene inviata per condurre ricerche biologiche, batteriologiche, citologiche e biochimiche.
Puntura di pericardio
È effettuato per scopi diagnostici, può essere eseguito in sala operatoria o in camerino. In questo caso, utilizzare una siringa con una capacità di 20 ml, un ago con un diametro di 1-2 mm e una lunghezza di 9-10 cm.
Il paziente giace sulla sua schiena, il processo xifoideo e l'arco costale sinistro formano un angolo in cui viene inserito un ago e viene alimentata una soluzione al 2% di Trimecain. Dopo che il muscolo è stato perforato, la siringa viene inclinata verso lo stomaco e l'ago è avanzato nella direzione dell'articolazione della spalla destra, con l'ago inclinato di 45 ° rispetto all'orizzontale.
Il fatto che l'ago cadesse nella cavità pericardica sarà indicato dal flusso di sangue ed essudato nella siringa. Innanzitutto, il medico esamina visivamente i contenuti ricevuti e li invia per condurre lo studio. Una cavità pericardica viene pulita dall'intero contenuto, quindi viene lavata e viene iniettato un antisettico. Un catetere inserito nella cavità pericardica viene utilizzato per eseguire una nuova diagnosi e per le procedure mediche.
Possibili complicazioni
Quando si esegue questa procedura, se il medico lo fa in modo errato, possono verificarsi le seguenti complicanze della puntura pleurica:
- puntura di polmone, fegato, diaframma, stomaco o milza;
- sanguinamento intrapleurico;
- embolia cerebrale dispersa nell'aria.
Se un polmone viene perforato, un colpo di tosse lo indicherà, e se vi viene iniettato un medicinale, il suo sapore apparirà in bocca. Se durante la procedura, il sanguinamento inizia a svilupparsi, il sangue scorrerà nella siringa attraverso l'ago. Il paziente inizia a tossire con sangue in caso di formazione di fistola broncopleurica.
Il risultato di un'embolia cerebrale nell'aria può essere la perdita parziale o completa della vista, nei casi difficili una persona può perdere conoscenza e iniziano le convulsioni.
Se l'ago penetra nello stomaco, il suo contenuto o l'aria possono entrare nella siringa.
Se durante questa manipolazione compare una qualsiasi delle complicanze descritte, è urgente rimuovere gli strumenti, cioè l'ago, il paziente deve essere posizionato orizzontalmente, a faccia in su.
Dopo di ciò, chiamano il chirurgo e, se compaiono convulsioni e il paziente sviene, chiameranno necessariamente il rianimatore e il neuropatologo.
Affinché tali complicazioni non appaiano, la tecnica della puntura deve essere rigorosamente osservata, il luogo per la sua tenuta e la direzione dell'ago devono essere scelti correttamente.
Riassumendo
Il metodo per eseguire una puntura pleurica è un metodo diagnostico molto importante, che consente di determinare molte malattie nelle prime fasi dello sviluppo, per trattarle tempestivamente ed efficacemente.
Se il caso è trascurato o il paziente ha una malattia oncologica, allora questa procedura aiuta ad alleviare la sua condizione. Se è eseguito da un medico esperto e si attiene all'algoritmo della manipolazione, la probabilità di complicanze è ridotta al minimo.
Puntura pleurica di toracocentesi
La puntura della pleura viene eseguita allo scopo di rimuovere sia l'essudato (fluido, sangue) o aria per il pneumotorace. Nel primo caso, il posto per la puntura della cavità pleurica è il settimo o ottavo spazio intercostale tra le linee ascellari scapolare e medio.
Al di sopra di questo livello, la puntura della cavità pleurica è impraticabile, poiché in questo caso l'ago potrebbe essere più alto del livello del liquido e, quando forato, c'è il pericolo di danneggiare gli organi della cavità addominale (fegato).
Posteriormente alla linea scapolare e anteriore rispetto alla linea medio ascellare, il fascio neurovascolare intercostale si estende da sotto il bordo della costola e può essere danneggiato.
L'aria viene rimossa perforando la cavità pleurica nel secondo o terzo spazio intercostale nella linea medio-clavicola. In entrambi i casi, l'ago viene iniettato lungo il bordo superiore della nervatura sottostante.
Molto spesso, la puntura della cavità pleurica viene eseguita nella posizione del paziente seduto, la testa e il tronco devono essere piegati in avanti e la spalla sul lato della puntura viene ritratta verso l'alto e in avanti.
Dopo l'anestesia della pelle (buccia di limone) nel punto della puntura prevista, tutti i tessuti spaziali intercostali vengono infiltrati, concentrandosi sul bordo superiore della costola. La pelle al punto di puntura è leggermente spostata e fissata con il dito indice della mano sinistra, in modo che dopo aver rimosso l'ago, si formi un canale convoluto nei tessuti molli della parete toracica.
Un ago lungo (8-12 cm di lunghezza, non meno di 1 mm di diametro) collegato a una siringa attraverso un tubo di gomma lungo circa 10 cm perfora la pelle nel punto previsto, e quindi avanza dolcemente attraverso i tessuti molli dello spazio intercostale fino alla sensazione di una cavità libera.
Dopo la puntura della pleura, il pistone della siringa viene spinto per riempirlo di essudato. Prima di scollegare la siringa, questa viene fissata al tubo di gomma per svuotarla dall'essudato in modo che l'aria non penetri nella cavità pleurica.
Toracentesi o pleurocentesi
Toracocentesi e pleurocentesi sono i 2 nomi del metodo per rimuovere il liquido dalla regione pleurica. Durante la pleurocentesi, il medico trapassa la parete toracica con un ago o uno strumento speciale (trocar), quindi rimuove il pus o il liquido che si è accumulato nella cavità pleurica. I medici dell'ospedale Yusupov eseguono la pleurocentesi sia a scopo diagnostico, al fine di determinare la causa dell'aspetto del fluido nella cavità pleurica, sia a fini terapeutici, per rimuovere l'essudato o il pus.
La puntura del petto (puntura) viene utilizzata in oncologia per combattere gli effetti dello sviluppo del processo tumorale nella pleura, nei bronchi o nel mediastino. Con l'aumento della quantità di liquido nei pazienti oncologici, le condizioni generali peggiorano e la respirazione diventa difficile. Dopo toracocentesi, che consente di pompare in modo sicuro fino a un litro e mezzo di liquidi al giorno, si ripristina la funzione respiratoria e si aumenta la qualità e la longevità dei pazienti.
La rimozione meccanica del fluido dalla cavità pleurica mediante puntura del torace non influisce sulla causa del suo accumulo. In caso di neoplasie delle ovaie, mammella, linfomi e carcinoma polmonare a piccole cellule durante la chemioterapia sistemica, nel 30-60% dei casi il deflusso del liquido dalla cellula toracica si normalizza. I pazienti rimanenti eseguono la pleurocentesi.
Indicazioni e controindicazioni per toracocentesi
I medici dell'ospedale Yusupov conducono la toracocentesi a pazienti che soffrono di insufficienza respiratoria causata dall'accumulo di liquido nella cavità pleurica. Un'indicazione frequente per la puntura pleurica diagnostica è un'effusione di natura non chiara, che viene rilevata radiograficamente. La toracocentesi viene eseguita in malattie infettive di natura sconosciuta o l'inefficacia della terapia antibatterica. L'analisi del versamento pleurico è necessaria per diagnosticare e stabilire lo stadio di una neoplasia maligna. La puntura pleurica viene eseguita per motivi insoliti per la comparsa di liquido nella cavità pleurica (gemotorace, chilotorace o empiema). A volte c'è la necessità di studiare l'effusione che si verifica con le malattie sistemiche (collagenosi).
La toracocentesi a scopo terapeutico viene utilizzata per eliminare i segni di insufficienza respiratoria causata da un massiccio versamento pleurico, l'introduzione di farmaci antitumorali nei pazienti oncologici nella cavità pleurica. Le controindicazioni alla pleurocentesi sono la mancanza di volontà o il rifiuto decisivo da parte del paziente, la condizione instabile del paziente, la ventilazione artificiale dei polmoni e l'enfisema bolloso dei polmoni.
Tecnica di toracentesi
Per la toracocentesi, un infermiere dovrebbe preparare il seguente set di strumenti, attrezzature e materiali di consumo:
- un set per anestesia locale strato-a-strato (2 siringhe sterili da 10 ml, aghi sterili ipodermici e intramuscolari, vaschetta con styling, medicazione sterile, soluzioni anestetiche e antisettiche, gesso cleol o adesivo, 2 paia di guanti sterili, maschera, kit anti-shock;
- ago dyufo sterile o ago in acciaio per foratura lungo 7-10 cm con un taglio netto lungo obliquo e diametro interno di 1, 8 mm;
- un tubo di prolunga sterile di almeno 20 cm di lunghezza realizzato in gomma o polivinilcloruro, montato su entrambi i lati con adattatori con connettori standard;
- un morsetto che viene applicato al tubo per impedire che l'aria venga gettato nella cavità pleurica;
- strumenti sterili: pinzette e forbici;
- un treppiede con una serie di provette sterili richiudibili in cui vengono raccolti i contenuti della cavità pleurica per l'esame batteriologico.
Prima della pleurocentesi, viene eseguita una radiografia degli organi del torace. Nel pneumotorace, per rimuovere l'aria dalla cavità pleurica, la puntura viene eseguita lungo la linea medioclavicolare nel secondo spazio intercostale nella posizione seduta o lungo la linea medio-ascellare nello spazio intercostale 5-6 nel paziente che giace su un lato sano con il braccio retratto. Con l'idrotorace e l'emotorace, la puntura del torace viene eseguita nello spazio intercostale 6-7 lungo la linea ascellare scapolare o posteriore. Il punto di riferimento è il bordo inferiore della scapola.
Il sito di puntura viene trattato con una soluzione antisettica. Nella siringa ottenere 10 ml di soluzione all'1% di lidocaina. Nel punto scelto per la puntura con un ago intramuscolare, viene eseguita un'anestesia stratificata. Spingere con cautela l'ago nella cavità pleurica direttamente sopra il bordo superiore della costola situato al di sotto del sito di puntura previsto. La siringa è tenuta nella posizione "stantuffo su se stesso". Dopo che il contenuto pleurico appare nella siringa, l'ago viene rimosso.
Prendi l'ago dal kit per la puntura pleurica e connettiti a una siringa da 10 ml. Nel punto selezionato, la parete toracica e la pleura parietale vengono perforate con un movimento lento e regolare. Quando il contenuto pleurico o l'aria entrano nella siringa, l'ago smette di muoversi.
Il contenuto pleurico viene aspirato in una siringa per i test di laboratorio. Attraverso l'ago, viene passato un conduttore e viene eseguita la cateterizzazione della cavità pleurica. Un sistema trasfusionale di sangue usa e getta può essere collegato all'ago. La sua estremità lontana è collegata ad un'aspirazione a bassa pressione o, se il contenuto della cavità pleurica è liquida, semplicemente abbassare l'estremità del tubo al di sotto del livello di puntura.
Quando il dolore si verifica a causa del contatto dell'ago con la pleura, coprendo il polmone, la cessazione del fluido o dell'aria, l'ago viene rimosso. Se il fluido evacua male, modificare la posizione del corpo del paziente e ottenere un aumento del tasso di deflusso. Dopo la fine della puntura, il sito di puntura della pelle viene trattato con una soluzione antisettica, chiusa con un adesivo di garza sterile. In conclusione, conduci una radiografia di controllo del torace.
Complicazioni di toracentesi
Dopo la pleurocentesi si verificano raramente complicanze. Il pneumotorace può svilupparsi a seguito di infiltrazioni d'aria da un polmone ferito da ago o attraverso una valvola a tre vie. L'aria intrappolata viene rimossa dalla cavità pleurica mediante aspirazione attraverso un catetere. A causa del danno dell'ago ai vasi intercostali, può verificarsi un'emorragia nella parete toracica o nella cavità pleurica.
Raramente, i pazienti hanno una sincope semplice o vasovagale - un episodio a breve termine di perdita di coscienza associato al rallentamento delle contrazioni cardiache e una forte espansione dei vasi sanguigni. In questo caso, il paziente non può mantenere una posizione arbitraria. Complicazioni estremamente rare della toracocentesi sono embolia gassosa, infezione, ago che colpisce il fegato o la milza con eccessiva profondità o basso livello di foratura. Dopo toracocentesi, l'edema delle estremità si sviluppa a causa della malattia sottostante che ha causato l'accumulo di liquido nella cavità pleurica.
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Puntura della cavità pleurica: indicazioni, controindicazioni, tecnica
La puntura della cavità pleurica (altrimenti, la puntura pleurica) è una manipolazione terapeutica diagnostica ed efficace altamente informativa. La sua essenza sta nel perforare i tessuti del torace fino alla pleura, seguito dall'esame del contenuto della cavità pleurica e dell'evacuazione (rimozione) di esso.
In quali casi viene mostrato lo svolgimento di questa procedura, quando, al contrario, non è raccomandato, così come il metodo di foratura sarà discusso nel nostro articolo.
Indicazioni, controindicazioni
Per diagnosticare la puntura della cavità pleurica si effettua a:
- presenza di fluido infiammatorio in esso - trasudato o essudato;
- congestione nella cavità della pleura del sangue - emorace;
- accumulo nella cavità del fluido linfatico della pleura - chilotorace;
- la presenza di masse purulente in esso - empyema;
- la presenza di aria in esso - pneumotorace.
Per determinare se l'emorragia nella cavità pleurica si è arrestata, viene eseguito un test di Revilua-Gregoire, che monitora il sangue prelevato dalla cavità e, se forma dei coaguli, significa che l'emorragia è ancora in corso.
Questa manipolazione è indispensabile in molti rami della medicina:
- pulmonology (per pleurite di varia natura, tumori polmonari e pleura, ecc.);
- reumatologia (con lupus eritematoso sistemico e altre malattie sistemiche del tessuto connettivo);
- cardiologia (per insufficienza cardiaca cronica);
- traumatologia (per fratture costali e altre lesioni del torace);
- oncologia (molte neoplasie maligne metastatizzano alla pleura).
Nella maggior parte dei casi, la puntura diagnostica è combinata con la puntura terapeutica: il liquido patologico o l'aria viene evacuata dalla cavità pleurica, lavata con una soluzione antisettica o antibiotica. Questa manipolazione aiuta ad alleviare la condizione del paziente, e spesso salva la vita (per esempio con un intenso pneumotorace).
La puntura non viene eseguita se i fogli della cavità pleurica sono saldati tra loro, cioè avviene la sua obliterazione.
Ho bisogno di allenamento
Non sono richieste alcune misure preparatorie speciali per la puntura della cavità pleurica. Prima della procedura, il paziente riceve una radiografia degli organi del torace o un'ecografia. Questo è necessario per essere finalmente convinti della necessità di manipolazione, per determinare i confini del fluido.
La puntura sarà sicura per il paziente finché è calmo e respira in modo uniforme. Questo è il motivo per cui se un paziente è preoccupato per una tosse forte o sta vivendo un dolore intenso, gli verrà consigliato di assumere antidolorifici e / o farmaci antitosse. Ciò ridurrà significativamente la probabilità di complicanze durante la procedura.
Una puntura pleurica viene eseguita in un ufficio procedurale, in uno spogliatoio. Se la condizione del paziente è grave e si sconsiglia di muoversi, vengono forate direttamente nel reparto.
tecnica
Durante la manipolazione, il paziente è seduto su una sedia di fronte alla sua schiena, sulla quale appoggia le braccia, o di fronte al tavolo (poi si appoggia sulle braccia con le mani). Con il pneumotorace, il paziente può sdraiarsi su un lato sano e prendere la parte superiore del braccio dietro la testa.
L'area della puntura è coperta con pannolini sterili, la pelle viene trattata con soluzioni antisettiche.
È estremamente importante determinare il sito di puntura. Quindi, se c'è dell'aria nella cavità pleurica, la puntura viene eseguita nel 2 ° spazio intercostale lungo la linea medio-claveare (se il paziente è seduto) o nel 5-6 ° spazio intercostale lungo la linea dell'asilo ascellare (se giace). Se si sospetta un liquido tra i fogli della pleura, viene eseguita una puntura sull'asilo posteriore o addirittura sulla linea scapolare al livello del 7 ° al 9 ° spazio intercostale. Il paziente deve essere seduto. Nel caso in cui tale posizione sia impossibile, puntare tra queste due linee più vicino al posteriore ascellare.
Nel caso in cui v'è un accumulo di liquidi limitato nella cavità pleurica, il medico determina il punto puntura percussione indipendentemente (dove abbreviato suono di percussione, e il limite superiore è un liquido) con considerazione obbligatoria radiographing dati.
Prima di perforare direttamente, il tessuto nell'area di impatto deve essere anestetizzato. A tale scopo viene utilizzata l'anestesia per infiltrazione: una soluzione anestetica viene gradualmente introdotta nel tessuto (di solito viene utilizzata una soluzione di novocaina allo 0,5%). Il medico mette in gomma siringa lunghezza del tubo di circa 10 cm, è - un lungo ago con un diametro di almeno 1 mm, guadagnando una siringa anestetica mano sinistra fissa la pelle al futuro sito della puntura, tirando delicatamente la sua sul bordo, in realtà - inserisce un ago nel tessuto proprio sopra il bordo superiore della costola. Spingendo lentamente l'ago, preme lo stantuffo, inviando una preparazione anestetica davanti all'ago. Quindi entra nella pelle, nel tessuto sottocutaneo, nei muscoli, nei nervi intercostali e in un foglio di pleura parietale. Quando l'ago perfora questa foglia ed entra nella destinazione - la cavità pleurica, il medico avverte il fallimento e il paziente ha dolore.
È importante perforare precisamente lungo il bordo superiore della costola, poiché un vaso intercostale e un nervo passano lungo il bordo inferiore, che sono estremamente indesiderabili da danneggiare.
Quando l'ago "cade" nella cavità, il medico stringe lo stantuffo della siringa su se stesso e osserva come entra il contenuto della cavità. Allo stesso tempo, può valutare visivamente il suo carattere e già in questa fase trarre alcune conclusioni in termini di diagnostica.
Il prossimo passo è l'evacuazione dei contenuti. Quando la siringa viene riempita di liquido, il tubo viene schiacciato (in modo che l'aria non penetri nella cavità della pleura), la siringa viene scollegata e vuota, quindi attaccata di nuovo e ripetere questi passaggi fino a quando la cavità è completamente vuota. Se il volume del fluido è grande, utilizzare un aspiratore elettrico. Ci sono speciali set monouso per la puntura pleurica.
Il liquido viene raccolto in provette sterili ai fini della successiva ricerca nel laboratorio diagnostico.
Quando il liquido viene evacuato, la cavità pleurica viene lavata con soluzioni antisettiche e viene iniettato un farmaco antibatterico.
Alla fine di queste manipolazioni, il dottore estrae un ago con un movimento decisivo della mano, elabora il sito di puntura con un farmaco contenente iodio e lo infila con un cerotto. Dopodiché, il paziente su una barella viene portato in reparto, ed eccolo in posizione sdraiata per altre 2-3 ore.
Durante l'intera procedura, un'infermiera sta lavorando accanto al medico. Monitora da vicino lo stato del paziente - monitora la frequenza della sua respirazione e del polso, misura la pressione sanguigna. Se vengono rilevati cambiamenti inaccettabili, l'infermiera informa il medico su di loro e la puntura viene interrotta.
complicazioni
La puntura pleurica è una manipolazione piuttosto seria, nel corso della quale può svilupparsi una serie di complicanze. Di norma, si verificano quando il medico non rispetta le regole di asepsi, tecnica di puntura o nel caso di comportamento scorretto del paziente durante la procedura (ad esempio, movimenti improvvisi).
Quindi, possibili complicazioni:
- lesioni del tessuto polmonare (l'aria degli alveoli entra nella cavità pleurica - si sviluppa lo pneumotorace);
- danno vascolare (se l'arteria intercostale è danneggiata, il sangue viene versato nella stessa cavità pleurica - si sviluppa l'emotorace);
- lesione del diaframma con penetrazione dell'ago di puntura nella cavità addominale (in questo caso, è possibile ferire il fegato, il rene, l'intestino, che porterà a sanguinamento interno o peritonite);
- caduta della pressione sanguigna e perdita di coscienza da parte del paziente (come reazione all'anestetico o alla puntura stessa);
- infezione della cavità pleurica (se non si seguono le regole di asepsi).
Quale dottore contattare
Di solito, la puntura pleurica viene eseguita da un pneumologo. Tuttavia, viene utilizzato nella pratica di traumatologi, cardiologi, reumatologi, specialisti della TBC e oncologi. Un medico di una di queste specialità dovrebbe essere in grado di eseguire una tale manipolazione per quanto riguarda l'ecografia pleurica o radiografia del torace.
conclusione
La puntura pleurica è un'importante manipolazione diagnostica e terapeutica, le cui indicazioni sono la presenza di aria o di fluido patologico tra la pleura, l'essudato, il trasudato, le masse purulente, il sangue o la linfa. A seconda del caso clinico, viene eseguito secondo il piano o come aiuto di emergenza alla vittima.
Il liquido ottenuto durante la procedura viene raccolto in provette sterili e quindi esaminato in laboratorio (la sua composizione cellulare, la presenza di un particolare agente infettivo, la sua sensibilità ai farmaci antibatterici, ecc.) Sono determinati.
In alcuni casi, durante la puntura si sviluppano complicazioni che richiedono la cessazione della manipolazione e la fornitura di cure di emergenza al paziente. Per evitarli, il medico dovrebbe spiegare al paziente l'importanza della procedura, le sue azioni durante il processo, nonché seguire rigorosamente la tecnica della puntura e le regole di asepsi.
Specialista della Clinica Dottoressa di Mosca racconta la puntura della cavità pleurica:
Pleurocentesi (puntura pleurica, toracocentesi)
La puntura della cavità pleurica è fatta a scopo terapeutico o diagnostico. La pleurocentesi terapeutica è indicata nei casi di accumulo nella cavità pleurica di una quantità significativa di liquido, se necessario, l'introduzione di farmaci nella cavità pleurica.
Indicazioni per la pleurocentesi urgente sono emorroidi traumatici e pneumotorace, pneumotorace spontaneo e soprattutto valvolare.
La pleurocentesi diagnostica è indicata per tutti i pazienti con versamento pleurico di eziologia sconosciuta.
La principale controindicazione per la pleurocentesi è l'aumento del sanguinamento. Inoltre, non è possibile effettuare la puntura in aree con lesioni cutanee, come la piodermite, l'herpes zoster.
È più conveniente condurre la pleurocentesi nella sala di trattamento, dove è più facile seguire le regole dell'asepsi. Tuttavia, se le condizioni del paziente sono gravi, la puntura può essere eseguita nel reparto.
La posizione del paziente. Il paziente e il medico che esegue la pleurocentesi devono essere sistemati in una posizione comoda. La più comoda è la posizione seduta del paziente con l'accento sulla cintura della spalla sul retro della sedia o sul comodino. La parte posteriore del paziente deve essere posizionata verticalmente, senza inclinare eccessivamente in avanti (Fig. 25). Se le condizioni del paziente non gli permettono di sedersi, la toracocentesi può essere mantenuta in posizione supina. In questo caso, nel caso di accumulo di liquido nella cavità della pleura, il paziente viene attivato dal lato malato e, in caso di pneumotorace, dal lato sano. Puoi mettere il paziente a letto, alzando la testa il più possibile.
Metodi di pleurocentesi diagnostica Prima della pleurocentesi, il dottore e la sorella indossavano maschere e cappucci medici.
Il trattamento delle mani è fatto con l'uso di alcool, iodio. Il più ottimale è l'uso di guanti di gomma sterile.
Per condurre una pleurocentesi diagnostica, è necessario: il mio prossimo.
Alcol, iodio per disinfettare la puntura di mebta; batuffoli di cotone sterili e salviette di garza (10x10 cm); pannolini sterili; cleol, cerotto adesivo; un set per anestesia locale: soluzione allo 0,5% di covocaina, aghi per iniezioni intra- e intramuscolari, due siringhe da 5-10 mil-litri, siringa sterile con un volume di 20-50 ml; aghi per funzione pleurica, lunghezza 10 cm e diametro 1 mm; soluzione di eparina (1000 U / ml); vasi sterili e non sterili per il liquido pleurico; Soluzione allo 0,1% di atropina e cordiamina per iniezioni sottocutanee; due radiografie del torace (nella proiezione frontale e laterale).
La scelta del sito di puntura nella pleurocentesi diagnostica viene effettuata in base alla posizione
Fig. 26. Pleurocentesi diagnostica.
a - iniezione sottocutanea di anestetico locale; b - introduzione di anestetico locale nel periostio; in - aspirazione del liquido pleurico; d - l'ago è inserito troppo in alto, le bolle d'aria entrano nella siringa; d - inserimento basso dell'ago, nella siringa non ci sono nn fluido pleurico, nn aria.
versamento che, oltre ai dati fisici, viene monitorato a raggi X e utilizzando apparecchiature a ultrasuoni.
In tutti i casi, l'ago viene inserito lungo il bordo superiore della costola, poiché il fascio di nervo vascolare passa lungo il bordo inferiore, il cui danneggiamento può causare gravi complicazioni.
L'ordine della pleurocentesi è il seguente.
L'area di puntura all'interno di un cerchio con un raggio di 10 cm viene trattata con una tintura al 5% di iodio. Quindi lo iodio viene rimosso con un tampone sterile inumidito con alcool. Questo è necessario per impedire l'ingresso di iodio nella cavità pleurica, dove può causare la formazione di aderenze.
Coprire l'area di puntura con pannolini sterili. La somministrazione intracutanea e sottocutanea di una soluzione allo 0,5% di novocaina, anestesia periostio, infiltrazione muscolare intercostale, pleura viene eseguita in modo coerente. In questo caso, l'ago viene promosso a intermittenza, iniettando 0,2 ml di novocaina ogni 2 mm. Quando piercing la pleura parietale crea una sensazione di "fallimento". Dopo questo, il pistone viene tirato su verso se stesso. L'ammissione di un liquido pleurico alla siringa con novocaina indica che la cavità pleurica è penetrata nella cavità (Fig. 26, a, b, c).
Ricordate! Un liquido pleurico ™ non può entrare nella siringa nei seguenti casi: quando l'ago passa attraverso uno strato sottile di liquido pleurico, in assenza di liquido pleurico; con l'introduzione dell'ago sopra (nel polmone) o sotto (nella cavità addominale) versamento pleurico (Fig. 26. g, d).
Dopo ago anestesia ritirato dal petto ea questo punto fare una puntura della cavità pleurica di un ago speciale con una capacità di 20-50 ml siringa contenente 1 ml (1000 U / ml) di soluzione di eparina per prevenire la coagulazione del fluido pleurico.
Ricordate! La consegna del liquido pleurico al laboratorio deve essere effettuata senza ritardi al fine di evitare la distruzione di enzimi ed elementi cellulari.
Il metodo della pleuroceite terapeutica. Per rimuovere l'aria dalla cavità pleurica, la puntura viene eseguita nel secondo spazio intercostale lungo la linea medio-claveare o parasternale; per rimuovere il liquido libero il più spesso - nella sesta - settima inter-costola lungo la linea ascellare posteriore.
Per il trattamento della pleurocentesi, è necessario quanto segue. disinfettanti; tamponi di cotone e garza sterili; pannolini sterili; cleol, cerotto adesivo; kit di anestesia locale; ago smussato numero 14 con una cannula; sistema di drenaggio; Apparato Bobrov; pinze emostatiche; una siringa con un volume di 100-150 ml (la siringa di Janet); aspirazione elettrica; manometro dell'acqua, serbatoio per la raccolta del liquido pleurico; banca per controllare l'aspirazione; diametro del catetere di plastica sterile
1 mm; soluzione di eparina; Soluzione allo 0,1% di atropina, kordiamin; guanti di gomma sterili.
L'ordine della pleurocentesi terapeutica. La posizione del paziente e del perforatore è la stessa della procedura diagnostica. È necessario solo tener conto del fatto che il paziente dovrà trovarsi in questa posizione più a lungo che con una puntura diagnostica, quindi è necessario occuparsi di creare i servizi necessari per lui.
Prima di iniziare la procedura, viene preparato e controllato il funzionamento del sistema per l'evacuazione del fluido dalla cavità pleurica. Il sistema consiste nell'apparato Bobrov, in cui la pressione negativa viene preliminarmente creata da -15 a -20 cm di acqua. Art., Controllato da un manometro dell'acqua o da un recipiente speciale per il controllo della pressione. La pressione negativa viene creata come segue: il tubo diretto al paziente viene bloccato da una clip, l'aria proveniente dall'apparecchio viene aspirata da una pompa elettrica di aspirazione o mediante una siringa Jean.
La disinfezione del sito di puntura, il rivestimento con pannolini sterili e l'anestesia strato per strato vengono eseguiti allo stesso modo della pleurocentesi diagnostica.
La puntura della cavità pleurica viene eseguita da un ago con un taglio smussato, collegato ermeticamente da un tubo di gomma sterile con un sistema di pompaggio del fluido. L'uso degli aghi con un taglio netto è pericoloso a causa della possibilità di lesioni alla pleura viscerale. L'uso di tali aghi è ammissibile se sono usati come tubi per tenere un catetere sterile nella cavità pleurica, attraverso il quale il fluido viene successivamente pompato fuori.
Dopo la puntura della cavità pleurica, rimuovere il morsetto sul tubo tra il paziente e il sistema di aspirazione. Il pompaggio del fluido dalla cavità pleurica avviene a una pressione di almeno -20 cm di acqua. Art. Ce ne sono uno
Puntura respiratoria / pleurica
Puntura pleurica (piega tardiva, pleurico che si riferisce alla pleura, sinonimo di pleurocentesi, toracocentesi) - puntura della parete toracica e pleura parietale con un ago cavo o trocar a scopo diagnostico (puntura diagnostica) e (o) trattamento (puntura terapeutica). Le attività diagnostiche sono spesso combinate con quelle mediche.
La puntura pleurica viene eseguita principalmente in pleurite essudativa, empiema, idrotorace; inoltre, è prodotto nell'emotorace, nel chilotorace, nel pneumotorace spontaneo o traumatico, meno frequentemente in caso di sospetti tumori pleurici. Permette di stabilire la presenza nella cavità pleurica di essudato, trasudato, sangue, aria, per ottenere il suo contenuto per studi batteriologici, citologici e fisico-chimici. Con l'aiuto della sottosezione P., i contenuti patologici della cavità pleurica vengono aspirati, il lavaggio viene effettuato e vengono introdotti vari farmaci (antisettici, antibiotici, enzimi proteolitici, fibrinolitici, agenti ormonali e antitumorali). P. p. Esegui anche quando imponi pneumotoraceper scopi terapeutici o diagnostici.
Di solito la puntura viene eseguita nella posizione del paziente seduto. Quando il liquido si accumula nella cavità pleurica, la testa e il busto del paziente devono essere piegati in avanti e la spalla sul lato della puntura deve essere ritratta verso l'alto e in avanti, il che consente di estendere gli spazi intercostali; la testa e il braccio del paziente devono essere supportati. Con ampi processi cicatriziali nella pleura di P. p., È più sicuro portarlo nella posizione di un paziente che giace su un lato sano; La testata della medicazione o del tavolo operatorio è leggermente abbassata. Questa situazione previene l'embolia cerebrale dispersa nell'aria in caso di ferita nella vena del polmone e nell'aria che vi entra.
La puntura pleurica è effettuata in conformità con le regole di asepsi, di regola, in anestesia locale con una soluzione del 0,5% di novocaine (10-15 millilitri). Per rimuovere il liquido dalla cavità pleurica, una puntura viene effettuata nel settimo o ottavo spazio intercostale tra le ascellari medie e le linee scapolari; per lo scarico dell'aria - nel secondo o terzo spazio intercostale nella linea medio-clavicola. Il sito della puntura viene chiarificato con percussione, auscultazione e fluoroscopia. La parete toracica è forata lungo il bordo superiore della costola per evitare danni ai vasi intercostali e ai nervi situati lungo il bordo inferiore. Il contenuto della cavità pleurica viene aspirato con una siringa convenzionale, la siringa di Janet o vari dispositivi di aspirazione speciali. Una siringa o un dispositivo di aspirazione è collegato a un ago (trocar) inserito nella cavità pleurica con una gru o un tubo di gomma. Quando si aspira aria o fluido dalla cavità pleurica, prima di scollegare la siringa, viene posizionato un morsetto sul tubo o la valvola viene chiusa, il che aiuta a impedire all'aria di entrare nella cavità pleurica. Quando il contenuto pleurico viene rimosso, la direzione dell'ago a volte cambia leggermente. L'evacuazione di una grande quantità di aria o fluido dalla cavità pleurica dovrebbe essere eseguita lentamente in modo da non causare uno spostamento rapido del mediastino. Campioni di liquido per la ricerca di laboratorio sono raccolti in tubi sterili, il resto del liquido in un matraccio tarato. Un buco nella pelle dopo la sigillatura di P. è sigillato con collodio o liquido Novikov.
Eseguendo P. di P. Sono possibili complicazioni: puntura di un polmone, diaframma, fegato, milza, stomaco (fig.), Sanguinamento intrapleurico, embolia gassosa di vasi cerebrali. Quando un polmone viene perforato, appare una tosse e se vengono introdotti medicinali nel tessuto polmonare, si avverte il gusto in bocca. In caso di sanguinamento intrapleurico durante PW, il sangue scarlatto penetra nella siringa e, in presenza di una fistola broncopleurica, si verifica emottisi. Embolia cerebrale dispersa nell'aria può manifestare cecità acuta in uno o entrambi gli occhi, e nei casi più gravi, perdita di coscienza, convulsioni (vedere embolia). Se un ago penetra nello stomaco attraverso il diaframma, il contenuto di aria e gastrico può essere rilevato nella siringa. Con tutte le complicazioni durante P., è necessario rimuovere l'ago dalla cavità pleurica, mettere il paziente sulla sua schiena in posizione orizzontale, chiamare un chirurgo e in un'embolia cerebrale - un neurologo e un rianimatore.
La prevenzione delle complicanze include l'accurata determinazione del sito di puntura e la direzione dell'ago, la stretta aderenza ai metodi e le tecniche di manipolazione.
PUNTURA PLEURALE (piega tardiva, pleurico correlato alla pleura, puntura latente, puntura, sinonimo: pleurocentesi, toracocentesi) - puntura della parete toracica e pleura parietale con ago o trocar cavo a scopo diagnostico (protesi diagnostica) e (o) trattamento (P. medico dell'articolo). La puntura pleurica produce hl. arr. con pleurite essudativa, idrotorace, gemotorace, chilotorace, pneumotorace. La puntura diagnostica consente di chiarire la presenza nella cavità pleurica di essudato, trasudato, sangue, chilo, aria, per ottenere il suo contenuto per il batterio., Cytol., Fisico., Op. ricerca. I compiti del PCT terapeutico sono la rimozione del contenuto pleurico, il lavaggio della cavità pleurica e l'introduzione di vari farmaci in esso. Spesso, la puntura diagnostica combinata con la terapia. La puntura viene eseguita da un medico. In caso di emergenza (ad esempio, con pneumotorace traumatico valvolare), può essere fatto da un paramedico. Di solito la foratura viene effettuata nella posizione del paziente seduto. Quando il liquido si accumula nella cavità pleurica, la testa e il busto del paziente devono essere piegati in avanti, e il braccio sul lato della puntura deve essere spinto verso l'alto e in avanti, il che contribuisce all'espansione degli spazi intercostali e facilita la puntura. La testa e il braccio del paziente devono essere supportati usando una sedia o un tavolo alto per questo scopo. Con ampi cambiamenti cicatriziali nella pleura, è più sicuro eseguire la puntura nella posizione del paziente che giace sul lato sano; la testata del tavolo operatorio o della toeletta in questo caso è leggermente abbassata. Questa situazione previene l'embolia cerebrale dispersa nell'aria in caso di ferita nella vena del polmone e nell'aria che vi entra. La puntura pleurica viene eseguita in condizioni asettiche, di norma, in anestesia locale con 0,5% di p-rum di novocaina (10-15 ml). Per rimuovere il fluido dalla cavità pleurica, una puntura viene solitamente effettuata nel settimo o ottavo spazio intercostale, tra le linee ascellari medio-scapolari e per l'estrazione dell'aria nel secondo o terzo spazio intercostale, lungo la linea medio-clavicolare. Il sito di puntura viene chiarificato con percussione, auscultazione, fluoroscopia. La foratura viene eseguita sul bordo superiore delle costole per evitare lesioni ai vasi e al nervo intercostali. Il contenuto della cavità pleurica viene aspirato con una siringa convenzionale, la siringa di Janet o un apparecchio di aspirazione speciale (vedi Aspiratori). La siringa è collegata all'ago (o trocar) con una gru o un tubo di gomma (di plastica). Prima di scollegare la siringa dall'ago, chiudere la valvola o posizionare una clip sul tubo di gomma per impedire all'aria di entrare nella cavità pleurica. Campioni di liquido per la ricerca di laboratorio sono raccolti in tubi sterili, il resto del liquido in un matraccio tarato. Un buco nella pelle dopo la sigillatura di P. è sigillato con collodio o liquido Novikov. Effettuando P. della p. Le complicazioni possibili - la ferita di un polmone, un diaframma e organi addominali adiacenti. Se si sospettano tali lesioni, l'ago viene immediatamente rimosso, il miele viene installato per i malati. sorveglianza; una complicazione pericolosa è l'embolia vascolare cerebrale nell'aria (vedi Embolia). La prevenzione delle complicanze è la rigorosa applicazione di metodi e tecniche di perforazione. M. I. Perelman.
Argomento: diagnosi differenziale di versamento nella cavità pleurica.
L'effusione nella cavità pleurica viene diagnosticata annualmente in circa 1 milione.
i malati. Ma la vera frequenza delle effusioni pleuriche è difficile da stabilire, da allora
i processi patologici nella pleura sono secondari. Nonostante
natura secondaria di accumulo di liquido nella cavità pleurica, spesso
determina la gravità della malattia di base e in alcuni casi richiede
speciali misure terapeutiche. La diagnosi differenziale è basata su
principio: dal determinare l'esistenza di un versamento pleurico attraverso il suo
caratteristica (trasudato o essudato) per identificare l'eziologia di questo versamento.
Questo approccio fornirà la possibilità di un tempestivo riconoscimento della malattia e
il suo trattamento precoce.
Fisiologia normale e patologica.
Normalmente tra i fogli di pleura parietale e viscerale c'è 1-2 ml
fluido che consente alla pleura viscerale di scorrere lungo il parietale
tempo di movimenti respiratori. Inoltre, una piccola quantità di liquido
trasporta la forza di adesione di due superfici. Normale nella pleura parietale
più vasi linfatici, nel viscerale - più sangue. diametro
capillari sanguigni nella pleura viscerale più grande del diametro dei capillari
pleura parietale. Il movimento del fluido nella pleura parietale viene effettuato in
secondo la legge dello scambio transcapillare Starling. L'essenza di questa legge
è che il movimento del fluido è dovuto alla differenza
gradiente assoluto di pressione idrostatica e oncotica. il
Secondo questa legge, normale liquido pleurico dal parietale
la pleura va alla cavità pleurica, da dove viene assorbita dal viscerale
pleura. Si ritiene che nella pleura parietale si formino 100 ml di fluido
ora, 300 ml vengono assorbiti, quindi nel liquido della cavità pleurica
praticamente nessuno. Altro movimento di liquido: escrezione fluida
cavità pleurica può verificarsi attraverso i vasi linfatici del parietale
pleura. Negli individui sani, il drenaggio del fluido attraverso i vasi linfatici è
20 ml / ora, ovvero 500 ml al giorno.
Meccanismi di accumulo di liquidi nella cavità pleurica durante la pleurite.
1. Aumenta la permeabilità dei vasi della pleura parietale, che porta a
aumento della pressione idrostatica capillare in viscerale e
2. Aumentare la quantità di proteine nella cavità pleurica,
3. Riduzione della pressione oncotica del plasma sanguigno.
4. La diminuzione della pressione intrapleurica (con atelettasia dovuta a
carcinoma polmonare broncogeno, sarcoidosi).
5. Violazione del deflusso del liquido pleurico attraverso i vasi linfatici.
Nella pleurite carcinomatosa, è possibile una combinazione di diversi meccanismi.
La ricerca diagnostica per la diagnosi differenziale comprende i seguenti 3
1. Il primo stadio - l'istituzione della presenza di liquido nella pleura
2. Istituzione del carattere di un versamento pleurico - transudato o
essudato. Se è un transudato, allora è necessario trattare la malattia sottostante e
quindi trasudare risolve. Se hai stabilito che è essudato
(sconfitta della pleura), è necessario stabilire la causa dell'essudato.
3. Stabilire la causa dell'essudato.
Il piano di esame del paziente con versamento nella cavità pleurica:
1. Esame clinico: reclami, anamnesi, dati fisici.
2. Esame radiografico: radiografia del torace,
tomografia pettorale, broncografia, TC.
3. Toracocentesi - puntura pleurica.
4. Esame del liquido pleurico: aspetto, proteine,
livello di lattato deidrogenasi, livello di glucosio, amilasi.
5. Esame citologico del versamento pleurico.
6. Metodi di ricerca invasivi: biopsia pleurica aperta,
scansione polmonare, angiografia dei vasi polmonari.
7. Con la pleurite incistata, l'ecografia è di grande importanza.
· Dolore al petto (il dolore parla sempre di sconfitta)
pleura parietale e più spesso con pleurite essudativa)
· Tosse secca non produttiva. Si ritiene che l'accumulo di liquidi
quindi porta alla convergenza dei bronchi, alla loro compressione e naturalmente all'irritazione
avere un colpo di tosse La tosse secca può essere una manifestazione della malattia di base.
· Dispnea: il principale sintomo di versamento nella cavità pleurica. accumulazione
il fluido nella cavità pleurica porta ad una diminuzione della VC e allo sviluppo delle vie respiratorie
carenza, la cui manifestazione principale è la mancanza di respiro.
· Segni di danni ad altri organi e sistemi: se: periferici
edema, segni del fegato, ingrossamento della tiroide, danno articolare,
linfonodi ingrossati, dimensioni cardiache allargate, ingrandite
milza, ascite, ecc.
· Esame per sistema: esame del torace paga
levigatezza degli spazi costali, il ritardo della metà interessata della cella,
indebolimento del tremore della voce, suono della percussione, mancanza di respiro
posti che accorciano il suono della percussione. Se la quantità di liquido nel pleurico
la cavità è piccola, quindi non è possibile ottenere un suono percussivo accorciato. Bisogno di
cambia la posizione del paziente e ancora una volta perkut.
· Se c'è poco liquido (fino a 1000 ml), non si vede nulla.
Si può vedere accumulo di liquidi nei seni.
· Se i liquidi sono superiori a 1000 ml, appare uno scurimento omogeneo
cavità pleurica, con un livello superiore obliquo. Questo non è sempre il caso.
· Diffusione di liquidi diffusi
· Spostamento controlaterale degli organi dei mediastini
La più difficile da diagnosticare è il versamento lato sinistro. Qui hai bisogno
prestare attenzione (soprattutto per la pleurite basale) alla distanza tra
bordo inferiore del polmone e bolla d'aria (normalmente non più di 2 cm, con
accumulo di liquidi questa distanza aumenta notevolmente). Con interlobare
pleurite o versamento - quindi è un'ombra biconvessa, in queste condizioni
Richiesto colpo laterale.
Se l'aria appare nella cavità pleurica, un orizzontale
livello del fluido La diagnostica è più difficile quando il fluido riempie l'intero
cavità pleurica. L'oscuramento dell'intera cavità avviene: con totale
polmonite, obliterazione della metà della cavità toracica, con atelettasia dovuta a
neoplasie. Quando il fluido è in una metà del torace, quindi gli organi
sono sfollati controlaterali, e se è atelettasia, allora gli organi vengono spostati
Con polmonite totale - nessun blackout completo, è necessario
scattare foto nelle dinamiche.
Se questi esami non hanno aiutato, allora è necessario ricorrere a CT, con
la pleurite incapsulata aiuta l'ecografia.
Se il fatto della presenza di fluido è stabilito, quindi procedere alla fase successiva -
lo stadio di stabilire la natura del fluido pleurico, che viene prodotto
Algoritmo per diagnosi differenziale di trasudato ed essudato:
Toracocentesi (puntura pleurica) - prezzi, tasso, trascrizione, preparazione, controindicazioni
Indicazioni e controindicazioni per toracocentesi
I medici dell'ospedale Yusupov conducono la toracocentesi a pazienti che soffrono di insufficienza respiratoria causata dall'accumulo di liquido nella cavità pleurica. Un'indicazione frequente per la puntura pleurica diagnostica è un'effusione di natura non chiara, che viene rilevata radiograficamente. La toracocentesi viene eseguita in malattie infettive di natura sconosciuta o l'inefficacia della terapia antibatterica. L'analisi del versamento pleurico è necessaria per diagnosticare e stabilire lo stadio di una neoplasia maligna. La puntura pleurica viene eseguita per motivi insoliti per la comparsa di liquido nella cavità pleurica (gemotorace, chilotorace o empiema). A volte c'è la necessità di studiare l'effusione che si verifica con le malattie sistemiche (collagenosi).
La toracocentesi a scopo terapeutico viene utilizzata per eliminare i segni di insufficienza respiratoria causata da un massiccio versamento pleurico, l'introduzione di farmaci antitumorali nei pazienti oncologici nella cavità pleurica. Le controindicazioni alla pleurocentesi sono la mancanza di volontà o il rifiuto decisivo da parte del paziente, la condizione instabile del paziente, la ventilazione artificiale dei polmoni e l'enfisema bolloso dei polmoni.
Tecnica di toracentesi
Per la toracocentesi, un infermiere dovrebbe preparare il seguente set di strumenti, attrezzature e materiali di consumo:
- un set per anestesia locale strato-a-strato (2 siringhe sterili da 10 ml, aghi sterili ipodermici e intramuscolari, vaschetta con styling, medicazione sterile, soluzioni anestetiche e antisettiche, gesso cleol o adesivo, 2 paia di guanti sterili, maschera, kit anti-shock;
- ago dyufo sterile o ago in acciaio per foratura lungo 7-10 cm con un taglio netto lungo obliquo e diametro interno di 1, 8 mm;
- un tubo di prolunga sterile di almeno 20 cm di lunghezza realizzato in gomma o polivinilcloruro, montato su entrambi i lati con adattatori con connettori standard;
- un morsetto che viene applicato al tubo per impedire che l'aria venga gettato nella cavità pleurica;
- strumenti sterili: pinzette e forbici;
- un treppiede con una serie di provette sterili richiudibili in cui vengono raccolti i contenuti della cavità pleurica per l'esame batteriologico.
Prima della pleurocentesi, viene eseguita una radiografia degli organi del torace. Nel pneumotorace, per rimuovere l'aria dalla cavità pleurica, la puntura viene eseguita lungo la linea medioclavicolare nel secondo spazio intercostale nella posizione seduta o lungo la linea medio-ascellare nello spazio intercostale 5-6 nel paziente che giace su un lato sano con il braccio retratto. Con l'idrotorace e l'emotorace, la puntura del torace viene eseguita nello spazio intercostale 6-7 lungo la linea ascellare scapolare o posteriore. Il punto di riferimento è il bordo inferiore della scapola.
Il sito di puntura viene trattato con una soluzione antisettica. Nella siringa ottenere 10 ml di soluzione all'1% di lidocaina. Nel punto scelto per la puntura con un ago intramuscolare, viene eseguita un'anestesia stratificata. Spingere con cautela l'ago nella cavità pleurica direttamente sopra il bordo superiore della costola situato al di sotto del sito di puntura previsto. La siringa è tenuta nella posizione "stantuffo su se stesso". Dopo che il contenuto pleurico appare nella siringa, l'ago viene rimosso.
Prendi l'ago dal kit per la puntura pleurica e connettiti a una siringa da 10 ml. Nel punto selezionato, la parete toracica e la pleura parietale vengono perforate con un movimento lento e regolare. Quando il contenuto pleurico o l'aria entrano nella siringa, l'ago smette di muoversi.
Il contenuto pleurico viene aspirato in una siringa per i test di laboratorio. Attraverso l'ago, viene passato un conduttore e viene eseguita la cateterizzazione della cavità pleurica. Un sistema trasfusionale di sangue usa e getta può essere collegato all'ago. La sua estremità lontana è collegata ad un'aspirazione a bassa pressione o, se il contenuto della cavità pleurica è liquida, semplicemente abbassare l'estremità del tubo al di sotto del livello di puntura.
Quando il dolore si verifica a causa del contatto dell'ago con la pleura, coprendo il polmone, la cessazione del fluido o dell'aria, l'ago viene rimosso. Se il fluido evacua male, modificare la posizione del corpo del paziente e ottenere un aumento del tasso di deflusso. Dopo la fine della puntura, il sito di puntura della pelle viene trattato con una soluzione antisettica, chiusa con un adesivo di garza sterile. In conclusione, conduci una radiografia di controllo del torace.
Toracentesi (pleurocentesi)
La toracocentesi (pleurocentesi) è una procedura in cui un medico trapassa la parete toracica con un ago o uno strumento speciale, un trocar, e quindi rimuove il liquido o il pus accumulato nella cavità pleurica. La procedura può essere eseguita sia in sala operatoria che in reparto. Se necessario, il materiale ottenuto durante la toracocentesi viene inviato per i test di laboratorio.
Non è richiesta una preparazione speciale per la procedura. La toracocentesi viene eseguita in anestesia locale: il sito di puntura viene pre-immerso con una soluzione di lidocaina all'1-2%, che riduce il disagio della procedura.
Obiettivi della toracentesi
La toracocentesi può essere eseguita sia per scopi medici (rimozione del fluido) sia per scopi diagnostici, al fine di determinare la causa dell'aspetto del fluido nella cavità pleurica. In oncologia, questa procedura viene solitamente utilizzata per combattere gli effetti dello sviluppo di focolai tumorali nella pleura, nel mediastino e nei bronchi: spesso portano all'accumulo di liquido nel petto.
Quando la quantità di liquido nel paziente aumenta, la respirazione diventa difficile e le condizioni generali peggiorano. La toracocentesi conduttrice, che consente di pompare in modo sicuro fino a 1,5 litri di liquidi al giorno, ripristina la funzione respiratoria e migliora la qualità e la longevità dei pazienti.
Tuttavia, si dovrebbe comprendere che la rimozione meccanica del fluido dalla cavità pleurica non influisce sulla causa del suo accumulo. Al contrario, nei tumori al seno, alle ovaie, nel carcinoma polmonare a piccole cellule e nei linfomi, la chemioterapia sistemica nel 30-60% porta alla normalizzazione del deflusso di liquido dal torace.
Indicazioni per il drenaggio
Le principali indicazioni per il drenaggio sono gli accumuli di essudato (fluido formato durante i processi infiammatori), sangue o pus. Inoltre, le indicazioni per il drenaggio possono essere l'accumulo di aria tra i lobi pleurici. La causa dell'accumulo può essere varie malattie o condizioni patologiche:
- gemotorace, pneumotorace;
- empiema pleurico;
- drenaggio dopo l'intervento chirurgico.
Il pneumotorace, che è spontaneo, di solito si sviluppa nei giovani dopo una rottura alveolare nella parte superiore del polmone. Nelle persone anziane, la malattia si sviluppa a causa della rottura degli alveoli con enfisema. La causa può anche essere lesioni subite durante incidenti stradali, in quanto sono spesso accompagnati da lesioni chiuse e pneumotorace.
Il pneumotorace traumatico è nella maggior parte dei casi causato da fratture costali. Ad esempio, in caso di frattura, la costola può ferire il polmone, dal quale fuoriuscire una certa quantità di aria e si sviluppa un intenso pneumotorace.
La necessità di drenaggio della cavità pleurica nel pneumotorace si verifica quando compaiono i sintomi di una forma grave della malattia: enfisema, insufficienza respiratoria.
Il drenaggio della cavità pleurica è necessariamente effettuato con l'enfisema della pleura - questa è una delle indicazioni incondizionate per la chirurgia. Il trattamento dell'enfisema non dipende dalle cause della malattia. Le misure terapeutiche sono ridotte a incollare fogli di pleura e drenaggio precoce del fluido formato. In alcuni casi, la toracocentesi è complicata, ad esempio se si formano sacche con liquido. Quindi, per una cura completa, è richiesto un intervento chirurgico.
Dopo toracocentesi, al paziente viene prescritto un trattamento. In questo caso, la scelta del farmaco dipende dal tipo di agente causale dell'enfisema e dal grado della sua resistenza ai farmaci.
Il drenaggio della cavità pleurica con enfisema non sempre dà risultati nella formazione di fistole broncopleuriche o di ormeggio pleurico.
Un'altra indicazione per il drenaggio è la chirurgia. Il drenaggio della cavità pleurica dopo l'intervento chirurgico viene effettuato per eliminare completamente il fluido e mantenere una pressione ottimale. Se il polmone durante l'operazione non è stato danneggiato, installare un drenaggio forato lungo la linea medio-ascellare, sotto il diaframma. Se il polmone è stato danneggiato o è stato asportato un tessuto polmonare, nella cavità pleurica vengono inseriti due drenaggi.
Tecnica di manipolazione
Per l'esecuzione di un drenaggio pleurico si utilizzano tubi: sintetici o di gomma. Il più delle volte, la tecnica prevede l'uso di un tubo di gomma lungo 40 cm, con diversi fori all'estremità.
30 minuti prima della toracentesi, viene prescritta la premedicazione con gli oppiacei. Il paziente deve essere seduto, appoggiato leggermente in avanti e appoggiato su una sedia o un tavolo.
Quindi, segna la posizione del tubo. Se il drenaggio della cavità pleurica viene effettuato con pneumotorace, il tubo viene installato nel quarto spazio intercostale. In altri casi - nel quinto o sesto. La pelle viene trattata con una preparazione antisettica. In primo luogo, viene eseguita una puntura di prova - si intende confermare che vi è effettivamente aria in questo luogo o un'altra sostanza estranea: pus, sangue, ecc. Il test sperimentale viene effettuato in una struttura medica.
Dopo la puntura, viene selezionato un tubo, la cui dimensione è determinata dal tipo di sostanza da rimuovere:
- grande - per drenaggio di pus, sangue;
- medio - per fluido sieroso;
- piccolo - per rimuovere l'aria.
Dopo la procedura di perforazione, il tubo di drenaggio viene diretto attraverso il tratto nella cavità toracica, chiuso con una corda da borsa. Il tubo è cucito sulla parete toracica, fissato con una benda.
Il tubo pleurico è collegato ad un contenitore per l'acqua che non consente aria nella cavità toracica, l'effusione avverrà senza aspirazione (con empiema) o con aspirazione (con pneumotorace). Dopo aver installato il tubo, è necessario verificare la correttezza della sua posizione, per questo il paziente viene inviato per i raggi X.
Attenzione
Prima di condurre la toracentesi, è importante prestare attenzione all'accordo del paziente e alle sue speranze per la procedura, nonché ai possibili rischi e complicanze.
Il consenso per la toracocentesi deve essere ottenuto dal paziente o dal familiare. È necessario assicurarsi che abbiano una comprensione della procedura, in modo che possano prendere una decisione informata.
Il paziente deve essere avvertito dei seguenti rischi da toracocentesi:
- pneumotorace;
- emotorace;
- rottura polmonare;
- infezione;
- empiema;
- danno intercostale;
- lesioni intratoraciche legate al diaframma, puntura del fegato o della milza;
- danno ad altri organi addominali;
- emorragia nella cavità addominale;
- edema polmonare da un frammento di un catetere lasciato nello spazio pleurico.
Prima della procedura di toracocentesi, è necessario analizzare quale dei suddetti rischi può essere evitato o impedito (ad esempio, una tale disposizione del paziente in cui rimane il più immobile possibile durante la procedura).
Impostare per toracentesi: l'elenco principale dei materiali
Esistono diversi dispositivi medici speciali appositamente progettati per eseguire la procedura di toracentesi.
La gamma di set per toracentesi GRENA (Regno Unito)
Thoracocentesis / Paracentesis Set 01SN
- Ago per puntura - 3 pezzi.
- Tubo di collegamento con le porte Luer Lock alle estremità.
- Tocco a tre vie
- La borsa graduata da 2 litri con scarico.
- Siringa Luer Lock 60 m
Thoracocentesis / Paracentesis Set 02SN
- Puntura dell'ago-3 pezzi.
- Tubo di collegamento con le porte Luer Lock alle estremità.
- Controllare la valvola
- La borsa graduata da 2 litri con scarico.
- Siringa Luer Lock 60 m
Thoracocentesis / Paracentesis Set 01VN
- ago di Veress
- Tubo di collegamento con le porte Luer Lock alle estremità.
- Tocco a tre vie
- La borsa graduata da 2 litri con scarico.
- Siringa Luer Lock 60 m
Toracentesi: tecnica di esecuzione della procedura principale e drenaggio della cavità pleurica
- La preparazione per la procedura include un'anestesia appropriata e un corretto posizionamento del corpo del paziente.
- Oltre all'anestesia locale, si può prendere in considerazione l'anestesia generale con il lorazepam, che contribuirà a far fronte a qualsiasi manifestazione di dolore.
In toracocentesi, l'anestetico è un componente critico, poiché se non è presente, possono svilupparsi complicanze. L'anestesia locale si ottiene usando la lidocaina.
È importante
La pelle, il tessuto sottocutaneo, la costola, il muscolo intercostale e la pleura parietale dovrebbero essere ben saturati con un anestetico locale. È particolarmente importante intorpidire la parte profonda dei muscoli intercostali e della pleura parietale, perché la puntura di questi tessuti è accompagnata dal dolore più acuto.
Il fluido pleurico viene spesso ottenuto attraverso la penetrazione anestetica in strutture più profonde, che contribuirà a determinare la posizione dell'ago.
La disposizione più favorevole dei pazienti per la toracocentesi è seduta, sporgendosi in avanti, la testa si trova sulle braccia o sul cuscino, che si trova su un tavolo speciale. Questa posizione del paziente facilita l'accesso allo spazio ascellare. I pazienti che non sono in grado di stare in questa posizione, prendono una posizione orizzontale sulla schiena.
Un rotolo di asciugamano viene posizionato sotto la spalla controlaterale (dove verrà eseguita la procedura) in modo che, durante la toracocentesi, il drenaggio della densità pleurica si verifichi correttamente e consenta l'accesso allo spazio ascellare successivo.
In quali casi trascorrono toracentesi
- Per scopi diagnostici, quando la diagnosi non è chiara. In questi casi, la puntura viene eseguita con qualsiasi quantità di essudato.
- Con un obiettivo medico per ridurre i sintomi di insufficienza respiratoria in pleurite essudativa di qualsiasi eziologia.
- Con lo stesso scopo in caso di accumulo nella cavità toracica di un versamento non infiammatorio (trasudato) in caso di insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, insufficienza renale e alcune altre patologie.
- Con le conseguenze delle lesioni del torace - emorotace, pneumotorace, emopneumotorace.
- Con pneumotorace spontaneo.
- Al fine di evacuare pus e drenaggio del torace con empiema.
- Ai fini della somministrazione di farmaci (antibiotici, antisettici, anti-tubercolosi, farmaci antitumorali).
Controindicazioni alla toracocentesi
Se stiamo parlando di evacuare una grande quantità di liquido o aria dalla cavità toracica, non ci sono controindicazioni assolute per la puntura pleurica, poiché in questo caso è una violazione delle funzioni vitali (qualsiasi essudato o aria preme il polmone e sposta il cuore, che può portare a carenza acuta di questi organi vitali).
Pertanto, la toracocentesi in tali casi non può essere eseguita, a meno che il paziente stesso oi suoi parenti non abbiano rifiutato la procedura per iscritto.
Controindicazioni relative alla toracocentesi:
- Coagulazione del sangue ridotta (INR più di 2 o conta piastrinica inferiore a 50 mila).
- Ipertensione portale e vene pleuriche varicose.
- Pazienti con un polmone.
- Condizione severa del paziente, ipotensione.
- Definizione sfocata di localizzazione dell'effusione.
- Difficile smettere di tossire.
- Difetti anatomici del torace
Esame prima della procedura di pleurocentesi
Se si sospetta la presenza di liquido o aria nella cavità pleurica, il paziente viene solitamente inviato per i raggi X. Questo metodo diagnostico è sufficientemente informativo in questo caso e spesso è sufficiente per chiarire la presenza di versamento e la sua quantità, nonché per diagnosticare il pneumotorace (presenza di aria nella cavità toracica).
Per lo stesso scopo, può essere eseguita una ecografia della cavità pleurica (ultrasonografia). Idealmente, la toracocentesi dovrebbe essere eseguita sotto guida ecografica diretta.
A volte nei casi dubbi viene assegnata la tomografia computerizzata del torace (principalmente per chiarire la localizzazione della pleurite saccolata).
Preparazione per la procedura di toracentesi
L'operazione di toracentesi può essere eseguita sia in regime di ricovero che in regime ambulatoriale. La toracocentesi ambulatoriale può essere eseguita come una procedura diagnostica, nonché un metodo di trattamento sintomatico in pazienti con una diagnosi chiara (cancro, versamenti per insufficienza cardiaca, cirrosi epatica).
posizione del paziente durante la toracentesi
Assicurati di firmare il consenso alla procedura. Se il paziente è incosciente, il consenso è firmato da parenti stretti.
Prima della procedura, il medico determina nuovamente il livello del fluido mediante percussione o (idealmente) mediante ultrasuoni.
È auspicabile che la procedura sia stata eseguita da un chirurgo toracico utilizzando un set speciale per toracocentesi. Ma in caso di emergenza, qualsiasi medico può eseguire toracocentesi con un ago di spessore adeguato.
La toracocentesi viene eseguita in anestesia locale. La posizione del paziente - seduto su una sedia, con il corpo inclinato in avanti, le mani ripiegate sul tavolo di fronte a lui o poste dietro la testa.
I pazienti particolarmente disturbanti prima che la procedura può essere eseguita tranquillante premedicazione.
Se il paziente è in condizioni gravi, la posizione potrebbe essere orizzontale. Le gravi condizioni del paziente richiedono anche un monitoraggio standard (BP, ECG, pulsossimetria), accesso alla vena centrale e ossigenazione attraverso il catetere nasale.
Come è la toracentesi
La puntura viene eseguita nello spazio intercostale 6-7 al centro tra le linee ascellari medio-ascellare e posteriore. L'ago viene inserito rigorosamente lungo il bordo superiore della costola per evitare danni al fascio neurovascolare.
La pelle è trattata con antisettico.
Eseguire l'infiltrazione tissutale con una soluzione di novocaina o lidocaina, spostando gradualmente la siringa con l'ago dalla pelle in profondità in tutti gli strati. Il pistone nella siringa si ritrae periodicamente per notarlo in tempo se l'ago penetra nella nave.
Il periostio della costola e la pleura parietale dovrebbero essere anestetizzati particolarmente bene. Con la penetrazione dell'ago nella cavità pleurica, solitamente si avverte un guasto e quando il pistone viene stretto, un liquido pleurico inizia a fluire nella siringa. A questo punto viene misurata la profondità di penetrazione dell'ago. L'ago per anestesia viene rimosso.
Nel sito di anestesia, viene inserito un ago di toracocentesi spesso. È effettuato attraverso la pelle, tessuto sottocutaneo circa alla profondità che è stata notata durante l'anestesia.
Un adattatore è collegato all'ago, che è collegato alla siringa e al tubo collegato all'aspirazione. Il liquido pleurico viene aspirato in una siringa per essere diretto al laboratorio. Il liquido è distribuito in tre provette: per studi batteriologici, biochimici e per lo studio della composizione cellulare.
Successivamente, l'adattatore viene commutato su aspirazione e versamento evacuato.
Un catetere morbido flessibile inserito attraverso un trocar viene utilizzato per rimuovere grandi volumi di fluido. A volte il catetere viene lasciato per il drenaggio della cavità pleurica.
Di solito, non più di 1,5 litri di liquido vengono aspirati contemporaneamente. Con la comparsa di forti dolori, mancanza di respiro, grave debolezza, la procedura viene interrotta.
Dopo aver eseguito la puntura, l'ago o il catetere viene rimosso, il sito di puntura viene nuovamente trattato con un antisettico e viene applicata una benda adesiva.