1. Anatomia pleurica

Un ispessimento della pleura può essere osservato lungo la convessità del torace e talvolta nell'area delle fessure interlobari.

Normalmente, non vi è alcun confine tra la superficie interna della parete toracica e la superficie esterna dei polmoni, ma come risultato del processo infiammatorio nella pleura, la linea della pleura può essere vista tra il polmone e la parete toracica. Lo spessore della linea della pleura nei pazienti con pleurite può variare da 1 a 10 mm. L'ispessimento pleurico che segue il processo infiammatorio è quasi sempre il risultato di cambiamenti fibrotici nella pleura viscerale. L'ispessimento può essere locale o totale. L'ispessimento pleurico locale è più spesso osservato nelle parti inferiori della cavità toracica, poiché qui si raccoglie il liquido pleurico. Con l'ispessimento pleurico locale, i seni diaframmatici e costali sono completamente o parzialmente levigati. In questi casi, il paziente deve eseguire una radiografia in posizione prona (vedere la sezione precedente di questo capitolo) per escludere la presenza di liquido pleurico libero. Il principale valore diagnostico dell'ispessimento locale della pleura è che indica una precedente infiammazione della pleura.

Dopo un intenso processo infiammatorio della pleura, osservato in caso di emoracex esteso, pyotorax o pleurite di eziologia tubercolare, può verificarsi un ispessimento totale della pleura dell'intero emitorace. Questo ispessimento è dovuto allo sviluppo di tessuto fibroso nella pleura viscerale, lo spessore della pleura può superare i 2 cm. La superficie interna di questo strato è calcificata, che consente di determinare con precisione il suo spessore. Se questa lesione della pleura provoca dolore e la funzione del polmone sotto la pleura non è compromessa, i sintomi possono essere interrotti a causa della decorticazione (vedere il Capitolo 22).

Ispessimento delle aree apicali della pleura. A volte c'è un ispessimento della pleura nell'apice del polmone. In precedenza, questo fenomeno era associato al processo di tubercolosi [1], attualmente, hanno un'opinione diversa. Renner e co-auth. [19] hanno studiato le aree apicali della pleura durante le autopsie in 19 pazienti che avevano riscontrato un ispessimento di queste aree nelle radiografie e non è stata trovata alcuna evidenza di tubercolosi trasferita. Poiché l'incidenza di ispessimento delle aree apicali della pleura aumenta con l'età, gli autori hanno suggerito che l'ispessimento potrebbe essere associato al processo di guarigione nei polmoni in condizioni di ischemia cronica [19]. L'ispessimento delle regioni apicali della pleura è spesso bilaterale, ma può anche essere osservato da un lato (193. In quest'ultimo caso, ci dovrebbe essere il sospetto di un cancro al polmone apicale o di un tumore di Pancost.

L'ispessimento pleurico può anche essere il risultato del contatto del paziente con l'amianto (vedere il Capitolo 22). Tuttavia, a differenza di altri tipi di ispessimento pleurico, vi è un ispessimento della pleura parietale e non viscerale. Può essere sia locale (tali addensamenti sono chiamati placche pleuriche) che totale [20]. In media, il periodo tra l'inizio del contatto con l'amianto e l'aspetto delle placche pleuriche è di 30 anni [20]. Un ispessimento della pleura o placca formatasi a seguito di esposizione all'amianto è di solito osservato da due lati e più pronunciato nella metà inferiore del torace, e la configurazione corrisponde al contorno delle costole [21]. I siti addensati sono solitamente calcificati. Nelle radiografie, la gravità della deformità si raddrizza da piccole ombre diritte o arrotondate, di solito situate sopra la cupola del diaframma, fino a quando le parti inferiori dei polmoni sono completamente calcificate. La tomografia computerizzata è il più sensibile dei metodi radiologici per diagnosticare l'ispessimento pleurico e la calcificazione della pleura, causati dall'esposizione all'amianto [22].

I segni radiografici del pneumotorace [1] sono determinati da due fattori. In primo luogo, l'aria nella cavità pleurica si raccoglie nella sua parte superiore, poiché è meno densa del tessuto polmonare. In secondo luogo, i lobi polmonari mantengono la loro forma normale per qualsiasi grado di collasso. Va notato che questi sono gli stessi fattori che influenzano l'accumulo di liquido pleurico. L'unica differenza è che con pneumotorace, l'aria sale nella parte superiore dell'emitorace e provoca il collasso del lobo superiore del polmone, e durante il versamento pleurico, il liquido si raccoglie nella parte inferiore dell'emitorace e si verifica un collasso del lobo inferiore.

Nella normale pressione intrapleurica è negativo, a causa dell'equilibrio tra il movimento dei polmoni verso l'interno e il movimento della parete toracica verso l'esterno. Se l'aria penetra nella cavità pleurica, il polmone diminuirà, la cavità toracica aumenterà di volume e aumenterà la pressione intrapleurica. Con l'introduzione di 1000 ml di aria nella cavità pleurica, il polmone diminuirà di volume di 600 ml e la cavità toracica aumenterà di 400 ml. La pressione intrapleurica su questo lato diventerà meno negativa e, poiché la pressione nella cavità controlaterale rimane invariata, il mediastino sarà spostato sul lato controlaterale. La cupola ipsilaterale del diaframma verrà abbassata a causa dell'aumento della pressione intrapleurica e della conseguente diminuzione della pressione transdiaframmatica. L'aumento del volume dell'emitorace, l'appiattimento della cupola del diaframma e lo spostamento del mediastino significano che il paziente ha uno pneumotorace teso.

Una diagnosi accurata di pneumotorace può essere effettuata se la linea viscerale della pleura è visibile (Fig. 14). La linea della pleura viscerale in questi casi è noiosa, ma nettamente delineata, separa il parenchima polmonare dal resto della cavità toracica, che è privo di un pattern polmonare. Sebbene si possa presumere che il polmone parzialmente collassato debba avere una maggiore densità sulla radiografia, questo non viene osservato per i seguenti motivi. Innanzitutto, il flusso sanguigno diminuisce in proporzione al grado di collasso polmonare, cioè, il flusso sanguigno determina in gran parte la densità dell'immagine a raggi X. In secondo luogo, la gabbia toracica è un cilindro e, con lo pneumotorace, l'aria davanti e dietro il polmone parzialmente collassato riduce la densità radiologica complessiva del polmone. La densità dei raggi X non aumenta fino a quando il polmone perde circa il 9% del suo volume. L'atelettasia polmonare totale come risultato del pneumotorace è caratterizzata da un aumento della cavità pleurica e dall'appiattimento della cupola del diaframma sul lato interessato, spostamento del mediastino sul lato controlaterale e

Fig. 14. Radiografia diretta anteriore con pneumotorace destro. La linea pleurica del polmone collassato è visibile. Notare la bolla sulla linea apicale della pleura, che è probabilmente la causa del pneumotorace.

Fig. 15. Radiografia diretta anteriore per pneumotorace e atelettasia completa del polmone destro.

la presenza di una massa di densità maggiore delle dimensioni di un pugno nella parte inferiore della porta del polmone, che è un polmone collassato (Fig. 15).

Di solito il pneumotorace è facile da diagnosticare quando si rileva la linea della pleura viscerale su una radiografia. Tuttavia, con un piccolo pneumotorace su una radiografia convenzionale, la linea della pleura viscerale potrebbe non essere visibile, e quindi la diagnosi può essere stabilita in due modi: 1) prendere una radiografia in posizione eretta con completa espirazione; La ragione di ciò è che, sebbene il volume di gas nella cavità pleurica sia costante, con un'espirazione completa, il volume del polmone diminuirà e la porzione della cavità pleurica occupata dall'aria aumenterà, facilitando notevolmente l'identificazione della linea della pleura viscerale; 2) prendere una radiografia in posizione supina, con il lato con il presunto pneumotorace dovrebbe essere in cima; in questa posizione, l'aria libera nella cavità pleurica sale, aumentando la distanza tra il polmone e la parete toracica; inoltre, il numero di ombre casuali sulla superficie laterale della parete toracica è inferiore rispetto alle sezioni apicali.

Pneumotorace atipico. Come per il versamento pleurico, l'immagine a raggi X del pneumotorace può essere atipica. Se il parenchima polmonare è influenzato a tal punto che il polmone non mantiene la sua forma normale, l'aspetto del polmone parzialmente collassato sarà alterato. Le aderenze tra la pleura viscerale e parietale alterano anche l'immagine a raggi X del pneumotorace. Tali aderenze hanno spesso l'aspetto di corde tra il polmone parzialmente collassato e la parete toracica (figura 16). Adesioni diffuse tra vis

Fig. 16. Pneumotorace atipico.

Radiografia diretta anteriore per tubercolosi polmonare cronica e pneumotorace spontaneo secondario sinistro. Si noti che l'aria nella cavità pleurica è visibile solo nella parte inferiore dell'emitorace a causa delle aderenze tra la pleura viscerale e parietale.

La pleura cerebrale e parietale può prevenire il collasso dell'intero lobo del polmone. Dal punto di vista clinico e radiologico dal pneumotorace, è importante distinguere il toro gigante, perché i loro metodi di trattamento sono diversi. In alcuni casi, la diagnosi differenziale è difficile, dal momento che il toro grande può sembrare un grande pneumotorace con aderenze.

Pneumotorace di tensione. Uno pneumotorace teso si sviluppa con pressione positiva nella cavità pleurica. Poiché un aumento della pressione intrapleurica può causare disturbi significativi nello scambio gassoso (vedere il Capitolo 19), è necessario diagnosticare un intenso pneumotorace il più presto possibile per iniziare immediatamente il trattamento. La radiodiagnosi del pneumotorace intenso che utilizza solo i raggi X non è affidabile. Sebbene si consideri spesso che un aumento del volume della cavità pleurica, l'appiattimento del diaframma e lo spostamento controlaterale del mediastino indicano uno pneumotorace teso, a volte tutti questi segni si riscontrano nel caso di pneumotorace non teso [1]. Una diagnosi accurata dei raggi X può essere effettuata solo mediante esame fluoroscopico. Con un intenso pneumotorace sull'inalazione, l'aumento della pressione pleurica interferisce con lo spostamento del mediastino nel lato interessato (come osservato con un pneumotorace non accentato), inoltre, il movimento della parte ipsilaterale del diaframma è limitato [1]. Per assicurarsi che ci sia uno pneumotorace stressato, di solito è meglio inserire l'ago nella cavità pleurica piuttosto che passare il tempo a un esame a raggi X (vedere il Capitolo 19).

4. DATI CLINICI E INDICATORI DI LABORATORIO

Normalmente, la cavità pleurica contiene solo pochi millilitri di liquido pleurico. Se il volume del fluido aumenta così tanto da poter essere visto radiologicamente, questa è una deviazione dalla norma. L'accumulo di liquido pleurico può essere causato da vari processi patologici (vedi Tabella 2). Quando viene rilevato un liquido pleurico, deve essere fatto un tentativo per determinare quale dei molti elencati nella tabella. 2 stati hanno causato l'accumulo di liquido pleurico. Questo capitolo discute il quadro clinico delle effusioni pleuriche. Di seguito sono riportati vari tipi di test di laboratorio utilizzati nella diagnosi differenziale delle effusioni pleuriche. Il capitolo 5 fornisce raccomandazioni per un approccio sistemico alla diagnosi di versamento pleurico.

La presenza di quantità moderate o elevate di liquido pleurico è associata a determinati sintomi e cambiamenti caratteristici che possono essere rilevati durante l'esame fisico del paziente.

I sintomi di versamento pleurico sono in gran parte determinati dal processo patologico che lo ha causato. In molti pazienti, i sintomi associati al versamento pleurico non sono osservati e, se sono presenti, possono essere dovuti a infiammazione della pleura, una violazione dell'atto di respirazione o scambio di gas. Il processo infiammatorio nella pleura si manifesta sotto forma di dolori al petto pleurici. Poiché le terminazioni nervose sono presenti solo nella pleura parietale, i dolori pleurici indicano l'infiammazione della pleura parietale ^ Alcuni pazienti con versamento pleurico sperimentano dolore toracico doloroso e acuto, non dolore pleurico. Questo sintomo è tipico nei casi in cui la malattia sottostante influisce direttamente sulla pleura parietale, ad esempio in caso di tumore metastatico o ascesso nei polmoni. Pertanto, i dolori al petto pleurico o il dolore sordo e doloroso suggeriscono che la pleura parietale è coinvolta nel processo e l'effusione che si forma è essudativa.

Di solito, il dolore associato alla malattia della pleura è chiaramente localizzato e coincide con il sito della lesione della pleura, poiché la pleura parietale è innervata principalmente dai nervi intercostali. Tuttavia, a volte il dolore pleurico si irradia all'addome, poiché l'innervazione intercostale si estende alla cavità addominale. L'ovvia eccezione nella localizzazione del dolore sono i casi di coinvolgimento della parte centrale della pleura diaframmatica. Poiché questa sezione della pleura parietale è innervata dal nervo frenico, quindi, con l'infiammazione della parte centrale del diaframma, il dolore si irradia sulla spalla ipsilaterale. Il dolore pleurico, simultaneamente sperimentato nella parte inferiore del torace e nella spalla omolaterale, è caratteristico delle lesioni del diaframma.

Il secondo sintomo di un versamento pleurico è una tosse secca e improduttiva. Il meccanismo della tosse non è chiaro. Forse è associato a un processo infiammatorio nella pleura; o [compressione del polmone con un liquido favorisce il contatto delle pareti opposte dei bronchi, che provoca il riflesso della tosse.

Il terzo sintomo di versamento pleurico è mancanza di respiro. L'effusione pleurica è un processo volumetrico nella cavità toracica e, di conseguenza, porta ad una diminuzione del volume di tutte le parti del polmone. Un piccolo versamento pleurico causa bias piuttosto che compressione del polmone e non ha un effetto significativo sulla funzione polmonare [2]. Un massiccio versamento pleurico provoca indubbiamente una significativa riduzione del volume polmonare, ma dopo toracocentesi terapeutica, la funzionalità polmonare migliora in misura minore di quanto ci si potrebbe aspettare. Durante l'esame di 9 pazienti [3], la quantità media di liquido pleurico aspirato era di 1100 ml e la loro capacità polmonare aumentava in media di soli 150 ml. Probabilmente, la spiegazione di un così lieve miglioramento della funzione polmonare dopo toracocentesi è il danno concomitante al parenchima. Il grado di dispnea spesso non è proporzionale alla dimensione del versamento pleurico. Questo è solitamente associato alla limitazione dei movimenti del torace a causa di dolore pleurico o lesioni del parenchima. La composizione gassosa del sangue arterioso di solito rimane ad un livello fisiologico accettabile [4] anche quando l'intero emitorace è oscurato, poiché vi è una diminuzione riflessa della perfusione del polmone non ventilato.

Metodi di ricerca fisica

Quando si esamina un paziente con sospetto versamento pleurico, si deve prestare particolare attenzione alle dimensioni relative di entrambe le metà del torace e degli spazi intercostali. Con un aumento della pressione intrapleurica sul lato del versamento, questa metà del torace aumenterà di dimensioni, e di solito la superficie concava degli spazi intercostali sarà lisciata o potrebbe anche diventare convessa. Viceversa, con una diminuzione della pressione intrapleurica sul lato del versamento, che si osserva nei casi di lesioni ostruttive del bronco principale o nel polmone corazzato, la dimensione dell'emitorace omolaterale diminuirà, e normalmente la superficie concava degli spazi intercostali diventerà più profonda. Inoltre, quando si inalano spazi intercostali diminuirà. Un aumento dell'emitorace con una protrusione degli spazi intercostali è un'indicazione per la toracocentesi terapeutica, che viene prodotta per ridurre la pressione intrapleurica. Segni di ridotta pressione intrapleurica sono una controindicazione relativa per la toracocentesi, poiché una ridotta pressione intrapleurica può causare edema polmonare a causa della sua dilatazione [5]. Indubbiamente, in molti pazienti con versamento pleurico, le dimensioni del torace sul lato dell'effusione e i contorni degli spazi intercostali non cambiano.

Nei pazienti con versamento pleurico al fine di determinare i limiti del versamento, è indicata la palpazione del torace. Nei luoghi in cui il fluido pleurico separa il polmone dalla parete toracica. il tremore tattile della voce è indebolito o completamente assente, poiché il fluido assorbe la vibrazione del polmone. Per determinare il limite superiore del liquido pleurico e per selezionare il punto in cui eseguire la toracocentesi, il tremore vocale percepibile tattile è più affidabile della percussione. Con un sottile strato di liquido, il suono della percussione può essere influenzato dalla risonanza e il tremito della voce si riduce. La palpazione può anche rivelare uno spostamento dell'impulso apicale in una direzione o nell'altra. Con un ampio versamento pleurico sinistro, l'impulso apicale potrebbe non palpare affatto. Nei pazienti con versamento pleurico, la posizione della trachea deve sempre essere determinata, poiché riflette il rapporto tra i valori della pressione intrapleurale in entrambi gli emitoriti.

Il suono della percussione sull'area del versamento pleurico è solitamente ovattato o opaco. La massima opacità si osserva alla base dei polmoni, dove lo spessore dello strato fluido è maggiore. Tuttavia, come precedentemente indicato, il suono della percussione potrebbe non cambiare se lo spessore dello strato fluido è insignificante. Per identificare piccole quantità di liquido pleurico, è preferibile utilizzare la percussione leggera, piuttosto che potenziata. Se il limite della percussione si sposta quando si modifica la posizione del paziente, si può essere sicuri che il paziente abbia un liquido pleurico libero.

Poiché l'auscultazione è caratterizzata da una diminuzione o completa assenza di rumore respiratorio sull'area del versamento pleurico. Tuttavia, vicino al limite superiore del liquido pleurico, il rumore respiratorio può essere migliorato, il che si spiega con un aumento della conduttività del rumore respiratorio da parte di un polmone parzialmente collassato sotto il liquido pleurico [6]. Un tale aumento del rumore respiratorio non è un segno di concomitante infiltrazione nel parenchima polmonare. L'auscultazione può rivelare un rumore di attrito pleurico, caratterizzato da un timbro ruvido, stridulo e duro, di solito osservato alla fine dell'inalazione e all'inizio dell'espirazione. Il rumore di attrito causato dall'attrito della superficie ruvida della pleura durante la respirazione è solitamente accompagnato da dolore localizzato che si verifica durante la respirazione e si ferma durante la respirazione. Questo rumore appare quando il volume del versamento pleurico diminuisce (spontaneo o come conseguenza del trattamento). Ciò porta a un cambiamento nei fogli pleurici, che diventano ruvidi.

Indubbiamente, il torace non è l'unico oggetto di esame nel valutare la condizione di un paziente con versamento pleurico, dal momento che ci sono una serie di altri segni che indicano l'origine del versamento pleurico. Ad esempio, se un paziente ha cardiomegalia, vene dilatate del collo o edema periferico, il versamento pleurico è probabilmente il risultato di insufficienza cardiaca congestizia. Danni alle articolazioni o la presenza di nodi sottocutanei suggerisce che il versamento pleurico è causato da un processo reumatico o lupus eritematoso sistemico. Un fegato ingrossato, denso, nodulare o osteoartropatia ipertrofica può indicare metastasi al cancro al seno. Il dolore addominale suggerisce un processo sottodiaframmatico, mentre un'ascite intensa indica che il paziente ha cirrosi epatica. Linfoadenopatia suggerisce che il paziente ha linfoma, metastasi o sarcoidosi.

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DI ESTRAZIONE PLEURALE TRANSITATIVA ED ESCLUSIVA

L'accumulo di tale quantità di liquido pleurico, che può essere rilevato utilizzando metodi diagnostici clinici, è indubbiamente una deviazione dalla norma. La toracocentesi diagnostica (vedere il capitolo 23) è indicata per i pazienti in cui lo spessore dello strato fluido sulla radiografia in posizione prona supera 10 mm, o vi è un versamento pleurico sacculato, rilevato mediante ultrasuoni. Con l'esecuzione corretta della toracocentesi diagnostica, la durata della procedura non supera i 10 minuti e il numero di complicazioni non è superiore a quello della puntura venosa. Il valore delle informazioni ottenute come risultato dell'analisi del liquido pleurico, è difficile da sovrastimare.

Le effusioni pleuriche sono tradizionalmente suddivise in trasudati ed essudati [7]. L'effusione pleurica trasudativa si forma come conseguenza di cambiamenti nei fattori sistemici che influenzano la formazione e il riassorbimento del fluido. Pleurico. il fluido è un transudato. In un versamento pleurico transudativo, le foglie pleuriche non sono coinvolte nel processo patologico primario. L'effusione pleurica transudativa si forma, ad esempio, in condizioni di elevata pressione capillare polmonare con insufficienza ventricolare destra o elevata pressione capillare sistemica con insufficienza ventricolare sinistra, nonché come conseguenza di una diminuzione della pressione oncotica sierica durante l'ipoproteinemia. Al contrario, il versamento pleurico essudativo è il risultato di lesioni pleuriche. In questi casi, il versamento pleurico è un essudato. Molto spesso, un versamento pleurico essudativo si forma come risultato di un aumento della permeabilità pleurica delle proteine, che si osserva in pazienti con polmonite, o di una riduzione del drenaggio linfatico dalla cavità pleurica in alcuni tipi di processi maligni (vedi capitolo 3).

La prima domanda che sorge quando si sceglie un metodo di trattamento di un paziente con versamento pleurico, riguarda la definizione. è fluido essudato pleurico o trasudato. Se l'effusione è un transudato, non sono necessari ulteriori studi diagnostici e il trattamento sarà diretto alla patologia sottostante del versamento pleurico, cioè insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi o nefrosi. Viceversa, se il versamento pleurico risulta essere essudato, sono necessari ulteriori studi diagnostici per identificare le cause dell'effusione.

Per molti anni, la differenziazione delle effusioni pleuriche è stata effettuata sulla base del contenuto proteico nel liquido pleurico; quindi, l'essudato è caratterizzato da un contenuto proteico superiore a 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Tuttavia, l'uso di un criterio così semplice nel 10% dei casi ha dato risultati errati [8-10]. In seguito abbiamo dimostrato che la corretta separazione delle effusioni pleuriche nei trasudati e negli essudati è ottenuta nel 99% dei casi [10], se si utilizzano simultaneamente gli indicatori di proteine ​​e lattato deidrogenasi (LDH) nel siero e nel liquido pleurico. Quando l'essudato deve soddisfare almeno uno dei seguenti criteri, mentre il transudato non soddisfa nessuno di questi criteri:

1) rapporto tra il contenuto di proteine ​​nel liquido pleurico e il suo contenuto nel siero superiore a 0,5;

2) il rapporto tra il livello di LDH nel liquido pleurico e il suo livello sierico supera 0,6;

3) Il livello di LDH nel liquido pleurico supera i 2/3 del limite superiore del livello normale di LDH nel siero

Peso specifico (densità relativa)

In passato, il peso specifico del fluido pleurico, misurato da un idrometro, è stato usato per separare le effusioni pleuriche nei trasudati e negli essudati [7J, poiché questo è un metodo semplice e veloce per determinare il contenuto proteico nel liquido pleurico. Un peso specifico di 1,015 corrisponde a un contenuto proteico di 3,0 g / 100 ml, che è stato utilizzato per determinare la natura del versamento pleurico [II]. Recentemente, molte istituzioni utilizzano i rifrattometri per determinare la gravità specifica del liquido pleurico. Sfortunatamente, la scala dei rifrattometri disponibili in commercio è calibrata per quanto riguarda il peso specifico dell'urina e non il liquido pleurico, pertanto su questa scala il valore 1.020 corrisponde al livello del contenuto proteico nel liquido pleurico, pari a 3,0 g / 100 ml. Poiché la scala del rifrattometro è anche adatta per determinare il livello di proteina nel liquido pleurico e l'unica ragione per misurare il peso specifico del fluido pleurico è la determinazione del contenuto proteico, quando il rifrattometro è disponibile, la misurazione del peso specifico diventa inutile, inaffidabile e non più raccomandata [12]. Il contenuto proteico può essere determinato rapidamente sul letto del paziente su una scala refrattometrica [12].

Altre caratteristiche del trasudato

La maggior parte dei trasudati sono trasparenti, di colore paglierino, non vischiosi e inodori. In circa il 15% dei casi, il numero di eritrociti supera i 10.000 / mm3, tuttavia, il rilevamento di impurità del sangue nel liquido pleurico non significa che questo versamento pleurico non sia un transudato. Poiché gli eritrociti contengono una grande quantità di LDH, si presume che il liquido pleurico con una grande quantità di sangue in termini di livello LDH soddisfi i criteri per il versamento pleurico essudativo. Tuttavia, in realtà questo non è osservato. I globuli rossi contengono LDH - LDH-1 isoenzima. In uno dei lavori, in 23 pazienti con versamento pleurico, nonostante la pronunciata mescolanza di sangue nel liquido pleurico (il numero di globuli rossi ha superato 100.000 / mm3), non è stato osservato un aumento significativo della frazione LDH-1 nel liquido pleurico [13].

Il numero di leucociti nella maggior parte dei trasudati è inferiore a 1000 / mm3, ma in circa il 20% dei casi supera 1000 / mm 3. Per il trasudato, il numero di leucociti superiori a 10.000 / mm3 è raro. Del numero totale di leucociti, le cellule predominanti possono essere leucociti polimorfonucleati, linfociti o altre cellule mononucleate. Nello studio di 47 trasudati in 6 casi (13%), più del 50% delle cellule erano leucociti polimorfonucleati, in 16 casi (34%) prevalevano piccoli linfociti e in 22 casi (47%) prevalevano altre cellule mononucleate [14]. Il contenuto di glucosio nel liquido pleurico è lo stesso del siero e il contenuto di amilasi è basso [15]. Il pH del trasudato è superiore al pH del sangue misurato simultaneamente [16]. Ciò è probabilmente dovuto al trasporto attivo di bicarbonato dal sangue nella cavità pleurica [17].

pleurite

La pleurite è una malattia infiammatoria delle foglie della pleura, che è caratterizzata dalla deposizione di fibrina sulla loro superficie (pleurite fibrosa o secca) o dall'accumulo di liquido nella cavità pleurica (pleurite essudativa).

Normalmente, la pleura è un guscio trasparente sottile. La pleura esterna copre la superficie interna del torace (pleura parietale), mentre quella interna copre i polmoni, gli organi del mediastino e il diaframma (pleura viscerale). In condizioni normali tra i fogli della pleura c'è una piccola quantità di liquido.

Cause di pleurite

A seconda della causa, tutta la pleurite è divisa in due gruppi: infettivi e non infettivi. La pleurite infettiva è associata all'attività vitale dei patogeni. Gli agenti causali della pleurite infettiva possono essere:

• batteri (pneumococco, streptococco, stafilococco, bacillo dell'emofilo e altri).
• Mycobacterium tuberculosis.
• protozoi, ad esempio, ameba.
• funghi.
• parassiti, per esempio, echinococco.

Di regola, tale pleurite si verifica sullo sfondo di polmonite, tubercolosi polmonare attiva, raramente con ascesso del polmone o spazio subfrenico.

La pleurite non trasmissibile si verifica nelle seguenti malattie:

• tumori maligni. Questo può essere un tumore primario della pleura o una lesione metastatica in un tumore di un altro organo.
• Malattie sistemiche come il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide e altre vasculiti sistemiche.
• lesioni al torace e chirurgia.
• infarto polmonare dopo tromboembolia polmonare.
• infarto del miocardio (sindrome di Dressler postinfartuale).
• pleurite enzimatica nella pancreatite acuta, quando gli enzimi pancreatici sciolgono la pleura e risultano essere la cavità pleurica.
• stadio terminale dell'insufficienza renale cronica (pleurite uremica).

Per il verificarsi di pleurite infettiva richiede la penetrazione di microrganismi nella cavità pleurica. Questo può accadere per contatto dai focolai dell'infezione del tessuto polmonare, linfatico attraverso la corrente della linfa, ematogena - con la circolazione del patogeno nel sangue. In casi più rari, la penetrazione diretta dell'agente patogeno dall'ambiente è possibile con lesioni al torace e durante l'operazione. I microrganismi penetrati causano l'infiammazione della pleura con sudorazione dei fluidi (essudato) nella cavità pleurica. Se i vasi della pleura funzionano normalmente, questo fluido viene risucchiato. La fibrina si deposita sui fogli pleurici (la proteina, in una quantità significativa è contenuta nell'effusione), si forma una pleurite secca. Con un'alta intensità del processo, i vasi della pleura non possono far fronte a un grande volume di essudato, si accumula in una cavità chiusa. In questo caso, viene diagnosticata una pleurite essudativa.

Rappresentazione schematica della pleurite esudativa destra.

Nei tumori, i prodotti tossici del tumore danneggiano la pleura, che porta alla formazione di essudato e ostacola significativamente il suo riassorbimento. Nelle malattie sistemiche, così come nella vasculite, la pleurite è causata dalla sconfitta dei piccoli vasi della pleura. Pleurite traumatica si verifica come reazione della pleura all'emorragia. La pleurite nell'insufficienza renale cronica è associata all'azione delle tossine uremiche. La pleurite enzimatica è associata all'irritazione della pleura con enzimi dal pancreas danneggiato. In caso di infarto polmonare, l'infiammazione non infettiva per contatto passa alla pleura. E con l'infarto del miocardio il ruolo principale nella comparsa della pleurite è l'immunità alterata.

I sintomi della pleurite

Nella maggior parte dei casi, la pleurite secca si sviluppa in modo acuto. I pazienti di solito indicano chiaramente il momento di insorgenza della malattia. I reclami di dolore di petto, febbre, debolezza generale pronunciata sono caratteristici.

Il dolore toracico è associato all'irritazione delle terminazioni del nervo pleurico con fibrina. Il dolore è spesso unilaterale sul lato affetto, piuttosto intenso, con una tendenza ad aumentare con un respiro profondo, tosse, starnuti. La temperatura corporea sale a 38 ° C, raramente più alta. Con la comparsa graduale della malattia all'inizio, la temperatura corporea potrebbe essere normale. Anche preoccupato per debolezza generale, sudorazione, mal di testa, dolore intermittente nei muscoli e nelle articolazioni.

Nella pleurite essudativa, i sintomi sono causati dall'accumulo di liquidi nella cavità pleurica. I reclami variano a seconda dell'inizio della malattia. Se la pleurite essudativa si è verificata dopo fibrinoso, allora è possibile tracciare una chiara cronologia degli eventi. All'inizio della malattia, il paziente è preoccupato per l'intenso dolore unilaterale al petto, che è aggravato da un respiro profondo. Poi, quando si forma un essudato, il dolore scompare e al suo posto entra una sensazione di pesantezza, pressione al petto, mancanza di respiro. Possono anche verificarsi tosse secca, febbre e debolezza generale. Se la pleurite essudativa si verifica principalmente, allora in questo caso la sindrome del dolore non è caratteristica. Allo stesso tempo, i pazienti si lamentano di debolezza generale, sudorazione, febbre, mal di testa. Dopo alcuni giorni, appare una mancanza di respiro, una sensazione di pesantezza al petto con poco sforzo e con una grande quantità di essudato - a riposo. Allo stesso tempo, i sintomi non specifici di intossicazione sono migliorati.

In caso di lamentele di cui sopra, un bisogno urgente di contattare il terapeuta. Con un progressivo deterioramento della condizione (aumento della temperatura corporea, difficoltà di respirazione, aumento della dispnea), è indicata l'ospedalizzazione.

Diagnosi di pleurite

L'esame esterno, che viene eseguito da un medico, è molto importante per la diagnosi della pleurite e la determinazione della sua natura. Durante l'auscultazione (ascoltando i polmoni in diverse fasi della respirazione con uno stetoscopio), si può rilevare un rumore di attrito pleurico, specifico per la pleurite fibrinosa, nella pleurite essudativa durante la percussione (toccando un'area specifica per rilevare fenomeni sonori caratteristici), un suono di percussione si nota sopra l'area di effusione. Pertanto, è possibile determinare la distribuzione dell'essudato nella cavità pleurica.

In generale, e esami del sangue biochimici sono noti cambiamenti infiammatori non specifici: accelerazione della VES, aumento della conta dei globuli bianchi; l'aspetto o l'aumento della concentrazione di proteine ​​infiammatorie - CRP, seromucoi e altri.

I metodi strumentali svolgono un ruolo significativo nella diagnosi della pleurite, in quanto consentono di vedere l'area della lesione e determinare la natura del processo infiammatorio. Quando si esegue la radiografia dei polmoni in caso di pleurite fibrinosa, è possibile determinare la posizione elevata della cupola del diaframma sul lato interessato, limitando la mobilità del bordo polmonare durante la respirazione, così come la compattazione delle foglie di pleura.

Radiografia dei polmoni in pleurite fibrinosa. La freccia mostra la pleura addensata.

Nella pleurite essudativa, è caratteristico un polmone di dimensioni ridotte e precaricato sul lato interessato, al di sotto del quale è visibile uno strato di fluido, omogeneo o inclusivo.

Radiografia dei polmoni con pleurite essudativa. La freccia mostra uno strato di liquido.

L'esame ecografico delle cavità pleuriche con pleurite fibrinosa rivela deposizione di fibrina sulla pleura con ispessimento e con lo strato essudativo di fluido sotto il polmone. La natura dell'effusione, e spesso la causa della pleurite, è determinata sulla base dell'analisi dell'essudato ottenuta come risultato della puntura pleurica.

Trattamento della pleurite

Il trattamento della pleurite dovrebbe essere completo, individuale e mirato alla causa principale della malattia. In caso di pleurite causata da infezioni, viene mostrato l'uso di farmaci antibatterici ad ampio spettro durante i primi giorni. Quindi, dopo aver determinato l'agente patogeno, si raccomanda una terapia specifica. Vengono anche usati farmaci anti-infiammatori (voltaren, indometacina) e terapia desensibilizzante.

La pleurite non infettiva è di solito una complicazione di un'altra malattia. Pertanto, insieme al trattamento non specifico, è necessario un trattamento complesso della malattia di base.

L'evacuazione chirurgica dell'essudato viene eseguita nei seguenti casi:

• una grande quantità di essudato (di solito raggiungendo la costola II);
• in caso di compressione da essudato di organi circostanti;
• prevenire lo sviluppo di empiema (formazione di pus nella cavità pleurica) della pleura.

Asportazione attualmente raccomandata a stadio singolo di non più di 1,5 litri di essudato. Con lo sviluppo di empiema dopo l'evacuazione del pus nella cavità della pleura, viene iniettata una soluzione con un antibiotico.

La puntura pleurica viene solitamente eseguita in condizioni stazionarie. Questa manipolazione viene eseguita nella posizione del paziente seduto su una sedia con supporto in avanti sulle braccia. Di norma, la puntura viene eseguita nell'ottavo spazio intercostale lungo la superficie posteriore del torace. L'anestesia viene eseguita nel sito della puntura proposta con una soluzione di novocaina. Con un ago lungo e spesso, il chirurgo trapassa il tessuto a strati e penetra nella cavità pleurica. L'ago inizia a drenare l'essudato. Dopo aver rimosso la giusta quantità di liquido, il chirurgo rimuove l'ago e una medicazione sterile viene applicata al sito della puntura. Dopo la puntura, il paziente è sotto la supervisione di specialisti per diverse ore a causa del pericolo di caduta di pressione o dello sviluppo di complicanze associate alla tecnica della puntura (gemotorace, pneumotorace). Il giorno dopo, si consiglia una radiografia di controllo degli organi del torace. Dopodiché, con buona salute, il paziente può essere rimandato a casa. La puntura pleurica non è una procedura medica complicata. La preparazione prein vigore, e anche la successiva riabilitazione, di regola, non è richiesta.

La pleurite fibrinosa è caratterizzata da un decorso favorevole. Di solito, dopo 1-3 settimane di trattamento, la malattia termina con il recupero. L'eccezione è la pleurite nella tubercolosi, che è caratterizzata da un lungo decorso lento.

Durante la pleurite essudativa si distinguono diversi stadi: al primo stadio si forma un essudato intensivo e viene rivelato l'intero quadro clinico sopra descritto. Questo stadio, a seconda della causa dell'infiammazione e della condizione concomitante del paziente, richiede 2-3 settimane. Poi arriva lo stadio di stabilizzazione, quando l'essudato non è più formato, ma anche la sua aspirazione inversa. Alla fine della malattia, l'essudato viene rimosso dalla cavità pleurica con mezzi naturali o artificiali. Dopo la rimozione dell'essudato, i filamenti del tessuto connettivo - spesso si formano aderenze tra i fogli pleurici. Se le aderenze sono pronunciate, ciò può comportare una compromissione della mobilità dei polmoni durante la respirazione, lo sviluppo di eventi stagnanti, in cui aumenta il rischio di reinfezione. In generale, nella maggior parte dei casi, i pazienti con pleurite essudativa dopo il trattamento sperimentano il pieno recupero.

Complicazioni di pleurite

Complicazioni di pleurite includono: la formazione di aderenze della cavità pleurica, empiema pleurico, disturbi circolatori dovuti alla compressione dei vasi con una grande quantità di essudato. Sullo sfondo dell'infiammazione, in particolare con la pleurite corrente o ricorrente a lungo termine, l'ispessimento delle foglie di pleura, la loro fusione l'una con l'altra, così come la formazione di aderenze. Questi processi deformano la cavità pleurica, portando a compromissione della mobilità respiratoria dei polmoni. Inoltre, a causa dell'adesione del pericardio con il volantino pleurico, il cuore può spostarsi. Con un processo di adesione pronunciato, il rischio di insufficienza respiratoria e cardiaca è elevato. In questo caso, viene mostrata la separazione chirurgica dei fogli pleurici, la rimozione delle aderenze. L'empiema si verifica con la suppurazione dell'essudato.

La prognosi per lo sviluppo di empiema pleurico è sempre grave, la mortalità nei pazienti anziani e debilitati è fino al 50%. Sospetto essudato suppurazione nei seguenti casi:
• mantenendo un'alta temperatura corporea o il ritorno della febbre sullo sfondo della terapia antibiotica.
• con l'aspetto o il rafforzamento del dolore al petto, mancanza di respiro.
• mantenendo un alto livello di leucociti del sangue sullo sfondo della terapia antibiotica, nonché l'aggiunta di anemia.

Per la diagnosi di empiema pleurico, è necessario eseguire una puntura pleurica. Se c'è un pus nel punteggiato, un gran numero di leucociti e batteri, la diagnosi di empiema pleurico è fuori dubbio. Il trattamento chirurgico consiste nell'evacuazione del contenuto purulento, nel lavaggio della cavità pleurica con soluzioni antisettiche e in una massiccia terapia antibiotica.

Un'altra complicazione pericolosa della pleurite essudativa è la compressione e la miscelazione dei vasi sanguigni durante l'accumulo di un grande volume di fluido. Se il flusso di sangue al cuore è difficile, si verifica la morte. Per salvare la vita del paziente in caso di emergenza, viene mostrata la rimozione del fluido dalla cavità pleurica.

Malattie pleuriche: diagnosi e trattamento

Le malattie pleuriche sono comuni nella pratica generale e possono riflettere un'ampia gamma di condizioni patologiche sottostanti che interessano i polmoni, la parete toracica e le malattie sistemiche. La manifestazione più comune di loro

Le malattie pleuriche sono comuni nella pratica generale e possono riflettere un'ampia gamma di condizioni patologiche sottostanti che interessano i polmoni, la parete toracica e le malattie sistemiche. La loro manifestazione più comune è la formazione di versamento pleurico, e la stragrande maggioranza di questi pazienti ha bisogno di conferma dei raggi X e di ulteriori esami. I recenti progressi nei metodi di imaging del torace, della terapia e della chirurgia hanno migliorato la diagnosi e il trattamento dei pazienti con patologia pleurica.

La pleura dà al torace l'opportunità di dare ai polmoni la forma necessaria e metterli in movimento con un dispendio energetico minimo. Per cui due fogli pleurici (parietale e viscerale) dovrebbero scorrere uno sull'altro - una piccola quantità (0,3 ml / kg) di fluido contribuisce a questo processo.

Il liquido pleurico viene filtrato dai piccoli vasi della pleura parietale nella cavità pleurica e riassorbito dai vasi linfatici della stessa foglia. Dati sperimentali mostrano che il volume e la composizione del liquido pleurico in condizioni normali sono molto stabili e l'effusione si verifica solo nei casi in cui la velocità di filtrazione supera il massimo deflusso della linfa o l'aspirazione inversa è disturbata [1].

Versamento pleurico

Le effusioni pleuriche sono tradizionalmente suddivise in trasudati (proteine ​​totali 30 g / l). Nei casi intermedi (vale a dire, quando il contenuto proteico è 25-35 g / l), determinare il contenuto di lattato deidrogenasi (LDH) nel liquido pleurico e il gradiente di albumina tra siero e liquido pleurico aiuta a differenziare l'essudato e il trasudato.

Le cause più comuni ei segni caratteristici delle effusioni pleuriche sono elencati nelle Tabelle 1 e 2. La loro differenziazione è importante perché gli essudati "a basso contenuto proteico" (trasudati) non richiedono ulteriori misure diagnostiche; solo il trattamento della patologia che li ha causati è necessario, mentre in caso di rilevamento di essudato pleurico sono necessari ulteriori strumenti diagnostici.

Gli essudati possono essere unilaterali o bilaterali. Questi ultimi sono spesso rilevati nell'insufficienza cardiaca, ma possono verificarsi anche in condizioni ipoproteinemiche e in collagenosi con lesioni vascolari. L'assunzione accurata della storia, compresa una professione, i dati sui viaggi all'estero e i fattori di rischio per il tromboembolismo, nonché un esame fisico approfondito, sono molto importanti.

• Quadro clinico Il sintomo più comune di un versamento pleurico è la mancanza di respiro, la cui gravità dipende dal volume dell'effusione, dal tasso di accumulo di liquidi e dalla presenza o meno di una precedente malattia polmonare. Il dolore causato dalla pleurite può essere un segno precoce e può essere dovuto a infiammazione o infiltrazione della pleura parietale.

L'esame obiettivo rivela una restrizione dei movimenti respiratori del torace, opacità "sassosa" durante le percussioni, respirazione ovattata durante l'auscultazione e spesso una zona di respirazione bronchiale al di sopra del livello del liquido.

• Metodi di ricerca La diagnosi è confermata dalla radiografia del torace; ma almeno 300 ml di fluido devono accumularsi nella cavità pleurica in modo che possa essere rilevato in un'immagine diretta regolare. Quando il paziente è sdraiato sulla schiena, il fluido si muove lungo lo spazio pleurico, riducendo la trasparenza del campo polmonare sul lato interessato.

I piccoli essudati dovrebbero essere differenziati con un ispessimento della pleura. Per fare questo, è possibile eseguire radiografie in posizione prona (con il fluido che si muove sotto l'influenza della gravità), così come ultrasuoni (ultrasuoni) o tomografia computerizzata a raggi X (CT).

Sia l'ecografia che la TC sono metodi preziosi che sono sempre più utilizzati per differenziare tra il liquido pleurico, la luce "avvolta" (placche pleuriche, di solito derivanti dall'esposizione all'amianto) e il tumore. Questi metodi aiutano anche a determinare se il liquido pleurico è racchiuso e a tracciare il posto ottimale per la puntura pleurica e la biopsia.

La puntura pleurica con aspirazione e biopsia è mostrata a tutti i pazienti con versamento e molte più informazioni diagnostiche possono essere ottenute rispetto all'aspirazione e per evitare una procedura re-invasiva (vedere Fig. 1).

Altri studi che aiutano a stabilire la diagnosi includono ripetuti raggi X degli organi toracici dopo l'aspirazione per identificare la patologia polmonare da versamento, TC, esame isotopico polmonare (con la definizione del rapporto ventilazione e perfusione), test intradermici con tubercolina, test sierologici per reumatoide e anti-nucleare fattori.

Se i metodi di cui sopra non consentono di identificare la causa delle effusioni pleuriche, la toracoscopia viene eseguita utilizzando il video. Permette non solo di esaminare la pleura, ma anche di rivelare i noduli tumorali e di effettuare una biopsia mirata. Questa procedura è particolarmente utile per la diagnosi del mesotelioma. Tuttavia, nel 20% dei pazienti con versamento pleurico essudativo, gli studi convenzionali non possono diagnosticare la causa di questa condizione.

• Trattamento. Sollievo sintomatico della mancanza di respiro è raggiunto con toracocentesi e drenaggio della cavità pleurica con versamento. Il drenaggio di versamenti non infetti è raccomandato inizialmente per limitare 1 l a causa del rischio di edema reattivo del polmone in espansione.

Il trattamento di patologie che provocano lo sviluppo di versamento pleurico, come insufficienza cardiaca o tromboembolismo polmonare, spesso porta alla sua scomparsa. Alcune condizioni, tra cui l'empiema e tumori maligni, richiedono misure speciali, che saranno discusse di seguito.

Versamenti parapneumonici e empiema

Circa il 40% dei pazienti con polmonite batterica sviluppa un concomitante versamento pleurico [11]; in tali casi, è necessario eseguire una puntura pleurica per assicurarsi che non vi sia alcun empiema e per prevenire o ridurre il grado di ispessimento successivo della pleura.

Tuttavia, nel 15% dei pazienti, le effusioni parapneumoniche sono secondariamente infette, si sviluppa empiema, cioè si forma pus nella cavità pleurica (vedi Fig. 2).

Altre cause di empiema comprendono chirurgia (20%), trauma (5%), perforazione esofagea (5%) e infezioni sottodiaframmatiche (1%) [12].

In caso di empiemi, la maggior parte delle colture seminate sono rappresentate da microrganismi aerobici. I batteri anaerobici vengono seminati nel 15% dei casi con empiema, solitamente una complicazione della polmonite da aspirazione; i casi rimanenti sono dovuti a una varietà di altri microrganismi (vedi Tabella 3). Se gli antibiotici sono stati prescritti prima della puntura pleurica, le colture spesso non danno crescita.

• Quadro clinico In polmonite, l'idea di empiema dovrebbe verificarsi se le condizioni del paziente, nonostante un'adeguata terapia antibiotica, migliorano lentamente, con febbre persistente o ricorrente, perdita di peso e malessere, o con leucocitosi polimorfonucleata sostenuta o una proteina C-reattiva elevata.

La diagnosi è confermata sulla base di segni radiologici di pleurite racchiusa o in caso di rilevamento di pus nella puntura pleurica (vedi Tabella 2).

• Trattamento. Se viene stabilita la presenza di un'infezione pleurica, è necessario iniziare il trattamento con grandi dosi di antibiotici. Se i risultati delle colture sono sconosciuti, dovrebbe essere utilizzata una combinazione di antibiotici, potenzialmente riconosciuti come i più efficaci: penicillina o cefalosporina (di seconda o terza generazione) in combinazione con metronidazolo.

Inoltre, sotto il controllo dell'ecografia o della TAC, è necessario stabilire il drenaggio dalla parte più bassa dell'empiema e collegarlo al meccanismo della valvola subacquea. In passato, si raccomandava l'uso di canali di diametro relativamente grande, ma oggi l'uso di tubi più stretti si è rivelato efficace con meno traumi per i pazienti.

Se le aderenze sono rilevate da ultrasuoni o CT, deve essere eseguita un'aspirazione, che deve essere regolarmente risciacquata con soluzione fisiologica. In questi casi, alcuni esperti consigliano infusioni giornaliere intrapleuriche di farmaci fibrinolitici come streptochinasi o urochinasi. L'ultimo di questi farmaci è raccomandato nei casi in cui negli ultimi anni è stata iniettata la streptochinasi nel paziente o sono stati rilevati anticorpi alla streptochinasi.

Le raccomandazioni sulla fattibilità dell'uso di fibrinolitici si basano sui risultati di piccoli studi non controllati, secondo i quali la frequenza di eliminazione delle adesioni era del 60-95% [13, 14] e la necessità di interventi chirurgici è diminuita significativamente. Il fatto che non siano stati ancora effettuati studi controllati spiega alcune incertezze su quando, per quanto tempo e in quali dosi dovrebbero essere usati i farmaci fibrinolitici. Attualmente sono in corso i lavori sotto l'egida del Consiglio di ricerca medica (Consiglio di ricerca medica), i cui risultati ci consentiranno di rispondere a queste domande.

Se come risultato del drenaggio dall'accesso intercostale (con o senza fibrinolitici), non è possibile ottenere un adeguato drenaggio dei fluidi, se l'empiema è conservato, organizzato ed è accompagnato da ispessimento della pleura e compressione del polmone, quindi è indicato l'intervento chirurgico.

La toracoscopia di solito ha successo nelle prime fasi della malattia, ma con estese adesioni pleuriche può fallire. In questi casi, sono indicati toracotomia e decorticazione. Sebbene tale chirurgia sia altamente efficace nel trattamento dell'empiema (> 90%), è associata a un rischio operativo significativo, specialmente nei pazienti debilitati.

Il drenaggio aperto, nel quale è richiesta una resezione della costola, è una procedura piuttosto poco attraente, viene eseguita solo quando il paziente non può essere sottoposto a un'operazione più invasiva.

Senza trattamento, l'empiema può esplodere attraverso la parete toracica ("piercing" empyema) o in un albero bronchiale per formare una fistola broncopleurica o causare una estesa fibrosi pleurica, che limita la mobilità dei polmoni. Le complicanze rare comprendono l'ascesso cerebrale e l'amiloidosi: possono verificarsi anche deformità delle falangi del tipo "bacchette".

La sconfitta della pleura in tumori maligni

Il cancro al polmone è la causa più comune di versamento pleurico maligno, specialmente nei fumatori. Il linfoma può verificarsi a qualsiasi età ed è il 10% di tutte le effusioni maligne. Le metastasi nella pleura sono più comuni nei tumori al seno (25%), nelle ovaie (5%) o nel tratto gastrointestinale (2%) (vedere Fig. 3). Nel 7% dei casi, il tumore primitivo rimane sconosciuto.

• Quadro clinico I segni caratteristici del versamento pleurico maligno sono presentati nella Tabella 2. L'analisi cromosomica del liquido pleurico può aiutare nella diagnosi di linfoma, leucemia o mesotelioma. Tuttavia, questo è un test costoso e non è ampiamente disponibile.

• Trattamento. La sconfitta della pleura con un tumore maligno è solitamente associata a una malattia avanzata e, di conseguenza, con una prognosi infausta.

È importante capire che nel carcinoma bronchogenico primario, la presenza di versamento pleurico non esclude necessariamente l'operabilità. Nel 5% di questi pazienti, l'effusione si sviluppa a causa dell'ostruzione bronchiale e dell'infezione distale e la malattia rimane potenzialmente curabile.

Pertanto, quando sorge la domanda sulla possibilità di un'operazione, è estremamente importante stabilire la causa del versamento pleurico.

Le effusioni causate da infiltrazioni maligne della pleura, di solito si accumulano rapidamente di nuovo. Per evitare la necessità di ripetute perforazioni pleuriche, l'effusione deve essere completamente ("asciutta") rimossa durante il drenaggio primario attraverso il tubo intercostale e la cavità pleurica deve essere eliminata mediante somministrazione di farmaci infiammatori come talco, tetraciclina o bleomicina e infine sviluppo della pleurodesi. Attualmente, il talco è considerato il più efficace in questo senso: con il suo uso, il successo è raggiunto nel 90% dei pazienti [17].

Tuttavia, la pleurodesi efficace porta a dolore significativo nel periodo postoperatorio, che spesso richiede l'uso di forti analgesici; Si raccomanda di evitare i farmaci antinfiammatori non steroidei, perché riducono l'efficacia dell'operazione.

L'abrasione diretta della pleura durante l'intervento chirurgico con o senza pleurectomia viene utilizzata nei pazienti giovani con un periodo di sopravvivenza piuttosto lungo, che hanno fallito la pleurodesi chimica.

Con un versamento pleurico esteso e doloroso per il paziente e l'inefficacia della pleurodesi chimica, un metodo alternativo consiste nell'installare uno shunt pleuroperitoneale di Denver. Sorprendentemente, tale operazione non mostra la semina tumorale nel peritoneo, tuttavia, lo sviluppo dell'infezione e l'occlusione dello shunt può risultare in un vero problema.

Patologia pleurica associata all'amianto

• Placche benigne di pleura Questa patologia è più comune a contatto con l'amianto, si manifesta sotto forma di aree di ispessimento della pleura parietale e diaframmatica. La formazione di placche pleuriche benigne causate dall'amianto è asintomatica, sono più spesso rilevate per caso, con una radiografia di routine degli organi del torace. Spesso queste placche sono calcificate.
• Versamento pleurico benigno. Questa è una malattia specifica associata all'esposizione all'asbesto, che può essere accompagnata da dolore pleurico, febbre e leucocitosi. L'effusione è spesso cruenta, il che rende difficile la differenziazione con il mesotelioma. La malattia è auto-limitante, ma può causare la fibrosi pleurica.
• Fibrosi diffusa della pleura. Questa è una malattia grave che si verifica quando le fibre di amianto vengono inalate. In contrasto con placche pleuriche benigne, è in grado di limitare il movimento del torace durante l'inspirazione, che causa mancanza di respiro. La malattia progredisce e può portare a gravi disabilità. La Tabella 4 fornisce dettagli su quando tali pazienti hanno diritto al risarcimento.
• Mesotelioma. Si ritiene che la maggior parte dei casi (> 70%) della formazione di questo tumore maligno della pleura sia causata dall'inalazione di fibre di amianto, in particolare crocidolite, amosite e crisolite. Il lungo periodo di sviluppo latente del mesotelioma (30-40 anni) può spiegare che l'aumento dell'incidenza di questa patologia continua ancora oggi, cioè molti anni dopo l'introduzione di leggi severe sull'uso dell'amianto.

Nel 2002, nel Regno Unito, la mortalità per mesotelioma è prevista al picco nel 2020 e raggiungerà 3.000 [5].

Nella maggior parte dei paesi, i pazienti maschi predominano tra i pazienti, il che conferma il ruolo principale del fattore professionale nello sviluppo di questa malattia.

Anche l'età al momento del contatto con l'amianto, così come la durata e l'intensità di questo contatto sono importanti. I membri delle professioni che richiedono il contatto diretto con l'amianto, in particolare i lavoratori nel settore delle costruzioni, sono a maggior rischio, mentre per le persone che vivono in edifici contenenti amianto, il rischio è molto più basso.

La malattia si manifesta con dolori al petto e versamento pleurico, che è sanguinoso e provoca mancanza di respiro. Nel Regno Unito, i pazienti con questa malattia hanno diritto al risarcimento, come con altre malattie e ferite riportate durante il lavoro (vedi Tabella 4).

In tutti i casi, è necessario un esame istologico, durante il quale sia il materiale ottenuto durante l'aspirazione del contenuto pleurico e la biopsia sotto controllo ecografico (che consente di confermare la diagnosi nel 39% di questi pazienti), sia il tessuto prelevato durante la toracoscopia (la diagnosi è confermata nel 98% dei pazienti). [6]. La toracoscopia permette anche di determinare il grado di prevalenza del tumore nella cavità pleurica, dal momento che una malattia molto limitata in uno stadio precoce può essere curata chirurgicamente, mentre con una lesione della pleura viscerale, la prognosi è scarsa.

Dopo tali interventi diagnostici, viene spesso osservata la diffusione del tumore della pleura, la prevenzione di questa condizione comporta l'irradiazione dell'area bioptica o drenaggio.

La maggior parte dei pazienti viene prima dal medico con un tumore inoperabile. In una tale situazione, nessuno dei metodi offre la possibilità di curare il paziente, ma oggi ci sono tentativi di usare la chirurgia radicale, la terapia fotodinamica, la chemioterapia sistemica intrapleurica e la radioterapia. Sebbene la terapia genica non porti ancora a risultati positivi, l'immunoterapia può essere considerata promettente. I fattori diagnostici negativi sono: riserve funzionali basse del sistema cardiovascolare e respiratorio, leucocitosi, degenerazione in sarcoma (secondo gli studi istologici) e il genere maschile. Entro un anno, dal 12 al 40% dei pazienti sopravvive, a seconda dei fattori prognostici elencati.

Pneumotorace spontaneo

Lo pneumotorace spontaneo può essere primario (senza apparente precedente malattia polmonare) o secondario (quando vi sono segni di malattia polmonare, come la fibrosi polmonare). Le rare cause del pneumotorace includono: infarto polmonare, cancro ai polmoni, noduli reumatoidi o ascesso polmonare con formazione di una cavità. Bolle enfisematose subpleuriche, solitamente localizzate all'apice del polmone o bolle pleuriche, si trovano nel 48-79% dei pazienti con pneumotorace primario apparentemente spontaneo [18].

Tra i fumatori, la frequenza del pneumotorace è molto più alta. Il rischio relativo di sviluppare il pneumotorace è nove volte più alto nelle donne che fumano e 22 volte negli uomini che fumano. Inoltre, è stata trovata una relazione dose - effetto tra il numero di sigarette fumate al giorno e la frequenza del pneumotorace [19].

• Quadro clinico Se è noto dall'anamnesi che il paziente ha improvvisamente avuto mancanza di respiro con dolore toracico o nella regione sopraclavicolare, allora lo pneumotorace spontaneo è altamente sospettato. Con una piccola quantità di pneumotorace durante l'esame obiettivo, non è possibile rilevare alcun segno patologico, in questo caso la diagnosi viene effettuata sulla base dei dati radiografici del torace (vedere Fig. 4).

Nella diagnosi di un piccolo volume, per lo più apicale, il pneumotorace, le immagini espiratorie possono essere di aiuto, ma vengono utilizzate raramente. È necessario distinguere grandi bolle enfisematose e pneumotorace.

• Trattamento. Il trattamento del pneumotorace dipende principalmente da quanto influenza le condizioni del paziente e non dal suo volume in base ai dati radiografici.

L'algoritmo di trattamento è presentato nella Figura 5. L'aspirazione percutanea è un'alternativa semplice, ben tollerata, alternativa alla procedura di drenaggio intercostale sul tubo, nella maggior parte dei casi dovrebbe essere preferibile. L'aspirazione consente di ottenere un soddisfacente livellamento del polmone nel 70% dei pazienti con normale funzionalità polmonare e solo nel 35% dei pazienti con malattie polmonari croniche [20].

Il tasso medio di recidiva dopo un singolo pneumotorace spontaneo primario, indipendentemente dal trattamento primario, è del 30%, la maggior parte dei quali si verifica nei primi 6-24 mesi.

I pazienti devono essere avvertiti della possibilità di pneumotorace ricorrente: in particolare, non è consigliabile volare su aeroplani per sei settimane dopo la completa risoluzione del pneumotorace. L'operazione è solitamente richiesta nei casi in cui durante la settimana si verifica un accumulo persistente di aria.

Il pneumotorace ricorrente, specialmente se entrambi i polmoni sono colpiti, deve essere trattato sia con pleurodesi chimica o, più preferibilmente, con pleurectomia parietale o abrasione pleurica.

L'ultima di queste operazioni può essere eseguita utilizzando la toracoscopia sotto il controllo dell'immagine video, che consente di seguire l'avanzamento della procedura utilizzando un monitor, ridurre le degenze ospedaliere e accelerare il ritorno del paziente a uno stile di vita normale. Il trattamento chirurgico può ridurre il tasso di recidiva al 4% rispetto all'8% dopo la pleurodesi con talco [22].

Nel presente articolo, abbiamo parlato di diversi aspetti relativi alle malattie pleuriche, compresi i recenti progressi in questo settore. Effusione pleurica - questa è la manifestazione più frequente della patologia della pleura, che richiede un attento esame. Se dopo i consueti metodi di ricerca la causa della malattia rimane poco chiara, è necessario prendere tutte le misure necessarie per escludere tromboembolia polmonare, tubercolosi, reazioni alla somministrazione di farmaci e processi patologici subfrenico.

Helen Parfri, laurea in medicina, laurea in chimica, membro del Royal College of Physicians
Ospedale West Suffolk
Edwin R. Chilvers, laurea in medicina, laurea triennale, dottore di ricerca, professore
Università di Cambridge, Scuola di Medicina Clinica, Dipartimento di Terapia, Addenbrooke e Papworth Hospital