Pleurite purulenta

Trattamento. I metodi adottati di trattamento di pazienti con pleurite purulenta devono esser divisi in aspirazione e operatoria; quelli e altri sono necessariamente condotti sullo sfondo della terapia antibatterica e restitutiva.

Nel trattamento di pazienti con empiema pleurico acuta (compreso fistole broncopleuriche complicati) selezionando intrapleural sono ermetica con regolare puntura aspirazione di essudati purulenti (ad intervalli di 1-2 giorni) e l'introduzione di agenti antibatterici nella cavità pleurica e intramuscolare. Promettenti come trattamento di purulenta acuta pleurite vari corticosteroidi: per somministrazione intrapleurica di idrocortisone [Proshek, Valharzh (A. Prosek, J. Valchar)], prednizolontrimetilatsetata, ultrakortenola [Junker, Kharazia (E. Junker, N. Harazim)] in combinazione con antibiotici o dando pazienti all'interno di prednisone e altri [G. de Camp (G. De Camp), e altri]. Il trattamento con corticosteroidi in pazienti con empiema tubercolare in combinazione con streptomicina, PAS e altri (I.A. Kassirsky, K.P. Ivanov, P.A. Tepper e altri) si è rivelato efficace. Se questo metodo risulta inefficace, è necessario passare all'aspirazione attiva permanente, regolando il drenaggio dell'aspirazione (vedere) e continuando l'introduzione di antibiotici.

trattamento chiuso mediante aspirazione passiva con drain-sifone sulla Byulau o modifiche applicate meno frequentemente, poiché cavità pleurica ermetismo quando viene spezzato in successivi 3-8 giorni, e essudato purulento escreta dal tubo minaccioso pus striature nel tessuto mammario molle, formazione fistola toracica e la transizione di empiema acuto alla pleura cronica. L'uso del sifone di drenaggio è giustificato solo come misura temporanea in caso di piopneumotorace acuto intenso (in caso di sfondamento di ascessi polmonari, ecc.), Se non è possibile stabilire un'aspirazione attiva e le forature non hanno alcun effetto.

Il drenaggio aperto di empiema pleurico con tamponatura olio-balsamico secondo AV Vishnevsky è pienamente indicato per i pazienti gravi con grave intossicazione purulenta come stadio finale della toracotomia di emergenza. La cavità pleurica viene aperta mediante resezione di due (VIII e IX) o tre (anche VII) costole, tra le ascellari posteriori e le linee scapolari (vedi Petto, operazioni). In caso di grandi empiemi, una parte del pus deve essere aspirata prima di aprire la pleura, in modo da non causare un pericoloso movimento degli organi mediastinici mediante un rapido svuotamento della cavità. Olio di balsamo-tamponamento (cfr. Olio balsamico medicazioni), contribuendo al rifiuto della parete shell empyema pyogenic e purificazione della cavità riduce l'intossicazione purulenta, e permette anche di ridurre alcune dimensioni della cavità di parziale raddrizzamento polmone precaricato.

La scelta più difficile è il metodo di trattamento chirurgico per gli empiemi pleurici cronici. Di cruciale importanza è la valutazione dei dati che caratterizzano lo stato del polmone collassato, l'emodinamica, la respirazione e altri sistemi. Nonostante l'elevata efficacia del plevrektomii isolato, cioè l'asportazione della pleura parietale e viscerale formante parete della cavità residua, l'uso diffuso di tali procedure è limitato dalla possibilità di frequente nei pazienti con empiema pleurico combinata lesioni polmonari kollabirovannogo primarie o secondarie. Una mortalità un po 'più grande e un effetto meno funzionale dopo la rimozione della pleura in combinazione con la resezione parziale o totale del polmone malato (questi pazienti sono clinicamente il contingente più grave e la dimensione dell'intervento è determinata dalla vasta lesione) non toglie nulla al valore di queste operazioni; sono l'unica misura curativa che elimina radicalmente tali pazienti dalla fonte di costante infezione e intossicazione.

Varie varianti di toracoplastica (vedi Petto), anche in pleurite cronica purulenta, in combinazione con la placca muscolare della cavità residua non devono competere con le operazioni radicali. Il loro uso è giustificato piuttosto come misura forzata nelle fasi del trattamento delle complicanze broncopleuriche postoperatorie (a volte in combinazione con la pleurectomia) e per la chiusura della cavità residua sterilizzata dopo trattamento aperto di empiema secondo A.V. Vishnevsky.

La preparazione per le operazioni con empiema cronico chiuso include un ciclo obbligatorio di punture ermetiche con uso locale e generale di antibiotici appropriati per la sanificazione preliminare della cavità empyema. Se l'empiema è ben svuotato attraverso la fistola esterna, viene usato un passaggio fistoloso per iniettare antibiotici. È anche necessario utilizzare trasfusioni ripetute di sangue di un gruppo (non inferiore a 1 l in totale), terapia vitaminica, ecc.; nella fase di remissione del processo, gli esercizi di respirazione sono molto preziosi. Se questi pazienti sono identificati con possibili disturbi endocrini in base al tipo di insufficienza surrenalica, viene mostrata una preparazione speciale con il loro cortisone e la successiva terapia ormonale durante l'operazione e il periodo postoperatorio immediato.

La tecnica operativa per pleurectomia isolata e altre operazioni radicali di questo tipo con resezione di parte o dell'intero polmone è descritta da LK Bogush, N. I. Bondar, N. I. Gerasimenko e altri.In considerazione del grande trauma di questi e degli interventi di plastica ossea per i pazienti con malattie croniche la pleura è più indicata per l'uso con l'intubazione e in presenza di una fistola broncopleurica aperta che separa l'anestesia endobronchiale con una premedicazione speciale preliminare. In connessione con l'inevitabile sanguinamento dei tessuti in luoghi di pleurolisi ai fini dell'emostasi e per riempire la perdita di sangue, è necessario trasfondere fino a 1 litro di sangue singolo in scatola durante l'intervento chirurgico.

Per la produzione di pleurectomia isolata per empiema pleurico cronico, di solito l'accesso posteriore-laterale è utilizzato con la resezione subperiostale delle costole V o VI e l'escissione di 2-3 cm nell'area dei colli delle costole adiacenti. Dopo la rimozione della costola corrispondente e la dissezione del suo periostio posteriore, la pleura parietale si sta staccando senza mezzi termini. È estremamente importante entrare in uno strato più libero di fibre subpleuriche (zona di pleurectomia secondo LK Bogush). Se necessario, è necessario usare strumenti da taglio (forbici con lunghi tagli, un bisturi speciale di G. M. Kagalovsky o un dissettore pleurico, LK Bogush e G. M. Kagalovsky). Le maggiori difficoltà sono create nella selezione della pleura dalle aderenze al diaframma e nella regione della piega di transizione; la fase cruciale dell'operazione è anche la selezione della cupola della pleura. In questa zona, deve essere eseguito un distaccato distacco con un disintegrante a forma di cucchiaio, e in caso di grandi difficoltà, lasciare una sezione del muro della borsa saldamente aderita ai vasi della succlavia. La massima cautela è necessaria anche nell'area del nervo frenico e delle vene non abbinate. Dopo longitudinale dissezione transizione piega fogli pleurico a livello dei colli delle nervature sotto il dito di controllo (a causa della vicinanza vascolare radice aortica e polmonare sinistra) è fatto delicato peeling parete del viscere purulenta cavità pleurica; allo stesso tempo, quest'ultimo è tenuto e stretto da un morsetto rigido di S. I. Fedorov. Se le pareti della borsa sono così dense come un'armatura, dovresti usare la pinza di serraggio di G. M. Kagalovsky (1958) o N. S. Gorkina ed altri (1961), che tengono saldamente il sacco pleurico, senza ferirne le pareti. Nella germinazione diffusa con il tessuto cicatriziale della parete toracica e del polmone, non è sempre possibile differenziare la zona della pleurectomia, che costringe i chirurghi a eseguire la pleurectomia in parti, cioè a ingrassare. Per assicurare l'emostasi, insieme alla trasfusione costante di sangue durante l'intervento, vengono utilizzati impacchi con soluzione salina calda. È molto importante assicurare che il polmone sia completamente espanso durante l'operazione, il che può essere ottenuto con il rilascio del polmone collassato dalle fessure, la piegatura delle pieghe e la distruzione delle aderenze tra le sue singole sezioni.

Il sacco rimozione separata pleurico (plevrektomii e, in combinazione con una resezione polmonare parziale) è richiesta nel periodo postoperatorio il contenuto dello spazio postresection aspirazione attivo attraverso scarichi collegati ad un'aspirazione dell'acqua aspiratore (mantenere almeno il 30 per 3-7 giorni pressione negativa ivi -40 mmHg.). L'implementazione metodica di un tale regime di pressione è una delle fasi più cruciali nel trattamento di questi pazienti, rendendo possibile ottenere un buon effetto clinico e funzionale dall'operazione. Di grande importanza è anche la conduzione di una ginnastica respiratoria dal 2 ° al 4 ° giorno dopo l'intervento.

L'analisi dei risultati immediati ea lungo termine del trattamento chirurgico di pazienti con empiema pleurico suggerisce interventi radicali sulla pleura, specialmente nel trattamento di forme croniche, come i più promettenti. Poiché questa patologia è spesso combinata con la lesione del polmone corrispondente, si dovrebbe fare un uso più ampio dei moderni metodi di diagnostica funzionale e clinica per una valutazione obiettiva delle condizioni del paziente e una determinazione razionale delle dimensioni dell'intervento.

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La pleurite purulenta, che può anche essere chiamata "empiema pleurico" o "pyothorax", è una variante della pleurite essudativa, il cui versamento è rappresentato da masse purulente. Il pus, a sua volta, è chiamato effusione, che in grandi quantità contiene frammenti di globuli bianchi morti - leucociti e microrganismi patogeni. Ha una consistenza spessa e un colore bianco e giallo.

Il diagramma di figura della cavità pleurica nella pleurite normale e purulenta.

La pleurite acuta purulenta è caratterizzata dal rapido accumulo di pus nella cavità pleurica, dai suoi effetti sul corpo - intossicazione e dallo sviluppo dell'insufficienza respiratoria, che può anche essere associato a segni di insufficienza cardiaca.

L'origine dell'empiama pleurico

La pleurite purulenta è solitamente isolata come una malattia indipendente, perché i sintomi principali che formano il quadro clinico della malattia e le sue possibili conseguenze sono diverse da quelle di altre pleurite essudativa. In questo caso, il trattamento dei pazienti richiede, di norma, sforzi attivi a livello locale e deve essere accompagnato dalla loro permanenza nell'ospedale chirurgico.

Per origine questo tipo di pleurite può essere il risultato di:

1. Polmonite complicata
2. Malattie polmonari distruttive purulente, le più frequenti delle quali dovrebbero essere considerate ascessi e cancrena dei polmoni.
3. Lesione polmonare e chirurgia
4. Processi infiammatori acuti nell'addome: per esempio, ascesso subfrenico
5. Diffusione attraverso il flusso sanguigno dell'infezione da un lontano obiettivo purulento: ad esempio, nei casi di osteomielite - lesioni dei corpi vertebrali. In questo caso, si forma un ascesso polmonare. Un ascesso, a sua volta, porta a empiema pleurico.

La figura mostra il lobo superiore del polmone sinistro in cui si forma un ascesso. In questo caso, il processo patologico ha già sciolto il tessuto polmonare ed è pronto per entrare nella cavità pleurica.

Ora, un ascesso nei polmoni dà la frequenza di empiema pleurico del 10% circa, mentre la polmonite del 5%. Ma nei pazienti con cancrena polmonare, questa frequenza è di circa il 97%. Ciò è dovuto al fatto che la cancrena è una condizione molto formidabile, che è caratterizzata dalla morte dei tessuti a contatto con l'ambiente esterno. Si chiama un gruppo speciale di microrganismi patogeni, di regola, caratterizzato da vitalità particolarmente pronunciate e proprietà patogene.

Vale la pena parlare un po 'di più sugli ascessi. Il più delle volte l'ascesso polmonare è il risultato di una diminuzione generale dell'immunità o di un corpo estraneo che entra nelle vie aeree. Spesso un ascesso si forma come conseguenza dell'aspirazione, cioè l'inalazione, da parte del paziente di vomito, particelle di cibo o altre particelle estranee. Di solito, un ascesso è circondato da una capsula densa.

Tuttavia, col tempo, il pus può fondere il suo muro: allora un ascesso erompe e i tessuti circostanti si sciolgono. È al momento del passaggio dell'ascesso e della diffusione dell'infiammazione lungo il tessuto polmonare al lembo pleurico viscerale che l'empiema pleurico può formare. Pertanto, è importante diagnosticare un ascesso in modo tempestivo e prevenire le sue complicanze.

È importante ricordare che l'infiammazione purulenta nel rivestimento dei polmoni può essere una conseguenza della puntura della cavità pleurica o della vena succlavia, se queste manipolazioni sono eseguite in modo approssimativo e analfabetizzato, e quindi si verifica una lesione ai fogli pleurici. Tuttavia, ora una tale complicazione si verifica abbastanza raramente.

I seguenti batteri agiscono più spesso come microrganismi - agenti causali di infiammazione purulenta della membrana del rivestimento:

Staphylococcus aureus o Staphylococcus aureus.

Micrografia di Staphylococcus aureus. Il batterio ha una forma sferica e si trova sotto forma di grappoli d'uva.

Micrografia di Streptococcus pyogenes. Il batterio ha una forma sferica e si trova sotto forma di catene.

Micrografia di Esherichia coli. Il batterio è a forma di bastoncello. Situato in gruppi.

Micrografia di Haemophilus influenzae. Ha una forma a stelo. Si trova più frammentato. Rispetto a E. coli.

Abbastanza spesso, i suddetti microrganismi sono associati ad anaerobi da batterioidi, fusobatteri o pre-shella. Gli anaerobi sono chiamati microrganismi che non hanno bisogno di ossigeno per un funzionamento adeguato. Nei pazienti sottoposti a ventilazione artificiale del polmone per lungo tempo, in generale gli anaerobi possono essere gli unici agenti causali di un processo patologico purulento nella cavità del rivestimento dei polmoni.

Quadro clinico di empiema pleurico

Nelle prime decine di ore dall'inizio della malattia, i sintomi della pleurite purulenta sono solitamente mascherati. Il paziente lamenta principalmente sintomi caratteristici della maggior parte dei processi patologici nei polmoni: dolore al petto, debolezza, letargia, mancanza di respiro, febbre.

Entro il terzo giorno di malattia, le condizioni del paziente di solito si deteriorano rapidamente e in modo significativo. Ci sono forti dolori al petto che aumentano o si alzano quando si respira e si tossisce: il cosiddetto "dolore pleurico". La temperatura corporea sale a 39-40 gradi. In questo caso, le fluttuazioni della temperatura corporea al giorno possono raggiungere 2 gradi. Il paziente sperimenta brividi tremanti, un aumento della mancanza di respiro, diventa pigro e gradualmente perde interesse nella realtà, il suo viso può essere affondato, gli occhi infossati, caratteristiche accentuate: tutti questi sono segni di sindrome da intossicazione, cioè l'effetto dannoso del pus accumulato sul corpo del paziente. All'esame, i sintomi quali aumento della respirazione, sudorazione, difficoltà respiratoria e cianosi diffusa, cioè la cianosi del paziente, attirano immediatamente l'attenzione sul medico.

Mentre si accumula, il pus tende a diffondersi: semplicemente scioglie le strutture vicine e si trasferisce ai tessuti molli della parete toracica. Questo può portare alla formazione di una fistola, cioè una fistola tra la cavità pleurica e l'ambiente esterno.

Se c'è una formazione di una fistola tra la cavità della membrana polmonare e il bronco, allora si verifica l'escrezione spontanea di essudato purulento dalla cavità pleurica. Allo stesso tempo, il paziente sviluppa o aumenta significativamente la tosse, separa una grande quantità di espettorato purulento, spesso con una mescolanza di sangue nella sua composizione. Inoltre, la tosse con la separazione delle masse purulente diventa più forte nella posizione del paziente sul lato sano: la cosiddetta "posizione di drenaggio".

Nello studio del sangue, ha rivelato un aumento dei globuli bianchi - leucociti: fino a 15-20 mila per 1 microlitro a un tasso di fino a 9000. La velocità di eritrosedimentazione aumenta a 50-60 mm / h, che è 4 volte superiore al normale. Le reazioni leucemoide sono possibili. Ciò significa che il numero di giovani e giovani forme di leucociti nella formula del sangue aumenta in modo significativo.

La conferma della diagnosi di pleurite purulenta di solito si verifica durante l'esame del contenuto effettivo della cavità del rivestimento del polmone, che si ottiene con la puntura. Essudato purulento, di regola, torbido e viscoso. Potrebbe avere colori diversi. Dipende principalmente dall'agente patogeno del processo patologico e dalle sue proprietà. Se lo pneumococco o lo stafilococco sono l'agente causale, il pus avrà una colorazione gialla, se lo streptococco è grigiastro. Se i patogeni sono per lo più anaerobici, il pus si distingue per un colore grigio sporco e un odore acuto e molto sgradevole.

Successivamente viene eseguito un esame batteriologico di versamento purulento. Ti permette di determinare con precisione gli agenti causali del processo e la loro sensibilità individuale ai farmaci antibatterici. Ciò rende possibile prescrivere un trattamento adeguato.

avvertimento

Se la prevalenza del processo purulento nei polmoni è piuttosto ampia e il trattamento è insufficiente e inopportuno, un processo infiammatorio acuto nella pleura può trasformarsi in empiema cronico di pleura. In questo caso, il pus nella cavità pleurica alla fine diventa circondato come una "borsa", le cui pareti sono costituite da tessuto connettivo denso e ruvido, povero di vasi. La ragione per il passaggio di un processo infiammatorio acuto nel rivestimento dei polmoni a quello cronico, di regola, sta nel rilevamento tardivo e nel drenaggio incompleto, "di scarsa qualità" dell'empiema pleurico. Un tale risultato è anche un ostacolo allo sviluppo completo del tessuto polmonare, exudato purulento precedentemente compresso.

Spesso, dopo la delimitazione del processo che è passato nella forma cronica, il fuoco infiammatorio è completamente sostituito dal tessuto connettivo. Questa condizione è indicata come "fibrotorax".

Un segno luminoso esterno di fibrotorace è una diminuzione visibile nella metà del torace e il suo ritardo nel movimento durante la respirazione.

Misure terapeutiche necessarie

Se il paziente conferma la diagnosi di pleurite purulenta, è urgente prescrivere un trattamento adeguato. Questo eviterà la transizione dall'infiammazione suppurativa acuta alla forma cronica e altre complicazioni, come ad esempio l'insufficienza respiratoria progressiva.

Al paziente deve essere prescritta una terapia antibiotica. La scelta di un particolare farmaco dovrebbe essere dettata dai risultati dell'esame batteriologico di un versamento pleurico ottenuto durante la puntura.

Inoltre, deve essere effettuata una terapia di disintossicazione, mirata a ridurre gli effetti dannosi del patogeno e dell'essudato sul corpo del paziente. Consiste nell'introduzione nel corpo del paziente di soluzioni endovenose che migliorano le proprietà del sangue e contribuiscono al lavoro accelerato dei reni come filtro, cioè all'eliminazione accelerata dei prodotti di rifiuto nocivi del batterio causativo dal corpo del paziente.

Oltre al trattamento mirato al paziente nel suo insieme, è importante condurre una terapia locale attiva e regolare. Quest'ultimo è quello di fornire una puntura pleurica regolare, che consentirà di evacuare l'essudato dalla cavità pleurica. Allo stesso tempo, la cavità pleurica viene lavata con soluzioni antisettiche, in essa viene inserito un tubo di drenaggio, attraverso il quale si separa l'exudato appena formato, e vengono introdotte preparazioni che accelerano la guarigione di tessuti e soluzioni per il lavaggio della cavità pleurica.

A volte il tubo di drenaggio è collegato a una pompa speciale, che facilita il lavoro del personale medico.

Cause di pleurite polmonare purulenta: complicanze e metodi di trattamento

Una delle lesioni più complesse e pericolose è la pleurite purulenta, che può essere diagnosticata in pazienti di età e sesso diversi. Con questa patologia, la membrana polmonare è interessata e una grande quantità di pus si forma all'interno dell'organo. Molto spesso, il pyothorax (pleurite purulenta) si sviluppa come conseguenza della patologia sottostante e raramente viene diagnosticato separatamente. Le cause dello sviluppo della pleurite con pus possono essere molto diverse e, in assenza di cure mediche tempestive, il paziente può morire.

Cause di malattia

In realtà, la pleurite polmonare non è considerata come una patologia indipendente. Di solito una tale malattia inizia il suo sviluppo a causa di altre patologie che progrediscono nel corpo. Tutte le cause della pleurite purulenta possono essere suddivise in infettive e non infettive. Provoca cause infettive di pus nei polmoni può causare:

• infezioni batteriche;
• parassiti;
• i virus;
• lesioni di varia complessità, in cui c'è una lesione del petto;
• operazioni.

Tra le patologie che possono causare suppurazione della pleura, distinguono le malattie croniche dei polmoni e dell'intestino, così come l'alcolismo e il diabete.

Le cause non infettive di pleurite purulenta dei polmoni comprendono:

• neoplasie maligne che colpiscono il rivestimento esterno dei polmoni;
• distruzione del tessuto connettivo.

Data l'eziologia, il meccanismo di sviluppo di questa forma di pleurite differisce. Tali malattie come pancreatite acuta, vasculite e tumori possono provocare pleurite purulenta dei polmoni.

Quando l'infiammazione può accumulare una piccola quantità di fluido, che viene gradualmente assorbita nella guaina del polmone e inizia la formazione di uno strato di fibrina.

Quadro clinico

Con questa forma di pleurite, possono verificarsi i seguenti sintomi:

• c'è una sensazione di pesantezza e dolore;
• la debolezza di tutto l'organismo è osservata;
• preoccupato per una tosse costante;
• la mancanza di respiro appare;
• aumento della temperatura;
• c'è una sensazione di pienezza nel lato;
• la respirazione è compromessa, cioè una persona non può respirare completamente con un petto pieno.

Nella pleurite, il paziente di solito lamenta dolore, ma quando si forma il pus, inizia a declinare. Per la pleurite purulenta, la comparsa della tosse è caratteristica senza produzione di espettorato, che tormenta soprattutto di notte. Con lo sviluppo di questa forma di patologia polmonare, come complicazione di qualsiasi infezione o malattia, può verificarsi espettorato con essudato purulento.

Uno dei segni caratteristici della pleurite purulenta è un aumento della temperatura corporea a 39-40 gradi. Infatti, la febbre può tormentare il paziente per un lungo periodo o si verifica periodicamente.

Con una tale patologia, la condizione di una persona è piuttosto difficile, ed è importante per lui fornire assistenza qualificata nel più breve tempo possibile.

In assenza di una terapia efficace tempestiva, l'essudato purulento è in grado di penetrare nella cavità pleurica. Con un'ulteriore progressione della patologia nel corpo, è possibile l'accumulo nella pleura non solo dell'essudato purulento, ma anche dell'aria.

Una condizione così pericolosa può essere accompagnata dalla comparsa di dolore e mancanza di respiro in una persona.

Nella transizione di una malattia purulenta in una forma trascurata, è possibile la formazione di cicatrici e aderenze sui tessuti dei polmoni. Una persona può essere diagnosticata con bronchiectasie e l'infiammazione acuta scorre nella cronica con frequenti ricadute.

Conseguenze della patologia

Il pus nei polmoni è una condizione che rappresenta un pericolo per la vita umana. Se non si effettua un trattamento tempestivo della pleurite purulenta, una persona può semplicemente morire. Il fatto è che l'ulteriore progressione di tale malattia può causare lo sviluppo di ascessi tissutali polmonari. Quando una sacca purulenta si rompe, l'infezione si diffonde alla cavità pleurica. Il risultato di questa pericolosa condizione è spesso la polmonite, la comparsa di cisti e persino la cancrena.

Quando la tasca purulenta di un uomo si rompe, la temperatura di una persona sale bruscamente, e il suo battito cardiaco diventa notevolmente più frequente e una tosse forte inizia a disturbare. Il paziente inizia a lamentarsi di respirazione rapida e un passaggio ascesso causa lo sviluppo di ipossia.

Quando la pleurite purulenta entra in una fase complicata, l'area infiammata dello sterno aumenta notevolmente di dimensioni. Con l'ulteriore progressione della malattia inizia una forte intossicazione dell'intero organismo, e la formazione di una grande quantità di essudato purulento provoca un aumento dello spazio tra le costole e la respirazione alterata. In assenza di cure mediche tempestive, la conseguenza di una malattia così purulenta può trasformarsi in adesioni e calcificazioni. Forse una forte limitazione della mobilità degli organi e lo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Metodi diagnostici

Per identificare la pleurite purulenta, viene nominato un insieme di misure, i cui risultati portano a una conclusione definitiva. Tra le procedure diagnostiche obbligatorie possono essere identificati:

• esame dei reclami dei pazienti;
• raccolta di anamnesi di patologia;
• esame generale del paziente;
• test di laboratorio

Tra i metodi aggiuntivi di esame deve nominare quanto segue:

• la radiografia del torace viene eseguita in varie proiezioni;
• la fluoroscopia è indicata per l'accumulo di pus racchiuso;
• Ultrasuoni della cavità pleurica.

Inoltre, per confermare la natura purulenta della malattia, viene effettuato l'esame batteriologico dell'espettorato e del liquido pleurico, che viene raccolto mediante puntura. Grazie a questa procedura, è possibile determinare il tipo di malattia e prescrivere un trattamento efficace.

Il metodo più informativo per il rilevamento della pleurite purulenta è la radiografia polmonare. Con il suo aiuto, è possibile identificare il centro di localizzazione del processo patologico, il grado di collasso polmonare e il volume di essudato accumulato. Secondo gli indici della radiografia eseguita, il medico decide sulla necessità di un intervento chirurgico di emergenza, determina il punto per eseguire la puntura e il drenaggio.

Eliminazione della malattia

Quando il medico sospetta lo sviluppo di pleurite purulenta, il paziente deve essere ricoverato in ospedale. L'eliminazione di tale patologia viene effettuata nelle seguenti aree:

• normalizzazione del paziente;
• eliminazione di disturbi respiratori;
• eliminazione della causa che ha provocato lo sviluppo di infiammazione.

Nella maggior parte dei casi, questa malattia ha una natura infettiva, quindi il trattamento viene effettuato con la nomina di antibiotici e farmaci anti-infiammatori.

La terapia farmacologica della malattia polmonare viene effettuata con l'uso di potenti antibiotici. Il fatto è che la terapia antibatterica può fermare l'ulteriore moltiplicazione dei batteri nel corpo umano e causare la loro morte. Al paziente viene mostrata l'introduzione di soluzione salina e glucosio per ripristinare l'equilibrio idrico ed elettrolitico. Tale trattamento accelera la filtrazione dei reni e in breve tempo libera il corpo dalle tossine.

Il trattamento farmacologico di pleurite purulenta può essere effettuato con la nomina dei seguenti gruppi di farmaci:

• i glucocorticosteroidi aiutano a evitare la sintesi di componenti anti-infiammatori;
• i farmaci antinfiammatori non steroidei contribuiscono alla rapida eliminazione del dolore;
• i farmaci diuretici rilasciano rapidamente il corpo del paziente dal fluido accumulato e rallentano il processo di assorbimento del sodio con il potassio.

Quando una pleurite secca viene rilevata in un paziente, l'eliminazione della malattia viene eseguita con rigorosa aderenza al riposo a letto. Viene mostrato un trattamento con effetti antimicrobici, analgesici e antinfiammatori sul corpo.

La terapia conservativa per la pleurite purulenta comporta l'assunzione di farmaci che hanno effetti antitumorali anti-infettivi sul fuoco infiammatorio. Un posto speciale nel trattamento della pleurite è dato ad una dieta speciale con la quantità necessaria di proteine ​​e vitamine. Si consiglia al paziente di abbandonare completamente il sale e limitare l'assunzione di liquidi.

L'eliminazione di tali lesioni purulente dei polmoni viene effettuata solo in un istituto medico, dal momento che l'autocontrollo contro la malattia in casa può rappresentare una minaccia per la vita del paziente e causare gravi conseguenze. Il compito principale è quello di prevenire il processo distruttivo dei tessuti, quindi ogni giorno il paziente viene perforato, lavando la cavità con antisettici e drenaggio.

In assenza di un effetto positivo durante la conduzione della terapia farmacologica, i medici decidono sulla necessità di un intervento chirurgico. Nel corso dell'intervento chirurgico, le cicatrici risultanti sulla pleura o sui suoi fogli parietali vengono rimosse.

Quando compaiono i primi segni di pleurite purulenta, è necessario cercare aiuto medico il più presto possibile. Ciò permetterà al trattamento della malattia di iniziare all'inizio del suo sviluppo ed evitare la comparsa di conseguenze pericolose.

Pleurite purulenta dei polmoni

Una delle malattie insidiose e pericolose è la pleurite purulenta, rilevata in persone di qualsiasi età, sesso e razza. Pyotorax (il suo secondo nome) è una malattia caratterizzata da infiammazione della pleura con la formazione di masse purulente nella cavità pleurica. In assenza di un tempestivo intervento medico può essere fatale.

cause di

Il pyothorax è una malattia indipendente, piuttosto una complicazione, poiché è il risultato di altre patologie che progrediscono già nel corpo. Cause di pleurite purulenta possono essere infezioni o altre opzioni.

Agenti patogeni infettivi:

• parassiti;
• i virus;
• Infezione batterica;
• funzionamento;
• Lesioni che danneggiano il torace.

Patologie come alcolismo, malattie croniche del polmone e dell'intestino o diabete possono portare a empiema pleurico.

Cause non trasmissibili:

• Tumori maligni che colpiscono la superficie esterna dei polmoni;
• La distruzione del tessuto connettivo.

La pancreatite acuta, i tumori e la vasculite (infiammazione autoimmune della parete vascolare) possono anche causare suppurazione pleurica.

sintomi

• La temperatura sale a 38 gradi (con un leggero processo infiammatorio) e fino a 39-40 (con la diffusione del fuoco infiammatorio);
• Tosse persistente;
• La sensazione di pesantezza, senso di oppressione, dolore acuto nell'area dell'infiammazione, che è aggravata dalla tosse;
• Debolezza del corpo;
• La comparsa di mancanza di respiro;
• Violazione dell'attività respiratoria, cioè incapacità di respirare profondamente.

Spesso il paziente lamenta dolore, ma con la formazione di pus, questo sintomo si attenua parzialmente. La tosse con un sacco di espettorato è spesso fastidiosa di notte.

Difficoltà nella diagnosi di pleurite purulenta si verificano nel caso della sua comparsa con un ascesso polmonare o polmonite. In questo caso, sarà importante chiarire la diagnosi eseguendo un esame a raggi X e prendendo una puntura dalla cavità pleurica.

Trattamento della pleurite polmonare purulenta

Poiché la malattia è più spesso secondaria, la terapia può dare i suoi frutti solo con il trattamento simultaneo della causa sottostante. Tutti i metodi di trattamento del pyothorax hanno lo scopo di ridurre la tossicità, aumentare la resistenza del corpo, eliminare l'ipossiemia e migliorare il funzionamento degli organi. Si distinguono i seguenti metodi:

1. Conservativo - Gli antibiotici vengono utilizzati per via parenterale e topica in caso di forature ripetute. Effettua la rimozione del pus e l'introduzione di farmaci nella cavità pleurica. Tutte le procedure sono eseguite in anestesia locale. Inoltre, per la disintossicazione e il rafforzamento del corpo, vengono effettuate trasfusioni di sangue, plasma, glucosio, vitamine e una dieta contenente pasti ad alto contenuto calorico. Secondo le statistiche, questo metodo può curare fino al 75% dei pazienti.
2. In situazioni critiche, il trattamento della pleurite purulenta viene eseguito con intervento chirurgico sui polmoni. Usa varietà aperte o chiuse. Entrambe le tecniche hanno lo scopo di ostacolare lo sviluppo dell'infezione rimuovendo la massa purulenta e creando un ambiente per la rigenerazione dei tessuti. Con l'intervento chiuso, il tubo di drenaggio viene inserito nella pleura tra le costole e collegato all'apparato di drenaggio. Con un'operazione aperta, la pleura viene aperta, il tubo flessibile viene inserito e non collegato al dispositivo.
3. Il periodo postoperatorio. La cosa principale è assicurare costantemente il deflusso di pus, eliminare i processi infettivi, aumentare la resistenza del corpo ed eliminare l'intossicazione.

conclusione

La pleurite purulenta è una malattia grave, senza il cui trattamento si può semplicemente morire. Per non condurre a questa malattia, è necessario seguire alcune semplici regole: evitare complicazioni di infezioni virali respiratorie acute, se si sospetta di sottoporsi a diagnostica a raggi X, rafforzare il sistema immunitario, eseguire esercizi di respirazione e smettere di fumare. Ciò ridurrà significativamente la possibilità di riempire le liste di pazienti con pleurite purulenta dei polmoni.

6. Pleurite acuta purulenta: patogenesi, clinica, trattamento.

La pleurite acuta purulenta è un'infiammazione suppurativa acuta della pleura. Nella stragrande maggioranza dei casi, è una malattia secondaria - una complicazione delle lesioni purulente di vari organi.

La pleurite primaria è meno comune, principalmente nelle ferite penetranti del torace. Il più delle volte, la pleurite purulenta è una complicazione degli ascessi polmonari. L'infezione penetra nella cavità pleurica quando un ascesso si rompe o attraverso mezzi linfatici. La pleurite purulenta è spesso complicata da pleuropolmonite, polmonite influenzale, gangrena polmonare (piaga putrida), cisti parassitarie suppurative (echinococcus) o congenite, cancro ai polmoni nella fase di disintegrazione, cavità tubercolari, ecc.

Purulenta pleurite talvolta si sviluppa come conseguenza di infezione modo lymphogenous a vari processi purulento cavità addominale, spazio retroperitoneale:. Colecistite purulenta, appendicite, pancreatite, ulcera gastrica perforata, ascesso sottodiaframmatica, peritonite, paranephritis ecc Descritto sviluppo del carcinoma pleurite purulenta acuta nella sepsi,. flemmone, osteomielite e altri processi purulenti di varia localizzazione. Ci sono segnalazioni di pleurite causate da un'infezione specifica o mista con scarlattina, morbillo, tifo, ecc.

Gli agenti causali della malattia sono vari microrganismi piogeni. L'esame batteriologico del pus dalla pleura più spesso rivela lo streptococco (fino al 90%), meno spesso lo stafilococco e lo pneumococco. Nei bambini, il pneumococco è più comune (fino al 70%). Spesso celebrata flora mista.

La pleura risponde all'infezione in modo diverso, a seconda della virulenza di quest'ultimo e della reattività dell'organismo.

Quando un'infezione debolmente virulenta forma un piccolo versamento fibrinoso, incollando la pleura viscerale e parietale, che contribuisce alla formazione di aderenze, aderenze intorno alla fonte dell'infezione - questa è una pleurite secca. I microbi più virulenti causano la formazione di abbondante essudato - pleurite essudativa, che con una grande virulenza della microflora diventa purulenta.

Ci sono diverse classificazioni di pleurite purulenta:

1) da agente patogeno: streptococco, pneumococco, stafilococco, diplococcico, misto, ecc.;

2) la posizione di pus: a) libero - totale, medio, piccolo; b) sacculated - multi-camera e monocamera (basale, parietale, paramediastinale, interlobare, apicale);

3) per caratteristiche patologiche: a) purulenta acuta; b) putrido; c) purulento-putrido;

4) la gravità del quadro clinico: a) settico; b) pesante; c) medio; d) polmoni.

Alcuni autori distinguono la pleurite bilaterale. Sono estremamente rari, soprattutto nella tubercolosi.

Sintomatologia e clinica. Il quadro clinico della pleurite acuta purulenta è stratificato sulle manifestazioni cliniche della malattia primaria (polmonite, ascesso polmonare, ecc.), Di cui è una complicazione. La malattia inizia con forti dolori lancinanti nell'una o nell'altra metà del torace, acutamente aggravati dalla respirazione e dalla tosse.

La temperatura sale a 39-40 °, la tosse secca aumenta, il polso diventa frequente, piccolo. L'aumento dei dolori lancinanti quando si cerca di approfondire la respirazione porta a respirazione superficiale e frequente, che porta ad un aumento dell'ipossia. Con un aumento della quantità di essudato, i fogli pleurici si allontanano e il dolore diminuisce leggermente, ma la compressione del polmone con l'essudato riduce la superficie respiratoria dei polmoni e appare la mancanza di respiro.

All'esame del paziente, si nota un aumento della metà del torace sul lato del processo, l'espansione dello spazio intercostale, il ritardo durante la respirazione. Il tremore della voce sul lato colpito è indebolito.

Nella parte inferiore del campo polmonare - attenuazione del suono della percussione e indebolimento della respirazione, a volte rumore di attrito pleurico, rantoli secchi o umidi, le escursioni polmonari sono limitate.

Con l'ulteriore progressione della malattia, l'accumulo di pus nella pleura, le condizioni generali del paziente peggiorano, la temperatura rimane ad alti numeri, a volte le fluttuazioni tra mattina e sera raggiungono temperature 2-2.5 °, i dolori diventano meno acuti, c'è una sensazione di rottura del torace, la generale debolezza aumenta, l'appetito scompare

Con la percussione, si nota l'ottusità, il suo bordo è più alto dal retro, più in basso davanti (linea di Demoiso), più alto e più mediano che ottusità - un suono di percussione chiaro in una zona che assomiglia a un triangolo in forma, che corrisponde al contorno del polmone, che è drenato dal versamento alla sua porta.

L'accumulo di pus porta a uno spostamento del mediastino in una direzione sana, quindi sotto la colonna vertebrale dal lato sano vi è un'obiezione triangolare sugli organi sfollati del mediastino. L'ottusità del cuore viene trasferita in modo sano. In caso di pleurite sinistra con una grande quantità di versamento, il diaframma scende, a causa del quale lo spazio del Traube scompare.

Quando l'auscultazione nell'area del blunt è completamente assente i suoni respiratori, il blunt più elevato ha rivelato una respirazione indebolita e un rumore di attrito pleurico. I cambiamenti del sangue sono caratterizzati da una diminuzione della percentuale di emoglobina, un aumento del numero di leucociti, neutrofilia con uno spostamento a sinistra, accelerazione di ESR.

Spesso, la pleurite purulenta acuta si sviluppa sin dall'inizio della malattia come saccolata, il che è spiegato dalla presenza di aderenze e aderenze pleuriche dovute a malattie precedentemente sofferte. La localizzazione, una combinazione di cavità e le loro dimensioni possono essere molto diverse.

Schematicamente la pleurite può essere suddivisa in basale, parietale, paramediastinale, apicale, interlobare, singola e multipla.

Le manifestazioni cliniche generali nella pleurite incistata sono quasi le stesse di quelle libere, ma in qualche modo meno pronunciate. Sono state osservate cattive condizioni generali, dolore toracico localizzato, tosse, febbre alta, leucocitosi con neutrofilia, ecc.. Le percussioni e i dati auscultativi possono essere ottenuti solo con la localizzazione apicale e parietale del processo.

Complicazioni di pleurite purulenta. Con insufficiente rilascio della cavità pleurica da pus, quest'ultimo si trova ad accedere ai letti muscolari e al tessuto sottocutaneo della parete toracica, solitamente lungo la linea ascellare media. In caso di infiammazione purulenta della pleura viscerale, il processo si diffonde attraverso i passaggi linfatici con il coinvolgimento delle parti corticali del parenchima polmonare, e quindi le parti più profonde del polmone con i linfonodi della radice.

Con una pleurite purulenta di lunga data, la parete del bronco può fondersi per formare una fistola broncopleurica, e quando il polmone si abbassa, si sviluppano in esso processi sclerotici irreversibili.

Diagnosi. Difficoltà nella diagnosi di pleurite purulenta si verificano nei casi in cui si sviluppa sullo sfondo di polmonite non risolta o ascesso polmonare. Di grande importanza per chiarire la diagnosi è un esame a raggi X, che consente di stabilire la presenza di un oscuramento omogeneo della cavità pleurica, il livello di fluido nella pleura, lo stato del tessuto polmonare schiacciato, il grado di spostamento del cuore e dei vasi sanguigni, i confini del pus e tessuto polmonare arieggiato sopra di esso. Se c'è un processo infiammatorio nel polmone compresso, allora le ombre focali sono visibili sullo sfondo del tessuto polmonare. Sul lato della lesione il diaframma è fissato. Con un empiema libero, il seno diaframmatico non è visibile. Se l'illuminazione è nota nella sua area, ciò rende possibile sospettare la presenza di pleurite racchiusa. Osservazione radiografica dinamica particolarmente importante.

Per chiarire la diagnosi, è cruciale una puntura di prova della cavità pleurica, che consente di determinare la natura dell'effusione e di esaminarla batteriologicamente.

La pleurite acuta purulenta deve essere differenziata da ascesso polmonare, cisti suppurativa, ascesso subfrenico, echinococco soppresso, cancro polmonare con infiammazione e versamento perifocal, polmonite interstiziale del lobo inferiore, ecc.

È particolarmente difficile distinguere l'ascesso dalla pleurite incistata. Un importante sintomo differenziale è una tosse con un gran numero di espettorato offensivo, che è caratteristico di un ascesso. L'auscultazione per un ascesso è un quadro piuttosto variegato: in alcuni punti bronchiale, nei punti di respiro indebolito, rantoli secchi e umidi. Quando il rumore respiratorio della pleurite è indebolito o assente. Radiograficamente con ascesso c'è un'ombra arrotondata con un confine inferiore distinto; con pleurite, il limite inferiore non è definito. Per pleurite è caratterizzata da uno spostamento del mediastino, riempiendo il seno costiero-frenico, il cambiamento nel livello di fluido con un cambiamento di posizione.

In caso di cisti suppurative, a differenza della pleurite, la condizione generale dei pazienti soffre di meno, c'è una tosse con espettorato abbondante, durante l'esame a raggi X, la cisti è caratterizzata da rotondità dei contorni ombra e illuminazione nel seno diaframmatico costale.

Una caratteristica distintiva dell'ascesso subfrenico della clinica è una significativa gravità del dolore e della tensione muscolare nell'ipocondrio destro, spesso ingrossamento del fegato, la comparsa di ittero. Storia: indicazioni di influenza, polmonite o altre malattie purulente. Un'esame a raggi X rivela l'illuminazione del seno a diaframma diaframmatico, a volte una bolla di gas è visibile sopra il livello del liquido.

Lo sviluppo della pleurite simpatica con versamento sieroso complica enormemente la diagnosi differenziale. In questi casi, la puntura diagnostica fornisce una grande assistenza. Il rilevamento del pus durante la puntura attraverso il diaframma e il fluido sieroso con una puntura pleurica più alta convince la presenza di ascesso subfrenico. La posizione profonda dell'ascesso sacculato nell'empiaema interlobarico rende estremamente difficile la diagnosi. L'esame a raggi X consente di stabilire la presenza di un tessuto triangolare o fusiforme situato lungo il gap interlobare. Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che tale ombra può dare una lesione al lobo medio a destra o al segmento a lamella a sinistra.

Gli empiemi apicali sono difficili da distinguere dall'apice del polmone. Quando l'ascesso basale è difficile da determinare l'accumulo eccessivo o subfrenico di pus. Di cruciale importanza sono l'esame a raggi X e la puntura di prova.

Trattamento. Poiché la pleurite purulenta acuta è più spesso una malattia secondaria, il suo trattamento può avere successo solo con il trattamento simultaneo di una malattia primaria.

Tutti i metodi di trattamento della pleurite purulenta sono essenzialmente volti a ridurre l'intossicazione, aumentando le forze immunobiologiche del corpo, eliminando l'ipossiemia e migliorando l'attività degli organi vitali.

a). Trattamento conservativo di pleurite: terapia antibiotica (per via parenterale e topica con punture ripetute). Le punture vengono fatte ripetutamente, il pus viene rimosso e gli antibiotici ad ampio spettro vengono introdotti nella cavità pleurica con una determinazione preliminare della sensibilità della flora. La puntura viene eseguita in conformità con tutte le regole di asepsi in anestesia locale. Pre-determinare il punto di massimo ottusità. Secondo le indicazioni e i dati della nostra clinica in letteratura con punture ripetute, la pleurite purulenta può essere curata nel 75% dei pazienti.

Grande attenzione dovrebbe essere rivolta alla disintossicazione e alla terapia di rafforzamento generale (trasfusione di sangue, plasma, sostituti proteici, glucosio, somministrazione di vitamine, nutrizione ipercalorica, ecc.). Secondo le indicazioni, si applicano ossigenoterapia, cardiaco e sedativi.

b) trattamento chirurgico Applicare metodi operativi chiusi e aperti. Entrambi i metodi mirano a creare condizioni sfavorevoli per lo sviluppo dell'infezione eliminando il pus e creando condizioni favorevoli per la rigenerazione dei tessuti.

1. Quando il metodo operativo è chiuso, il drenaggio viene introdotto nella pleura attraverso lo spazio intercostale, l'estremità esterna del drenaggio è collegata all'apparato per l'aspirazione attiva permanente di pus (pompa a getto d'acqua, dispositivo di aspirazione a tre aghi, ecc.).

Il drenaggio può essere inserito nella pleura e attraverso il letto della costola resecata. Allo stesso tempo, i tessuti molli attorno al drenaggio vengono suturati, fissati alla pelle, e l'estremità esterna è attaccata all'apparato per l'aspirazione attiva.

Se non è presente un'apparecchiatura per l'aspirazione attiva, una valvola valvolare, costituita da un dito del guanto di gomma, viene posta all'estremità del drenaggio e immersa in una bottiglia con liquido antisettico sospeso sotto il paziente.

2. Quando il metodo operativo è aperto, la pleura viene ampiamente aperta attraverso il letto della costola resecata. Un ampio drenaggio viene introdotto nella cavità pleurica, non collegandolo con il dispositivo di aspirazione. Questo metodo è attualmente usato raramente.

I metodi di trattamento chiusi hanno il vantaggio che dopo la rimozione del pus nella cavità pleurica si forma una pressione negativa. Ciò contribuisce alla rapida levigazione del polmone, alla saldatura della pleura viscerale e parietale e all'eliminazione dell'infiammazione purulenta.

Con metodi aperti, l'aria che entra nella pleura impedisce al polmone di raddrizzarsi, fissa il polmone collassato da cicatrici, aderenze, contribuisce allo sviluppo della pneumosclerosi, della cavità pleurica residua e della pleurite cronica. Tuttavia, in presenza di grossi grumi di fibrina, sequesters di tessuto polmonare, ecc., Nella cavità della pleura, lo svuotamento aperto della cavità presenta vantaggi. Dopo ampia toracotomia meno spesso che con drenaggio chiuso, si forma una pleurite sacculata con cavità multiple.

La scelta del metodo di evacuazione del pus dovrebbe essere individuale, tenendo conto dei vantaggi e degli svantaggi di ciascuno di essi.

c) trattamento postoperatorio Nel periodo postoperatorio, viene garantito un deflusso costante di pus dalla cavità, si combatte l'infezione, si stanno prendendo misure per aumentare la resistenza del corpo e per levigare rapidamente il polmone.

Garantire un buon svuotamento della cavità pleurica dal pus richiede il monitoraggio costante della condizione di drenaggio e il monitoraggio regolare dei raggi X della quantità di fluido nella cavità pleurica. È necessario sforzarsi, quando possibile, per la completa evacuazione del pus. L'essudato deve essere aspirato lentamente, poiché uno svuotamento rapido può portare non solo ad iperemia di exacio, ma anche a una brusca dislocazione del mediastino, che causerà gravi disturbi del cuore e delle funzioni respiratorie.

La terapia antibiotica viene effettuata tenendo conto della sensibilità della microflora, il primo giorno dopo l'operazione le dosi di antibiotici dovrebbero essere grandi. Sono somministrati sia per via intramuscolare che per via topica mediante puntura nella parte superiore della cavità purulenta.

Per ridurre l'intossicazione, aumentare le forze immunobiologiche, trasfusioni di sangue e plasma, glucosio e vitamine vengono somministrate e viene fornita una nutrizione ipercalorica. Di grande importanza per l'espansione precoce del polmone ha esercizi di respirazione terapeutica.

Pleurite purulenta

Circa l'articolo

Per la citazione: Ovchinnikov A.A. Pleurite purulenta // cancro al seno. 1999. No. 17. Pp. 816

Dipartimento di Malattie Chirurgiche № 3 MMA. IM Sechenov

Gli agenti causali più comuni della pleurite purulenta sono lo stafilococco, lo streptococco, il bacillo puro-purulento, l'E. coli. Spesso nelle colture di pleurico si trovano pneumococco, Proteo, Klebsiella e lievito (GI Lukomsky, 1976). In molti pazienti vengono seminati due o più agenti patogeni (J. Bartlett et al., 1974). Negli ultimi anni, con la pleurite purulenta, i batteri anaerobici, che prima si trovavano principalmente negli empiemi putridi che complicavano il corso della gangrena polmonare, sono stati rilevati in modo crescente.

Patogenesi e classificazione

La pleurite purulenta è di solito una malattia secondaria che complica la polmonite, compresa l'influenza, gli ascessi polmonari e la tubercolosi. L'empiema può verificarsi dopo la penetrazione di ferite al torace, lesioni traumatiche della cavità toracica, compresi i processi iatrogeni e purulenti di varia localizzazione.

I più comuni sono la pleurite purulenta para-e metapneumonica, la differenza tra i quali si trova nel momento dello sviluppo della suppurazione nella pleura rispetto alla polmonite che l'ha provocata - all'altezza o alla fine della malattia. La loro separazione nell'analisi retrospettiva a volte è molto difficile. Con lo sfondamento nella cavità pleurica di uno o più ascessi polmonari localizzati a livello subplesso, l'empiema si sviluppa con la distruzione del tessuto polmonare. Se un ascesso intrapolmonare erutta nella cavità della pleura, che comunica con i bronchi, avviene il piopneumotorace, supportato dalla risultante fistola broncopleurica. Meno comunemente, l'infezione penetra nella cavità pleurica attraverso la via linfatica. In questo caso, la suppurazione del versamento pleurico potrebbe non essere accompagnata dalla comparsa di focolai di disintegrazione nel parenchima polmonare. Tale empiema senza distruzione del tessuto polmonare è chiamato "empiema semplice". L'infezione della pleura può anche verificarsi per via ematogena da fonti di infezione extrapolmonare. L'empiema è metastatico. Con pancreatite purulenta, paranfrite e ascessi subfrenico, quando il diaframma e la pleura diaframmatica adiacenti ad esso sono coinvolti nel processo infiammatorio, si sviluppa il cosiddetto empiema simpatico (o amichevole).

Ci sono 3 fasi di pleurite purulenta (N. Andrews et al., 1962), che si susseguono e hanno una durata diversa in pazienti diversi. Nella prima fase, a causa dell'infiammazione della pleura, l'essudato sieroso appare nella sua cavità. Con una terapia antibiotica opportunamente selezionata, l'accumulo di essudato può interrompersi e il fluido subirà un riassorbimento spontaneo. Se la terapia è inadeguata e il batterio in un modo o nell'altro penetra nell'essudato pleurico e si moltiplica in esso, si verifica un secondo stadio della malattia: fibrinopurulento. Il numero di batteri, leucociti polimorfonucleati e detriti aumenta nei liquidi. L'essudato sieroso trasparente diventa torbido e diventa rapidamente purulento. Sotto l'azione dei fibroblasti, sulla superficie della pleura parietale e, soprattutto, viscerale, si formano delle pellicole fibrinose, e la fusione avviene tra le foglie della pleura, prima sciolte e poi sempre più dense. Le aderenze limitano la diffusione del pus nella cavità pleurica e contribuiscono all'emergere di grumi intrapleurici. L'essudato purulento contenuto in essi diventa spesso e non può auto-assorbire. Il terzo stadio, lo stadio dell'organizzazione fibrosa, è caratterizzato dalla formazione di ormeggi densi che coprono il polmone collassato. Quest'ultimo diventa immobile e cessa di funzionare, e successivamente subisce cambiamenti fibrosi. C'è una cosiddetta cirrosi pleurica del polmone.

Molti autori del passato (S.I. Spasokokutsky, 1938, V.I. Kolesov, 1955, B.E. Linberg, 1960, ecc.) Hanno distinto l'empiema acuto e cronico della pleura, basando il fattore tempo come base. Tuttavia, i tempi della transizione da empiema acuto a cronico sono stati determinati da questi arbitrariamente e hanno variato da 1 a 4-6 mesi. Secondo G.I. Lukomsky (1976), la separazione tra empiema acuto e cronico dovrebbe essere fatta sulla base dei cambiamenti morfologici della pleura viscerale, che determinano la capacità del polmone di ri-espandersi e, di conseguenza, la scelta delle tattiche mediche. "Pleura viscerale rigida o malleabile, quanto sono forti le formazioni del tessuto connettivo che trattengono il polmone - questi sono i margini della transizione di un processo acuto a uno cronico. di conseguenza, la transizione all'infiammazione cronica non può essere limitata a date di calendario. " *

Non è sempre possibile determinare con precisione l'insorgenza della pleurite purulenta, poiché i suoi sintomi sono solitamente mascherati dai sintomi della malattia che ha causato la pleurite: polmonite ascessuale, pancreatite acuta, ascesso subfrenico, ecc., E sono spesso simili ad essa. I pazienti lamentano un aumento della mancanza di respiro, tosse, febbre, brividi. La pleurite può iniziare con la comparsa di dolore nel lato, aggravata dalla respirazione e talvolta accompagnata da dolore addominale e paresi intestinale. Con lo sviluppo di empiema metapneumonico, questi sintomi compaiono e si intensificano dopo che i sintomi dell'infiammazione polmonare regrediscono, 3-5 giorni dopo la crisi, come seconda ondata di infezione. L'aumento di intossicazione e insufficienza respiratoria nel mezzo della polmonite fa sospettare lo sviluppo di empiema parapneumonico o piopneumotorace. L'emergenza di quest'ultimo può essere accompagnata da una clinica di shock pleurico - un forte dolore al lato, mancanza di respiro, sudore freddo e talvolta uno stato di collassoide. Comunque, le forme cliniche cancellate di complicazioni sono più spesso osservate: il dolore è assente o poco espresso. Non ci sono disturbi respiratori acuti. I sintomi di intossicazione aumentano gradualmente, aumenta la tosse, aumenta la quantità di espettorato. Il paziente assume una posizione forzata sul lato del paziente e, quando è in posizione verticale, si piega verso il lato malato. L'effusione purulenta incassata occasionalmente attraversa il muro di scoppio dell'ascesso in un bronco abbastanza grande. In questo caso, il sintomo principale sarà la comparsa improvvisa dell'espettorato purulento abbondante con un odore sgradevole, espettorante con una "bocca piena".

A volte il pus da un ascesso intrapleurico inadeguatamente drenato può penetrare nei tessuti della parete toracica e del tessuto sottocutaneo. In questo caso, l'empiema necessitatis si sviluppa. ** Il suo aspetto è preceduto dall'apparizione di un gonfiore piatto, limitato e doloroso sul lato corrispondente del torace. Questo gonfiore può aumentare con la tosse e respiri profondi. Nel tempo, appare un sito di iperemia, la pelle diventa più sottile, diventa tesa e alla fine il pus può scoppiare.

Il quadro clinico nella fase dispiegata della pleurite purulenta è determinato dai sintomi della febbre purulenta-riassorbibile, che si basa su tre fattori: suppurazione, assorbimento (riassorbimento) dei prodotti di decadimento dei tessuti e attività dei microbi e perdita del corpo, inevitabile con infiammazione purulenta. La gravità di questi sintomi e la gravità delle condizioni del paziente possono variare da moderata a grave e non sempre sono strettamente correlati con le dimensioni della cavità empiema e la quantità di pus in esso. Sullo sfondo di un aumento dell'intossicazione, si verificano disturbi funzionali del sistema cardiovascolare, del fegato e dei reni, che, mentre la malattia progredisce con un trattamento inadeguato, possono essere sostituiti da cambiamenti organici negli organi interni caratteristici dello stato settico. Una perdita pronunciata di proteine ​​ed elettroliti nella fase acuta dell'infiammazione con compensazione insufficiente per loro porta a disturbi volemici e elettrolitici, una diminuzione della massa muscolare e perdita di peso. In questo contesto, spesso si nota la persona pastosa, la metà colpita del torace, ci può essere gonfiore degli arti inferiori. Con il progredire della malattia, la febbre purulenta-riassorbibile si trasforma gradualmente in esaurimento. Di regola, questo è osservato nei pazienti con empiema pleurico con estesa distruzione polmonare. Sullo sfondo della progressiva ipoproteinemia, i pazienti assumono la forma di persone affamate di fame. La pelle diventa secca, pellagroid. La febbre, che aveva precedentemente remissione o natura intermittente, è sostituita da subfebrile o normalizzata, che è un segno prognosticamente sfavorevole, indicando una forte diminuzione della reattività dell'organismo. Le alterazioni distrofiche del miocardio, del fegato, dei reni, delle ghiandole surrenali portano a una pronunciata compromissione della loro funzione. I pazienti diventano apatici e apatici. Ipo- e dysproteinemia, causate da alterate funzioni del fegato che producono proteine, attivano il sistema di coagulazione del sangue, il che aumenta drammaticamente il rischio di trombosi ed embolia, da cui spesso i pazienti muoiono. È estremamente difficile rimuovere il paziente dallo stato di deplezione purulenta e la prognosi è scarsa.

In casi tipici, la presenza di liquido nella cavità pleurica può essere rilevata utilizzando un esame fisico. Tuttavia, con una grave infiltrazione infiammatoria nel polmone, la comparsa di una quantità relativamente piccola di essudato può passare inosservata anche con un'attenta percussione e auscultazione. Pertanto, nella diagnosi di versamento pleurico, il ruolo principale appartiene all'esame a raggi X.

Nella maggior parte dei casi, con lo sviluppo di pleurite purulenta, l'effusione si accumula inizialmente nello spazio sopra-diaframmatico, nelle sue regioni più basse, i seni. A questo proposito, i primi segni radiologici della presenza di liquido nella cavità pleurica sono la scorrevolezza del seno costi-diaframmatico sulle radiografie in linea retta e, soprattutto, nelle proiezioni laterali e l'apparente posizione alta della cupola del diaframma (LD Lindenbraten, 1961; LS Rozenshtrauch e MG Winner, 1968). Una massiccia infiltrazione infiammatoria del lobo inferiore del polmone può rendere difficile l'identificazione di questi sintomi. In questo caso, si consiglia di effettuare una radiografia nella posizione del paziente disteso sul lato del paziente. In questo caso, il fluido viene distribuito lungo la parete toracica e diventa ben visibile. Ciò consente non solo di confermare la presenza di versamento nella cavità pleurica, ma anche di determinarne approssimativamente il volume. Quando lo spessore della striscia di liquido è superiore a 10 mm, la quantità di quest'ultima è superiore a 200 ml e durante la puntura pleurica può essere aspirata con una siringa (R. Light, 1986). Tuttavia, questa tecnica funziona solo quando la cavità pleurica è priva di aderenze, così come l'aspetto di un limite superiore obliquo dello scurimento, noto come la linea Ellis - Damoise, che si verifica quando il volume dell'effusione aumenta. Un ulteriore accumulo di essudato porta ad un crescente oscuramento dell'emitorace e allo spostamento del mediastino nella direzione opposta. L'ultimo sintomo, tuttavia, è notato solo in quei casi in cui il polmone a causa di infiltrazione infiammatoria perde la sua elasticità e non collassa sotto la pressione del liquido circostante, o con una quantità molto grande di versamento.

Se c'è una fistola broncopleurica nella cavità pleurica, l'aria può accumularsi. Il limite superiore dell'effusione in questo caso diventa ben visibile come livello orizzontale. Sullo sfondo di aria, di regola, un polmone precaricato diventa visibile, che permette di valutare il grado del suo collasso. Al crollo del primo grado di G.I. Lukomsky (1976) riferisce quei casi di empiemi in cui il polmone è compresso entro i confini anatomici del mantello, al collasso dell'II grado - all'interno del tronco, e al collasso dell'III grado - all'interno del nucleo. Il grado di collasso determina l'entità della diminuzione funzionale del volume polmonare ed è direttamente proporzionale alla gravità dell'insufficienza respiratoria, che nei casi di piopneumotorace valvolare (accentato) è pronunciata e minaccia la vita del paziente.

In termini di prevalenza e localizzazione, gli empiemi totali afferrano l'intera cavità pleurica dalla cupola al diaframma, comune, in cui l'empiema è limitato a due o tre pareti anatomiche della cavità pleurica (per esempio, costale e diaframmatica, o mediastinica, diaframmatica e costale) e limitato, nella formazione di è coinvolto un muro pleurico. Secondo la localizzazione, tali empiemi sono vicino alla parete, apicale e basale.

La presenza di aderenze modifica significativamente l'immagine radiografica, rendendo spesso difficile la diagnosi di empiema. A volte è molto difficile determinare dove si trova una cavità purulenta - nel polmone o nella pleura, specialmente se ci sono diverse cavità. Sono focolai di distruzione del parenchima o ulcera intrapleurica limitata? In questo caso, IA Sanpeter e GI Lukomsky (1976) preferisce la fluoroscopia multiasse con tentativi persistenti di portare il bordo esterno della cavità perpendicolare all'asse di trasmissione. Se riesci a vedere l'ombra della pleura viscerale o il bordo del polmone, la presenza di empiema può essere in gran parte esclusa. La forma sferica o leggermente ovale della cavità sostiene anche un ascesso polmonare, allungato nella direzione caudale-cranica - empiema. In caso di empiema, il diametro della cavità al suo polo inferiore supera sempre quello del superiore. Le pareti della cavità ascessuale hanno approssimativamente lo stesso spessore, mentre la parete mediale della cavità empiema, formata dalla pleura viscerale, è solitamente più sottile di quella laterale. I contorni interni del muro di ascesso sono più irregolari e irregolari.

Se la pleurite purulenta è accompagnata da una significativa distruzione del polmone, allora il confine interno della cavità empiema incapsulata potrebbe non essere la pleura viscerale, ma un parenchima polmonare distrutto e deformato. Un modello simile può verificarsi in quei casi in cui la parete esterna di un vasto ascesso polmonare solitario localizzato a livello subplezionale è sottoposta a fusione purulenta. Un caratteristico segno radiologico di tale "ascesso-empiema" è una parete mediale irregolare, corrosa e ispessita della cavità. La tomografia computerizzata consente la determinazione più accurata della presenza di fluido nella cavità pleurica e la localizzazione del recinto oculare intrapleurico. Un beneficio significativo per la corretta diagnosi delle cavità saccolate e delle fistole broncopleuriche può essere portato dall'introduzione di un mezzo di contrasto nella cavità - pleuropografia.

Ecografia (ecografia)

L'ecografia degli ultrasuoni è molto istruttiva in caso di empiema racchiuso. In presenza di essudato pleurico, l'eco prossimale della pelle, i muscoli intercostali e la pleura parietale sono separati dall'eco distale della pleura viscerale da uno spazio privo di eco. Gli ultrasuoni possono rilevare anche una piccola quantità di liquido pleurico, viene utilizzato con successo per determinare la posizione della puntura pleurica.

L'empiema non ha un quadro broncoscopico caratteristico. Solo con un significativo collasso del polmone si può notare la convergenza dei bronchi segmentali, la perdita del loro tono, a volte il gonfiore della mucosa e un aumento della sua piegatura - la mucosa nella forma di "mani di una lavandaia" (GI Lukomsky et al., 1982). Tuttavia, la broncoscopia è molto importante per escludere la patologia intrabronchiale, che può essere la causa dello sviluppo di polmonite e della pleurite purulenta che l'ha complicata. Prima di tutto, questo si riferisce al carcinoma polmonare centrale, ai corpi estranei dei bronchi e ad altre malattie più rare del sistema bronchiale. Inoltre, la broncoscopia consente di identificare la presenza e la forma di endobronchite e determinare le indicazioni per la riabilitazione dell'albero tracheobronchiale.

Esame pleurico e esame dell'essudato

Gli studi a raggi X e ad ultrasuoni possono determinare la presenza di fluido nella cavità pleurica, la sua localizzazione e il volume approssimativo. Tuttavia, è necessaria una puntura pleurica per studiare l'effusione stessa e confermare il suo carattere purulento. La pleura viene perforata con un ago lungo e abbastanza spesso collegato a una siringa con un tubo di gomma di silicone. Quando si svuota la siringa, il tubo viene schiacciato per impedire all'aria di entrare nella cavità pleurica. La puntura viene eseguita in anestesia locale. Il sito di puntura ottimale è un punto nel 6-7 ° spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore nella posizione della paziente seduta. In caso di empiema incapsulato, il sito della puntura viene determinato mediante fluoroscopia o ultrasuoni.

Con la natura purulenta dell'effusione, viene effettuato un esame batteriologico per determinare la microflora e la sua sensibilità agli antibiotici. Se il liquido risultante è limpido o leggermente torbido, dopo la semina si raccomanda di centrifugare ed esaminare il precipitato al microscopio. La presenza di un gran numero di neutrofili indica l'inizio della pleurite purulenta e la crescita della microflora patogena nel raccolto conferma questa diagnosi. Un certo numero di studi supplementari sul liquido pleurico aiuta a chiarire la diagnosi. Un versamento purulento è caratterizzato da un basso contenuto di glucosio (meno di 40 mg per 100 ml), una diminuzione del pH (meno di 7,0) e, nel caso di empiema causato da perforazione esofagea o necrosi pancreatica, viene determinato un alto contenuto di amilasi nell'essudato (RW Light, WC Ball, 1973). L'esame citologico dell'essudato, specialmente con il suo carattere emorragico purulento, è necessario per la diagnosi del tumore primitivo o secondario della pleura, come evidenziato dalle cellule atipiche trovate negli strisci.

Il compito principale del trattamento locale di empiema pleurico è lo svuotamento efficace della sua cavità dal contenuto purulento. A tale scopo, vengono utilizzati vari metodi di drenaggio e lavaggio della cavità pleurica introducendo al suo interno scarichi di gomma siliconica. La più efficace è la combinazione di aspirazione attiva di versamento purulento con iniezione gocciolante di soluzioni antisettiche (furatsillina, furagina K, diossidina) con l'aggiunta di enzimi proteolitici e farmaci fibrinolitici (Y.N. Shoyhet et al., 1996). In presenza di decolorazione della pleura, a volte è necessario drenare ciascuna cavità separatamente. Fistole bronchopleuriche multiple e larghe impediscono il lavaggio adeguato della cavità empyematosa. In questi casi, un blocco temporaneo della fistola bronchiale viene utilizzato con vari otturatori, che vengono inseriti durante la broncoscopia. Tale blocco che dura da alcuni giorni a 2-3 settimane impedisce la penetrazione del liquido di lavaggio nell'albero bronchiale, contribuisce a un lavaggio più efficiente della pleura e al livellamento delle sezioni polmonari adiacenti con successiva obliterazione della cavità pleurica. Per la ri-espansione di un polmone collassato nello stadio dell'infiammazione fibrino-purulenta negli ultimi anni, viene eseguita con successo la videopleuroscopia medica (toracoscopia), durante la quale le aderenze sciolte vengono distrutte e la copertura di fibrina viene rimossa dalla superficie della pleura viscerale (H. Striffeler et al., 1994; V.A. Porkhanov, 1996; OO Yasnogorodsky et al., 1997), ed eseguono anche il risanamento ecografico o plasma della cavità pleurica (II Kotov, 1997). Poiché l'empiema è cronologato e la sua transizione verso lo stadio dell'organizzazione fibrosa, gli ormeggi densi diventano un ostacolo al livellamento del polmone e richiedono un trattamento chirurgico. A questo punto, viene eseguita la decorticazione del polmone, rimuovendo operativamente dalla sua superficie una pleura viscerale ispessita e rigida e, se necessario, combinando questa operazione con la resezione delle sezioni distrutte del polmone. In caso di empiema incassato, la rimozione dell'intero sacco empyema nel suo complesso è considerata un'opzione ideale per la chirurgia - empyemectomy.

Correzione di violazioni volemiche Correzione di violazioni volemiche

Creando un deflusso completo di contenuto purulento dalla cavità pleurica mediante drenaggio ed eseguendo, se necessario, l'igienizzazione broncoscopica dell'albero tracheo-bronchiale, eliminare il fattore di riassorbimento e quindi ridurre l'intossicazione del corpo. Tuttavia, il fattore di perdita rimane, perché insieme al pus e all'espettorato in uscita, si perdono grandi quantità di proteine ​​ed elettroliti. La loro perdita e squilibrio porta a gravi disturbi volemici, le cui fasi riflettono oggettivamente la transizione della febbre purulenta-riassorbibile all'esaurimento della riassorbimento purulento (GI Lukomsky, ME Alekseeva, 1988). Le perdite totali di proteine ​​nei pazienti con empiema pleurico, in particolare con la massiva distruzione dei polmoni, sono, secondo G.I. Lukomsky e M.E. Alekseeva, da 7 a 20 g di azoto al giorno, che equivale alla perdita di 44-125 g di proteine ​​o 300-500 g di tessuto muscolare. Tali perdite devono essere compensate da una nutrizione parziale parenterale, perseguendo allo stesso tempo l'obiettivo di correggere i disturbi volemici che si verificano in quasi tutti i pazienti con pleurite purulenta. Per fare ciò, utilizzare miscele di amminoacidi, idrolizzati di proteine ​​(aminopeptide, caseina idrolizzata, idrolisina L-103), così come la massa di proteine, plasma ed eritrociti al ritmo di 1-2 g di proteine ​​per 1 kg di peso corporeo, a seconda della fase dei disturbi volemici. Nonostante il plasma e le proteine ​​del sangue inizino a partecipare al metabolismo dopo un lungo periodo dopo la loro introduzione, la massa plasmatica ed eritrocitaria aiuta ad eliminare anemia, ipoproteinemia e ipoalbuminemia. Il loro ruolo è grande nel mantenere la pressione oncotica del sangue circolante.

Per l'utilizzo delle proteine ​​iniettate, è necessario assumere una quantità sufficiente di risorse energetiche non proteiche al ritmo di 15-25 kcal per 1 kg di peso corporeo al giorno, a seconda dello stadio della malattia. Tale kaloraz può fornire emulsioni di grassi, soluzioni concentrate di glucosio (50%) 600-1000 ml al giorno con l'aggiunta obbligatoria di insulina o una combinazione di soluzione di glucosio al 10-14% (1,5-2 g per 1 kg di peso corporeo al giorno) con alcol etilico ( 1-1,5 g per 1 kg di peso corporeo al giorno). Senza l'introduzione di vettori energetici, la maggior parte dell'azoto in ingresso viene utilizzata per ricostituire i costi energetici. Miscele costruite su emulsioni di grassi e soluzioni di glucosio con una concentrazione non superiore al 10% possono essere iniettate nelle vene periferiche, mentre l'infusione della soluzione di glucosio al 50% è possibile solo mediante cateterizzazione delle vene centrali e tenendo il catetere nella vena cava superiore per evitare lo sviluppo di flebiti. L'assorbimento di azoto iniettato aumenta con l'uso combinato di ormoni anabolici e vitamine. La sintesi proteica sarà inadeguata se le soluzioni che vengono infuse non contengono cationi extracellulari (non meno di 3 meq di potassio per 1 g di azoto) e il contenuto di magnesio e fosforo è inadeguato. Solo in questo modo è la ricostituzione delle strutture che legano l'acqua che svolgono un ruolo attivo nelle violazioni volemiche.

Il ruolo degli antibiotici, che è molto importante all'inizio dello sviluppo di un processo purulento nella pleura, diminuisce quando la densa capsula piogenica che circonda la cavità purulenta si forma e mentre l'infiammazione passa dallo stadio di febbre purulenta-riassorbibile allo stadio di esaurimento purulento-riassorbimento. La selezione di antibiotici è effettuata sulla base di sensibilità a loro della microflora della cavità pleural, l'espettorato o il sangue (con risultati positivi della loro cultura). Come farmaci di prima linea, prescritti prima di ottenere dati di ricerca batteriologica, possiamo consigliare antibiotici di tipo cefalosporinico, in particolare di II e III generazioni: cefuroxime, cefoxitina, cefotaxime, cefoperazone, ceftriaxone, attivi contro la flora sia gram-positiva che gram-negativa. L'eccezione è rappresentata dai pazienti nei quali le cefalosporine sono state precedentemente utilizzate per trattare la polmonite o un'altra fonte di infezione, complicata da pleurite purulenta, e quindi sono inefficaci. In questi pazienti, è meglio prescrivere aminoglicosidi (gentamicina, tobramicina) o moderni monobactam, carbapenemici. Gli antibiotici sono meglio da somministrare per via endovenosa in combinazione con metronidazolo.

Quando si sceglie una terapia antibiotica razionale, è necessario tener conto del fatto che, come lo sfondo microbico viene trasformato, anche i preparati più moderni e di nuova sintesi cessano presto di essere efficaci in relazione alla generazione di microrganismi resistente agli antibiotici e richiedono la sostituzione.

Altri trattamenti

Nella complessa terapia della pleurite purulenta, si osserva un buon effetto dall'irradiazione ultravioletta di sangue, emosorbimento, scambio plasmatico e citoforesi plasmatica, che contribuiscono alla normalizzazione dell'omeostasi, alla riduzione dell'intossicazione del corpo e al potenziamento delle sue capacità immunoresistenti. Nella fase acuta della malattia, si raccomanda di correggere gli squilibri proteolitici e inibitori, regolare la funzione dei fagociti (EA Tseymah, 1996; Ya.N. Shoyhet et al., 1996). Negli ultimi anni sono stati ottenuti buoni risultati con l'uso di monociti stimolati in vitro, farmaci immunostimolanti e immunomodulatori.

1. Kolesov V.I. Empiema pleura - Nel libro: Malattie purulente della pleura e dei polmoni. Ed. PY Kupriyanov. L.1955; 135-76.

2. Kotov I.I. Algoritmo di trattamento chirurgico di empiema pleurico. - Atti del 7 ° Congresso nazionale sulle malattie respiratorie. M., 1997, 1534: 412.

3. Light R. U. Malattie della pleura. Trans. dall'inglese - M. Medicine 1986; 376s.

4. Linberg B.E. Malattie infiammatorie della pleura. - In libro: una guida multivolume alla chirurgia. V.5. M.1960; 336-7.

5. Lindenbraten LD Rilevazione di piccole quantità di liquido nella cavità pleurica. - Nel libro: L'introduzione in pratica di alcuni nuovi metodi di diagnosi, trattamento e prevenzione delle principali malattie. - M.1961; 78-9.

6. Lukomsky G.I. Empiema non specifico della pleura. - M. Medicine 1976; 286 s.

7. Lukomsky G.I., Alekseeva M.E. Patologie volemiche in patologia chirurgica. - M. Medicine 1988; 208 s.

8. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonologiya. - M. Medicine 1982; 400 s

9. Porkhanov V.A. Chirurgia toracoscopica e video controllata di polmoni, pleura e mediastino. Diss. Doctor of Medicine, M. 1996; 233 s.

10. Putov N.V. Pleurite. - Nel libro: Guida alla pneumologia. Ed. NV Putova e G.B. Fedoseyev. L. Medicine 1984; 414-30.

11. Rozenshtrauh L.S., Winner M.G. Radiodiagnosis di pleurite. - M. Medicine 1968; 304 s.

12. Sanpeter I.A. Diagnosi differenziale di empiema pleurico. - In: G.I. Lukomsky. Empiema non specifico della pleura. - M. Medicine 1976; 175-97.

13. Spasokukotsky S.I. Chirurgia delle malattie purulente dei polmoni e della pleura. - M. -L. Biomedgiz 1938; 176 s.

14. Baccelli V. Pleurite acuta purulenta. - Nel libro: V.I. I baccelli Chirurgia purulenta. - M. Medicine 1967; 255-66.

15. Tseymah E.A. Correzione dello stato funzionale dei sistemi proteolitici e dei fagociti nei pazienti con empiema pleurico acuto. - Atti del VI Congresso nazionale sulle malattie respiratorie. Novosibirsk. 1996; 888: 235.

16. Shoikhet J.N., Roshchev I.P., Martynenko V.A. e altri: l'uso di farmaci fibrinolitici per l'empiema. - Atti del VI Congresso nazionale sulle malattie respiratorie. Novosibirsk., 1996; 891: 236.

17. Yasnogorodskiy OO, Shulutko AM, Ovchinnikov A.A. et al. Interventi intratoracici video-assistiti. Atti del 7 ° Congresso nazionale sulle malattie respiratorie. M., 1997; 1552: 416.