Tromboembolismo dell'arteria polmonare

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare è l'intasamento delle arterie dei polmoni o dei loro rami con coaguli di sangue. Il processo trombotico si sviluppa inizialmente nelle vene del bacino (principalmente nel campo del miometrio dell'utero e dell'utero parametrico, nell'area del peritoneo) o degli arti inferiori.

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare è più comune nelle persone con malformazioni delle valvole cardiache, in pazienti con disfunzioni chiaramente marcate nel funzionamento del sistema cardiovascolare. È probabile che i pazienti nel periodo postoperatorio acuto si sviluppino come una malattia, come complicanze, specialmente dopo interventi sul bacino (laparatoma di Pfannenstiel, isterectomia, appendicectomia, ecc.) E sugli organi dell'apparato digerente. Un'alta percentuale del rischio sono i pazienti affetti da fletobrombosi e tromboflebiti di vari tipi di localizzazione.

Provoca embolia polmonare

L'embolia polmonare è una patologia relativamente comune del sistema cardiovascolare. In media, viene rilevato un caso ogni 1000 persone all'anno. Negli Stati Uniti, il tromboembolismo dell'arteria polmonare è rilevato in circa 600.000 persone, metà delle quali muoiono (in un anno).

Il tromboembolismo dei rami dell'arteria polmonare si trova principalmente nelle persone anziane. Il tromboembolismo è basato sulla trombosi. È promosso dalla cosiddetta triade Virchow (tre fattori): aumento della coagulazione del sangue o della sua ipercoagulazione con inibizione della fibrinolisi; danno all'endotelio della parete vascolare; disturbi circolatori.

La fonte di coaguli di sangue in questa malattia, principalmente, sono le vene degli arti inferiori. Secondariamente, l'atrio destro del cuore e le sue sezioni di destra, e la trombosi venosa degli arti superiori. Le donne incinte hanno maggiori probabilità di sviluppare trombosi venosa, così come le donne che prendono OK per un periodo piuttosto lungo (contraccettivi orali). I pazienti con trombofilia hanno anche il rischio di sviluppare embolia polmonare.

Quando l'endotelio è danneggiato, la zona del subendotelio è esposta, il che fa aumentare la coagulazione del sangue. Le cause di danno alle pareti vascolari sono: il loro danno durante le operazioni sul cuore o sui vasi (installazione di cateteri, stent, filtri, vene protesiche di grandi dimensioni, ecc.). Non un piccolo ruolo nel danno all'endotelio della parete vascolare appartiene alle infezioni batteriche e virali (durante il processo infiammatorio, i globuli bianchi si attaccano all'endotelio, causando così il suo danno).

I disturbi circolatori si verificano quando: le vene varicose; distruzione dell'apparato valvolare delle vene dopo aver sofferto di flebotrombosi; spremitura di vasi con cisti, frammenti di ossa a fratture, tumori di varie eziologie, utero gravido; in violazione della funzione della pompa veno-muscolare. Malattie emolitiche come la policitemia vera (un aumento del numero di eritrociti ed emoglobina), diidratazione, eritrocitosi, disproteinemia e un aumento del livello di fibrinogeno, contribuiscono ad aumentare la viscosità del sangue, che a sua volta rallenta il flusso sanguigno.

L'alto rischio di sviluppare tromboembolismo dei rami dell'arteria polmonare sono le persone: obese, con una malattia oncologica, con ereditarietà per lo sviluppo delle vene varicose, pazienti con sepsi, affetti da sindrome antifosfolipidica (un processo caratterizzato dalla formazione di anticorpi contro piastrine), che conduce uno stile di vita sedentario.

I fattori predisponenti sono: fumo, sovrappeso, uso di farmaci diuretici, lunga degenza di un catetere in vena.

Sintomi di embolia polmonare

La tromboembolizzazione dei rami polmonari provoca la formazione di coaguli di sangue nel lume della vena, attaccato alla sua parete nella zona della sua base (coaguli di sangue fluttuanti). Quando un coagulo di sangue viene estratto con un flusso di sangue, entra nell'arteria polmonare attraverso il cuore destro nel rivestimento destro dell'arteria. Le conseguenze dipenderanno dal numero e dalla dimensione degli emboli, nonché dalla reazione dei polmoni e dalla reazione del sistema trombotico del corpo.

L'embolia polmonare è divisa nei seguenti tipi: massiccio, in cui è colpita più della metà del volume del letto vascolare dei rami polmonari (embolia delle arterie principali nei polmoni o nel tronco polmonare) ed è accompagnata da grave ipotensione o shock sistemico; sottomesso, in cui è interessato un terzo del letto vascolare (embolia di segmenti multipli delle arterie polmonari o diversi segmenti lobari) insieme a sintomi di insufficienza ventricolare destra del cuore; non massivo, in cui è interessato meno di un terzo del volume del letto vascolare polmonare (embolia delle arterie distali nei polmoni) senza sintomi o con sintomi minimi (infarto polmonare).

In caso di piccoli emboli, i sintomi sono generalmente assenti. I grandi emboli peggiorano anche il passaggio del sangue attraverso i segmenti o anche attraverso i lobi interi del polmone, che interferiscono con lo scambio di gas e inizia l'ipossia. La risposta nella circolazione polmonare è un restringimento del lume dei vasi sanguigni, motivo per cui la pressione inizia a salire nei rami delle arterie polmonari. Il carico sul ventricolo destro del cuore aumenta a causa dell'elevata resistenza vascolare, causata dalla vasocostrizione e dall'ostruzione.

Il tromboembolismo di piccoli vasi dell'arteria polmonare non causa disturbi emodinamici, solo nel 10% dei casi si osservano polmonite secondaria e infarto polmonare. Può portare sintomi non specifici sotto forma di febbre a numeri subfebrillari e tosse. In alcuni casi, i sintomi potrebbero essere assenti.

Il tromboembolismo polmonare massivo è caratterizzato da insufficienza acuta del ventricolo destro con lo sviluppo di shock e una diminuzione della pressione arteriosa inferiore a 90 mm Hg, che non è associata ad aritmie cardiache, sepsi o ipovolemia. Mancanza di respiro, perdita di coscienza e grave tachicardia.

Con tromboembolismo polmonare sottomesso, non si osserva ipotensione arteriosa, ma la pressione aumenta moderatamente nella circolazione polmonare. Allo stesso tempo, ci sono segni di violazione del ventricolo destro del cuore con danno miocardico, che indica ipertensione arteriosa polmonare.

Con tromboembolia polmonare non passiva, i sintomi sono cancellati o assenti, dopo un certo tempo (in media 3-5 giorni) si sviluppa un infarto polmonare, durante la respirazione manifestata da dolore dovuto a pleura irritata, aumento della temperatura corporea a 39 ° C e oltre, tosse ed emottisi, e L'esame a raggi X rivela le tipiche ombre triangolari. Quando si ascoltano i suoni del cuore, viene determinato l'accento del secondo tono sull'arteria polmonare e sulla valvola tricuspide, oltre a soffi sistolici in queste aree. Un segno prognostico sfavorevole è la rilevazione di un ritmo galoppo e un secondo tono di divisione durante l'ascensione.

Diagnosi di embolia polmonare

La diagnosi di embolia polmonare provoca alcune difficoltà dovute alla non specificità dei sintomi e all'imperfezione dei test diagnostici.

L'esame standard comprende: esami di laboratorio, ECG (elettrocardiografia), esame radiografico del torace. Questi metodi di indagine possono essere istruttivi come eccezione a un'altra malattia (pneumotorace, infarto miocardico, polmonite, edema polmonare).

Metodi specifici e sensibili per la diagnosi di embolia includono: misurazione del D-dimero, tomografia computerizzata (TC) del torace, ecocardiografia, scintigrafia ventilazione-perfusione, arterie polmonari e angiografia vascolare, nonché metodi per diagnosticare l'espansione delle varici e il processo trombostatico delle vene profonde degli arti inferiori ( Diagnostica ecografica Doppler, venografia computerizzata).

Importante è la determinazione in laboratorio del numero di d-dimeri (prodotti di degradazione della fibrina), quando viene rilevato un livello elevato, l'inizio della trombofilia (trombosi) dovrebbe iniziare. Ma anche un aumento del livello dei D-dimeri può essere osservato anche in altre condizioni patologiche (processo purulento-infiammatorio, necrosi tessutale, ecc.), Quindi questo metodo diagnostico altamente sensibile non è specifico nella determinazione dell'embolia polmonare.

Un metodo strumentale per diagnosticare il tromboembolismo polmonare utilizzando un ECG spesso aiuta a identificare la tachicardia sinusale pronunciata, un'onda R appuntita, che è un segno del lavoro sovraccarico dell'atrio destro. Un quarto dei pazienti può presentare segni di cardiopatia polmonare, che sono caratterizzati da una deviazione dell'asse elettrico verso destra e sindrome di MacGinn-White (nel primo piombo, un'onda profonda S, un'onda Q appuntita e un dente T negativo nel terzo piombo), un blocco del fascio destro di Guis.

L'esame del torace mediante irradiazione con raggi X rivela segni di aumento della pressione nelle arterie polmonari, che sono di natura tromboembolica (posizione alta della cupola del diaframma nella zona interessata, ingrandimento del cuore destro, espansione dell'arteria discendente polmonare a destra, deplezione parziale del pattern vascolare).

Durante l'ecocardiografia, viene rilevata la dilatazione del ventricolo destro, segni di ipertensione arteriosa polmonare, in alcuni casi i coaguli di sangue si trovano nel cuore. Inoltre, questo metodo può essere utile per identificare altre patologie del cuore. Ad esempio, una finestra ovale aperta, in cui possono verificarsi disturbi emodinamici, che è la causa di un'embolia polmonare paradossale.

La TC spirale rileva i coaguli di sangue nei rami polmonari e nelle arterie. Durante questa procedura, un agente di contrasto viene iniettato nel paziente, dopo di che il sensore ruota intorno al paziente. È importante trattenere il respiro per alcuni secondi, per chiarire la posizione del trombo.

L'ecografia delle vene periferiche degli arti inferiori aiuta a rilevare i coaguli di sangue, che sono spesso la causa del tromboembolismo. Può essere usato uno studio ecografico di compressione, in cui si ottiene una sezione trasversale del lume delle vene e delle arterie e il sensore viene premuto sulla pelle nell'area delle vene, in cui in presenza di coaguli di sangue le lacune non diminuiscono. L'ecografia Doppler può anche essere usata per determinare la velocità del flusso sanguigno usando l'effetto Doppler nei vasi. Una diminuzione della velocità è un segno di trombo.

L'angiografia vascolare polmonare sembra essere il metodo più accurato per diagnosticare l'embolia polmonare, ma questo metodo è invasivo e non presenta vantaggi rispetto alla tomografia computerizzata. I segni di tromboembolismo polmonare sono considerati contorni di un coagulo di sangue e una brusca rottura nel ramo dell'arteria polmonare.

Trattamento embolia polmonare

Il trattamento dei pazienti con tromboembolia polmonare deve essere effettuato in terapia intensiva.

Quando viene effettuato un arresto cardiaco, viene rianimato. In caso di ipossia, vengono utilizzate maschere o cateteri nasali per l'ossigenoterapia. In alcuni casi, può essere necessaria la ventilazione dei polmoni. Per aumentare il livello di pressione arteriosa nelle arterie, vengono eseguite iniezioni endovenose di epinefrina, dopamina, dobutamina e soluzioni saline.

Con un'alta probabilità di sviluppare questa condizione, la terapia anticoagulante è prescritta con farmaci prescrittivi per ridurre la viscosità del sangue e ridurre la formazione di piastrine nel sangue.

Si usa l'eparina non frazionata per via endovenosa, la Dalteparina sodica, il basso peso molecolare per via sottocutanea o Fondaparinux.

Il dosaggio di eparina viene selezionato in base al peso del paziente e alla determinazione dell'APTT (tempo di tromboplastina parziale attivata). Preparare una soluzione di eparina di sodio 20000 U / kg per 400 ml di nat. soluzione. All'inizio vengono iniettate 80 unità / kg di getto, seguite da 18 / kg / h di infusione. Dopo 4-6 ore, viene determinato l'APTT, quindi la correzione viene eseguita nuovamente ogni tre ore fino al raggiungimento del livello APTT desiderato.

Nella maggior parte dei casi, le iniezioni vengono effettuate per via sottocutanea con eparina a basso peso molecolare, poiché sono più convenienti e sicure da usare rispetto all'infusione endovenosa.

Enoxaparina (1 mg / kg due volte al giorno), Tinzaparina (175 unità / kg 1 volta al giorno) è mostrata da eparina a basso peso molecolare. All'inizio della terapia con anticoagulanti, è indicato warfarin (5 mg una volta al giorno). Dopo la fine della terapia anticoagulante, l'uso di Varfamina deve essere continuato per tre mesi.

Nel trattamento dell'embolia polmonare, la terapia di riperfusione gioca un ruolo importante, in cui l'obiettivo principale è rimuovere un coagulo di sangue e creare un normale flusso sanguigno nelle arterie polmonari. Questa terapia viene eseguita in pazienti ad alto rischio. La strepochinasi viene prescritta con una dose di carico di 250000 unità per mezz'ora, dopo 100000 unità all'ora durante il giorno. Può essere applicato un regime accelerato alla dose di 1,5 milioni di unità entro due ore. Sono anche prescritti urochinasi (3 milioni di unità per due ore) o Alteplase (100 mg per due ore o 0,5 mg / kg di peso corporeo del paziente per 15 minuti). Un problema pericoloso con tale terapia trombolitica è il sanguinamento. Il sanguinamento esteso si sviluppa nel 15% dei casi, di cui il 2% termina con un ictus.

La trombectomia (rimozione chirurgica di coaguli di sangue) è considerata un metodo alternativo per il trattamento dell'embolia polmonare ad alto rischio quando l'anticoagulante e la terapia trombolitica sono controindicati. Con questo metodo, viene installata l'installazione di filtri cava, che di per sé sono determinati filtri. Questi filtri rilevano i coaguli di sangue dalla parete vascolare e impediscono loro di entrare nell'arteria polmonare. Questo filtro viene iniettato attraverso la pelle nella vena giugulare interna o nella vena femorale, fissando sotto il livello delle vene renali.

Assistenza di emergenza per embolia polmonare

Se sospetti segni di embolia polmonare, che possono essere accompagnati da forte dolore al petto, tosse, emottisi, perdita di coscienza, mancanza di respiro, febbre grave, devi chiamare il team dell'ambulanza il più presto possibile, spiegando i sintomi del paziente in dettaglio. Si consiglia di posizionare con cura il paziente su una superficie orizzontale prima dell'arrivo dei medici dell'ambulanza.

In caso di embolia polmonare, l'assistenza di emergenza nella fase pre-ospedaliera viene eseguita con la nomina di una posizione rigorosamente orizzontale del paziente; anestetizzare Fentanil (0,005%) 2 ml con 2 ml di 0,25% di Droperidolo o Analgin 3 ml 50% con Promedol 1 ml 2% per via endovenosa; iniezione endovenosa di eparina ad un dosaggio di 10.000 unità di getto; con segni pronunciati di insufficienza respiratoria, terapia di insufficienza respiratoria; in caso di disturbi del ritmo cardiaco, determinati durante l'ascolto del paziente, viene eseguita una terapia per stabilire un normale ritmo cardiaco e prevenire le aritmie; a morte clinica, conducono misure di rianimazione.

Per il tromboembolismo polmonare grave o moderato, la terapia infusionale richiede un'introduzione di emergenza di un catetere nella vena centrale.

Nell'insufficienza cardiaca acuta, Lasix viene somministrato 5-8 ml di 1% peso / peso, con dispnea grave di Promedol 2% alla dose di 1 ml peso / peso.

Per effettuare un'oxygenotherapy usano Eufillin su 10 millilitri del 2,5% endovenosamente (non è applicato all'INCNO aumentato!).

Quando la pressione sanguigna diminuisce, Cordiamina 2 ml viene iniettata per via sottocutanea.

Se il dolore nel tromboembolismo dei rami delle arterie polmonari procede insieme al collasso, allora la noradrenalina 1 ml 0,2% viene iniettata per via endovenosa in 400 ml di glucosio a una velocità di 5 ml / min mentre si controlla la pressione arteriosa. È inoltre possibile utilizzare Mezaton 1 ml IV, getto, lento o corticosteroidi (Prednisone 60 mg o 100 mg di idrocortisone).

Il ricovero del paziente è indicato nell'unità di terapia intensiva.

Effetti di embolia polmonare

Con l'embolia polmonare, la prognosi di solito non è del tutto favorevole.

Le conseguenze del tromboembolismo polmonare massivo possono essere letali. In questi pazienti può verificarsi una morte improvvisa.

In caso di infarto polmonare, la morte del suo sito si verifica con lo sviluppo di infiammazione nel focolare morto. Inoltre, con questo tipo di patologia, la pleurite può svilupparsi (infiammazione del rivestimento esterno dei polmoni). Spesso sviluppa insufficienza respiratoria.

Ma le conseguenze più spiacevoli del tromboembolismo sono le sue ricadute durante il primo anno.

La prognosi dell'embolia polmonare dipende principalmente dalle sue misure di prevenzione. Esistono due tipi di profilassi: primaria (prima dell'inizio del tromboembolismo) e secondaria (prevenzione della ricaduta).

La prevenzione primaria consiste nel prevenire la formazione di coaguli di sangue nei vasi nella vena cava inferiore. Tale prevenzione è particolarmente raccomandata per le persone con lavoro sedentario e sovrappeso. Include bendaggio stretto delle gambe con bende elastiche, ginnastica terapeutica e ginnastica ricreativa, assunzione di anticoagulanti, metodi chirurgici di rimozione di una zona venosa con coaguli di sangue, impianto di un filtro cava, pneumocompressione intermittente delle gambe, rifiuto della nicotina e alcol.

È importante che le donne rifiutino di indossare scarpe con i tacchi oltre i cinque centimetri a causa dello sviluppo di un grande carico sull'apparato venoso degli arti inferiori.

La prevenzione secondaria dell'embolia polmonare è l'uso costante di anticoagulanti con interruzioni minori e l'installazione di filtri cava.

Inoltre, tali pazienti dovrebbero essere nel dispensario con un terapeuta, un cardiologo e un chirurgo vascolare. È importante essere esaminati due volte all'anno.

La prognosi dell'embolismo polmonare senza misure preventive, in particolare la profilassi secondaria, è sfavorevole. La ricaduta può verificarsi nel 65% dei casi, la metà dei quali può essere fatale.

Cos'è l'embolia polmonare?

L'embolia polmonare è una condizione estremamente pericolosa per la vita che si sviluppa a causa del blocco del flusso sanguigno in uno o più rami dell'arteria polmonare. Spesso il tromboembolismo porta alla morte immediata del paziente e, con una massiccia trombosi, il risultato letale avviene così rapidamente che nessuna misura urgente, anche in un ospedale, spesso non è efficace.

Secondo le statistiche, il blocco completo o parziale del flusso sanguigno è il secondo tra le cause di morte prematura nelle persone anziane. Di norma, in questa categoria, la presenza di patologia viene rilevata postuma. Nelle persone relativamente giovani, lo sviluppo del tromboembolismo solo nel 30% porta a morte rapida, con una terapia mirata in questa categoria è spesso possibile ridurre al minimo i rischi di un esteso infarto polmonare.

Eziologia della malattia

Attualmente, il tromboembolismo dell'arteria polmonare non è considerato una malattia indipendente, dal momento che questa condizione patologica di solito si sviluppa sullo sfondo di una malattia cardiovascolare che una persona ha. Nel 90% dei casi di sviluppo di una condizione come l'embolia polmonare, le cause del problema si trovano nelle varie patologie del sistema cardiovascolare. Patologie del sistema cardiovascolare che possono innescare lo sviluppo di embolia polmonare includono:

• trombosi venosa profonda;
• vene varicose;
• tromboflebite;
• stenosi mitralica con reumatismi:
• cardiopatia ischemica;
• fibrillazione atriale di qualsiasi eziologia;
• endocardite infettiva;
• miocardite non reumatica;
• cardiomiopatia;
• trombofilia;
• trombosi della vena cava inferiore.

Meno comunemente, il blocco del flusso sanguigno nelle arterie polmonari si verifica sullo sfondo di vari problemi oncologici, malattie respiratorie, malattie autoimmuni e lesioni estese. La maggior parte contribuisce allo sviluppo di embolia polmonare tumori maligni dello stomaco, del pancreas e dei polmoni. Spesso, una tale violazione del flusso sanguigno nei polmoni è associata a un processo settico generalizzato. Inoltre, la comparsa di embolia polmonare può essere una conseguenza della sindrome antifosfolipidica, in cui anticorpi specifici a fosfolipidi, piastrine, tessuto nervoso e cellule endoteliali si formano nel corpo umano, portando alla formazione di emboli.

Può verificarsi una predisposizione ereditaria allo sviluppo di embolia polmonare. Inoltre, si possono distinguere numerosi fattori predisponenti per lo sviluppo dell'embolia polmonare, che, sebbene non causino direttamente lo sviluppo di questa condizione patologica, contribuiscono allo stesso tempo in modo significativo a questo. Questi fattori predisponenti includono:

• riposo a letto forzato per malattie;
• età avanzata;
• stile di vita sedentario;
• molte ore di guida;
• ore di volo;
• lungo corso di assunzione di diuretici;
• il fumo;
• chemioterapia passata;
• uso contraccettivo orale incontrollato;
• diabete mellito;
• chirurgia aperta;
• l'obesità;
• congelamento;
• gravi ustioni.

Lo stile di vita non salutare contribuisce in larga misura alla formazione di coaguli di sangue. Ad esempio, la malnutrizione porta ad un graduale aumento di colesterolo e zucchero nel sangue, che spesso causa danni a determinati elementi del sistema cardiovascolare e la formazione di coaguli di sangue, che possono parzialmente o completamente bloccare il flusso di sangue in uno o più rami dell'arteria polmonare.

Patogenesi dell'embolia polmonare

La patogenesi del tromboembolismo polmonare è attualmente studiata abbastanza bene. Nella stragrande maggioranza dei casi, nelle vene profonde degli arti inferiori si formano trombi che causano embolia polmonare sullo sfondo di varie malattie del sistema cardiovascolare e fattori predisponenti. È in questa parte del corpo che ci sono tutti i prerequisiti per lo sviluppo di processi stagnanti, che, sullo sfondo delle malattie esistenti del sistema cardiovascolare, diventano un trampolino di lancio per la formazione di coaguli di sangue.

Di regola, un coagulo di sangue inizia a formarsi sulla parete danneggiata di un vaso sanguigno. Questo include colesterolo, globuli normali e altri elementi. Tali formazioni possono formarsi sulla parete di un vaso sanguigno danneggiato per un periodo di tempo molto lungo. Spesso la formazione è accompagnata dalla comparsa di processi infiammatori. Man mano che questa formazione aumenta, il flusso sanguigno nel vaso sanguigno danneggiato rallenta gradualmente, dando al trombo un'opportunità di crescere di dimensioni. In determinate condizioni, un coagulo di sangue può rompere il muro di un vaso sanguigno situato nella gamba e passare attraverso il flusso sanguigno verso i polmoni.

Un altro sito frequente di formazione di coaguli di sangue è il cuore. In presenza di aritmie e disturbi del ritmo di diversi tipi, i coaguli di sangue, di regola, iniziano a formare nel nodo del seno. In presenza di un'infezione delle valvole cardiache, cioè con l'endocardite, i batteri formano intere colonie che assomigliano al cavolo. Queste escrescenze si formano sulle valvole delle valvole, e poi coperte con fibrina, piastrine e altri elementi, trasformandosi in coaguli di sangue a tutti gli effetti.

Con la separazione di tale coagulo di sangue potrebbe esserci un blocco dell'arteria polmonare. In presenza di danno necrotico, ad esempio, causato da infarto miocardico, si creano condizioni favorevoli per la formazione di un trombo. Esistono altri meccanismi per la formazione di coaguli di sangue che possono parzialmente o completamente bloccare il flusso sanguigno nelle arterie polmonari, ma sono molto meno comuni.

Classificazione della patologia

Ci sono molti approcci per la classificazione dell'embolia polmonare. A seconda della posizione di un coagulo di sangue o coaguli di sangue che bloccano il flusso sanguigno nelle arterie polmonari, si distinguono le seguenti varianti patologiche:

1. Tromboembolismo massiccio, in cui l'embolo rimane bloccato nei rami principali o nel tronco principale dell'arteria polmonare.
2. Embolia dei rami dell'arteria lobare e segmentale.
3. Embolia di piccoli rami dell'arteria polmonare. Nella maggior parte dei casi, tale violazione è bilaterale.

Quando si diagnostica una condizione come l'embolia polmonare, è estremamente importante identificare il volume che è disconnesso dal flusso sanguigno principale a causa del blocco del lume del vaso da parte di un trombo. Esistono 4 forme principali di embolia polmonare, a seconda del volume disponibile del flusso sanguigno arterioso:

1. Piccolo. In questa forma, fino al 25% dei vasi sanguigni nei polmoni sono tagliati fuori dal flusso sanguigno totale. In questo caso, nonostante una significativa mancanza di respiro, il ventricolo destro del cuore continua a funzionare normalmente.
2. Submassiva. In questa forma, dal 25 al 50% dei vasi sanguigni situati nei polmoni sono tagliati fuori dal flusso sanguigno. In questo caso, l'insufficienza ventricolare destra sta già iniziando a comparire sull'ECG.
3. Massive. In questa forma di embolia polmonare dal flusso sanguigno totale, oltre il 50% dei vasi sanguigni situati nei polmoni sono tagliati. In questo caso, aumentano le manifestazioni di insufficienza respiratoria e cardiaca, che spesso porta alla morte.
4. Deadly. Questa forma porta ad un esito fatale quasi istantaneo, poiché provoca un trombo a spegnere più del 75% dei vasi sanguigni situati nei polmoni.

Le manifestazioni cliniche di embolia polmonare possono variare significativamente in diversi casi. Attualmente, in gruppi separati ci sono casi di sviluppo di embolia polmonare, che può essere caratterizzata da un corso fulminante, acuto, subacuto e cronico (recidivante). La prognosi della sopravvivenza dipende in gran parte dal tasso di sviluppo delle manifestazioni cliniche di questa condizione patologica.

Manifestazioni sintomatiche di PE

La gravità e il tasso di aumento delle manifestazioni sintomatiche del tromboembolismo dipendono in gran parte dalla localizzazione del trombo, che ostruisce il flusso sanguigno, dal volume del volume tagliato dal canale principale dei vasi sanguigni e da altri fattori. Nella maggior parte dei casi, i sintomi acuti di questa condizione patologica aumentano nell'arco di 2-5 ore. Di solito è caratterizzato da manifestazioni di sindromi cardiovascolari e polmonari-pleuriche. Si possono distinguere i seguenti segni di embolia polmonare:

• mancanza di respiro;
• tosse con sangue;
• sentirsi a corto di fiato;
• cianosi della pelle;
• febbre;
• aumento della respirazione;
• respiro sibilante secco;
• debolezza generale;
• forte dolore al petto;
• tachicardia;
• impulso venoso positivo;
• gonfiore delle vene del collo;
• aritmia;
• aritmia.

In assenza di terapia mirata, le condizioni della persona si deteriorano costantemente. Ci sono nuovi sintomi che sono una conseguenza della violazione del cuore. Le conseguenze dell'embolia polmonare nella stragrande maggioranza dei casi sono estremamente sfavorevoli, poiché anche se l'assistenza viene fornita in modo tempestivo, in seguito una persona può sperimentare ripetuti attacchi di tromboembolia, sviluppo di pleurite, ipossia acuta del cervello accompagnata da una funzionalità compromessa e altri eventi avversi che possono causare la morte. o una significativa riduzione della qualità della vita. In alcuni casi, manifestazioni sintomatiche di insufficienza respiratoria e cardiaca causate da tromboembolia aumentano così rapidamente che una persona muore entro 10-15 minuti.

Possibili complicazioni

Appena un giorno dopo il blocco delle arterie nei polmoni con un coagulo di sangue, se una persona sperimenta con successo il primo periodo acuto, mostra un aumento delle manifestazioni di disturbi causati dalla mancanza di apporto di ossigeno di tutti i tessuti del corpo.

In futuro, a causa della compromissione della circolazione cerebrale e della saturazione delle cellule cerebrali con ossigeno, si osservano vertigini, tinnito, convulsioni, bradicardia, vomito, forte mal di testa e perdita di coscienza. Inoltre, può esserci un esteso sanguinamento intracerebrale e gonfiore del cervello, che spesso termina con una sincope profonda o addirittura con il coma.

Se i sintomi del tromboembolia crescono lentamente, il paziente può sperimentare agitazione psicomotoria, sindrome meningea, polineurite ed emiparesi. Potrebbe esserci un aumento della temperatura corporea, che è alto da 2 a 12 giorni.

In alcuni pazienti, lo sviluppo delle sindromi addominali e immunologiche è stato osservato a causa della ridotta circolazione del sangue. La sindrome addominale è accompagnata da gonfiore del fegato, eruttazione, dolore nell'ipocondrio e vomito. Di norma, se una persona non muore entro il primo giorno e non sono state fornite cure mediche complesse, o se si è rivelato inefficace, a causa della rottura dell'ossigeno nei tessuti dei polmoni, inizia la loro morte graduale.

Nei pazienti gravi a 1-3 giorni già si sviluppano infarto polmonare e polmonite da infarto. La complicazione più pericolosa dell'embolia polmonare è il fallimento di più organi, che spesso diventa la causa della morte anche per quei pazienti che sono sopravvissuti con successo al periodo acuto del decorso di questa condizione patologica.

Metodi diagnostici

Se i sintomi accompagnano lo sviluppo di embolia polmonare (PE), è necessario chiamare con urgenza un'ambulanza, dal momento che prima il paziente viene portato in ospedale, maggiori sono le possibilità di identificare più rapidamente il problema. La diagnosi di embolia polmonare è una difficoltà significativa, poiché i medici spesso devono differenziare questa condizione da ictus, infarto e altre condizioni acute. Secondo le statistiche, circa il 70% delle persone che muoiono per lo sviluppo di una condizione come l'embolia polmonare, la causa della morte è il ritardo dei tempi di una diagnosi corretta.

Al fine di effettuare una diagnosi corretta rapidamente, un medico dovrebbe, prima di tutto, raccogliere il più possibile l'anamnesi e familiarizzarsi con la storia della malattia, poiché le indicazioni dei fattori di rischio per l'embolia polmonare spesso ci permettono di individuare rapidamente lo sviluppo di questa condizione. Immediatamente dopo che il paziente entra nell'unità di terapia intensiva, una misura necessaria è una valutazione approfondita delle condizioni del paziente e delle sue manifestazioni sintomatiche.

Di grande importanza nella diagnosi di embolia polmonare sono vari studi clinici. È possibile programmare un elettrocardiogramma per la dinamica, che consente di escludere l'insufficienza cardiaca e l'ictus. Per confermare l'embolia polmonare, studi come:

• analisi del sangue generale e biochimica;
• analisi generale e biochimica delle urine;
• coagulazione;
• studio della composizione dei gas ematici;
• radiografia dei polmoni;
• La scintigrafia;
• Vene USDG degli arti inferiori;
• angiografia;
• contrasto flebografia.
• spirale CT;
• studio color Doppler del flusso sanguigno al petto.

Quando si esegue una diagnosi a tutti gli effetti utilizzando moderni studi diagnostici, è possibile non solo determinare la causa del verificarsi di manifestazioni sintomatiche esistenti, ma anche la localizzazione dei trombi. La formulazione della diagnosi dipende non solo dalla posizione del coagulo di sangue potenzialmente letale, ma anche dalla presenza di altre malattie nella storia. La diagnosi completa consente di determinare la migliore strategia di trattamento per il paziente, quindi se il paziente viene portato nell'unità di terapia intensiva dotata delle migliori attrezzature mediche, le probabilità di sopravvivenza sono piuttosto elevate, poiché un trattamento adeguato può essere avviato il prima possibile.

Trattamento conservativo

Nella stragrande maggioranza dei casi, un trattamento completo del tromboembolismo può essere eseguito solo in un ospedale ospedaliero. In alcuni casi, quando il paziente ha i prerequisiti per lo sviluppo di embolia polmonare, e altri lo sospettano, o i medici di emergenza ritengono che sia questa patologia a provocare i segni esistenti della malattia, è possibile eseguire un'adeguata assistenza di emergenza.

Il paziente viene liberato da indumenti stretti e collocato su una superficie piana. Una grande dose di un farmaco come l'eparina, che promuove il rapido assorbimento di un coagulo di sangue, viene solitamente iniettata in una vena per stabilizzare la condizione. Se un coagulo di sangue blocca completamente il flusso sanguigno, l'introduzione di questo farmaco può portare al suo parziale riassorbimento, che consente almeno parzialmente di ripristinare il flusso sanguigno alle arterie polmonari. Inoltre, viene introdotto Eufilin diluito in Rheopoliglukine. In presenza di gravi manifestazioni di ipertensione arteriosa, la reopoliglukina può essere somministrata per via endovenosa da medici di emergenza.

Nell'ambito del primo soccorso, i medici che sono venuti alla chiamata, possono condurre una terapia mirata a ridurre le manifestazioni di insufficienza respiratoria. Il trattamento farmacologico completo può essere prescritto solo dopo una diagnosi completa in ospedale. Se un paziente ha il sospetto di tromboembolia all'arrivo alla chiamata e viene fornita l'assistenza necessaria, le probabilità di sopravvivenza del paziente aumentano notevolmente. Dopo la diagnosi può essere assegnato un adeguato trattamento farmacologico di embolia polmonare. La terapia conservativa completa dovrebbe essere finalizzata a:

• interrompere la formazione di coaguli;
• assicurare il riassorbimento dei coaguli di sangue;
• compensazione di manifestazioni di insufficienza polmonare;
• compenso per insufficienza cardiaca;
• trattamento di infarto polmonare e altre complicazioni;
• desensibilizzazione;
• sollievo dal dolore;
• eliminazione di altre complicanze.

Per il trattamento mirato di embolia polmonare è necessario fornire al paziente un riposo completo, dovrebbe prendere una posizione supina su un letto con testiera sollevata. La prossima è la terapia trombolitica e anticoagulante. Al paziente vengono prescritti farmaci che hanno un effetto trombolitico, inclusi Avelysin, Streptase e Streptodekaza. Questi farmaci contribuiscono alla dissoluzione del coagulo di sangue. Tipicamente, questi farmaci vengono iniettati nella vena succlavia o in una delle vene periferiche degli arti superiori. Con una vasta trombosi, questi farmaci possono essere iniettati direttamente nell'arteria polmonare bloccata. In questo caso, è indicata la somministrazione endovenosa di eparina e prednisolone, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e soluzione di nitroglicerina all'1%.

Le soluzioni vengono introdotte utilizzando i contagocce. I primi 2 giorni dal momento del blocco del flusso sanguigno nei polmoni vengono somministrati grandi dosi di questi farmaci, dopo i quali il paziente può essere trasferito alle dosi di mantenimento. Nell'ultimo giorno di terapia intensiva, vengono prescritti anticoagulanti indiretti, ad esempio, Warfarin o Pelentate. In futuro, il trattamento con anticoagulanti indiretti può continuare per un periodo piuttosto lungo. Per gravi dolori al petto, vengono solitamente prescritti farmaci appartenenti al gruppo di antispastici e analgesici. L'inalazione di ossigeno è necessaria per compensare l'insufficienza respiratoria. In alcuni casi, è necessario collegare il paziente al ventilatore.

Quando vengono rilevati segni di insufficienza cardiaca, è possibile utilizzare glicosidi cardiaci. L'intera gamma di misure può essere effettuata, mostrata in insufficienza vascolare acuta. Al fine di ridurre la reazione immunologica, vengono prescritti forti antistaminici, ad esempio Diphenhydramine, Suprastin, Pipolfen, ecc. Se ci sono ulteriori disturbi, può essere mostrato l'uso di farmaci aggiuntivi per il loro sollievo efficace.

Controindicazioni per il trattamento

Nonostante il fatto che la terapia conservativa possa salvare la vita di una persona e venga abitualmente utilizzata dopo il minimo sospetto di un coagulo di sangue che ostruisce il flusso sanguigno nei vasi sanguigni, tale terapia presenta ancora alcune controindicazioni che il personale medico deve prendere in considerazione per evitare il peggioramento della situazione. Le controindicazioni per la terapia trombolitica includono:

• la presenza di sanguinamento attivo in un paziente;
• la gravidanza;
• la presenza di potenziali fonti di sanguinamento;
• ipertensione grave;
• ictus emorragico precedente in un paziente;
• disturbi emorragici;
• trauma cranico e lesioni spinali;
• storia di ictus ischemici;
• ipertensione cronica;
• cateterismo della vena giugulare interna;
• insufficienza renale;
• insufficienza epatica;
• tubercolosi attiva;
• aneurisma aortico esfoliante;
• malattie infettive acute.

Con una storia di queste condizioni patologiche, i medici dovrebbero valutare in modo completo i rischi associati alla conduzione delle cure mediche e il rischio associato alla malattia stessa.

Intervento chirurgico

Il trattamento chirurgico di un tromboembolismo arterioso polmonare presente in un paziente viene effettuato esclusivamente nei casi in cui i metodi conservativi non sono in grado di fornire l'effetto positivo necessario abbastanza rapidamente o se il loro uso non è auspicabile. Attualmente vengono utilizzati attivamente 3 tipi di operazioni, tra cui:

• intervento nelle condizioni di occlusione temporanea delle vene cave:
• intervento quando si collega il paziente alla macchina cuore-polmone;
• embolectomia attraverso il ramo principale dell'arteria polmonare.

Di norma, le operazioni in condizioni di occlusione temporanea delle vene cave sono utilizzate per confermare un embolo massiccio del tronco principale o di entrambi i rami dell'arteria polmonare. In caso di malattia polmonare unilaterale, di solito viene eseguita l'embolectomia. Con un'embolia polmonare massiva, la chirurgia può essere eseguita con il supporto della circolazione extracorporea. Il tipo di trattamento chirurgico viene scelto dai chirurghi individualmente, tenendo conto del quadro clinico. La prognosi della sopravvivenza dei pazienti dipende dal peso della storia delle malattie cardiovascolari e di altra natura. Altri metodi per rimuovere i coaguli di sangue sono attualmente in fase di sviluppo in medicina.

Misure preventive

Nonostante il fatto che un coagulo di sangue nei polmoni forma un blocco del flusso sanguigno molto rapidamente, è ancora abbastanza possibile affrontare questo problema attraverso una prevenzione completa. Prima di tutto, al fine di prevenire lo sviluppo di una condizione così pericolosa come l'embolia polmonare, è necessario mantenere uno stile di vita sano. Il rifiuto completo di alcol e fumo riduce il rischio di sviluppare questa condizione del 30%.

È molto importante mangiare correttamente e monitorare costantemente il peso corporeo, come nelle persone obese, questa complicazione si sviluppa molto più spesso. È meglio se la dieta quotidiana conterrà il minor quantitativo di grassi animali possibile e la maggior quantità possibile di verdure e frutta contenenti fibre. In larga misura, lo sviluppo di coaguli di sangue negli arti inferiori contribuirà alla disidratazione. Un adulto ha bisogno di bere almeno 1,5-2 litri di acqua pura al giorno. Se una persona ha malattie che possono provocare la formazione di coaguli di sangue, può essere indicato l'uso di anticoagulanti a scopo profilattico.

In presenza di malattie delle vene degli arti inferiori, sono necessarie ulteriori misure preventive. È necessario sottoporsi a un trattamento pianificato delle malattie croniche delle vene delle gambe esistenti. In alcuni casi, i medici possono raccomandare di indossare una maglia speciale, un bendaggio elastico dei piedi. Se il paziente rimane in posizione supina per un lungo periodo dopo l'intervento chirurgico, infarto o circolazione cerebrale, le misure necessarie sono la completa riabilitazione e l'attivazione più rapida del paziente. Questo è particolarmente importante per le persone anziane i cui coaguli di sangue si formano in tali circostanze molto rapidamente.

In alcuni casi, può essere indicata la rimozione profilattica delle aree delle vene che possono formare coaguli di sangue in futuro. Le persone con un alto rischio di coaguli di sangue possono essere mostrati installando un filtro speciale cava. Questo filtro è una piccola maglia che impedisce al sangue libero di lasciare le vene profonde degli arti inferiori. Va tenuto presente che tali filtri cava non sono una panacea, poiché sono loro che possono provocare la comparsa di ulteriori complicazioni. Circa il 10% dei pazienti con filtro kava consolidato è stato osservato nello sviluppo di trombosi nel luogo di installazione del filtro. Il rischio di ricorrenza della trombosi è di circa il 20%. Quando si installa un filtro cava, rimane il rischio di sindrome post-trombotica (40% dei casi).

Altre fonti di informazione:

Linee guida cliniche nazionali Società scientifica tutta russa di cardiologia. Mosca, 2010.

Pronto soccorso di emergenza: una guida per il medico. Sotto il generale ed. prof. V.V. Nikonov. Kharkov, 2007.

A. Kartashev Tromboembolismo dell'arteria polmonare. Nuove raccomandazioni ESC (2008)

VS Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev e altri: linee guida cliniche russe per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione delle complicanze tromboemboliche venose.

Tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE) - cause, diagnosi, trattamento

Il concetto di embolia polmonare

Frequenza di sviluppo e mortalità a causa di embolia polmonare

Oggi l'embolia polmonare è considerata una complicazione di alcune malattie somatiche, postoperatorie e postpartum. La mortalità derivante da questa complicanza più grave è molto alta e si colloca al terzo posto tra le cause di morte più frequenti tra la popolazione, portando le prime due posizioni a patologie cardiovascolari e oncologiche.

Attualmente, i casi di embolia polmonare nei seguenti casi sono diventati più frequenti:

• sullo sfondo di una grave patologia;
• a seguito di un intervento chirurgico complesso;
• dopo l'infortunio.

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare è una patologia con un decorso estremamente grave, un gran numero di sintomi eterogenei, un alto rischio di morte per il paziente e anche con difficoltà nella diagnosi tempestiva. I dati autoptici (post mortem) hanno dimostrato che l'embolia polmonare non è stata prontamente diagnosticata nel 50-80% delle persone morte per questo motivo. Poiché il tromboembolismo dell'arteria polmonare procede rapidamente, diventa chiaro l'importanza di una diagnosi rapida e corretta e, di conseguenza, la fornitura di un trattamento adeguato che può salvare la vita di una persona. Se l'embolia polmonare non è stata diagnosticata, la mortalità dovuta all'assenza di una terapia adeguata è di circa il 40-50% dei pazienti. La mortalità tra i pazienti con tromboembolia polmonare che ricevono un trattamento adeguato in tempo è solo del 10%.

Cause di embolia polmonare

La causa comune di tutte le varianti e tipi di tromboembolia polmonare è la formazione di coaguli di sangue in vasi di diversa localizzazione e dimensione. Tali coaguli di sangue vengono successivamente staccati e trasportati nelle arterie polmonari, bloccandoli e bloccando il flusso di sangue oltre questa area.

La malattia più comune che conduce all'embolia polmonare è la trombosi venosa profonda delle gambe. La trombosi delle vene delle gambe è abbastanza comune e la mancanza di un trattamento adeguato e di una diagnosi corretta di questa condizione patologica aumenta significativamente il rischio di embolia polmonare. Quindi, l'embolia polmonare si sviluppa nel 40-50% dei pazienti con trombosi delle vene femorali. Qualsiasi intervento chirurgico può anche essere complicato dallo sviluppo di embolia polmonare.

Fattori di rischio per embolia polmonare

Classificazione del tromboembolismo polmonare

Il tromboembolismo polmonare ha molte opzioni per il decorso, manifestazioni, gravità dei sintomi, ecc. Pertanto, la classificazione di questa patologia viene effettuata sulla base di vari fattori:

• il luogo del blocco della nave;
• la dimensione del vaso occluso;
• il volume delle arterie polmonari il cui afflusso di sangue si è fermato a causa dell'embolo;
• il corso della condizione patologica;
• i sintomi più pronunciati.

La moderna classificazione dell'embolismo polmonare include tutti gli indicatori di cui sopra, che ne determinano la gravità, nonché i principi e le tattiche della terapia necessaria. Prima di tutto, il decorso dell'embolismo polmonare può essere acuto, cronico e ricorrente. Secondo il volume delle navi colpite, l'embolia polmonare è divisa in massiccia e non massiccia.
La classificazione dell'embolia polmonare in base alla localizzazione del trombo si basa sul livello delle arterie interessate e contiene tre tipi principali:
1. Embolia a livello delle arterie segmentali.
2. Embolia a livello delle arterie lobare e intermedie.
3. Embolia a livello delle principali arterie polmonari e del tronco polmonare.

Distribuito da embolia polmonare, secondo il livello di localizzazione in una forma semplificata, al blocco di rami piccoli o grandi dell'arteria polmonare.
Inoltre, a seconda della posizione del trombo, si distinguono i lati della lesione:

• a destra;
• a sinistra;
• da entrambi i lati.

A seconda delle caratteristiche della clinica (sintomi), l'embolia polmonare è divisa in tre tipi:
I. Polmonite da infarto - è un tromboembolismo di piccoli rami dell'arteria polmonare. Manifestata da mancanza di respiro, posizione eretta aggravata, emottisi, battito cardiaco elevato e dolori al petto.
II. Cuore polmonare acuto - è un tromboembolismo di grandi rami dell'arteria polmonare. Manifestato da mancanza di respiro, bassa pressione, shock cardiogeno, dolore dell'angina.
III. Mancanza di motivazione immotivata - è un'embolia polmonare ricorrente di piccoli rami. Manifestato da mancanza di respiro, sintomi di cardiopatia polmonare cronica.

La gravità dell'embolia polmonare

Il grado di compromissione polmonare nel tromboembolismo polmonare
arteria

Il grado di alterazione del flusso sanguigno in base ai valori della pressione ventricolare nel cuore e nel tronco polmonare è presentato nella tabella.

Sintomi di vari tipi di tromboembolia polmonare

Al fine di diagnosticare il tromboembolismo dell'arteria polmonare nel tempo, è necessario comprendere chiaramente i sintomi della malattia, oltre ad essere attenti allo sviluppo di questa patologia. Il quadro clinico del tromboembolismo polmonare è molto vario, poiché è determinato dalla gravità della malattia, dal tasso di sviluppo di cambiamenti irreversibili nei polmoni e dai segni della malattia sottostante che ha portato allo sviluppo di questa complicanza.

Comune per tutte le varianti di segni tromboembolici polmonari (obbligatorio):

• mancanza di respiro, sviluppandosi improvvisamente, per qualche strana ragione;
• un aumento del numero di heartbeat oltre 100 al minuto;
• pelle pallida con una tinta grigia;
• dolore localizzato in diverse parti del torace;
• violazione della motilità intestinale;
• irritazione del peritoneo (parete addominale tesa, dolore quando si sente l'addome);
• riempimento affilato del sangue delle vene del collo e del plesso solare con gonfiore, pulsazione aortica;
• soffio al cuore;
• gravemente bassa pressione sanguigna.

Questi segni si trovano sempre nell'embolismo polmonare, ma nessuno di essi è specifico.

Possono svilupparsi i seguenti sintomi (facoltativo):

• tosse con sangue;
• febbre;
• dolore al petto;
• fluido nella cavità toracica;
• svenimento;
• vomito;
• coma;
• attività convulsa.

Caratteristiche dei sintomi del tromboembolismo polmonare

Considera le caratteristiche di questi sintomi (obbligatori e facoltativi) in modo più dettagliato. La dispnea si sviluppa improvvisamente, senza alcun segno preliminare, e non ci sono ragioni evidenti per la comparsa di un sintomo allarmante. La mancanza di respiro si verifica quando si inala, sembra silenzioso, con una tonalità frusciante, ed è sempre presente. Oltre al respiro affannoso, il tromboembolismo polmonare è costantemente accompagnato da un aumento della frequenza cardiaca di 100 battiti al minuto e oltre. La pressione sanguigna cala bruscamente, con il grado di riduzione inversamente proporzionale alla gravità della malattia. Cioè, più bassa è la pressione sanguigna, più massicci sono i cambiamenti patologici causati dal tromboembolismo polmonare.

Le sensazioni del dolore sono caratterizzate da un significativo polimorfismo e dipendono dalla gravità del tromboembolismo, dal volume dei vasi affetti e dal grado di disturbi patologici generali nel corpo. Ad esempio, il blocco del tronco dell'arteria polmonare durante l'embolia polmonare porterà allo sviluppo di dolori al petto, che hanno un carattere acuto e lacerante. Questa manifestazione della sindrome del dolore è determinata dalla compressione dei nervi nella parete del vaso occluso. Un'altra variante del dolore embolico polmonare è angina-simile, quando si schiaccia, si sviluppano dolori diffusi nel cuore, che possono irradiarsi al braccio, scapola, ecc. Con lo sviluppo di complicazioni di embolia polmonare sotto forma di infarto polmonare, il dolore è localizzato nell'intero torace e aumenta con l'esecuzione dei movimenti (starnuti, tosse, respirazione profonda). Raramente, il dolore nel tromboembolismo è localizzato a destra sotto le costole, nella regione del fegato.

Insufficienza circolatoria che si sviluppa durante il tromboembolismo, può innescare lo sviluppo di singhiozzo doloroso, paresi intestinale, tensione della parete anteriore dell'addome, nonché rigonfiamento delle grandi vene superficiali della grande circolazione (collo, gambe, ecc.). La pelle assume un colore pallido e può svilupparsi una tinta grigia o cinerea, le labbra blu si uniscono meno frequentemente (principalmente con un'embolia polmonare massiva).

In alcuni casi, è possibile ascoltare il soffio cardiaco nella sistole e identificare l'aritmia al galoppo. Con lo sviluppo di infarto polmonare, come complicanza dell'embolia polmonare, si possono osservare emottisi in circa 1/3 - 1/2 pazienti, in combinazione con un forte dolore al petto e febbre alta. La temperatura dura da alcuni giorni a una settimana e mezza.

Grave embolia polmonare (massiva) è accompagnata da disturbi della circolazione cerebrale con sintomi di genesi centrale: svenimento, vertigini, convulsioni, singhiozzo o coma.

In alcuni casi, i sintomi causati dal tromboembolismo polmonare sono associati a sintomi di insufficienza renale acuta.

I sintomi sopra descritti non sono specifici per l'embolia polmonare, quindi per una corretta diagnosi è importante raccogliere l'intera storia della malattia, prestando particolare attenzione alla presenza di patologie che portano alla trombosi vascolare. Tuttavia, il tromboembolismo polmonare è necessariamente accompagnato dallo sviluppo di mancanza di respiro, un aumento della frequenza cardiaca (tachicardia), aumento della respirazione, dolore al petto. Se questi quattro sintomi sono assenti, allora la persona non ha un tromboembolismo polmonare. Tutti gli altri sintomi dovrebbero essere considerati insieme, tenendo conto della presenza di trombosi venosa profonda o di un infarto, che dovrebbe mettere il medico e i parenti stretti del paziente in una posizione prudente riguardo all'alto rischio di sviluppare embolia polmonare.

Complicazioni di embolia polmonare

Le principali complicanze dell'embolia polmonare sono le seguenti:

• infarto polmonare;
• embolia paradossa di vasi di grandi dimensioni;
• aumento della pressione cronica nei vasi sanguigni.

Va ricordato che un trattamento tempestivo e adeguato ridurrà al minimo il rischio di complicanze.

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare provoca gravi alterazioni patologiche che portano a disabilità e gravi disturbi nel funzionamento di organi e sistemi.

Le principali patologie che si sviluppano a seguito dell'embolia polmonare:

• infarto polmonare;
• pleurite;
• la polmonite;
• ascesso polmonare;
• empiema;
• pneumotorace;
• insufficienza renale acuta.

Il blocco di grandi vasi polmonari (segmentari e lobari) come risultato dello sviluppo dell'embolia polmonare spesso porta a infarto polmonare. In media, l'infarto polmonare si sviluppa entro 2-3 giorni dal momento in cui la nave viene bloccata con un trombo.

L'infarto polmonare complica l'embolia polmonare con una combinazione di diversi fattori:

• intasamento della nave con un coagulo di sangue;
• riduzione dell'afflusso di sangue nell'area del polmone a causa di una diminuzione dell'albero bronchiale;
• interruzione del normale passaggio dell'aria attraverso i bronchi;
• presenza di patologia cardiovascolare (insufficienza cardiaca, stenosi della valvola mitrale);
• la presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

I sintomi tipici di questa complicanza di embolia polmonare sono i seguenti:

• dolore al petto acuto;
• tosse con sangue;
• mancanza di respiro;
• aumento della frequenza cardiaca;
• suono nitido durante la respirazione (crepitio);
• respiro sibilante sull'area interessata del polmone;
• febbre.

Il dolore e il crepitio si sviluppano a causa della sudorazione del liquido dai polmoni e questi fenomeni diventano più pronunciati quando si effettuano movimenti (tosse, respiro profondo o espirazione). Il fluido si dissolve gradualmente, mentre il dolore e il crepitio si riducono. Tuttavia, una situazione diversa può svilupparsi: la presenza prolungata di liquido nella cavità toracica porta all'infiammazione del diaframma, e quindi si unisce un dolore acuto all'addome.

La pleurite (infiammazione della pleura) è una complicazione dell'infarto polmonare, che è causato dalla sudorazione del liquido patologico dalla parte interessata dell'organo. La quantità di fluido da spazzare è solitamente piccola, ma sufficiente per impegnare la pleura nel processo infiammatorio.

Nel polmone nello sviluppo dell'infarto, i tessuti interessati subiscono la disintegrazione con la formazione di un ascesso (ascesso), evolvendosi in una grande cavità (cavità) o empiema. Un tale ascesso può essere aperto e il suo contenuto, costituito dai prodotti di decadimento dei tessuti, entra nella cavità pleurica o nel lume del bronco, attraverso il quale viene rimosso all'esterno. Se un'embolia polmonare è stata preceduta da un'infezione cronica dei bronchi o dei polmoni, l'area della lesione dovuta ad un infarto sarà più grande.

Il pneumotorace, l'empiema pleurico o l'ascesso sono piuttosto rari dopo un infarto polmonare causato da PE.

Patogenesi del tromboembolismo polmonare

L'intera serie di processi che si verificano durante il blocco di una nave con un trombo, la direzione del loro sviluppo, così come i possibili risultati, comprese le complicazioni, è chiamata patogenesi. Considerare la patogenesi dell'embolia polmonare in maggior dettaglio.

L'occlusione dei vasi polmonari porta allo sviluppo di varie patologie respiratorie e patologie circolatorie. La cessazione dell'afflusso di sangue nell'area polmonare è causata da un blocco della nave. Come risultato del blocco con un coagulo di sangue, il sangue non può oltrepassare questa area della nave. Pertanto, tutto il polmone, che rimane senza apporto di sangue, forma il cosiddetto "spazio morto". L'intera area dello "spazio morto" del polmone si placa e il lume dei bronchi corrispondenti si restringe notevolmente. La disfunzione forzata con interruzione della normale alimentazione degli organi respiratori è aggravata da una diminuzione della sintesi di una sostanza speciale - il tensioattivo, che mantiene gli alveoli polmonari in uno stato infallibile. Ventilazione alterata, nutrizione e una piccola quantità di tensioattivo sono tutti fattori chiave nello sviluppo dell'atelettasia polmonare, che può svilupparsi completamente entro 1-2 giorni dopo l'embolia polmonare.

Il blocco dell'arteria polmonare riduce anche significativamente l'area di vasi normali e attivamente funzionanti. Inoltre, piccoli coaguli di sangue ostruiscono piccoli vasi e rami grandi e grandi dell'arteria polmonare. Questo fenomeno porta ad un aumento della pressione di lavoro nel circolo ristretto, così come allo sviluppo di insufficienza cardiaca come cuore polmonare.

Spesso gli effetti dei meccanismi riflessi e neuroumorali della regolazione si uniscono alle conseguenze dirette dell'occlusione vascolare. L'insieme complesso di fattori porta allo sviluppo di gravi disturbi cardiovascolari, che non corrispondono al volume delle navi colpite. Questi meccanismi riflessi e umorali di autoregolazione includono, prima di tutto, un netto restringimento dei vasi sanguigni sotto l'azione di sostanze biologicamente attive (serotonina, trombossano, istamina).

La formazione di trombi nelle vene delle gambe si sviluppa sulla base della presenza di tre fattori principali che vengono combinati in un complesso chiamato "Triade Virchow".

La Triade di Virchow include:

• l'area del muro interno danneggiato della nave;
• riduzione del flusso sanguigno nelle vene;
• aumento della sindrome da coagulazione del sangue.

Questi componenti portano a formazione eccessiva di coaguli di sangue che possono portare a embolia polmonare. Il trombo, che è mal collegato alla parete del vaso, cioè galleggiante, è il più pericoloso.

Abbastanza coaguli di sangue "freschi" nei vasi polmonari possono essere sciolti e con poco sforzo. Tale dissoluzione di un coagulo di sangue (lizirovania), di norma, inizia dal momento della sua fissazione nel vaso con la chiusura di quest'ultimo, e questo processo avviene entro una settimana e mezzo o due settimane. Quando il trombo viene riassorbito e viene ripristinato il normale apporto di sangue all'area del polmone, l'organo viene ripristinato. Cioè, il completo recupero è possibile con il ripristino delle funzioni dell'organo respiratorio dopo aver subito un'embolia polmonare.

Embolia polmonare ricorrente - blocco di piccoli rami dell'arteria polmonare.

Sfortunatamente, l'embolia polmonare può essere ripetuta più volte durante la vita. Tali episodi ricorrenti di questa condizione patologica sono chiamati tromboembolia polmonare ricorrente. Il 10-30% dei pazienti che hanno già sofferto di questa patologia sono soggetti a ricorrenti embolia polmonare. Di solito una persona può tollerare un diverso numero di episodi di embolia polmonare, che vanno da 2 a 20. Un gran numero di episodi trasferiti di embolia polmonare sono di solito rappresentati dal blocco di piccoli rami dell'arteria polmonare. Pertanto, la forma ricorrente del decorso dell'embolismo polmonare è un blocco morfologicamente dei piccoli rami dell'arteria polmonare. Tali numerosi episodi di blocco di piccoli vasi di solito portano successivamente all'embolizzazione di grandi rami dell'arteria polmonare, che forma un'enorme embolia polmonare.

Lo sviluppo dell'embolia polmonare ricorrente è favorito dalla presenza di malattie croniche dell'apparato cardiovascolare e respiratorio, nonché da patologie oncologiche e interventi chirurgici sugli organi dell'addome. L'embolia polmonare ricorrente di solito non ha chiari segni clinici, il che causa il suo decorso cancellato. Pertanto, raramente questa condizione viene diagnosticata correttamente, poiché nella maggior parte dei casi vengono segnalati segni non espressi per i sintomi di altre malattie. Pertanto, l'embolia polmonare ricorrente è difficile da diagnosticare.

L'embolia polmonare più frequente è mascherata da numerose altre malattie. Di solito questa patologia è espressa nei seguenti stati:

• polmonite ricorrente che si verifica per un motivo sconosciuto;
• pleurite che si verificano per diversi giorni;
• svenimento;
• collasso cardiovascolare;
• attacchi d'asma;
• aumento della frequenza cardiaca;
• mancanza di respiro;
• alta temperatura, che non viene rimosso da farmaci antibatterici;
• insufficienza cardiaca in assenza di malattie croniche cardiache o polmonari.

L'embolia polmonare ricorrente porta allo sviluppo delle seguenti complicanze:

• pneumosclerosi (sostituzione del tessuto polmonare con tessuto connettivo);
• enfisema;
• aumento della pressione nella circolazione polmonare (ipertensione polmonare);
• insufficienza cardiaca.

Il tromboembolismo polmonare ricorrente è pericoloso perché un altro episodio può passare con una morte improvvisa.

Diagnosi di embolia polmonare

La diagnosi di embolia polmonare è piuttosto difficile. Per sospettare questa particolare malattia, si dovrebbe tenere presente la possibilità del suo sviluppo. Pertanto, si dovrebbe sempre prestare attenzione ai fattori di rischio che predispongono allo sviluppo di embolia polmonare. Un'interrogazione dettagliata del paziente è un'esigenza vitale, poiché un'indicazione della presenza di infarti, operazioni o trombosi, aiuterà a determinare correttamente la causa dell'embolia polmonare e l'area da cui è stato portato il trombo, che ha bloccato il vaso polmonare.
Tutti gli altri sondaggi condotti per identificare o escludere embolia polmonare sono suddivisi in due categorie:

• obbligatorio, che è prescritto a tutti i pazienti con diagnosi presuntiva di embolia polmonare per confermarlo (ECG, raggi X, ecocardiografia, scintigrafia polmonare, ecografia delle vene delle gambe);
• supplementari, che sono tenuti se necessario (angiopulmonografia, ileokawagrafiya, pressione nei ventricoli, atri e arteria polmonare).

Considerare il valore e l'informatività dei vari metodi diagnostici per l'individuazione dell'embolia polmonare.

Tra i parametri di laboratorio, durante l'embolia polmonare i valori del seguente cambiamento:

• aumento della concentrazione di bilirubina;
• aumento del numero totale di leucociti (leucocitosi);
• aumento della velocità di eritrosedimentazione (ESR);
• un aumento della concentrazione di prodotti di degradazione del fibrinogeno nel plasma sanguigno (principalmente D-dimero).

Nella diagnosi di tromboembolia, è necessario prendere in considerazione lo sviluppo di varie sindromi radiologiche che riflettono lesioni di determinati livelli di vasi sanguigni. La frequenza di alcuni segni radiologici, a seconda dei diversi livelli di ostruzione vascolare polmonare nell'embolismo polmonare, è presentata nella tabella.