Polmonite e la sua gravità

Come sai, in pratica, i medici affrontano molti gradi di gravità della polmonite: da lievi a gravi, che già minacciano la vita di una persona. Per affrontare ogni grado in modo più dettagliato, è necessario leggere questo articolo, che ti darà l'opportunità di scoprire tutte le informazioni su ogni grado di polmonite.

Classificazione di polmonite per gradi

In teoria, c'è stata a lungo una tabella che aiuta a classificare la gravità della malattia. Comprenderlo non è molto difficile, perché ci sono solo 3 punti: leggero, medio e pesante. Ognuna differirà in modo significativo e questo è esattamente ciò che rende possibile identificare la polmonite in diversi gruppi.

Determinare la gravità della malattia è estremamente importante, dal momento che a seconda di lei, questo o quel trattamento è prescritto dal medico.

Questa diversità può essere spiegata, prima di tutto, dal fatto che ci sono molti agenti patogeni e la reazione individuale di ciascun organismo a questi stessi patogeni. Dopotutto, una persona può percepire l'agente patogeno e soffrire di una malattia a un livello moderato di gravità, e un'altra in uno grave. Tutto dipenderà dall'immunità.

facile

Quindi lo stadio iniziale è una polmonite lieve. Si chiama anche polmonite tipica. Non è molto pericoloso per la salute umana, ma è necessario monitorarlo e trattarlo in modo che non passi alla fase successiva.

Segni caratteristici di tale infiammazione:

1. La presenza di temperature fino a 38 gradi. Di norma, la temperatura aumenta di sera e di notte. Può essere abbattuto con un agente di abbassamento o antibiotici.
2. La frequenza della respirazione nell'uomo aumenta fino a 25 volte al minuto. Possono anche iniziare mancanza di respiro e tosse secca con espettorato;
3. Per quanto riguarda il volume del danno ai polmoni, questa forma sarà interessata da 1-2 segmenti.
4. Un esame del sangue mostrerà risultati come leucocitosi moderata e un aumento della VES.

Cioè, se un medico vede questi sintomi dopo l'esame, allora possiamo tranquillamente supporre che ti darà una diagnosi di polmonite lieve. Vale la pena notare che con questa forma la coscienza del paziente è chiara ed è chiaro che non ci possono essere complicazioni.

centrale

I sintomi caratteristici della polmonite moderata sono:

1. La temperatura corporea sale già al livello di 38-39. Certo, questa temperatura deve essere abbattuta. Se questo non può essere fatto, il paziente dovrà essere ricoverato in ospedale.
2. La respirazione del paziente aumenta già fino a 30 volte al minuto. La dispnea è anche osservata, e c'è una tosse con espettorato.
3. Inoltre, il paziente inizia a mostrare cianosi lieve. Sotto questo concetto implicano un cambiamento nel colore della pelle a un bluastro o altro vicino alla tonalità blu.
4. Per quanto riguarda le lesioni polmonari, con questo grado di infiammazione, il paziente presenta una lesione della maggior parte o di tutti i lobi polmonari. Di norma, tale lesione è già localizzata in una parte del polmone.
5. Con un grado moderato di complicazioni sono del tutto possibili. La complicazione più comune della malattia è la pleurite (infiammazione dello strato pleurico).

Nella maggior parte dei casi, i medici raccomandano ai loro pazienti di essere ricoverati per lo sviluppo di questo grado della malattia, ma con una buona assistenza domiciliare, questo non è necessario.

peso

L'ultimo stadio della polmonite è una grave polmonite. È pericoloso in quanto può essere fatale. Pertanto, in questo caso, l'ospedalizzazione è un must.

1. La temperatura corporea varia tra 39 e sopra. Di norma, la temperatura rimarrà per tutto il giorno e aumenterà di sera.
2. La frequenza respiratoria sarà circa 30 volte al minuto.
3. La cianosi del corpo è già abbastanza luminosa, cioè il colore della pelle del paziente cambia quasi completamente.
4. In questo caso, la coscienza del paziente può essere disturbata, possono anche iniziare allucinazioni e delusioni.
5. Di regola, con questo grado di malattia in un paziente, entrambe le parti dei polmoni sono già colpite.
6. Complicazioni, di regola, in questo caso non possono essere evitate. Le principali complicanze sono: empiema, formazione di ascessi e così via.

Si può concludere che una malattia come la polmonite ha 3 gradi di gravità. La polmonite grave è più pericolosa e può essere fatale senza un adeguato trattamento.

Descrizione delle fasi della polmonite, quattro gradi di gravità e criteri per la loro determinazione

La polmonite è una malattia associata allo sviluppo di un processo infiammatorio nel tessuto polmonare, essudazione intra-alveolare sotto l'influenza di agenti infettivi e meno comunemente non infettivi. A seconda del tipo di patogeno, la polmonite può essere virale, batterica virale, batterica o fungina.

La polmonite acuta tipica è una delle malattie comuni. Il tasso medio è di circa il 10-13% dei pazienti che si trovano in ospedali terapeutici. In termini di incidenza di polmonite tipica, questi sono 10 uomini e 8 donne ogni 1000 persone. La maggior parte dei pazienti (circa il 55%) è un gruppo di anziani. Anche un gran numero di pazienti sono bambini piccoli (un periodo fino a tre anni).

Tipi di polmonite

La medicina moderna si trova di fronte a varie forme di polmonite: da facile subclinica a grave e pericolosa per la vita. Questa variazione può essere spiegata dalla varietà di agenti patogeni che possono provocare polmonite e dalla risposta immunitaria individuale del corpo a uno specifico agente infettivo.

Dati tali criteri come condizioni di infezione, la polmonite è classificata in:

1. Acquisite in comunità - si verificano a casa, più spesso dopo un raffreddore, sullo sfondo di ARVI. Questo tipo di polmonite è più comune.
2. Nosocomiale (ospedale, nosocomiale) - insorgono e si sviluppano quando il paziente è in ospedale. In questo caso, il criterio della polmonite nosocomiale è la comparsa dei sintomi della malattia in un paziente ricoverato in un'altra occasione entro 48 ore o più dal momento del ricovero in ospedale. Lo sviluppo della malattia prima della fine del secondo giorno dal momento del ricovero è considerato polmonite extraospedaliera.
3. Aspirazione: si sviluppa dall'immissione nei polmoni del contenuto dello stomaco, saliva, contenente la microflora della cavità orale. Questo di solito si verifica con il vomito. A rischio per polmonite da aspirazione - pazienti da letto, pazienti su ventilazione meccanica, pazienti con alcolismo cronico.
4. Polmonite in persone con immunodeficienza - oncologia (sullo sfondo di trattamenti specifici), HIV, immunodeficienza associata a farmaci e condizioni congenite.

Secondo le caratteristiche cliniche e morfologiche, la polmonite è divisa in parenchimale e interstiziale. Il primo tipo a sua volta è diviso in polmonite lobare (polisegmentale), focale e segmentale.

Gravità della malattia

In base alla gravità delle manifestazioni cliniche, vengono determinati tre gradi di polmonite:

1. Sintomi lievi di intossicazione sono caratterizzati da lieve gravità con temperatura corporea fino a 38 gradi, frequenza respiratoria (BH) fino a 25 movimenti, chiara coscienza e pressione sanguigna normale, leucocitosi.
2. Il grado medio è classificato con intossicazione moderata con temperatura corporea superiore a 38 gradi, BH - 25-30, HR fino a 100 battiti al minuto, sudorazione, una certa diminuzione della pressione sanguigna, aumento del numero di leucociti nella ROVINA con lo spostamento della formula a sinistra.
3. Intossicazione grave con temperatura corporea superiore a 39 gradi, BH più di 30, frequenza cardiaca superiore a 100 battiti, annebbiamento della coscienza con deliri, forte diminuzione della pressione sanguigna, insufficienza respiratoria, pronunciata leucocitosi, cambiamenti morfologici nei neutrofili (granularità), il numero di leucociti può essere ridotto.

Al giorno d'oggi, solo due gradi di gravità della malattia sono più spesso distinti: lievi e gravi. Per identificare l'uso grave della scala che valuta la gravità della malattia: PSI, ATS, CURB-65 e altri.

Il principio di queste scale è quello di identificare il gruppo di rischio di una prognosi sfavorevole tra i pazienti con polmonite. La figura seguente mostra la scala ATS per rilevare la malattia grave.

Sul territorio della Federazione Russa, tenendo conto delle carenze delle scale americane ed europee, e tenendo conto delle specificità russe, i criteri della società respiratoria russa sono stati sviluppati per valutare le condizioni del paziente (figura sotto).

La polmonite è considerata grave con almeno un criterio.

Separatamente, vale la pena menzionare una serie di fattori in cui la polmonite è più grave.

1. La polmonite si sviluppa sullo sfondo di malattie associate. Allo stesso tempo, l'immunità si indebolisce, la malattia si verifica più spesso (in media rispetto ad altre categorie), e il recupero si verifica più tardi. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con malattie croniche dell'apparato respiratorio, sistema cardiovascolare, alcolismo e diabete.
2. Tipo di agente patogeno. Con la sconfitta della flora gram-negativa, la probabilità di morte è molto più alta.
3. Maggiore è il volume del tessuto polmonare soggetto al processo infiammatorio, più gravi sono le condizioni del paziente.
4. Contribuisce allo sviluppo di malattie gravi, trattamento tardivo e diagnosi.
5. La polmonite grave si verifica spesso nelle persone senza dimora fissa o che vivono in condizioni precarie, disoccupate o con redditi bassi.
6. Le persone con più di 60 anni e i neonati hanno maggiori probabilità di avere una polmonite grave.

Caratteristiche delle fasi e dei loro sintomi clinici

Durante la polmonite lobare acuta tipica, si distinguono anche le seguenti fasi:

1. La fase di marea è la prima fase dello sviluppo di questa malattia. Dura da alcune ore a tre giorni A questo punto, i capillari polmonari si dilatano e il sangue nel tessuto polmonare si gonfia e comincia a ristagnare. La temperatura corporea del paziente sale bruscamente, compare una tosse secca, si osserva mancanza di respiro, il paziente avverte dolore durante l'inspirazione e la tosse.
2. Il secondo stadio è lo stadio dell'epatite rossa. Dura da uno a tre giorni, c'è un riempimento degli alveoli con plasma sudato, tessuto polmonare compresso. Alveoli in questo momento perdono leggerezza e i polmoni diventano rossi. I dolori sono aggravati, la temperatura corporea è costantemente aumentata, c'è un espettorato "arrugginito".
3. La terza fase dell'epatizzazione grigia dura da quattro a otto giorni. Durante il decorso degli alveoli, gli eritrociti si disintegrano e l'emoglobina in essi contenuta diventa emosiderina. In questo processo, il colore del polmone diventa marrone. E i leucociti che entrano negli alveoli lo rendono anche grigio. La tosse diventa produttiva, il paziente tossisce espettorato purulento o mucoso. I dolori sono offuscati, la dispnea diminuisce. La temperatura corporea diminuisce.
4. La quarta fase della risoluzione è accompagnata dal processo di recupero e riassorbimento dell'espettorato. La sua durata va da 10 a 12 giorni. In questo momento, c'è una graduale dissoluzione e diluizione dell'espettorato e viene ripristinata l'ariosità dei polmoni. Il processo di riassorbimento è lungo, ma indolore. I sintomi diminuiscono, l'espettorato si risolve facilmente, il dolore è quasi assente o lieve, il processo respiratorio e la temperatura corporea si normalizzano.

I risultati della radiografia possono determinare lo stadio di sviluppo della malattia. Nel bel mezzo della malattia sulla radiografia c'è un oscuramento di varie lunghezze e dimensioni (focale, segmentaria, lobare). Nella fase di risoluzione, l'oscuramento diminuisce di dimensioni, l'infiltrazione scompare e il rafforzamento del pattern polmonare può rimanere come fenomeni residui fino a un mese. A volte dopo il recupero possono rimanere aree di fibrosi e sclerosi. A questo proposito, si raccomanda di conservare le ultime immagini dopo la risoluzione della malattia.

Polmonite atipica associata a una mancanza di immunità, le fasi di cui sopra non sono inerenti. È caratterizzato da sintomi più uniformi e un cambiamento nei periodi di malattia. Inoltre, con la polmonite atipica, si osservano spesso cambiamenti interstiziali senza una chiara infiltrazione.

La determinazione corretta e tempestiva da parte del medico curante del grado e degli stadi della polmonite consente di evitare molte complicazioni nell'ulteriore corso della malattia. Pertanto, è molto importante identificare la fonte di infezione e iniziare il trattamento in tempo.

Ulteriori ricerche e tattiche di gestione del paziente

I pazienti con sospetta polmonite saranno prescritti:

1. ROVERE, OAM;
2. Radiografia del torace in due proiezioni (se necessario, il numero di proiezioni aumenta, questo è deciso dal radiologo);
3. ECG;
4. Analisi del sangue biochimica;
5. Analisi dell'espettorato: generale, su VC, sulla microflora e il suo spettro di sensibilità alla stabilità;
6. La tomografia computerizzata e la broncoscopia possono essere eseguite anche per motivi speciali. Questo viene fatto, di regola, per escludere / chiarire la localizzazione di tumori nei polmoni, ascessi, pleurite incistata, cavità di decadimento, bronchiectasie e così via.

Sulla base di tutti i dati raccolti, dopo aver determinato i gradi e le fasi di sviluppo della polmonite, il medico può determinare le tattiche di gestione ottimali per il paziente, dove è meglio trattarlo. Inoltre, sulla base di dati che riflettono la gravità della malattia, fai una previsione. Per ulteriore gestione del paziente, questo è tutto importante.

Caratteristiche cliniche delle fasi di progressione della polmonite

La patologia infiammatoria nel sistema polmonare è considerata una grave patologia in pazienti di diverse fasce di età. Di norma, questa malattia richiede un trattamento serio e completo, compresi i farmaci antimicrobici. Nel suo sviluppo, la malattia attraversa diverse fasi, che gli esperti chiamano lo stadio della polmonite.

La gravità e la complessità dei sintomi variano a seconda della fase della progressione della patologia infiammatoria e della gravità della polmonite.

Classificazione della malattia in base alla gravità

I processi infiammatori nei polmoni si verificano con vari gradi di gravità dei sintomi. Nella maggior parte dei pazienti, i medici diagnosticano una tipica forma acuta del processo patologico, ma le manifestazioni cliniche del quadro generale della progressione della malattia differiscono in vari gradi di intensità.

1. La polmonite lieve è caratterizzata da una lieve gravità dei sintomi di intossicazione. La temperatura corporea del paziente aumenta leggermente e rimane all'interno del subfebrile, può variare entro 38 gradi. Un leggero aumento della respirazione, viene registrata la pressione sanguigna normale. La coscienza in un paziente è chiara, la leucocitosi viene diagnosticata nel quadro del sangue. Le eruzioni di herpes possono comparire nelle mucose e i linfonodi cervicali sono ingranditi.
2. L'infiammazione dei polmoni di moderata gravità è accompagnata da sintomi di intossicazione moderata con temperatura corporea superiore a 38 gradi. La respirazione e la frequenza cardiaca sono in aumento, gli indicatori della pressione sanguigna stanno diminuendo. Un aumento del numero di leucociti e uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra è diagnosticato nel quadro del sangue.
3. Grave gravità della polmonite è accompagnata da tassi di intossicazione pronunciati, un aumento della temperatura corporea superiore a 39 gradi e frequente respiro. Nella maggior parte dei casi, alle manifestazioni si aggiunge un brusco calo degli indici di pressione sanguigna, dell'ipossia tissutale e della cianosi cutanea. Il quadro ematico viene diagnosticato con leucocitosi pronunciata, un cambiamento nei neutrofili.

Per comodità, i medici moderni hanno recentemente classificato la polmonite in due gradi: severa e lieve. Inoltre, in alcuni casi, il decorso di un lieve processo infiammatorio è aggravato da alcuni fattori. Sul loro background, la malattia è in grado di fluire in una grave polmonite con un decorso complicato.

Fattori che gravano di patologia

Tra i fattori che contribuiscono al complicato decorso della polmonite e il passaggio di un lieve grado di patologia in forme gravi della malattia, gli esperti includono:

• comorbidità contro cui progredisce la polmonite. Il gruppo di rischio comprende pazienti con una storia di diagnosi: patologie croniche dell'apparato respiratorio, disturbi cardiovascolari, diabete, alcolismo. Sullo sfondo di queste patologie, la risposta immunitaria diminuisce, la polmonite progredisce più intensamente e rapidamente;
• il tipo di agente patogeno pneumococcico, poiché alcuni agenti virali sono in grado di moltiplicarsi rapidamente e la terapia antimicrobica è riluttante a rispondere;
• diagnosi tardiva e terapia. Lo sviluppo di polmonite colpisce la vasta area del tessuto polmonare con l'infiammazione, aumenta la resistenza agli effetti terapeutici;
• Indicatori dell'età dei pazienti: negli anziani e nei neonati la forma grave di polmonite viene diagnosticata più spesso che nelle persone giovani e di mezza età.

Le forme gravi del processo polmonare patologico sono spesso diagnosticate in persone con pazienti a basso reddito, senzatetto o disoccupati.

Manifestazioni cliniche del primo stadio

Durante le forme gravi e lievi della malattia, gli specialisti distinguono diversi stadi della polmonite. Spesso la patologia viene diagnosticata fuori dal tempo, poiché la prima o la fase iniziale della malattia è sintomatica nei suoi sintomi, simile al raffreddore. Questo stadio dura, di regola, non per molto tempo, poiché la malattia tende a progredire rapidamente, interessando nuove aree del sistema polmonare attraverso il processo patologico.

Severità di polmonite

Frequenza respiratoria 30 / min

Pressione arteriosa sistolica  90 mmHg

Temperatura  35 С o  40С

Dati di laboratorio e radiologici

PH del sangue arterioso  7,35

Urea di sangue  10.7

Sangue nel sangue  14 mmol / L

Ra ossigeno  60 mm Hg. Art.

Categorie di rischio e profilo clinico dei pazienti con polmonite acquisita in comunità secondo la scala Fine (m.Fine, 1997)

Più spesso VP I seguenti agenti patogeni causano:

- Polmonite da streptococco (20-60% dei casi);

- Polmonite da micoplasma (5-50% dei casi);

-Polmonite da clamidia (5-15% dei casi);

- Influenza emofilica (3-10% dei casi);

- Enterobacteriaceae Klebsiella polmonite, Esherichia coli e altri (3-10% dei casi);

- Stafilococco aureo (3-10% dei casi);

- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila, ecc. (Raramente).

- - Stafilococco aureo (15-35% dei casi);

- Anaerobi (di solito in combinazione con batteri gram-negativi) (10-30%);

- Influenza emofilica (10-20% dei casi);

- Polmonite da streptococco (10-20% dei casi);

Esempi della formulazione della diagnosi:

Polmonite lobare acquisita in comunità (pneumococcica) del lobo inferiore del polmone destro. Forte corrente Complicazioni: pleurite esudativa destra, rene infetto-tossico. Insufficienza respiratoria 2 gradi.

Polmonite acquisita in comunità (pneumococcica) con localizzazione in S 5,6 sulla sinistra, flusso moderato. DN 0St.

Polmonite lobare bilaterale bilaterale ospedaliera, con distruzione a sinistra, decorso grave, nefrite, epatite, distrofia miocardica, cuore polmonare subacuto, DN 3 gradi.

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Polmonite - classificazione, gravità, prevenzione

La polmonite è una delle più comuni malattie dell'apparato respiratorio ed è di grande importanza sociale.

Quindi, secondo le statistiche ufficiali, la sua prevalenza è di 3-15 persone ogni 1000 abitanti all'anno e aumenta significativamente negli anziani e nei senili.

La mortalità per polmonite acquisita in comunità è del 5%, ma nei pazienti che richiedono il ricovero in ospedale, fino al 21,9%.

Nella polmonite nosocomiale, il tasso di mortalità raggiunge i 20 anni e negli anziani il 46%. Errori nella diagnosi di polmonite che si avvicinano al 30%. La diagnosi nei primi 3 giorni della malattia è stabilita solo nel 35% dei casi.

Secondo la letteratura, negli ultimi anni c'è stata una tendenza ad aumentare il numero di casi di polmonite (da 3,2 a 3,8 per 1000 abitanti) e il numero di morti da esso (da 1,2 a 1,8%).

La polmonite è un gruppo di eziologie diverse, meccanismi di sviluppo, alterazioni patologiche e manifestazioni cliniche di processi infettivi e infiammatori acuti nei polmoni, che interessano principalmente gli alveoli e causano lo sviluppo di essudazione infiammatoria in essi.

classificazione

La classificazione nazionale della polmonite è stata sviluppata dall'accademico N.S. Molchanov, poi integrato da E.V. Gembitsky, O.V. Korovina, V.N. Saperov (scheda 1).

Attualmente, la classificazione più diffusa proposta dal Consenso Internazionale, tenendo conto delle condizioni in cui si è sviluppata la malattia, in particolare l'infezione del tessuto polmonare, nonché lo stato di reattività immunologica del corpo del paziente. La corretta considerazione di questi fattori consente un significativo grado di probabilità di prevedere l'eziologia della malattia.

Tabella 1. Classificazione nazionale di polmonite

In base a questa classificazione, si distinguono i seguenti tipi di polmonite:

1. Polmonite acquisita in comunità (acquisita al di fuori dell'ospedale) (sinonimi: casa, ambulatoriale, non-kenoma).

2. Polmonite nosocomiale (acquisita in ospedale) (sinonimi: ospedale, nosocomiale).

3. Polmonite da aspirazione.

4. Polmonite in persone con gravi difetti del sistema immunitario (immunodeficienza congenita, infezione da HIV, immunosoppressione iatrogena).

Ora nella diagnosi di polmonite non usare i termini "acuto" o "interstiziale", lobare e focale. Le rubriche che indicano la localizzazione e l'estensione del processo, nonché le complicanze, sono ancora indicate nella diagnosi.

La più importante è la divisione della polmonite in comunità acquisita e nosocomiale. È necessario sottolineare che tale unità non è in alcun modo connessa con la gravità del decorso della malattia, e il criterio principale e unico per distinguere è il luogo in cui si verifica la polmonite.

Severità di polmonite

facile

centrale

peso

Estremamente pesante

La respirazione è più di 30 al minuto, il polso è più di 110 al minuto, collasso, sindrome da distress respiratorio (RDS), ipossia, insufficienza vascolare e cardiovascolare, nei polmoni c'è una zona massiccia di infiltrazione, possibilmente con distruzione.

Esempi di formulazione della diagnosi

1. Polmonite lobare acquisita in comunità con localizzazione nel lobo inferiore del polmone destro dell'etiologia pneumococcica, decorso grave, complicata da pleurite esudativa destra, rene infetto-tossico, insufficienza respiratoria dell'II grado.

2. Polmonite acquisita in comunità con localizzazione nei lobi inferiori dell'etiologia di micoplasma, gravità moderata.

3. Polmonite bilaterale nosocomiale sullo sfondo della ventilazione polmonare artificiale (ALV) con localizzazione nei lobi inferiori dell'eziologia dello stafilococco, decorso severo. Complicazioni: pleurite destra esudativa. Ostruzione dell'intestino paralitico Insufficienza respiratoria II grado. Malattia concomitante: colecistite acuta purulenta-distruttiva, colecistectomia (data).

Riabilitazione di pazienti con polmonite, esame clinico

Studi appositamente condotti hanno dimostrato che anche in assenza di cambiamenti visibili visibili nel 70% dei pazienti dopo polmonite, vi sono violazioni della pervietà bronchiale, principalmente a livello dei piccoli bronchi, e la loro iperreattività, che dura fino a 6 mesi o più.

Ogni terzo convalescente sviluppa la sindrome astenica. Un numero significativo di pazienti dopo polmonite dopo broncoscopia ha rivelato bronchite locale, con pleurite adesiva ai raggi X e aumento del pattern polmonare nell'area dell'infiammazione, che potrebbe scomparire in futuro, ma in un numero di pazienti indica una pneumosclerosi emergente. In molti pazienti dopo aver sofferto di polmonite, c'è una tendenza alla re-polmonite.

Tutto ciò indica che un paziente che ha avuto la polmonite ha bisogno di riabilitazione medica (riabilitazione), il cui scopo è il ripristino morfologico e funzionale più completo degli organi respiratori. Se necessario (in presenza di disturbi morfologici e funzionali persistenti), viene effettuata anche la riabilitazione professionale (lavoro) e sociale.

La riabilitazione medica inizia in ospedale e continua nella clinica. Pertanto, la riabilitazione viene eseguita più spesso in due fasi: degenza - poliambulatorio. Una riabilitazione a 3 stadi è più efficace quando, dopo l'ospedale ospedaliero, il paziente viene inviato ad un reparto di riabilitazione o ad un sanatorio specializzato con successivo trasferimento al medico locale della clinica.

Il riferimento al reparto riabilitazione (sanatorio specializzato) è particolarmente indicato per i pazienti che hanno subito una polmonite grave grave con varie complicanze (ascesso, pleurite essudativa, sindrome broncospasica), con un decorso prolungato identificato da disturbi immunologici, persistente anomalia della funzione respiratoria.

Per la fase ambulatoriale di riabilitazione, il paziente viene preso per il follow-up. Ci sono due gruppi di follow-up.

Il primo gruppo comprende persone senza anomalie cliniche, radiologiche e di laboratorio (praticamente in buona salute). Sono osservati entro 6 mesi e sono richiesti per l'esame di controllo dopo 1, 3 e 6 mesi. Alcuni pneumologi ritengono che il periodo di osservazione possa essere ridotto a 3 mesi ad intervalli di 2 settimane, mezza macchina e 3 mesi.

Ad ogni visita vengono effettuati un esame clinico, esami del sangue generali, test delle urine, test di funzionalità respiratoria esterna, consulti con un otorinolaringoiatra e un dentista e, se necessario, riabilitazione del tratto respiratorio superiore e del cavo orale. Una radiografia polmonare o fluorografia viene eseguita durante l'ultima visita.

Si raccomandano i seguenti esercizi di riabilitazione: esercizi ginnici, ginnastica mattutina quotidiana, massima esposizione all'aria aperta, un ciclo di trattamento con multivitaminici e in presenza di sindrome astenica, prendendo adattogeni. Di particolare importanza è la prevenzione e il trattamento tempestivo delle infezioni virali respiratorie, la cessazione del fumo e l'abuso di alcool. Se non ci sono cambiamenti patologici dopo 6 mesi, il paziente viene rimosso dal registro e se c'è una deviazione dalla norma, l'osservazione del dispensario continua.

Il gruppo 2 include il follow-up di pazienti con polmonite prolungata e complicata, scaricata con alterazioni residue nei polmoni, deviazione della velocità di eritrosedimentazione (ESR) e altri parametri del sangue in fase acuta. Questo gruppo può includere convalescenti che hanno sviluppato polmonite sullo sfondo di bronchite cronica, difetti congeniti, quali ipoplasia polmonare cistica, pneumosclerosi da metatubercolosi e focolai cronici di infezione.

Questi pazienti sono stati osservati durante l'anno e vengono richiesti per l'esame di follow-up dopo un anno e mezzo, 3, 6 e 12 mesi dopo la dimissione dall'ospedale. L'osservazione di loro, così come di persone del 1o gruppo, è effettuata dal dottore locale o il medico generico, comunque, in caso di necessità, le consultazioni del pneumologo, l'otorinolaringoiatro, il dentista, l'allergologo, l'immunologo sono organizzati. Quando si visita, eseguire la stessa ricerca come nelle persone del 1 ° gruppo di osservazione dispensario.

In alcuni casi, sono necessari la tomografia polmonare, la broncoscopia, gli studi batteriologici e sierologici, lo studio dello stato immunologico. Tra i pazienti in convalescenza del 2 ° gruppo possono essere pazienti affetti da tubercolosi, cancro ai polmoni, funghi, allergie e altre malattie polmonari, pertanto, nel processo di osservazione di follow-up, dovrebbe essere effettuata anche una diagnosi differenziale con queste malattie.

Le misure sanitarie per le persone del secondo gruppo di osservazione di follow-up sono eseguite secondo un piano individuale, in base alle caratteristiche dei cambiamenti morfologici e funzionali negli organi respiratori. Per influenzare i cambiamenti infiammatori residui nei bronchi (a volte nei polmoni), viene prescritto un breve ciclo (5-7 giorni) di terapia antibiotica, ma più spesso a questo scopo essi inalano con clorofilitico, succo d'aglio, cipolla.

Per ridurre la viscosità dell'espettorato e migliorare l'espettorazione, sono prescritte inalazioni di soluzione di bicarbonato di sodio al 2%, cloruro di sodio (o una miscela di queste sostanze), sale marino, ioduro di potassio (1-2 gocce di una soluzione al 3% per 1 ml di inalazione), acqua minerale (Borjomi, Essentuki)., acetilcisteina. In presenza di broncospasmo, vengono prescritti preparazioni di eufillina ad azione prolungata (teopek, theodur), inalazioni con eufillina.

In assenza di controindicazioni, a tutti i pazienti vengono prescritti fattori fisici (elettroforesi di aloe, eparina, secondo indicazioni - terapia con onde centimetriche (MWS) o onde decimali (MWS)), allenamento fisico terapeutico (terapia fisica), massaggio al torace. In alcuni casi, l'esecuzione di terapia antinfiammatoria e desensibilizzante non specifica (indomethacin, voltaren, tavegil) aiuta. In individui con ridotta resistenza del corpo, vengono prescritti adattogeni (tintura di ginseng, estratto di Eleuterococco) e stimolanti biogenici; pazienti che sono stati determinati profilo immunologico, continua il corso di terapia immunocorrettiva iniziato in ospedale.

Periodicamente, una valutazione completa dell'efficacia delle misure di riabilitazione. Se a seguito di un trattamento riabilitativo, le manifestazioni cliniche, radiologiche e di laboratorio di polmonite sono scomparse, la funzione respiratoria e le prestazioni fisiche sono state ripristinate (se possibile, in base all'ergometro o alla spiroeloergometria), il paziente viene rimosso dal registro dopo un anno. In questi casi, la performance professionale è completamente preservata.

In un piccolo numero di pazienti con il risultato di polmonite sono la formazione di pneumosclerosi, bronchite cronica, pleurite adesiva. I motivi principali per l'inefficacia della riabilitazione non sono stati completamente eliminati i disturbi della ventilazione ostruttiva, l'insufficienza immunologica persistente e la presenza di alterazioni premorbose (prima della comparsa della polmonite) nei polmoni che hanno impedito il recupero.

prevenzione

La prevenzione primaria della polmonite comprende l'igiene personale, una serie di misure mediche e misure sanitarie a livello nazionale per migliorare l'ambiente e le condizioni di lavoro. In altre parole, le misure preventive dovrebbero essere fornite, in primo luogo, dal paziente stesso, in secondo luogo, dagli operatori sanitari e, in terzo luogo, dagli organismi di controllo sanitario statale.

Il primo gruppo di attività comprende la regolare ginnastica igienica, la cultura fisica e lo sport, l'indurimento del corpo (sfregamento, fare il bagno, fare una doccia fredda, fredda e contrastante, ecc.). È importante sottolineare che l'indurimento deve essere effettuato gradualmente dopo il consiglio di un medico e sotto la supervisione di un medico.

Queste attività includono anche il rifiuto di cattive abitudini, l'eliminazione del surriscaldamento e dell'ipotermia del corpo, mantenendo un'aria pulita e regolare degli alloggi, mantenendo la giusta temperatura in essi, seguendo le più semplici misure igieniche nell'appartamento se un paziente ha un'infezione virale respiratoria acuta (ARVI). (isolamento del paziente, indossare maschere, arieggiare l'appartamento).

Il secondo gruppo di misure, cioè le misure preventive, che vengono eseguite da un medico, comprendono: riabilitazione del cavo orale e focolai cronici di infezione nel rinofaringe e nel tratto respiratorio superiore; misure antiepidemiche, compresa la vaccinazione contro l'influenza, sebbene la sua fattibilità resti controversa; trattamento completo tempestivo dell'influenza e altre infezioni virali respiratorie acute.

Alcuni autori in grave influenza per la prevenzione della polmonite, specialmente nei pazienti debilitati e in presenza di bronchite cronica, raccomandano l'uso della gamma globulina, derivati ​​della pirimidina (pentossile, metiluracile).

Il secondo gruppo di misure comprende anche la prevenzione della polmonite interna, che, in particolare, include l'aerazione delle camere, irradiandole periodicamente con raggi ultravioletti, restando pazienti indeboliti, in particolare pazienti immunodepressi, in camere asettiche con flusso laminare, che riduce drasticamente la frequenza infezioni opportunistiche; un'asepsi attenta in relazione ad attrezzature anestetiche, respiratorie e broncoscopiche; isolamento dei pazienti che possono rappresentare una minaccia infettiva per gli altri; igiene personale da parte del personale medico.

Per la prevenzione della polmonite postoperatoria, nella patogenesi di cui l'ipostasi e l'ipoventilazione giocano un ruolo importante, vengono utilizzati esercizi di respirazione (si consiglia al paziente di fare un respiro profondo seguito da un'espirazione completa e prolungata).

Le misure preventive del terzo gruppo comprendono l'attuazione di misure nazionali per migliorare l'ambiente, principalmente per ridurre l'inquinamento atmosferico da polveri e gas e misure per migliorare le condizioni di lavoro: ridurre l'inquinamento da polveri e gas dei locali industriali, eliminando il contatto con sostanze irritanti e tossiche, correnti d'aria e gocce acuminate temperatura. I fattori ambientali e produttivi avversi contribuiscono allo sviluppo di bronchiti croniche e malattie respiratorie occupazionali che, a loro volta, aumentano la probabilità di polmonite.

Attualmente, il vaccino pneumococcico e influenzale viene utilizzato per prevenire la polmonite acquisita in comunità.

La fattibilità dell'uso del vaccino pneumococcico è principalmente dovuta al fatto che ancora oggi S. pneumoniae rimane il principale agente eziologico della polmonite acquisita in comunità (VP) negli adulti e, nonostante la terapia antibatterica efficace disponibile, causa una significativa incidenza e mortalità. Al fine di prevenire specificamente le infezioni pneumococciche invasive, tra cui la CAP pneumococcica con batteriemia secondaria, viene utilizzato un vaccino non coniugato 23-valente contenente antigeni polisaccaridici capsulari purificati di 23 sierotipi S.pneumoniae.

Poiché i pazienti che richiedono l'introduzione di un vaccino pneumococcico spesso richiedono l'uso di un vaccino antinfluenzale, è necessario ricordare che entrambi i vaccini possono essere somministrati contemporaneamente (in mani diverse) senza aumentare l'incidenza di eventi avversi o riducendo la risposta immunitaria.

L'efficacia del vaccino antinfluenzale nella prevenzione dello sviluppo dell'influenza e delle sue complicanze (incluso EP) in soggetti sani di età inferiore ai 65 anni è stimata essere molto alta. Nelle persone di età pari o superiore a 65 anni, la vaccinazione è moderatamente efficace, ma può anche ridurre l'incidenza delle infezioni del tratto respiratorio superiore, del CAP, dell'ospedalizzazione e della morte.

Il momento ottimale per la vaccinazione è ottobre e la prima metà di novembre. La vaccinazione dovrebbe essere effettuata ogni anno, perché il livello di anticorpi protettivi diminuisce nel corso del prossimo anno.

Anche la prevenzione della polmonite nosocomiale (NP) è estremamente importante. È efficace se viene eseguita nell'ambito del sistema generale di controllo delle infezioni, che copre tutti gli elementi del trattamento e del processo diagnostico in un istituto medico e mira a prevenire vari tipi di infezioni nosocomiali.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Classificazione di polmonite in fasi e gravità

Le fasi della polmonite svolgono un ruolo cruciale nella tattica del paziente. Il decorso della malattia, a seconda dei processi che si verificano nel tessuto polmonare, ha una certa fase e dipende dalla reattività dell'organismo, dal trattamento effettuato e dalla presenza di una patologia concomitante. A che punto è diviso e quale gravità della polmonite? Dettagli su questo possono essere trovati nell'articolo proposto.

Classificazione moderna di polmonite

La polmonite è una delle più comuni malattie infettive e infiammatorie acute. Circa 700 mila casi sono registrati ogni anno nel nostro paese. Il decorso tipico della malattia con la comparsa dei sintomi classici è molto diffuso e le forme atipiche sono molto meno comuni. I principali sintomi patologia dei complessi sono: febbre, intossicazione e danni alla parte respiratoria dei polmoni.

La mortalità da questa patologia non è molto alta, questo è dovuto al successo delle misure diagnostiche e terapeutiche. Esito fatale si verifica in pazienti debilitati, criticamente malati e immunocompromessi.

A seconda delle circostanze dell'evento, la malattia è suddivisa in:

• nosocomiale, che si verifica entro 48 ore dal ricovero in ospedale o dopo 72 ore dalla dimissione;
• l'infezione acquisita in comunità e lo sviluppo della malattia non sono associati a ceppi ospedalieri dell'agente patogeno;
• aspirazione - a causa della penetrazione nel tratto respiratorio inferiore di vari liquidi e altre sostanze (cibo, vomito, acqua contaminata, latte o una miscela nei neonati, sangue, liquido amniotico, meconio nel neonato, muco);
• che si verificano in persone con una carenza di immunità.

Gli agenti causali che causano l'infiammazione nel sistema respiratorio possono essere:

• virus (generalmente influenza, morbillo, enterovirus);
• batteri (pneumococchi, bacilli di hemophilus, micoplasmi, legionella, clamidia);
• funghi (candidosi, aspergillosi);
• forma mista

Da quale volume di tessuto polmonare è coinvolto nell'infiammazione, la polmonite è divisa in:

• focale - con la sconfitta di uno (segmentale) o più siti (polisegmentali), con coinvolgimento simultaneo nel processo di un albero bronchiale (broncopolmonite);
• lobare (lobare) - l'infiammazione copre uno dei lobi;
• interstiziale - prevalentemente danno tissutale localizzato attorno ai bronchi.

A seconda della parte in cui ha origine il fuoco dell'infiammazione, può essere: il lobo superiore, medio e inferiore.

Se la polmonite si verifica in una persona sana, allora è considerata primaria se, come complicazione di un altro processo patologico, è secondaria.

Assegna anche una malattia del decorso abortivo. In questo caso, la regressione dei sintomi si verifica molto rapidamente, di regola, la malattia si ferma nella fase iniziale. Ciò è dovuto al trattamento tempestivo, alla scelta esatta del farmaco antimicrobico, a un buon sistema immunitario.

Con un ciclo prolungato, il periodo di recupero viene ritardato di 4 o più settimane. Allo stesso tempo, persistono effetti residui pronunciati poco chiari (tosse, astenia, condizione di subfebbrile). Sulla radiografia, la messa a fuoco infiltrativa non viene rilevata, ma il modello polmonare potenziato viene preservato.

Criteri per la diagnosi di stadi della polmonite, a seconda della gravità

Il criterio principale per la prescrizione di una malattia è la valutazione dello stadio della polmonite, tenendo conto della sua gravità. Indipendentemente fare una previsione del corso del processo infiammatorio e distruggere agenti patogeni infettivi è impossibile.

Classificazione della polmonite

Quando si effettua una diagnosi di una malattia basata su un sondaggio, i medici prendono in considerazione una varietà di indicatori in base alla classificazione di lavoro del Ministero della Sanità:

Nei pazienti con immunodeficienza.

Pneumococchi (15%).

Mycoplasma (12%).

Bastoncini emofilici (fino al 5%).

Legionella (dal 5%).

Enterobatteri (dal 5%).

Stafilococco (fino al 4%).

Virus CMV (dal 3%).

Dopo l'intervento chirurgico, ferite.

Malattie del fegato, sangue.

L'effetto delle droghe

Persone oltre i 65 anni. Bambini.

Il quadro generale della polmonite è determinato in base alla combinazione di tutti questi fattori. I criteri principali per la selezione degli antibiotici per il trattamento sono lo stadio di sviluppo e la gravità della polmonite. L'automedicazione può peggiorare le condizioni del paziente, persino la morte.

Criteri per gravità di polmonite

I criteri per lo sviluppo della malattia dipendono completamente da molti fattori:

• La polmonite in tutte le fasi è sempre difficile per i neonati e le persone anziane.
• È difficile curare la malattia in persone con immunodeficienza.
• L'estesa infiammazione dei polmoni è sempre caratterizzata da un decorso severo sia nella prima che nelle fasi successive.

In conformità con le raccomandazioni del RRO, vengono identificati i seguenti indicatori sintomatici, che indicano le caratteristiche dello sviluppo della polmonite:

La gravità del processo infiammatorio nei polmoni è particolarmente influenzata dal tipo di patogeno.

Sintomi della fase di marea della malattia

L'inizio della forma acuta di polmonite in grado lieve è caratterizzato dai seguenti sintomi:

• Un forte aumento della temperatura (sopra 39, fino a 40,5) sullo sfondo del normale benessere o ARVI. C'è una febbre, alternata a brividi.
• Debolezza, mal di testa.
• L'aspetto di disagio al petto, respiro sibilante e dolore minore durante lo starnuto, tosse nell'area del danno polmonare.
• Dispnea con inalazione intensa, espirazione.
• Respirazione rapida superficiale.
• La tosse è inizialmente improduttiva e un piccolo espettorato viene successivamente separato.
• Sulle guance può apparire un rossore malsano da parte del tessuto polmonare. E anche il pallore innaturale del triangolo naso-labiale.
• A causa dell'espansione dei capillari polmonari, inizia il massimo afflusso di sangue. C'è un rigonfiamento dei tessuti associato al ristagno.
• Sulle ali del naso, a volte si verifica un'eruzione cutanea da herpes.

La condizione di una persona con malattia polmonare è valutata come moderata o grave. Durata della tappa: da 2 ore a 2-3 giorni.

Manifestazioni caratteristiche dello stadio di punta

L'infiammazione polmonare di grado moderato viene diagnosticata in base ai seguenti segni della malattia:

• Pallore significativo delle mucose, pelle del corpo e cianosi della pelle vicino alle unghie a causa dell'ipossia tissutale.
• La temperatura nel periodo di sviluppo (fase di "riscaldamento rosso") è alta fino a 40,5 gradi.
• La respirazione superficiale diventa frequente fino a 40 al minuto. Nell'area del torace sul lato della lesione polmonare si riscontra un notevole ritardo nei movimenti respiratori. Dispnea peggiore.
• Mancanza di appetito
• Si nota tachicardia, sono possibili convulsioni, svenimenti. Ma la pressione durante la fase 2 della malattia potrebbe essere instabile.
• Il dolore al petto durante gli atti di respirazione è molto aggravato.
• Il volume dell'espettorato aumenta, le chiazze di pus, il sangue appaiono nel muco.
• Tessuto polmonare nella fase 2 della malattia compattato, perché gli alveoli sono pieni di essudato.

La condizione del paziente nel secondo stadio della malattia è riconosciuta in modo consistente.

In connessione con l'aumento dell'intossicazione, c'è una minaccia di ipossia generale delle cellule del corpo, e aumenta anche il rischio di danni al fegato, ai reni e al tessuto cerebrale.

Sintomo complesso del terzo stadio della polmonite

La polmonite nella fase "epatite grigia" si distingue in base alle seguenti caratteristiche:

• Con un trattamento adeguato, aumenta la produttività della tosse.
• L'intensità del dolore al petto diminuisce.
• La temperatura diminuisce.
• La mancanza di respiro è leggermente ridotta a causa dell'aumento espettorato quando si tossisce. La durata della fase è da 3 a 9 giorni.

In caso di assenza di trattamento, i sintomi negativi aumentano drammaticamente in questa fase della malattia:

• I pazienti non sono in grado di respirare da soli.
• A causa dell'alta temperatura e dell'intossicazione grave, si manifestano disturbi neurologici: allucinazioni, delusioni, perdita di coscienza.
• Flemma purulento, arrugginito.
• Si verificano cambiamenti polmonari ostruttivi.

Risoluzione dello stage

Con un trattamento adeguato, la fase 4 si sta risolvendo: la condizione umana migliora significativamente in 10-11 giorni. La polmonite grave è trattata esclusivamente negli ospedali.

In assenza di terapia farmacologica con farmaci antimicrobici, compaiono sintomi di polmonite estremamente grave e si sviluppano complicazioni negative della malattia:

Ci possono essere danni al sistema cardiovascolare, nervoso, urinario, endocrino e altri del corpo.

I gradi di gravità e lo stadio della polmonite sono facilmente determinati dai raggi X: le fotografie durante l'altezza della polmonite differiscono per il blackout di diverse dimensioni e lunghezze. Nel processo di recupero, viene rilevata la riduzione dei blackout e la scomparsa dei fuochi d'infiltrazione.

Classificazione per tipo di malattia

A seconda di tutti i fattori cumulativi che determinano lo stadio di sviluppo, la gravità della polmonite può procedere in modo aggressivo o durare per un tempo molto lungo.

Polmonite acuta

È caratterizzato da una sintomatologia pronunciata. Di solito procede molto duramente in una qualsiasi delle fasi. Le cause principali sono l'infezione virale, batterica, complicata da malattie croniche lente degli organi del corpo umano, così come l'immunodeficienza dovuta all'esaurimento.

Polmonite protratta

I sintomi in tutte le fasi non sono così negativi come nell'insorgenza acuta della malattia, quindi il trattamento inizia fuori dal tempo. Che porta ad un lungo decorso della malattia.

In assenza di febbre alta, tosse grave, dolori al petto, la persona stessa determina un raffreddore, inizia a essere curata con rimedi casalinghi improvvisati. Nel frattempo, il processo infiammatorio è ampiamente distribuito nei polmoni, c'è una forte intossicazione del corpo. Di conseguenza, si verificano danni ai tessuti cardiaci, alle cellule nervose e agli organi che formano il sangue. La prognosi è favorevole se si riconosce la malattia nel tempo.

Polmonite cronica

Si verifica a seguito di una complicanza di una malattia lieve con una diagnosi erroneamente stabilita, un trattamento scorretto delle malattie o la sua assenza. Il pericolo di polmonite è la costante ripresa della progressione acuta dei processi infiammatori nei polmoni con il minimo raffreddore. Inoltre, nella polmonite cronica, gravi complicanze si verificano molto più frequentemente.

Forma atipica dell'infiammazione

Spesso non ci sono sintomi pronunciati della malattia: tosse, escreato, dolore al petto. Alta temperatura, grave debolezza nella fase iniziale della malattia sono considerati segni di influenza, di conseguenza, il corpo è sottoposto a intossicazione, i microrganismi nei polmoni causano cambiamenti irreversibili ostruttivi. Una grave polmonite di forma atipica deve essere trattata con un controllo medico.

Per evitare complicazioni pericolose di qualsiasi tipo e stadio di polmonite, è necessario rivolgersi immediatamente al policlinico.

POLMONITE

Circa l'articolo

Per la citazione: Dvoretsky L.I. PNEUMONIA // BC. 1996. №11. S. 1

L'articolo presenta approcci moderni alla classificazione della polmonite, basati sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto dei fattori di rischio. Vengono fornite le caratteristiche dello sviluppo e del decorso delle varie varianti eziologiche della polmonite, che ci consente di determinare provvisoriamente l'eziologia della malattia in una particolare situazione.

L'articolo presenta approcci moderni alla classificazione della polmonite, basati sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto dei fattori di rischio. Vengono fornite le caratteristiche dello sviluppo e del decorso delle varie varianti eziologiche della polmonite, che ci consente di determinare provvisoriamente l'eziologia della malattia in una particolare situazione.
La terapia antimicrobica razionale della polmonite si basa su una scelta adeguata del farmaco iniziale, tenendo conto della variante eziologica proposta e, se necessario, della correzione successiva.

Punti di vista patogenetici, prendendo in considerazione i fattori di rischio. È stato descritto che è stato identificato come le pneumonie eziologiche di ciascun caso specifico.
È una terapia antibiotica altamente efficace.

Accademia Medica di Mosca
a loro. IM Sechenov, Dipartimento di Ematologia Clinica e Terapia Intensiva, FPPO
(Responsabile - Prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenov, Accademia Medica di Mosca, Dip. di ematologia e terapia intensiva
(capo - prof. L.I. Dvoretsky)

La diagnosi tempestiva e il trattamento adeguato della polmonite sono uno dei problemi urgenti della medicina clinica.
Il libro proposto ha lo scopo di aiutare i praticanti a sviluppare abilità e capacità sia di diagnosi eziologica nosologica che indicativa di polmonite, tenendo conto di una serie di segni (situazione epidemiologica, presenza e natura della patologia di fondo, quadro clinico e radiografico, ecc.). Un tale approccio, basato su idee moderne su uno spettro piuttosto limitato di patogeni polmonari all'interno di certe varianti cliniche e patogenetiche, rende possibile confermare la scelta dell'antibiotico in accordo con la variante eziologica proposta di polmonite, che è la base della terapia antibatterica razionale della malattia.
Naturalmente, le raccomandazioni e le linee guida fornite non possono essere universali ed esaurienti, poiché le situazioni cliniche sono molto più diverse e ognuna di esse richiede un approccio individuale quando si prendono decisioni. Pertanto, questo manuale non può e non deve sostituire l'accumulo della propria esperienza, che è così necessaria per un medico, il costante miglioramento delle capacità diagnostiche e terapeutiche, il lavoro con la letteratura, ecc.
Il libro si compone delle seguenti sezioni: introduzione, definizione e concetti di base, problemi di classificazione, diagnosi di polmonite, valutazione della gravità, diagnosi delle complicanze, identificazione dell'agente causale della polmonite. Alla fine del libro troverete casi di studio clinici situazionali, la cui soluzione vi permetterà di assimilare più pienamente il materiale sulla base delle situazioni tipiche incontrate nella clinica.

Tabella 1. I principali caratteri diagnostici differenziali di diverse varianti di polmonite in team strettamente comunicanti

2. Definizione e concetti di base

La polmonite è un'infiammazione infettiva acuta degli alveoli con la presenza di segni clinici e radiografici di danno locale precedentemente assenti che non sono correlati ad altre cause note.
Questa definizione enfatizza la natura infettiva del processo infiammatorio, escludendo la polmonite dal gruppo di infiammazioni polmonari di altra origine (immunitario, tossico, allergico, eosinofilo ecc.), Per cui, al fine di evitare confusione terminologica, è consigliabile utilizzare il termine pneumonite, che denota tradizionalmente polmonite solo lesioni infettive.
Obbligo di coinvolgere gli alveoli nel processo - questo permette al medico di comprendere non solo l'essenza del processo, ma anche qualificare la malattia come polmonite solo se ci sono sintomi di danno alveolare: segni di consolidamento locale del tessuto polmonare, rantoli di crepitio, disturbi di ventilazione-perfusione, infiltrazione parenchimale radiografica rilevata. Da questa prospettiva, la diagnosi della cosiddetta polmonite interstiziale deve essere affrontata con grande responsabilità, anche se il processo infiammatorio nella polmonite colpisce tutte le strutture e la componente interstiziale ha luogo.
L'assenza di precedenti segni di lesioni polmonari locali preclude la possibilità di interpretare il processo come una esacerbazione della cosiddetta polmonite cronica (un termine usato nella letteratura domestica sempre più raramente). L'infiammazione cronica nel tessuto polmonare è caratterizzata dalla presenza di recidiva di infiammazione acuta sullo sfondo della pneumosclerosi locale nella stessa area polmonare.
Poiché la definizione sottolinea la natura acuta dell'infiammazione, non è necessario utilizzare il termine "polmonite acuta", soprattutto perché la Classificazione internazionale delle malattie adottata dall'Organizzazione mondiale della sanità non contiene la voce "polmonite acuta" e la polmonite è divisa in pneumococco, stafilococco e et al.

Tabella 2. I principali agenti causali della polmonite negli anziani

3. Domande sulla classificazione clinica della polmonite

La proprietà principale di ogni classificazione clinica è la sua praticità, vale a dire la capacità di ottenere le linee guida del medico per la diagnosi, la formulazione delle tattiche di trattamento, la determinazione della prognosi, l'ottimizzazione delle misure di riabilitazione. Nel frattempo, la divisione diffusa oggi della polmonite secondo il tratto patomorfologico in cogea e focale dà relativamente poche informazioni per la scelta della terapia etiotropica ottimale.
Un aspetto più razionale da un punto di vista pratico dovrebbe essere considerato l'assegnazione di due classi di polmonite: "casa" e "ospedale". Ogni classe è caratterizzata non solo dal luogo di insorgenza della malattia, ma ha anche le sue caratteristiche essenziali (epidemiologiche, cliniche e radiologiche, ecc.) E, soprattutto - una certa gamma di agenti patogeni. Già questa divisione ci consente di confermare la scelta "empirica" ​​del farmaco antibatterico originale. Tuttavia, la pratica clinica richiede maggiori dettagli e differenziazione delle varianti di polmonite, tenendo conto della loro diversità e di una vasta gamma di patogeni che sono "legati" a una o un'altra variante.

Tabella 3. I criteri principali per la gravità della polmonite

Da questo punto di vista, il seguente gruppo di lavoro di polmonite sembra razionale, basato sul principio clinico e patogenetico, tenendo conto della situazione epidemiologica e dei fattori di rischio:

• Polmonite nei pazienti in team strettamente interagenti.
• Polmonite nei pazienti con gravi malattie somatiche.
• Polmonite nosocomiale (ospedaliera).
• Polmonite da aspirazione
• Polmonite nei pazienti con immunodeficienza.

Ma anche con questa divisione della polmonite, la differenza tra patogeni "domestici" e "ospedalieri" è preservata e deve sempre essere presa in considerazione.
3.1. La polmonite nei pazienti in gruppi strettamente interagenti è la variante più comune della polmonite domestica. Le caratteristiche di questo gruppo sono:
- Si verificano principalmente in individui precedentemente sani, in assenza di patologia di fondo.
- La malattia è più comune nella stagione invernale (ad alta frequenza di infezioni del virus A, virus respiratorio sinciziale) in determinate situazioni epidemiologiche (epidemie, focolai di infezioni da micoplasma, la febbre Q, ecc).
- I fattori di rischio sono il contatto con animali, uccelli (ornitosi, psittacosi), viaggi recenti all'estero, contatto con acqua stagnante, condizionatori (legionella polmonite).
- Principali patogeni: pneumococco, micoplasma, clamidia, legionella, vari virus, bacilli emofilici.
3.2. Polmonite in pazienti con gravi malattie somatiche:
- Si verificano in un contesto di malattia polmonare ostruttiva cronica, insufficienza cardiaca di qualsiasi eziologia, diabete, cirrosi epatica, alcolismo cronico. Avere la patologia di cui sopra porta a disturbi nei polmoni sistema di difesa locale, deterioramento della clearance mucociliare, l'emodinamica polmonare e la microcircolazione, deficit dell'immunità umorale e cellulare.
- Spesso trovato negli anziani.
- I principali patogeni sono lo pneumococco, lo stafilococco, l'emofilico, il bacillo, la Moraxella catharalis, altri microrganismi gram-negativi e misti.
3.3. La polmonite nosocomiale (ospedaliera) è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche:
- Si verificano dopo 2 o più giorni di degenza in assenza di segni clinici e radiologici di lesioni polmonari durante il ricovero.
- Sono una forma di infezione nosocomiale (nosocomiale) e si classificano al terzo posto dopo l'infezione del tratto urinario e l'infezione della ferita.
- La mortalità per polmonite ospedaliera è di circa il 20%.
- I fattori di rischio sono il fatto di permanenza dei pazienti in terapia intensiva, unità di terapia intensiva, la presenza di ventilazione meccanica, tracheostomia, studi bronchoscopy, periodo postoperatorio (specialmente dopo operazioni toraco), massiccia terapia antibiotica, condizioni settiche.
I principali patogeni sono microrganismi Gram negativi, stafilococco.
3.4. Polmonite da aspirazione:
- Essa si verifica in presenza di alcolismo grave, epilessia, coma, con ictus acuto e altre malattie neurologiche, disturbi della deglutizione, vomito, e sondino naso-gastrico magazzino, ecc
- I principali patogeni sono la microflora orofaringea (infezione anaerobica), lo stafilococco, i microrganismi gram-negativi.
3.5. La polmonite nei pazienti con stati di immunodeficienza ha le seguenti caratteristiche distintive:
Sorgono in pazienti con immunodeficienze primarie e secondarie.
- I principali contingenti - pazienti con varie patologie neoplastiche, neoplasie ematologiche, mielotossici agranulocitosi la chemioterapia che riceve, terapia immunosoppressiva (per esempio, periodo post-trapianto), l'abuso di droga, l'infezione da HIV.
- I principali patogeni sono microrganismi Gram negativi, funghi, pneumocystis, citomegalovirus, Nocardia.
Conoscenza della frequenza e la proporzione dei vari agenti patogeni di polmonite rispettiva variante consente un certo grado di probabilità di condurre orientare diagnosi eziologica di polmonite in base a fattori di rischio epidemiologici e clinici, le caratteristiche del flusso, che a sua volta serve come base per assegnare un farmaco antimicrobico appropriato.

4. Diagnosi e diagnosi differenziale di polmonite

La ricerca diagnostica in pazienti con sospetta polmonite include condizionalmente diversi stadi, ciascuno dei quali fornisce la soluzione di specifici problemi pratici che avvicinano il medico al raggiungimento dell'obiettivo finale: la scelta del trattamento ottimale. Questi passaggi principali sono:
- Stabilire la presenza di polmonite (diagnosi della forma nosologica).
Esclusione di malattie sindromiche (diagnosi differenziale).
- Determinazione approssimativa della variante eziologica.
4.1. Diagnosi di forma nosologica La fase più cruciale della diagnosi è la determinazione della presenza di polmonite come forma nosologica indipendente che soddisfa la definizione.
La diagnosi di polmonite si basa sul rilevamento di manifestazioni polmonari ed extrapolmonari mediante un esame radiologico clinico.
4.1.1. Manifestazioni polmonari di polmonite:

• mancanza di respiro;
• tosse;
• secrezione di escreato (mucosa, mucopurulenta, "arrugginita", ecc.);
• dolore durante la respirazione;
• segni clinici locali (suono di percussione sordo, respirazione bronchiale, rantoli di crepitio, rumore di attrito pleurico);
• segni radiologici locali (scurimento segmentario e lobare).

4.1.2. Manifestazioni extrapolmonari di polmonite:

• febbre;
• brividi e sudorazione;
• mialgia;
• mal di testa;
• cianosi;
• tachicardia;
• herpes labiale;
• eruzione cutanea, lesioni delle mucose (congiuntivite);
• confusione;
• diarrea;
• ittero;
• alterazioni del sangue periferico (leucocitosi, formula a spostamento di sinistra, granulosità dei neutrofili tossici, aumento del ROE).

La presenza o l'assenza di un tratto, la sua gravità determinato, da un lato, la natura dell'agente eziologico, e altre - (. Immunitario, il sistema emostatico e altri) lo stato locale della protezione dei polmoni e altre caratteristiche del corpo dei sistemi di reazione. La presenza di malattie somatiche gravi, espresso da immunodeficienza, età avanzata, e di altri fattori contribuiscono alla polmonite atipica, che funzione può essere:
- l'assenza o la bassa severità dei segni fisici di infiammazione polmonare;
- mancanza di febbre;
- la prevalenza di sintomi extrapolmonari (disturbi del sistema nervoso centrale (SNC), ecc.);
- mancanza di cambiamenti tipici nel sangue periferico;
- l'assenza di tipici cambiamenti radiologici, che possono essere dovuti non solo alla variante polmonare, ma anche alla localizzazione, ai tempi dello studio, alle qualifiche del radiologo.
4.2. Nella diagnosi di polmonite come forma nosologica, il medico deve fare una diagnosi differenziale con una varietà di malattie che si manifestano con sindromi simili sintomi, ma differiscono nella loro essenza e richiedono altri metodi di trattamento. I processi interstiziali nei polmoni, che sono difficili da distinguere dalla polmonite stessa, sono più comuni.
La ragione principale di sospettare o diagnosticare la polmonite interstiziale è la mancanza di segni clinici e soprattutto radiologici di lesione locale se i sintomi del paziente, quali tosse, dispnea, febbre. E 'possibile che "roentgen" a causa sia caratteristica della polmonite da determinati agenti patogeni (Mycoplasma), e la mancanza di risoluzione di tecniche radiografiche convenzionali (tomografia computerizzata parenchimali polmonari segni di infiltrazione vengono rilevati molto più frequentemente). In presenza di un processo interstiziale nel polmone, il medico deve prima escludere le seguenti condizioni:
- edema polmonare interstiziale;
- vasculite polmonare;
- alveolite fibrosante;
- lesioni medicinali dei polmoni;
- reazione interstiziale nelle infezioni virali.
rilevamento edema polmonare per diagnosticare la malattia cardiaca (fibrillazione atriale, le grandi dimensioni del cuore, modello ascoltata di malattie cardiache, cicatrici, o alterazioni elettrocardiografiche ischemiche acute, e altri.). L'edema polmonare si verifica quasi sempre come un processo a due vie. Radiograficamente identificato guadagno e modello di deformazione polmonare (edema interstiziale) e regolazione, senza precisi confini anatomici (la presenza di liquido nel polmone paranhime). Blackouts, spesso bilaterali, localizzati nelle zone intermedie dei campi polmonari, più vicini alle radici dei polmoni, creando un'immagine di una farfalla. Sullo sfondo del edema polmonare esistente possono sviluppare una polmonite, che dovrebbe essere sospettata in presenza di ombreggiatura asimmetria, il crollo delle cavità, la comparsa di manifestazioni extrapolmonari di polmonite.
Polmonite a vasculite sistemica (il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide e altri.) Sono caratterizzati da opacità focali o massicce di solito nei lobi inferiori, a volte da entrambe le parti, hanno confini anatomici, sono spesso accompagnate da versamento pleurico.
Si richiama l'attenzione alla presenza di manifestazioni sistemiche (sindrome articolare, pelle, rene, pancitopenia) inefficacia di antibiotici e dinamiche positive contro terapia steroidea.
Alveolite fibrosante (malattie idiopatica o sistemiche) è caratterizzato da una crescente dispnea, lesioni bilaterali dei polmoni in forma di reticolo guadagno polmonare, almeno opacità infiltrativa di intensità variabile. I segni di intossicazione sono assenti. La terapia antibatterica è inefficace.
lesioni polmonari medicinali sorgono nell'applicazione di vari farmaci, tra citostatici (mielosan, bleomicina, metotrexato), preparazioni oro, nitrofurani, amiodarone, antibiotici, e appaiono come polmonite da ipersensibilità, bronchiolite obliterante, edema polmonare cardiogeno, alveolite fibrosante.
reazione interstiziale a infezioni virucnyh si verificano in alcuni casi, in pazienti con infezioni respiratorie acute, in particolare l'influenza manifesta maggiore pattern vascolare prevalentemente nei reparti nizhnemedialnyh a causa di pletora venosa, vasculite locale complesso immunitario. Tutto questo è una manifestazione della risposta immunitaria a un'infezione virale. Per la diagnosi differenziale con polmonite, è consigliabile condurre uno studio radiografico su due proiezioni.
La terapia antibatterica è inefficace (eccetto per i casi di accessione di un'infezione batterica).
Atelettasia polmonare caratterizzata dalle caratteristiche della riduzione del volume tessuto polmonare (lato spostamento lesione del mediastino e sollevando il diaframma cupola sullo stesso lato, restringendo spazi intercostali), compensativi iperventilazione zone inalterate. Determinato in modo radiografico maggiore trasparenza in assenza di pattern polmonare.
In casi tipici, l'effusione pleurica si manifesta con uno scurimento situato sopra il diaframma e ampiamente adiacente al margine costale con una caratteristica linea obliqua con contorni indistinti. Un versamento pleurico in una quantità di fino a 500 ml, situato tra i fogli della pleura diaframmatica, solleva la base del polmone e non causa un oscuramento del campo polmonare. Quando versamento pleurico interlobare, localizzato nelle sezioni inferiori del gap interlobarico principale, vi è un'ombra uniforme sui tomogrammi laterali.
Lesioni polmonari si verificano a seguito di lesioni con conseguente accumulo di liquido edematoso e sangue nel parenchima polmonare con presenza di oscuramento senza chiari confini anatomici. Caratterizzato dalla rapida comparsa del blackout (immediatamente dopo l'infortunio).
L'infarto polmonare di solito si sviluppa con stagnazione nel piccolo cerchio, fibrillazione atriale, flebotrombosi, che porta all'embolia polmonare. Radiograficamente nei casi tipici si trova un blackout di una forma triangolare con l'apice diretto alla radice. Spesso si manifesta versamento pleurico, che circa la metà dei pazienti sono di natura emorragica.
I blackout arrotondati nei polmoni si trovano in varie malattie che si verificano con un quadro clinico specifico o asintomatico (carcinoma polmonare periferico, tumori benigni, tubercoloma, ritenzione e cisti parassitarie). Caratterizzato dalla presenza di uno, meno spesso - diversi fuochi di oscuramento, aventi una forma più o meno arrotondata, diverse dimensioni e uniformità. Possono verificarsi difficoltà nella diagnosi differenziale con la cosiddetta polmonite "rotonda". L'effetto della terapia antibiotica per i blackout rotondi "non-pneumatici" è assente.
La natura tubercolare dell'infiammazione dovrebbe essere sempre esclusa in presenza di distruzione del tessuto polmonare.
4.3. Determinazione approssimativa della variante eziologica della polmonite. Un professionista deve quasi sempre prescrivere una terapia antibiotica a un paziente con polmonite non solo in assenza di una verifica dell'agente patogeno nei primi giorni, ma anche senza alcuna prospettiva di ottenere dati microbiologici sul patogeno. In queste circostanze la determinazione approssimativa della variante eziologico della polmonite sulla base di caratteristiche cliniche, radiologiche, l'epidemiologia, i fattori di rischio di fondamentale importanza e non è meno importante fase della ricerca diagnostica di diagnosi nosologica di polmonite.
possibilità fondamentale e praticità di questo stelo approccio dalle caratteristiche dei sintomi clinici e radiologici di polmonite con vari agenti patogeni, da un lato (un comune sintomi extrapolmonari in Mycoplasma e Legionella polmonite, focolai multipli di distruzione con polmonite stafilococcica), e il "affetto" di alcuni patogeni a taluni clinica ed epidemiologica situazioni con un'altra (probabilità di polmonite causata dalla flora anaerobica durante l'aspirazione; polmonite fungina e pneumocistica in olo con grave immunodeficienza, etc.).
Di seguito sono riportate le linee guida di base (clinica, radiologica, epidemiologica, di laboratorio), che consentono al medico con una certa probabilità di condurre una diagnosi eziologica di polmonite.
4.3.1. Polmonite da pneumococco
La variante più frequente tra polmonite in squadre strettamente interagenti (30-70%). Spesso si verifica durante epidemie di influenza in pazienti con malattie polmonari croniche. Caratterizzato da esordio acuto, l'emergere di espettorato "arrugginito", herpes labiale (30%), l'evidenza clinica e radiologica di perdite di quote, spesso un versamento parapneumonico, la formazione di ascessi si riscontra raramente. La cosiddetta "rotonda" polmonite (ombre focale rotonde radiologicamente rilevabili, difficili da distinguere da un tumore) è più comune nella polmonite pneumococcica nei bambini e negli adulti. Di norma, c'è un buon effetto dall'uso di penicilline.
4.3.2. Polmonite da micoplasma.
È circa il 10% di tutti i casi di polmonite in team strettamente interagenti. Praticamente non si verifica tra la polmonite ospedaliera. I bambini in età scolare e gli adulti si ammalano principalmente durante gli scoppi di infezioni micoplasmatiche (periodo autunno-inverno). Una progressione graduale con la presenza di fenomeni catarrale, una gravità relativamente bassa dei sintomi polmonari clinici e radiologici e segni di lesioni extrapolmonari (mialgia, congiuntivite, danno miocardico, anemia emolitica) sono caratteristici. Radiograficamente caratterizzato da rafforzamento e ispessimento del pattern polmonare, oscuramento chiazzato senza limiti anatomici, principalmente nelle sezioni inferiori. Non vi è alcun effetto delle penicilline e delle cefalosporine.
4.3.3. Polmonite causata da bacilli emofilici.
Di solito si verificano sullo sfondo della broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca, spesso nei fumatori, negli anziani, dopo operazioni non complicate. Oscuramento delle macchie focali rilevato radiologicamente. Non c'è effetto dai penicillini.
4.3.4. Polmonite da legionella

Una forma di infezione da legionella rappresenta circa il 5% di tutti i polmoni domestici e il 2% della polmonite ospedaliera. I fattori di rischio sono: lavori in terra, vivono vicino a corpi idrici aperti, contatto con i condizionatori d'aria (la legionella fa parte di ecosistemi acquatici naturali e artificiali, e condizionatori d'aria vivono in umidità condensata durante il raffreddamento), stati di immunodeficienza. Caratterizzato da esordio acuto, grave, bradicardia relativa, segni di lesioni extrapolmonari (diarrea, ingrossamento del fegato, ittero, elevati livelli di transaminasi, sindrome urinaria, encefalopatia). Radiologico - oscuramento frazionale nelle sezioni inferiori, presenza di versamento pleurico. La distruzione del tessuto polmonare è rara. Non c'è effetto dai penicillini.
4.3.5. Polmonite da clamidia.
Fino al 10% di tutte le polmoniti domestiche (secondo gli studi sierologici statunitensi) sono aumentate. Il fattore di rischio è il contatto con gli uccelli (allevatori di piccioni, proprietari e venditori di uccelli). Possibili epidemie in gruppi strettamente interagenti. Clinicamente caratterizzato da insorgenza acuta, tosse improduttiva, confusione, laringite, mal di gola (in metà dei pazienti).
4.3.6. Polmonite stafilococcica
È circa il 5% della polmonite domestica, molto più spesso osservata nelle epidemie influenzali. Il fattore di rischio è l'alcolismo cronico, che può verificarsi nei pazienti anziani. L'insorgenza acuta, l'intossicazione grave si osservano di solito e l'infiltrazione polisegmentale con molteplici fuochi di decomposizione (distruzione da stafilococco) viene rilevata radiologicamente. Quando una svolta nella cavità pleurica si sviluppa pyopneumothorax. Nel sangue - spostamento neutrofilo, granularità tossica dei neutrofili, anemia. Lo sviluppo di sepsi con focolai di septicopoiemia (pelle, articolazioni, cervello) è possibile.
4.3.7. Polmonite causata da infezione anaerobica.
Verificarsi a seguito di microrganismi anaerobi orofaringe (Bacteroides, Actinomyces e altri.) Solitamente in pazienti con alcolismo, epilessia, kroobrascheniya ischemico acuto, dopo l'intervento, in presenza di un tubo nasogastrico, disturbi della deglutizione (CNS malattia, dermatomiosite, ecc). Radiologicamente, la polmonite è solitamente localizzata nel segmento posteriore del lobo superiore e nel segmento superiore del lobo inferiore del polmone destro. La proporzione media è raramente influenzata. Forse lo sviluppo di ascesso polmonare ed empiema.
4.3.8. Polmonite causata da Klebsiella (bacchetta di Friedlander).
Si verificano di solito in pazienti con alcolismo cronico, diabete, cirrosi epatica, dopo operazioni pesanti, tra un'immunosoppressione. Caratterizzato da esordio acuto, grave intossicazione, insufficienza respiratoria, espettorato gelatinoso con odore di carne bruciata (sintomo intermittente). Radiograficamente - spesso la sconfitta del lobo superiore con un solco interlobare ben marcato si gonfia verso il basso. Forse lo sviluppo di un singolo ascesso.
4.3.9. Polmonite causata da E. coli.
Spesso si verificano in pazienti con diabete mellito con pielonefrite cronica, epicistoma, in pazienti con demenza senile con incontinenza urinaria e fecale (pazienti in casa di cura). Spesso localizzato nei lobi inferiori, incline allo sviluppo di empiema.
4.3.10. Polmonite causata da Pseudomonas aeruginosa.
Una forma di polmonite nosocomiale verifica in pazienti critici (tumori maligni, chirurgia, la presenza di una tracheostomia), si trovano comunemente in terapia intensiva, unità di terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica, broncoscopia, altri studi invasive nei pazienti affetti da fibrosi cistica con la presenza di purulenta bronchiti, bronchiectasie.
4.3.11. Polmonite fungina.
Di solito si verificano in pazienti con tumori maligni, neoplasie ematologiche sottoposti a chemioterapia, così come negli individui, trattamento a lungo termine con antibiotici (infezioni ricorrenti spesso), agenti immunosoppressivi (vasculite sistemica, trapianto di organi). Non vi è alcun effetto della penicillina, della cefalosporina e degli antibiotici aminoglicosidici.
4.3.12. Polmonite da Pneumocystis.
Causato dal microrganismo Phneumocystis carinii, appartenente alla classe dei protozoi (secondo alcuni dati ai funghi). Si manifesta principalmente in pazienti con immunodeficienze primarie e secondarie, sullo sfondo della terapia immunosoppressiva dopo trapianto di organi, in pazienti con emoblastosi e con infezione da HIV. C'è una discrepanza tra la gravità della condizione e i dati oggettivi. Infiltrati focale reticolari e reticolari bilaterali basali bilaterali di base radiologicamente caratteristici inclini alla proliferazione. Forse la formazione di cisti.
4.3.13. Polmonite virale
Si verificano di solito nel periodo delle infezioni virali (epidemia di influenza A e altri). Il quadro clinico è dominato dalle manifestazioni dell'infezione virale corrispondente (influenza, infezione da adenovirus, infezione da virus respiratorio sinciziale). I sintomi fisici e ai raggi X della polmonite virale sono scarsi. La presenza di polmonite virale pura non è riconosciuta da tutti. Si presume che i virus causino disturbi nel sistema locale di protezione dei polmoni (carenza di linfociti T, attività fagocitica disturbata, danno all'apparato ciliare), contribuendo all'insorgenza di polmonite batterica. La polmonite virale (o "post-virale") spesso non viene riconosciuta, anche nei pazienti che hanno un ciclo "protratto" di infezioni virali respiratorie acute, si sviluppano segni di ostruzione bronchiale, si osservano cambiamenti nel sangue. Spesso diagnosticato: effetti residui trasferiti SARS.
In gruppi strettamente comunicanti, la pneumococco, il micoplasma e la polmonite virale sono i più comuni. Nella tab. 1 mostra i principali caratteri diagnostici differenziali di queste varianti di polmonite.
4.4. Identificazione dell'agente causativo della polmonite. Una diagnosi eziologica accurata è la base per il successo del trattamento di un paziente con polmonite. Circa il 30% dei casi di polmonite rimane etiologicamente non identificato, nonostante l'uso di metodi di ricerca adeguati.
4.4.1. Le ragioni per l'assenza di una diagnosi eziologica di polmonite possono essere:
- - mancanza di ricerca microbiologica;
- materiale erroneamente raccolto per la ricerca;
- precedente trattamento antibiotico (prima di prendere il materiale per la ricerca);
- l'assenza di un patogeno eziologicamente significativo al momento dello studio;
- significato clinico indeterminato del patogeno isolato (stato portatore, contaminazione da batteri dell'orofaringe, superinfezione con terapia antibatterica);
- la presenza di nuovi patogeni non ancora identificati;
- uso di un metodo di ricerca inadeguato
4.4.2. I principali metodi di verifica dei patogeni della polmonite:
- esame microbiologico dell'espettorato, vampate bronchiali, lavash broncoalveolare del versamento pleurico, sangue con una valutazione quantitativa del contenuto della microflora;
- studi immunologici: identificazione di agenti batterici con l'aiuto di sieri immuni nella reazione di agglutinazione del lattice, contro immunoelettroforesi (a seconda della sensibilità dei sieri immuni usati); rilevazione di anticorpi specifici mediante saggio immunoenzimatico (il metodo più sensibile), reazione di immunofluorescenza indiretta (il metodo più efficace), reazione di emoagglutinazione indiretta, legame del complemento; metodo di immunofluorescenza per il rilevamento di componenti virali.
4.4.3. Oltre a condurre studi microbiologici e altri studi, o in assenza di tale opportunità, sono necessari strisci di espettorato macchiati di Gram (disponibile per qualsiasi istituto medico). I microrganismi Gram-positivi sono colorati nei toni blu-viola. Questo studio consente di determinare provvisoriamente se l'agente patogeno appartiene ai microrganismi gram-positivi o gram-negativi, che in una certa misura facilita la scelta dell'antibiotico.
I criteri per l'adeguatezza dei farmaci (appartenenti all'espettorato), macchiati dal grammo:
- il numero di cellule epiteliali (la fonte principale è l'orofaringe) è inferiore a 10 per 100 cellule contate;
- la prevalenza dei neutrofili sulle cellule epiteliali; il numero di neutrofili dovrebbe essere 25/100 e oltre;
- la prevalenza di microrganismi dello stesso tipo morfologico (80% di tutti i microrganismi all'interno o intorno ai neutrofili);

5. Polmonite negli anziani

A causa dell'aumento dell'aspettativa di vita, il problema della polmonite in età avanzata acquisisce un significato medico e sociale speciale. Negli Stati Uniti, per 1.000 anziani che vivono a casa, l'incidenza di polmonite è di 25-45 all'anno, 60-115 casi negli istituti geriatrici e la frequenza di polmonite nosocomiale raggiunge 250 su 1000. In circa il 50% dei casi di polmonite negli anziani, letale e occupa il quarto posto tra le cause di morte nei pazienti di età superiore ai 65 anni. Inoltre, la polmonite nella vecchiaia ha le sue caratteristiche cliniche, con le quali sono spesso associate difficoltà e errori nella diagnosi e nel fallimento del trattamento.
Fattori che contribuiscono allo sviluppo della polmonite negli anziani:
- insufficienza cardiaca;
- malattie polmonari ostruttive croniche;
- Malattie del SNC (vascolari, atrofiche);
- malattie oncologiche;
diabete, infezioni del tratto urinario (fonte di infezione);
- recenti interventi chirurgici;
- degenza ospedaliera, reparti di terapia intensiva;
- terapia farmacologica (farmaci antibatterici, glucocorticosteroidi, citostatici, antiacidi, H2 - bloccanti, ecc.), riducendo la risposta immunitaria;
- infezioni virali respiratorie acute (influenza, infezione respiratoria sinciziale);
- ipodynamia (specialmente dopo le operazioni), creando "condizioni locali" per lo sviluppo dell'infezione.
La proporzione di vari microrganismi nello sviluppo della polmonite negli anziani è presentata in Tabella. 2.
Le caratteristiche cliniche della polmonite nei pazienti anziani sono:
- sintomi fisici minori, frequente mancanza di segni clinici e radiologici locali di infiammazione polmonare, specialmente nei pazienti anziani disidratati (violazione dei processi di essudazione);
- interpretazione ambigua del respiro sibilante (può essere udita nelle sezioni inferiori degli anziani e senza la presenza di polmonite come manifestazione del fenomeno della chiusura del tratto respiratorio), aree di opacizzazione (è difficile distinguere la polmonite da atelettasia);
- frequente assenza di esordio acuto, dolore;
- disturbi frequenti del sistema nervoso centrale (confusione, letargia, disorientamento), che si verificano in modo acuto e non correlato al grado di ipossia (possono essere le prime manifestazioni cliniche della polmonite e sono spesso considerati come disturbi acuti della circolazione cerebrale);
- mancanza di respiro come sintomo principale della malattia, non spiegato da altre cause (insufficienza cardiaca, anemia, ecc.);
- febbre isolata senza segni di infiammazione polmonare locale (nel 75% dei pazienti la temperatura è superiore a 37,5 ° C);
- peggioramento delle condizioni generali, diminuzione dell'attività fisica, perdita improvvisa e non sempre spiegabile delle capacità di auto-cura;
- cadute inspiegabili, che spesso precedono la comparsa di segni di polmonite (non è sempre chiaro se una caduta è una delle manifestazioni di polmonite o quest'ultima si sviluppa dopo una caduta);
- esacerbazione e scompenso delle malattie concomitanti (intensificazione o comparsa di segni di insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco, scompenso del diabete mellito, segni di insufficienza respiratoria, ecc.). Spesso questi sintomi compaiono nel quadro clinico alla ribalta;
- riassorbimento prolungato di infiltrazione polmonare (fino a diversi mesi).

6. Valutazione della gravità della polmonite

Sulla base del quadro clinico, dei dati radiografici e di alcuni parametri di laboratorio, è necessario valutare la gravità della polmonite in ciascun caso specifico. I principali criteri clinici per la gravità della malattia sono il grado di insufficienza respiratoria, la gravità dell'intossicazione, la presenza di complicanze, lo scompenso delle malattie concomitanti. Un'adeguata valutazione della gravità della polmonite è di importanza pratica quando si prescrive il trattamento (scelta dell'antibiotico, natura e portata della terapia sintomatica, necessità di terapia intensiva, ecc.).
Nella tab. 3 elenca i criteri principali che determinano la gravità della polmonite.

7. Complicazioni di polmonite

La complicazione della polmonite dovrebbe essere considerata lo sviluppo del processo patologico nel sistema broncopolmonare o in altri sistemi, che non è una manifestazione diretta dell'infiammazione polmonare, ma è associato eziologicamente e patogeneticamente ad esso, caratterizzato da specifiche manifestazioni (cliniche, morfologiche e funzionali) che determinano il decorso, la prognosi, i meccanismi di thanatogenesi.
7.1. Complicazioni polmonari:
- pleurite parapneumonica;
- empiema pleurico;
- ascesso e cancrena del polmone;
- più distruzione dei polmoni;
- sindrome bronco-ostruttiva;
- insufficienza respiratoria acuta (sindrome da stress) sotto forma di un'opzione di consolidamento (a causa di una massiccia lesione del tessuto polmonare, come la polmonite lobare) e variante edematosa (edema polmonare).
7.2. Complicazioni extrapolmonari:
- cuore polmonare acuto;
- shock tossico contagioso;
- miocardite non specifica, endocardite, pericardite;
- sepsi (spesso con polmonite pneumococcica);
- meningite, meningoencefalite;
- Sindrome DIC;
- psicosi (con grave, soprattutto negli anziani);
- anemia (anemia emolitica in micoplasma e polmonite virale, anemia da distribuzione del ferro);

8. Formulazione della diagnosi di polmonite

Quando si formula la diagnosi di polmonite, deve necessariamente riflettere:
- forma nosologica con indicazione di eziologia (approssimativa, molto probabile, verificata);
- presenza di patologia di fondo;
- localizzazione e prevalenza di infiammazione polmonare (segmento, lobo, lesione unilaterale o bilaterale);
- gravità della polmonite;
- la presenza di complicanze (polmonare ed extrapolmonare);
- fase (picco, risoluzione, convalescenza) e dinamica (esiti) della malattia.
La formulazione della diagnosi dovrebbe iniziare con la forma nosologica della polmonite, corrispondente ai criteri clinici, radiologici, epidemiologici e di altro tipo, escludendo le malattie simil-sindrome (tubercolosi, tumori, vasculite polmonare, ecc.).
In connessione con la tradizione consolidata, i medici usano il termine "polmonite acuta" quando formulano una diagnosi, sebbene la Classificazione Internazionale delle Malattie non contenga il termine "polmonite acuta".
In ogni caso, se possibile, deve essere indicato l'agente eziologico della polmonite. In assenza di una verifica accurata, deve essere indicata una variante eziologica indicativa, tenendo conto delle caratteristiche cliniche radiologiche, epidemiologiche e di altro tipo o dei dati di colorazione Gram dell'espettorato. L'approccio eziologico determina la scelta della terapia antimicrobica empirica.
Se esiste una patologia di fondo, è necessario indicarlo nella diagnosi, sottolineando la natura secondaria della malattia (presenza di malattie polmonari ostruttive croniche, insufficienza cardiaca, diabete, tumori polmonari, immunodeficienza, ecc.). Questa componente della diagnosi è importante nella scelta di un programma individuale di trattamento e riabilitazione, dal momento che la maggior parte della cosiddetta polmonite secondaria acquisisce un corso complicato e prolungato.
Localizzazione e prevalenza. Sulla base di dati clinici e, principalmente, radiologici, il medico deve necessariamente indicare il numero di segmenti interessati (1 o più), parti (1 o più), una o una lesione bilaterale.
La gravità della polmonite dovrebbe riflettersi nella diagnosi, poiché determina non solo la natura della terapia antimicrobica, ma anche le caratteristiche del trattamento sintomatico, la necessità di una terapia intensiva, la prognosi della malattia.
Complicazioni di polmonite. Devono essere indicate entrambe le complicanze polmonari ed extrapolmonari.
Fase della malattia L'indicazione della fase della malattia (calore, risoluzione, convalescenza, decorso prolungato) è importante per determinare la tattica del trattamento e le misure riabilitative. Quindi, se un paziente con polmonite si trova nella fase di risoluzione e l'aggressività microbica viene soppressa con l'aiuto della terapia antibatterica (scomparsa dell'intossicazione, normalizzazione della temperatura), non è indicata un'ulteriore terapia antibatterica. Spesso nel periodo di recupero, c'è una temperatura subfebrilare (recupero da parte del cavo di convalescenti), astenia, un aumento della VES che non richiede terapia antibiotica e sono, a quanto pare, un riflesso dei processi di sanogenesi.
Durante il protratto decorso della polmonite, devono essere comprese le situazioni in cui, dopo 4 settimane dall'inizio della malattia, sullo sfondo di dinamiche cliniche e radiologiche generalmente positive (o tendenze ad esso), sintomi come tosse improduttiva, febbre bassa, sindrome astenica e aumento del pattern polmonare durante radiologico studio. Non è sempre facile tracciare una linea chiara tra il naturale processo di convalescenza e il decorso effettivo dovuto a violazioni nel sistema locale di protezione polmonare, stato di immunodeficienza, patologia polmonare cronica, alcolismo cronico, bronchite segmentaria nella zona postpneumonica (causa comune), ecc. Ciascuno di questi fattori dovrebbe essere prontamente identificato e preso in considerazione per una correzione mirata (immunostimolazione, riorganizzazione endobronchiale, ecc.).

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