Numero di conferenza 2. Manipolazioni di base in rianimazione
Puntura percutanea e cateterizzazione della vena principale (succlavia). Indicazioni: grandi volumi di terapia trasfusionale per infusione, nutrizione parenterale, terapia di disintossicazione, terapia antibatterica per via endovenosa, suono cardiaco e contrasto, misurazione di CVP, impianto di pacemaker, incapacità di cateterizzazione delle vene periferiche. Controindicazioni: violazione del sistema di coagulazione del sangue, processo infiammatorio e purulento nel sito di puntura e cateterizzazione, lesione alla clavicola, sindrome della vena cava superiore, sindrome di Paget - Schroeter. Strumenti e accessori per puntura e cateterizzazione: un ago per puntura, una serie di cateteri in plastica, un set di conduttori, una siringa per iniezione intramuscolare da 10 ml, forbici, porta ago, ago chirurgico e legatura in seta, cerotto adesivo. Elettrodomestici. La cateterizzazione viene eseguita in conformità con le regole di asepsi e antisepsi, il trattamento delle mani dell'operatore, il campo chirurgico e il rivestimento con un materiale sterile. La posizione del paziente è orizzontale sulla schiena con le braccia e il risvolto della testa nella direzione opposta, portata al corpo. Anestesia usando locale - soluzione allo 0,5-1% di novocaina. È meglio eseguire la foratura sulla destra, poiché c'è il pericolo di danneggiare il dotto linfatico toracico quando si punge la vena succlavia sinistra. Punto di puntura - sul bordo del terzo interno e medio della clavicola 2 cm sotto di esso. L'ago viene tenuto lentamente ad un angolo di 45 ° rispetto alla clavicola e 30-40 ° rispetto alla superficie del torace tra la clavicola e la costola nella direzione del margine superiore dell'articolazione sternoclavicolare. Quando si tiene l'ago, stringere periodicamente il pistone della siringa per determinare se entra nella vena e nel corso dell'ago si inietta Novocain. Quando piercing una vena, a volte c'è una sensazione di cadere attraverso. Dopo essere entrato nella vena, la siringa viene staccata dall'ago e la cannula viene chiusa con un dito. Quindi il conduttore viene introdotto attraverso l'ago per una lunghezza di 15-20 cm e l'ago viene rimosso. Un conduttore esegue un catetere del diametro appropriato e, insieme al conduttore, viene inserito nella vena di 6-8 cm, dopo di che il conduttore viene accuratamente rimosso. Per verificare il corretto posizionamento del catetere, viene attaccata una siringa e ne vengono prelevati 2-3 ml di sangue, dopodiché viene inserito un cappuccio o viene avviata una terapia infusionale. Il catetere viene fissato con una legatura di seta sulla pelle. Per fare questo, sul catetere 3-5 mm dalla pelle, fare una frizione di nastro adesivo, che è legato con la seta, poi passato attraverso le orecchie del catetere e di nuovo legato. Dopo la fissazione del catetere, il sito della puntura viene chiuso con un adesivo asettico. Complicazioni: puntura dell'arteria succlavia, embolia gassosa, puntura della cavità pleurica, danno al plesso brachiale, danno al dotto linfatico toracico, danno alla trachea, gozzo e ghiandola tiroidea, suppurazione al sito di puntura.
Indicazioni: ostruzione della laringe e della trachea superiore a causa di un'ostruzione da parte di un tumore o di un corpo estraneo, paralisi e spasmo delle corde vocali, grave edema laringeo, disturbi respiratori acuti, aspirazione del vomito, prevenzione dello sviluppo di asfissia per gravi lesioni del torace. Strumentazione: 2 bisturi, 2 pinzette anatomiche e chirurgiche, diverse pinze emostatiche, un elevatore, una sonda scanalata, 2 uncini affilati e 1 dente singolo, estensore Trusso o Expander, aghi chirurgici con porta aghi.
Il paziente giace sulla sua schiena, sotto le spalle di un cuscino, la testa rovesciata all'indietro. Se il paziente è in uno stato di asfissia, il rullo viene chiuso solo all'ultimo momento, prima di aprire la trachea. L'anestesia locale di infiltrazione viene effettuata con una soluzione di novocaina allo 0,5-1% con aggiunta di adrenalina. Con asfissia acuta, è possibile operare senza anestesia. Punti di identificazione: l'angolo della cartilagine tiroidea e la cuspide dell'arco cricoide. Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale viene effettuata dal bordo inferiore della cartilagine tiroidea alla tacca giugulare strettamente lungo la linea mediana del collo. La vena mediana del collo viene spinta da parte o legata, trovando una linea bianca lungo la quale i muscoli si staccano senza mezzi termini e viene esposto l'istmo tiroideo. I bordi dell'incisione vengono separati dal dilatatore Trusso, le legature vengono posizionate sul bordo della ferita e il tubo tracheostomico viene inserito con cura, assicurando che la sua estremità si trovi nel lume della trachea. La ferita chirurgica viene suturata. Il tubo è fissato sul collo di un paziente con garza langeta, precedentemente attaccato allo scudo del tubo. Inserire la camera d'aria nel tubo esterno.
Il paziente è posto sulla schiena con un rullo trasversale a livello delle lame. La testa del paziente viene respinta. Dopo aver trattato la pelle sulla superficie anteriore del collo con una soluzione antisettica, la laringe viene fissata con le dita per le superfici laterali della cartilagine tiroidea e brancolata tra la tiroide e la cartilagine cricoide, dove si trova il legamento a forma di cono. Sotto un'anestesia di infiltrazione locale, uno scalpello appuntito produce un'incisione trasversale della pelle lunga circa 2 cm, cercando a tentoni un legamento a forma di cono e sezionandolo o perforandolo. Qualsiasi cannula tracheostomica adatta al diametro viene inserita nel foro formato e fissata con una striscia di garza attorno al collo. In assenza di una cannula, può essere sostituito con un pezzo di gomma o un tubo di plastica di diametro e lunghezza adeguati. Per evitare che questo tubo scivoli all'interno della trachea, la sua estremità esterna viene perforata ad una distanza di 2 cm dal bordo nella direzione trasversale e fissata con una striscia di garza. I conicotomi sono una cannula tracheostomica metallica di piccolo diametro con al suo interno una mandrina perforante. Dopo la dissezione della pelle sopra il legamento conico, viene perforata dalla conicotomia, il mandrino viene rimosso e la cannula viene posizionata in una posizione che consente all'aria libera di entrare nella trachea e viene riparata. In casi estremi, con ostruzione dell'ingresso alla laringe e una violenta violazione delle vie aeree, può essere ripristinato inserendo 1-2 aghi spessi con un diametro interno di 2-2,5 mm nella trachea lungo la linea mediana sotto il livello della cartilagine tiroidea. Gli aghi sono inseriti ad angolo acuto rispetto all'asse tracheale, talvolta senza anestesia locale, ad una profondità di 1-1,5-2 cm Il caratteristico suono dell'aria che fuoriesce durante il movimento respiratorio e una diminuzione dell'insufficienza respiratoria mostrano l'efficacia di una misura così urgente fino al momento in cui le vie aeree vengono mantenute in modo ottimale..
3. Puntura della cavità pleurica
Indicazioni: respirazione bruscamente ostruita a causa della compressione dei polmoni da un massiccio versamento durante la pleurite o l'idrotorace, nonché dall'aria per pneumotorace valvolare.
La puntura viene eseguita in posizione seduta, in condizioni asettiche. Per la puntura di anestesia usando una soluzione allo 0,5% di novocaina. Per la puntura, applicare un ago spesso collegato a un tubo di gomma. La puntura viene effettuata lungo il bordo superiore della costola, poiché i vasi intercostali si trovano lungo il bordo inferiore. La penetrazione dell'ago nella cavità pleurica è percepita come un "fallimento nel vuoto". L'aspirazione del liquido attraverso l'ago conferma che la punta dell'ago si trova nella cavità pleurica. Ogni volta che la siringa piena viene separata dal tubo di gomma, quest'ultima deve essere bloccata con un morsetto emostatico per impedire che l'aria atmosferica venga aspirata nella cavità pleurica. Alla fine dell'aspirazione, una benda asettica viene applicata al sito della puntura. Complicanze: lesione dell'arteria intercostale, vasi del diaframma polmonare, puntura dello stomaco o intestino.
Intubazione tracheale Indicazioni: restringimento della laringe, respirazione patologica, insufficienza respiratoria acuta, coma II e III grado, alto rischio di aspirazione negli interventi chirurgici sugli organi del torace e dell'addome, testa e collo, nelle malattie della faringe, della laringe e della trachea (infiammazione acuta, cancro, tubercolosi e et al.). Per l'intubazione usa il laringoscopio. Consiste di una maniglia e una lama. Le lame curve più utilizzate, in quanto più fisiologiche. Le lame dritte sono utilizzate per il collo lungo. La preparazione per l'intubazione comprende il controllo dell'apparecchiatura e la posizione corretta del paziente. Un tubo endotracheale deve essere controllato. Il bracciale viene testato gonfiandolo con una siringa da 10 ml. Controllare il contatto della lama con la maniglia del laringoscopio e una lampadina. È necessario garantire la prontezza dell'aspirazione in caso di espettorato improvviso, sanguinamento o vomito. L'intubazione riuscita dipende dalla posizione corretta del paziente. La testa del paziente deve trovarsi al livello del processo xifoideo dell'intubatore. Un'elevazione della testa moderata con estensione simultanea nell'articolazione atlantocatecolare crea una posizione migliore per l'intubazione. La preparazione per l'intubazione include anche la pre-ossigenazione obbligatoria. Un laringoscopio è preso in una mano non dominante (per la maggior parte delle persone, questa è la mano sinistra) e la bocca del paziente è ampiamente aperta con l'altra mano. La lama è inserita sul lato destro dell'orofaringe, evitando danni ai denti. La lingua è spostata a sinistra e la lama è sollevata verso l'alto, verso l'arco della faringe. La punta della lama curva viene inserita nella vallecola (la fossa situata sulla superficie anteriore dell'epiglottide), mentre la punta della retta deve essere sollevata direttamente sull'epiglottide. L'impugnatura del laringoscopio si sposta in avanti e in avanti perpendicolarmente alla mascella inferiore, fino a quando le corde vocali appaiono in vista. Affidarsi ai denti dovrebbe essere evitato. Il tubo endotracheale viene preso nella mano destra e condotto attraverso la glottide aperta sotto il controllo della visione. Il bracciale dovrebbe essere situato nella trachea superiore, ma al di sotto della laringe. Il laringoscopio viene rimosso dalla bocca, evitando di nuovo di danneggiare i denti. Immediatamente dopo l'intubazione, l'auscultazione viene effettuata sui polmoni su entrambi i lati (come è possibile tenere il tubo in un bronco) e nell'epigastrio (per escludere l'intubazione dell'esofago). Se il tubo è nella trachea, viene fissato nella posizione desiderata con i nastri e gonfiare il bracciale. Il bracciale deve essere determinato al di sopra del livello della cartilagine cricoide, poiché la sua lunga permanenza nella laringe può portare a raucedine nel periodo postoperatorio. Complicazioni: intubazione dell'esofago, bronchi, posizione della cuffia nella laringe, danni ai denti, dislocazione della mascella inferiore, laringospasmo, disturbi del riflesso (ipertensione, tachicardia, aumento della pressione intracranica), traumi alle vie respiratorie, infiammazione, ecc.
4. Puntura e cateterizzazione dello spazio epidurale
Indicazioni: sindrome del dolore pronunciato, chirurgia, assicurando l'analgesia postoperatoria. Il livello di impostazione del blocco epidurale dipende da quale organo deve essere anestetizzato. La Tabella 1 mostra esempi di "organi bersaglio" durante la puntura epidurale.
Livelli di colonna vertebrale e organi bersaglio
Strumentazione: aghi per anestesia, ago speciale per la puntura dello spazio epidurale, testare siringa, catetere, tappo, sfere filtranti, tovaglioli, cerotto adesivo e guanti sterili. La posizione del paziente seduto o sdraiato sul fianco. In questo caso, le ginocchia e il mento dovrebbero essere portati al petto al massimo. Questo crea una flessione spinale massima, che aumenta l'angolo tra i processi spinosi delle vertebre adiacenti e facilita l'approccio al legamento giallo. In condizioni asettiche e in anestesia locale di una soluzione allo 0,5% di novocaina, viene eseguita una puntura dello spazio epidurale. L'ago di Vcol è fatto rigorosamente perpendicolare, ma con osteocondrosi, l'angolo di inclinazione o puntura nella regione medio-toracica. Quando l'ago entra negli strati, la mandrina viene rimossa da essa e viene attaccata una siringa con il fluido. L'ulteriore avanzamento dell'ago viene eseguito lentamente e senza intoppi con la pressione sullo stantuffo della siringa. Il fluido a causa della significativa resistenza dei legamenti non può lasciare la siringa. Scollegare la siringa e inserire il catetere 5-7 cm, la resistenza non dovrebbe essere. L'ago viene rimosso e il conduttore è fissato alla parte posteriore con un cerotto adesivo, che lo porta alla superficie anteriore del torace. Il tappo del filtro è fissato al conduttore. L'anestetico è iniettato. Dopo che il livello di anestesia della pelle è determinato. Complicanze: disturbi respiratori ed emodinamici, intossicazione, danni alla dura madre, complicanze neurologiche, periduriti.
5. Puntura lombare
Indicazioni: la presenza di sindrome meningea, alta pressione intracranica, diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed emorragico, trauma cranico, tumori del midollo spinale. Controindicazioni: presenza di un processo infiammatorio o purulento nel sito di puntura, diatesi emorragica, tumore della fossa cranica posteriore, dislocazione del tronco, stato terminale del paziente, con confini sfocati del nervo ottico. Il punto di puntura è tra 3 e 4 processi spinosi delle vertebre lombari. La procedura viene eseguita in condizioni asettiche, in anestesia locale. L'ago va perpendicolare all'ombelico. La posa del paziente è uguale a quella durante la puntura epidurale. Con il passaggio di tre legamenti (esterno e interno interspirantico, legamento giallo), si verifica una sensazione di collasso, la mandrina viene rimossa dall'ago e appare il liquido cerebrospinale. Dopo aver preso il liquore nello studio, viene inserita la mandrina e l'ago viene rimosso, viene applicato un adesivo asettico. In contrasto con la puntura epidurale, la dura madre è danneggiata. Il liquido cerebrospinale è limpido, incolore, la pressione è 100-200 mm di acqua. Art., Il contenuto di proteine di 0,33 g / l, HC - 1003-1008, pH = 7,35-7,40, il contenuto di zucchero è la metà dello zucchero nel sangue (normalmente 2-3 mmol / l), cloruri - 110-120 mmol / l, il numero di cellule fino a 5 linfociti. Complicazioni: epidurito, dislocazione del cervello nel forame occipitale, disturbi neurologici.
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Tecnica di puntura e cateterizzazione
Puntura e cateterizzazione delle vene safene
Puntura e cateterizzazione di grandi vasi
Puntura dell'arteria femorale
Cateterizzazione dell'arteria femorale
Cateterismo della vena succlavia
Puntura della cavità pleurica
Puntura e cateterizzazione della vescica
Puntura del ginocchio
L'elenco delle abilità pratiche di uno studente di 3-4 a tutte le facoltà comprende un numero di attività manuali che deve svolgere in modo indipendente. Nel corso della lunga storia della loro condotta, una parte ha subito cambiamenti, sono apparse nuove procedure, che non sono pienamente rappresentate nella letteratura educativa. Sulla base dell'esperienza personale e dei dati della letteratura, abbiamo definito il corso delle manipolazioni più frequenti eseguite nella pratica clinica.
Lo scopo del lavoro è mostrare i principi generali e le tecniche di esecuzione di alcune procedure terapeutiche e diagnostiche, che sono più spesso utilizzate nella pratica clinica. Sono tenuti a conoscere uno specialista che ha un diploma di dottore, e alcuni - e eseguire direttamente.
PUNKTION E CATHETERIZATION DELLE VENE SUBDETICHE
Per la puntura delle vene superficiali safene si utilizzano più spesso vene dell'avambraccio o della fossa ulnare. Facciamo una pneumopressione sulla spalla (mettiamo un imbracatura). Selezionare una vena ben sagomata nella fossa ulnare. Elaborazione del campo di manipolazione con alcol (antisettico). Stendiamo la pelle sopra la vena. L'ago di puntura è regolato con un angolo di 30 0 sulla pelle tagliata. Con un movimento regolare perforiamo la pelle, lo strato di tessuto sottocutaneo, passiamo attraverso il muro della nave venosa, mentre sentiamo la puntura dell'ago. Il sangue inizia a sanguinare dal lume - un'indicazione che eravamo in una nave. Rimuovere il laccio emostatico e collegare il sistema di perfusione all'ago.
Quando si eseguono infusioni endovenose a lungo termine, produciamo una venosazione nell'area di origine della grande vena safena della coscia di 0,5-1 cm. medialmente dal bordo anteriore della caviglia mediale. Preparazione del campo chirurgico. Sotto anestesia locale, apriamo la pelle. Incisione di 2-3 cm Esfolia il tessuto sottocutaneo e stupidamente seleziona la vena. Sotto la vena giù due legature di seta. Legatura distale legata La parete venosa viene tagliata con una sezione trasversale di 1/3 del suo diametro e un ago o un catetere viene inserito nel lume, fissandoli con una legatura prossimale per prevenire lo spostamento. La ferita viene suturata. Il catetere a Vienna può durare fino a 7 giorni.
CATETERIZZAZIONE DELLE NAVI PRINCIPALI
La cateterizzazione dei grandi vasi (arterie e vene sottostili) viene effettuata secondo il metodo di Seldinger e comprende i seguenti passaggi:
- Trattamento del campo chirurgico antisettico.
- La designazione è subordinata alla pelle del sito di puntura e all'introduzione di un catetere.
- Anestesia della pelle e dei tessuti profondi
- Se necessario (se viene eseguito un catetere spesso) nel punto di puntura, la pelle viene sezionata con un bisturi.
- L'ago per puntura (preferibilmente con una siringa) fora il vaso desiderato (arteria o vena)
- Introduzione attraverso il conduttore dell'ago dell'ago.
- Rimuovere l'ago di puntura, lasciando il conduttore alla stessa profondità nella nave.
- Espansione del canale della ferita utilizzando una cannula dilatatrice inserita attraverso un conduttore.
- Rimozione del dilatatore.
- Introduzione del catetere-spintore attraverso il conduttore.
- Rimozione del conduttore.
- Raggi X: controlla la posizione del catetere nella nave.
- Fissazione del catetere alla pelle con un cerotto o lampeggiante.
Puntura dell'arteria femorale
testimonianza
L'introduzione di farmaci per la cancellazione di malattie delle arterie degli arti inferiori, processi infiammatori di tessuti molli e ossa.
metodo:
Nella zona inguinale, il campo chirurgico viene trattato con un antisettico. Una sostanza medicinale viene raccolta nella siringa e un ago di medie dimensioni (di diametro e lunghezza) viene messo sulla cannula. Al margine del terzo medio e mediale della piega inguinale, viene palpata una pulsazione dell'arteria femorale. L'arteria è fissata tra due dita (seconda e terza) della mano sinistra. L'ago viene inserito perpendicolarmente o con un angolo di 75 ° attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo verso l'arteria, quindi la sua parete anteriore viene perforata con un movimento acuto (Fig. 4). Dopo la sensazione di "fallimento", un getto pulsante di sangue rosso inizia a fluire nella siringa attraverso l'ago. Il farmaco viene iniettato lentamente sullo stantuffo della siringa. In caso di malattie obliteranti, i pazienti spesso sentono una sensazione di calore nelle dita dei piedi dopo l'introduzione dei vasodilatatori.
Dopo aver rimosso l'ago dall'arteria, il sito di puntura della pelle viene temporaneamente premuto con un dito, quindi viene applicata una palla di garza inumidita con alcool e fissata strettamente con un cerotto o una benda.
Cateterizzazione dell'arteria femorale
testimonianza
Studi radiocontrastici del sistema arterioso (arteriografia, aortografia, angiografia coronarica).
metodo:
Dopo la puntura dell'arteria attraverso un ago, un catetere viene condotto attraverso la guida alla sezione del letto vascolare che deve essere contrastata.
Dopo aver rimosso il catetere, il sito di puntura della pelle viene premuto con una palla di garza o un panno inumidito con alcol, dopo di che viene applicata una benda di pressione.
Complicazioni - formazione di ematoma nella zona inguinale, aneurisma.
Cateterismo della vena succlavia
indicazioni:
- Conduzione della terapia infusionale
- Misura dei parametri emodinamici centrali (CVP, pressione nel cuore destro e arterie polmonari, pressione di disturbo)
- Nutrizione parenterale
- Condurre studi radiopachi (cavografia,
- Impianto di filtri Cava
- Impianto endocardico di un elettrodo pacemaker
metodo:
Il paziente è posto sulla schiena. Nell'area dell'area destra (preferibilmente) o sinistra succlavia, il campo chirurgico viene trattato con un antisettico. L'anestesia della pelle viene eseguita nella regione succlavia tra l'II costola e il terzo medio del margine inferiore della clavicola. In questo luogo, con un angolo di 30-40 alla superficie del torace, un ago spesso (2 mm) viene inserito nello spazio tra la clavicola e il bordo I nella direzione verso la superficie superiore-posteriore dell'articolazione sternoclavicolare (Fig. 5).
Nel momento in cui l'ago entra nella vena succlavia, si nota "collasso" e quando il pistone viene tirato indietro, la siringa viene riempita di sangue. Dopo aver scollegato la siringa dall'ago, un conduttore viene inserito nella vena attraverso il lume, l'ago viene rimosso e il catetere viene inserito attraverso il conduttore ad una profondità di 10-15 cm. Dopo essersi accertato che il catetere si trova nella vena, viene fissato alla pelle con una legatura o un cerotto. All'esterno, il catetere viene chiuso con un tappo speciale, pre-riempito con una soluzione di eparina in una soluzione isotonica di cloruro di sodio (Fig. 6).
Complicazioni: perforazione della vena con sanguinamento nella cavità pleurica, danno dell'ago al polmone con formazione di pneumotorace, separazione del catetere e sua migrazione attraverso la vena, tromboflebite.
PUNZON PLEURAL CAVITY
Tipi: diagnostici, terapeutici.
testimonianza
- Accumulo di liquidi (sangue - emorroidi, linfa - hilatorox, essudato per polmonite, cancro ai polmoni, ecc.)
- Presenza di aria (pneumotorace: chiuso, aperto, valvola)
metodo:
Prima della puntura, il farmaco per il dolore (promedol, omnapon) viene somministrato al paziente per prevenire lo shock pleurico.
Il paziente è seduto sul tavolo operatorio, un supporto è posto sotto i suoi piedi. Se il paziente è debole, uno dei membri del personale si trova di fronte al paziente, tenendolo in una posizione semi-seduta.
Esporre il tronco del paziente alla vita e trattare la metà corrispondente del petto con un antisettico.
L'anestesia viene eseguita nell'ottavo o nono spazio intercostale lungo la linea scapolare o medio-ascellare. Per evitare lesioni ai vasi intercostali, la puntura viene eseguita lungo il bordo superiore della costola sottostante (Fig. 7) (quando il liquido si accumula, nello spazio intercostale 7-8 lungo l'ascellare medio, con pneumorox, nello spazio intercostale lungo la linea clavicolare centrale).
Con il braccio sollevato e avvolto dietro la testa, tastando il bordo superiore della costola e prendendo una siringa con un ago nella mano destra, come una penna a sfera, facendo scorrere la pelle verso il basso, forare la gabbia toracica con una rapida spinta nella direzione perpendicolare. Sul bordo superiore della nervatura sottostante, sotto un angolo retto rispetto alla superficie del corpo, disegniamo un ago.
La penetrazione dell'ago nella cavità pleurica è determinata dalla sensazione di "caduta" nel vuoto o dall'aspetto del fluido durante il movimento inverso del pistone della siringa.
Complicazioni e loro prevenzione.
- Danni alle arterie intercostali con emorragia intrapleurica (per evitare ciò, si forma una puntura lungo il bordo superiore della costola sottostante).
- Trauma al diaframma, fegato polmonare (Fig. 8), milza e altri organi. La puntura non deve essere eseguita sotto il bordo superiore della sesta costola lungo la linea del capezzolo, il bordo superiore della 7a costola lungo la linea medio-ascellare, il bordo superiore della 10a costola lungo la linea scapolare e l'ago non deve essere inserito in profondità nella cavità pleurica.
Puntura di pericardio
testimonianza
La presenza di fluido (essudato, sangue) nella cavità pericardica.
L'esecuzione di questa manipolazione comporta alcuni rischi, quindi il chirurgo deve rappresentare chiaramente la tecnica della sua implementazione.
Un kit di attrezzi per la puntura pericardica: una siringa con una capacità di 10 o 20 ml, un ago lungo 10 cm con punta corta.
metodo:
La puntura viene eseguita a metà seduta del paziente. Dopo aver trattato la pelle con un antisettico, iodonato o alcol, l'anestesia locale viene eseguita nella giunzione dell'arco costale sinistro e del processo xifoideo. La puntura può essere effettuata da un punto ad un angolo formato dall'arco costale sinistro e dal processo xifoideo (lungo Larray) o sotto l'apice del processo xifoideo (metodo Marfan) (Fig.9). Dopo che l'ago passa attraverso il bordo interno del retto sinistro dell'addome o la linea bianca dell'addome, la siringa viene premuta contro la parete addominale anteriore e l'ago avanza lungo la parete posteriore del torace verso l'alto e verso l'interno (Fig. 10). Quando l'ago passa attraverso il pericardio, si sente "cadere attraverso". Il pistone della siringa è retratto. Il flusso di liquido nella siringa indica che l'ago si trova nel pericardio. L'ago viene tenuto in avanti di 1-1,5 cm e il fluido viene lentamente evacuato dal pericardio. Il danno accidentale al miocardio non è pericoloso. La morte dopo la puntura può verificarsi a causa delle gravi condizioni del paziente.
BOLLA URINARIA
Indicazioni.
Ritenzione urinaria acuta o cronica.
L'impossibilità di cateterizzazione della vescica con un catetere metallico.
metodo:
Nell'area sovrapubica, la pelle viene trattata nella linea mediana e la parete addominale viene anestetizzata con una soluzione di novocaina allo 0,5%. Quindi, con un ago lungo e spesso, o un trocar (Fig. 11), in una direzione perpendicolare alla parete anteriore dell'addome, avendo spinto la pelle verso l'alto, bucano la pelle, i tessuti sottostanti e il muro della vescica. Quando la vescica è troppo piena, l'urina viene espulsa dall'ago. Dopo la sua evacuazione, l'ago viene rimosso, il sito di puntura viene trattato con un antisettico, viene applicata una medicazione sterile, che viene fissata con nastro adesivo.
Quando viene perforato da un trocar, un catetere può essere inserito attraverso il suo lume e lasciato nella vescica.
Funzione di articolazione del ginocchio
Indicazioni.
Con un grande accumulo di versamento nell'articolazione del ginocchio, le torsioni anteriori superiori ed entrambe inferiori dell'articolazione sono chiaramente contornate, la lacuna articolare aumenta, la rotula viene spinta anteriormente. Con tali cambiamenti nella puntura congiunta può essere eseguita dalle torsioni di fondo. La mano sinistra copre la parte inferiore dell'articolazione e spreme verso l'esterno il versamento verso il basso premendo il palmo. La puntura della torsione antero-mediale o antero-laterale viene eseguita dall'alto verso il basso e dalla parte anteriore a quella posteriore con un ago del diametro di 1 mm attraverso la parte più sporgente. L'inversione superiore viene perforata dal lato mediale o laterale, perforando la corrispondente testa del muscolo quadricipite della coscia.
La puntura dell'articolazione del ginocchio in assenza di versamento può essere effettuata anche dal lato mediale o laterale dell'articolazione a livello dello spazio articolare. La forma arrotondata dell'epicondilo mediale della coscia consente di sondare facilmente lo spazio tra la superficie posteriore della rotula e il condilo. Il punto di perforazione è pianificato al livello del gap gap maggiore. Mettendo un cuscino sotto l'articolazione del ginocchio e facendo un nodulo novocanico nella pelle, spingendo gradualmente l'ago della solita siringa di 4-5 cm nello spazio articolare, il colpo dell'ago nell'articolazione si sente come un fallimento nel "vuoto". Se l'ago colpisce l'osso, deve essere separato con una siringa e, prendendo il padiglione dell'ago tra il pollice e l'indice, tirarlo leggermente indietro e quindi re-inviarlo in un altro punto, cercando la penetrazione nella cavità articolare (Fig. 12,12).
Drenaggio della cavità pleurica
• pneumotorace significativo (oltre il 15%). Drenaggio posteriore:
• accumulo rapido di versamento pleurico;
1. La posizione del paziente con il drenaggio anteriore - sdraiato sulla schiena, con la parte posteriore - reclinato su un lato sano con un rullo sotto le costole inferiori.
2. Nell'area della puntura, 15-20 ml di una soluzione all'1% di novocaina si infiltrano nei tessuti molli lungo il bordo superiore della costola, compreso il periostio sul dorso della costola e della pleura.
3. Pungere la cavità pleurica con un ago lungo e spesso, come descritto sopra.
4. Lungo lo spazio intercostale, programmato per il drenaggio, la pelle viene tagliata di 1,0-1,5 cm, un trocar con un diametro di 0,6-0,8 cm viene eseguito attraverso l'incisione cutanea e i tessuti molli nella cavità pleurica.
5. Lo stile trocar viene rimosso e immediatamente al suo posto viene inserito un drenaggio di plastica attraverso il manicotto al livello dell'apice del polmone, corrispondente al diametro del trocar. Fori laterali aggiuntivi sono realizzati sulla sua estremità interna, l'estremità esterna è bloccata con una clip.
6. Lo stiletto trocar viene sostituito rapidamente con un tubo di drenaggio per impedire all'aria di entrare nella cavità pleurica. Questo può aiutare la ritenzione a breve termine della respirazione da parte dei pazienti.
7. Il drenaggio viene fissato con la mano sinistra e con la mano destra il tubo del trocar viene rimosso con attenzione dalla cavità pleurica e il drenaggio tra esso e la pelle viene bloccato.
8. Rimuovere il primo morsetto e rimuovere il tubo del trocar dal drenaggio, drenare l'orlo sulla pelle senza forarla, collegarlo al sistema di drenaggio e rimuovere il morsetto. Una sutura orizzontale viene applicata per chiudere la ferita attorno al tubo dopo la sua rimozione e una medicazione sterile con un unguento antisettico.
9. In condizioni stazionarie, controllo radiologico della posizione del tubo di drenaggio, presenza di aria e fluido nella cavità pleurica.
Azioni per possibili complicazioni:
• pneumotorace persistente: verificare la tenuta del sistema di drenaggio, evacuare l'aria con una siringa Jané, in caso di recidiva - utilizzare il secondo drenaggio attraverso un altro accesso;
• ostruzione del drenaggio: in condizioni asettiche e senza aria che penetra nella cavità pleurica, lavare il drenaggio con una soluzione calda di furatsilin 1: 5000 o rivanolo 1: 1000;
• sanguinamento o danno ai polmoni: monitoraggio della perdita di sangue attraverso il drenaggio e la radiologia, terapia emostatica e sostitutiva, toracotomia per perdita di sangue superiore a 300 ml / ha 2 litri in emodinamica generale o instabile;
• posizione di drenaggio errata: rimuovere il tubo e drenare nuovamente la cavità pleurica.
Tecnica di rimozione del drenaggio:
1. La pelle attorno al drenaggio viene trattata con una soluzione antisettica, tagliare la cucitura che trattiene il drenaggio.
2. Una pelle di garza sterile con un unguento antisettico viene applicata sulla pelle sopra il punto di uscita del drenaggio, che l'assistente preme contro la pelle del paziente.
3. Con una mano, il chirurgo stringe i fili di una sutura orizzontale del materasso attorno allo scarico, l'altro rimuove rapidamente il tubo durante l'espirazione del paziente.
4. Senza interrompere la pressione sulla benda, la sutura del materasso è legata, chiudendo così la ferita della pelle senza che l'aria penetri nella cavità pleurica.
Cateterismo della cavità pleurica
La cateterizzazione a puntura delle vene centrali non è completamente sicura. Pertanto, secondo le pubblicazioni, la frequenza di varie complicanze nella cateterizzazione a foratura della vena cava superiore attraverso la succlavia varia dal 2,7% all'8,1%.
Il problema delle complicanze nella cateterizzazione delle vene centrali è estremamente significativo. Questo problema è stato al centro del 7 ° Congresso Europeo di Terapia Intensiva e soprattutto delle sue problematiche come la sepsi associata a catetere e la trombosi venosa associata a catetere.
1) Contatto con una puntura venosa in un'arteria (nella succlavia durante la puntura della vena succlavia, nella carotide comune durante la puntura della vena giugulare interna, nell'arteria femorale durante la puntura della vena femorale).
Il danno alle arterie è la causa principale della formazione di ematomi diffusi nelle zone di puntura, così come le complicanze della cateterizzazione della puntura della vena cava superiore con l'emotorace (con danno simultaneo alla cupola della pleura) e l'emorragia nel mediastino.
La complicazione è riconosciuta dall'ammissione nella siringa di sangue rosso sotto pressione, pulsazione di una corrente di sangue che scorre.
In caso di questa complicazione, l'ago deve essere rimosso e il sito della puntura premuto. Quando la puntura dell'arteria succlavia non è possibile premere efficacemente sul sito del suo danno, ma riduce la formazione di ematomi.
2). Danni alla cupola della pleura e all'apice del polmone con lo sviluppo di pneumotorace e enfisema sottocutaneo.
Durante la puntura della vena succlavia, sia sopra che l'accesso succlavia nell'uno-quattro percento dei casi, si verifica una ferita da ago nella parte superiore del polmone con lo sviluppo del pneumotorace.
Nel caso di diagnosi tardiva, il volume del polmone e la pressione nella cavità pleurica aumentano e vi è un intenso pneumotorace, che porta a grave ipoventilazione, ipossiemia e instabilità emodinamica.
Ovviamente, il pneumotorace deve essere diagnosticato ed eliminato in una fase precoce del suo verificarsi.
La probabilità di complicanze con pneumotorace è aumentata con varie deformità del torace (enfisematoso, ecc.), Con mancanza di respiro e respiro profondo. In questi casi, il pneumotorace è più pericoloso.
La puntura del polmone è riconosciuta dal libero flusso di aria nella siringa quando viene aspirata dal pistone. A volte la complicazione rimane non riconosciuta e si manifesta come pneumotorace e enfisema sottocutaneo, che si sviluppano dopo cateterizzazione per puntura percutanea della vena cava superiore. A volte una puntura errata del polmone non porta a pneumotorace ed enfisema.
È importante ricordare che se l'ago è danneggiato dal polmone, il pneumotorace e l'enfisema possono svilupparsi sia nei pochi minuti che nelle ore successive alla manipolazione. Pertanto, con cateterizzazione difficile, e ancor più con una puntura accidentale del polmone, è necessario escludere la presenza di pneumotorace ed enfisema non solo immediatamente dopo la puntura, ma anche nei giorni successivi (frequente auscultazione del polmone in dinamica, controllo radiografico seriale, ecc.).
I pericoli dello sviluppo del pneumotorace bilaterale grave ci incoraggiano a credere che i tentativi di perforazione e cateterizzazione della vena succlavia debbano essere effettuati solo su un lato.
1. L'aspetto dell'aria nella siringa con la soluzione durante il test di aspirazione durante la puntura venosa.
2. L'indebolimento del rumore respiratorio sullo sviluppo del pneumotorace.
3. Suono in scatola con percussioni sul lato del polmone danneggiato.
4. Radiografia - campo polmonare di maggiore trasparenza, alla periferia non c'è traccia polmonare. Con intenso pneumotorace - lo spostamento dell'ombra del mediastino verso il polmone sano.
5. L'aspirazione di aria durante una puntura di prova della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale nella linea medioclavicolare con una siringa con liquido conferma la diagnosi.
1. Il pneumotorace richiede la puntura o il drenaggio della cavità pleurica nel secondo spazio intercostale nella linea medio-clavicola o nel quinto spazio intercostale nella linea medio-ascellare. Fig. 14.
Quando si utilizza il primo punto, al paziente deve essere assegnata la posizione di Favler.
2. Con uno pneumotorace minore (fino allo 0,25 percento del volume della cavità pleurica), l'evacuazione dell'aria a uno stadio è possibile attraverso un ago o una cannula 16-18G collegati ad un sistema di aspirazione con un vuoto di 15-20 cm di colonna d'acqua. La visualizzazione dell'uscita dell'aria è fornita dalla creazione del drenaggio sott'acqua. Fig. 15
Alcune opzioni per il drenaggio sott'acqua sono mostrate in Fig. 16, 17.
Inoltre sono prodotti semplici sistemi che consentono di creare il vuoto sicuro necessario durante l'aspirazione del contenuto della cavità pleurica, nonché di raccogliere e misurare il volume dell'essudato. Fig. 18.
3. Se il monitoraggio dinamico fisico dei raggi X rivela una ricorrenza di pneumotorace, deve essere eseguito il drenaggio della cavità pleurica.
Aspirazione attiva obbligatoria con uno scarico di 15-20 cm di colonna d'acqua e drenaggio sott'acqua per controllare l'evacuazione dell'aria.
Mezzi per il drenaggio della cavità pleurica.
1. Il più accessibile e comune è un catetere di produzione domestica con un diametro di 1,4 mm, destinato alla cateterizzazione delle vene centrali. La sua introduzione nella cavità pleurica viene eseguita secondo la tecnica di Seldinger.
Svantaggi del catetere: rigidità, fragilità, assenza di fori laterali, rapida occlusione della fibrina. Con l'eliminazione del pneumotorace entro 1--3 giorni, queste carenze, di regola, non hanno tempo per essere realizzate.
2. Un catetere trocar è un tubo flessibile di scarico in PVC montato su un trocar con una transizione atraumatica regolare.
Per la sua introduzione, è necessario eseguire una piccola incisione cutanea nell'area della puntura e creare una certa pressione sul trocar. Dopo la perforazione della parete toracica, il trocar viene rimosso, il tubo viene lasciato nella cavità pleurica per il tempo richiesto. Fig. 19, 20.
3. Speciale drenaggio pleurico di poliuretano, installato secondo il metodo di Seldinger utilizzando un ago, una corda e un dilatatore di Tuohy. L'impostazione del drenaggio è atraumatica ed elegante. Il drenaggio è dotato di una valvola a tre vie e un adattatore speciale adattato al sistema di aspirazione. Fig. 21, 22.
Qualsiasi drenaggio deve essere fissato con una legatura alla pelle.
4. Come rimozione del drenaggio temporizzato del serbatoio.
Il drenaggio deve continuare fino alla cessazione della rimozione dell'aria. La rimozione del drenaggio deve essere eseguita sullo sfondo di un respiro profondo al fine di evitare l'ingresso di aria nella cavità pleurica. La zona di uscita del drenaggio viene chiusa con una benda con nastro adesivo.
Se il rilascio di aria non si ferma entro 7-10 giorni, dovrebbe essere sollevata la questione di eliminare prontamente la causa del pneumotorace. Oggi è possibile utilizzare un intervento toracoscopico minimamente invasivo.
Nella patologia emilaterale di una delle cavità pleuriche (pneumo-, emoracex) e la necessità di cateterizzazione della vena centrale, questo dovrebbe essere fatto dal lato della lesione. La causa dell'emotorace può essere una perforazione del muro della vena senza nome e la pleura parietale è una guida molto dura per i cateteri della produzione domestica. Questi stessi conduttori occasionalmente precorrono il miocardio con lo sviluppo del tamponamento. Il loro uso dovrebbe essere proibito!
3). La puntura e la cateterizzazione delle vene centrali attraverso le vene succlavia e giugulare e durante il successivo funzionamento dei cateteri centrali possono essere complicate, come già accennato, dall'emotorace, così come dal chilotorace e dall'idrotorace.
Sviluppo di gemotorace (può essere una combinazione con pneumotorace) Motivo: danno durante la puntura della cupola della pleura e dei vasi circostanti con perdite di sangue prolungate. L'emotorace può essere significativo - con danni alle arterie e indebolimento della capacità del sangue di coagularsi.
Quando si punge la vena succlavia sinistra in caso di danno al dotto linfatico toracico e alla pleura, è possibile lo sviluppo del chylo-torace.
Per escludere danni al dotto linfatico toracico, si dovrebbe dare la preferenza alla cateterizzazione della vena succlavia destra.
C'è una complicazione dell'idrotorace come conseguenza dell'installazione di un catetere nella cavità pleurica con la successiva trasfusione di varie soluzioni.
Con la rilevazione clinica e radiologica di emotorace, idrotorace o chilotorace, è necessaria una puntura nello spazio intercostale 5-6 lungo la linea ascellare posteriore della cavità pleurica e la rimozione del fluido accumulato.
A volte è necessario ricorrere al drenaggio della cavità pleurica.
4). Emersione di ematomi estesi durante cateterizzazione di puntura (paravasale, intracutanea, sottocutanea, nel mediastino).
Gli ematomi si verificano più frequentemente in punture di arteria errate e specialmente in pazienti con scarsa coagulazione del sangue.
La formazione di ematomi estensivi è a volte dovuta al fatto che se un ago colpisce una vena, il medico raccoglie il sangue nella siringa e lo inietta nuovamente nella vena. Questa è una sorta di azione "preferita" di alcuni medici, che ripetono più volte quando iniettati in una vena. È inaccettabile farlo, poiché la sezione dell'ago potrebbe non essere completamente nella vena e parte del sangue, quando è invertita, entra paravasale e forma ematomi che si diffondono negli spazi fasciali.
5) Embolia gassosa che si verifica durante la puntura e la cateterizzazione della vena cava superiore, nonché durante il lavoro con il catetere.
La causa più comune di embolia gassosa è l'aspirazione quando si respira aria nelle vene attraverso i padiglioni aperti degli aghi o un catetere. Questo pericolo è più probabile in una grave mancanza di respiro con respiri profondi, puntura e cateterizzazione delle vene nella posizione del paziente seduto o con un busto sollevato.
Una embolia gassosa è possibile se il padiglione di un catetere con un ugello per aghi di un sistema traboccante non è affidabile: una perdita o una separazione inosservata durante la respirazione è accompagnata dall'aspirazione di aria nel catetere.
Accade che un'embolia gassosa si manifesti nel momento in cui il paziente, togliendosi la maglietta, fa un respiro e allo stesso tempo rompe il tappo dal catetere con il colletto della camicia.
Clinicamente, l'embolia gassosa si manifesta con dispnea improvvisa, respirazione profonda rumorosa, cianosi della parte superiore del tronco, in caso di embolia gassosa massiva ascoltando rumori di schiacciamento durante l'auscultazione del cuore (rumore della "ruota del mulino"), perdita frequente di coscienza, gonfiore delle vene del collo, forte calo della pressione sanguigna, ecc. a volte un embolismo passa senza lasciare traccia, a volte conduce allo sviluppo di ictus ischemico, infarto miocardico o polmone, può causare immediatamente arresto cardiaco.
Non esiste un trattamento efficace. Viene fatto un tentativo di evacuare l'aria dalla vena cava superiore e dal ventricolo destro attraverso un catetere stabilito. Il paziente viene immediatamente posizionato sul lato sinistro. Ossigenoterapia, misure terapeutiche cardiotropiche.
Prevenzione dell'embolia gassosa: durante il cateterismo della vena cava superiore, la posizione di "trendelenburg" con l'inclinazione dell'estremità della testa del tavolo a 15-30 gradi, alzando le gambe o piegandole nelle ginocchia; durante la cateterizzazione della vena cava inferiore, l'inclinazione è di 15-30 gradi, l'estremità del piede del tavolo.
La prevenzione viene fornita anche tenendo il paziente in attesa di una profonda espirazione al momento di scollegare la siringa dall'ago o nel momento in cui il padiglione del catetere si apre (rimuovendo il conduttore, cambiando la spina). Previene l'embolia gassosa chiudendo il padiglione dell'ago aperto o il catetere con le dita.
Durante la prevenzione IVL di embolia gassosa viene fornita dalla ventilazione dei polmoni con aumento dei volumi d'aria con la creazione di pressione positiva alla fine di espirazione.
Quando si eseguono le infusioni nel catetere venoso, è necessario un monitoraggio costante e costante della tenuta del catetere e del sistema trasfusionale.
Se un paziente ha un catetere nella vena centrale, tutte le misure per la cura del paziente (cambio di vestiti, trasferimento del paziente, ecc.) Devono essere eseguite con attenzione ponendo attenzione allo stato del catetere.
6) Danni ai tronchi nervosi, al plesso brachiale, alla trachea, alla tiroide, alle arterie. Viene descritta la presenza di fistole artero-venose, l'aspetto della sindrome di Horner. Queste lesioni si verificano quando l'ago viene iniettato profondamente nella direzione sbagliata dell'iniezione, con un gran numero di tentativi di perforare ("trovare") una vena in direzioni diverse con un'iniezione profonda dell'ago.
Evento con l'introduzione di un conduttore profondo o catetere tachicardia, aritmie, dolore al cuore.
Conduttori rigidi in polietilene e cateteri con iniezione profonda durante la cateterizzazione possono causare una perforazione delle pareti delle vene, gravi danni al cuore e il suo tamponamento da parte del sangue, possono invadere il mediastino e la cavità pleurica.
Prevenzione: padroneggiare la tecnica e la tecnica della cateterizzazione percutanea delle vene centrali; esclusione dell'introduzione di guide e cateteri più profondi rispetto alla bocca della vena cava (livello dello sterno articolare II); utilizzare solo cateteri morbidi che soddisfino i requisiti medici. Si consiglia di sottoporre i conduttori eccessivamente elastici a una bollitura prolungata prima dell'uso: ciò elimina la rigidità del polietilene.
Se la guida non va quando viene inserita attraverso l'ago, si appoggia a qualcosa, è necessario assicurarsi con l'aiuto di una siringa che l'ago sia in una vena, cambiare leggermente la posizione dell'ago e riprovare per introdurre la guida senza violenza. Il conduttore dovrebbe entrare in una vena assolutamente liberamente.
7) I cambiamenti nella direzione dell'ago dopo la sua introduzione nel tessuto possono portare a gravi danni. Ad esempio, se un ago manca una vena e tenta di trovarlo altrove. In questo caso, la punta tagliente di un ago descrive un certo arco e taglia il tessuto (muscoli, tronchi nervosi, arterie, pleura, polmone, ecc.) Lungo il suo percorso.
Per eliminare questa complicazione nel tentativo infruttuoso di perforare la vena, l'ago deve prima essere completamente rimosso dai tessuti e solo successivamente introdotto in una nuova direzione.
8). Embolia di grandi vasi e cavità del cuore con una guida o un catetere o con i loro frammenti. Queste complicazioni comportano il rischio di gravi disturbi del cuore, embolia polmonare.
Tali complicazioni sono possibili: quando un conduttore (un conduttore "pulsante") profondamente inserito nell'ago viene rapidamente tirato sull'ago, il conduttore viene facilmente tagliato dal bordo della punta dell'ago, seguito dalla migrazione del frammento tagliato del conduttore nella cavità cardiaca; in caso di taglio accidentale del catetere e del suo scivolamento nella vena quando le estremità lunghe della legatura di fissazione sono attraversate da forbici o uno scalpello o quando viene rimossa la legatura.
Per prevenire questa complicazione, rimuovere la guida dell'ago dall'ago. NON!
In questa situazione, rimuovere l'ago insieme alla guida.
Succede che un conduttore viene introdotto in una vena, e un catetere non può essere passato attraverso di essa in una vena a causa della resistenza del legamento costale-clavicolare e di altri tessuti. In questa situazione, è inaccettabile ed estremamente pericoloso urtare una puntura in un fascio lungo un conduttore con un ago o un ago di puntura, anche con una sezione trasversale del tubo. Tale manipolazione crea una vera minaccia di tagliare il conduttore con un ago da bougaining.
La diagnosi topica di un conduttore o di un catetere che è migrato nel flusso sanguigno è estremamente difficile. Per rimuoverli è necessario esporre e rivedere ampiamente la succlavia, la spalla e, se necessario, la vena cava superiore, nonché rivedere le cavità del cuore destro, talvolta in I.K.
9) Introduzione paravasale di mezzi per trasfusione dell'infusione e altri medicinali a seguito dell'emergenza non riconosciuta del catetere dalla vena.
Questa complicanza porta alla sindrome di compressione della vena cava brachiocefalica e superiore con lo sviluppo di edema all'estremità, alterata circolazione del sangue in esso, all'idromediastino, ecc. Le strutture fascie contribuiscono allo sviluppo inizialmente impercettibile delle complicanze. Marcata migrazione del catetere nello spazio fasciale del collo.
I più pericolosi sono le iniezioni paravenose di liquidi irritanti (cloruro di calcio, soluzioni di alcuni antibiotici, soluzioni concentrate, ecc.) Nel mediastino.
Prevenzione: osservanza rigorosa delle regole del lavoro con un catetere venoso (vedi sotto).
10) Danno al dotto linfatico toracico durante la puntura della vena succlavia sinistra. Questa complicazione può essere manifestata da abbondante drenaggio linfatico esterno lungo la parete del catetere. La linforrea di solito si ferma rapidamente. A volte ciò richiede la rimozione del catetere e la chiusura asettica del sito.
Prevenzione: in assenza di controindicazioni, si dovrebbe sempre dare la preferenza alla puntura della vena succlavia destra.
11). L'aspetto del dolore sul lato corrispondente del collo dopo l'installazione del catetere succlavia e la limitazione della sua mobilità, aumento del dolore durante le infusioni, la loro irradiazione al condotto uditivo e alla mascella inferiore, e talvolta la comparsa di edema locale e dolore. La tromboflebite può svilupparsi quando il deflusso dalle vene giugulari è disturbato.
La base di questa complicazione è più spesso l'ingresso di un conduttore (e quindi di un catetere) dalla vena succlavia nelle vene giugulari (interne o esterne).
Se si sospetta un catetere succlavia di entrare nelle vene giugulari, viene eseguito il monitoraggio a raggi x. Quando viene rilevata una disposizione del catetere, viene serrato e installato sotto il controllo del flusso libero di sangue dal catetere quando viene aspirato nella vena cava superiore con una siringa.
12). Ostruzione del catetere
Ciò potrebbe essere dovuto alla coagulazione del sangue nel catetere e alla sua trombosi.
La coagulazione del sangue con ostruzione del lume di un catetere con un coagulo di sangue è una delle frequenti complicanze della cateterizzazione delle vene centrali.
In caso di ostruzione completa, non è possibile introdurre mezzi trasfusi attraverso il catetere.
Spesso, la trasfusione attraverso il catetere si verifica senza difficoltà significative, ma il sangue dal catetere non può essere ottenuto. Di norma, questo indica l'aspetto di un trombo sulla punta del catetere, che agisce come una valvola quando viene prelevato il sangue.
Se si sospetta un coagulo di sangue, il catetere deve essere rimosso. È un errore grossolano spingere o tentare di forzare un coagulo di sangue in una vena "lavando" il catetere iniettando liquidi sotto pressione o pulendo il catetere con un conduttore. Tale manipolazione minaccia l'embolia polmonare, l'infarto cardiaco e polmonare e lo sviluppo di infarto. Quando si verifica un enorme tromboembolismo, è possibile la morte immediata.
Per prevenire la formazione di coaguli di sangue nei cateteri, è necessario utilizzare cateteri di alta qualità (poliuretanici, fluoroplastici, siliconati), dovrebbero essere regolarmente risciacquati e riempiti tra le somministrazioni di farmaci con un anticoagulante (eparina, citrato di sodio, magnesia dell'acido solforico). La limitazione massima del tempo in cui il catetere rimane nella vena è anche una prevenzione dei coaguli di sangue.
I cateteri installati nelle vene dovrebbero avere una sezione trasversale alla fine. L'uso di cateteri con tagli obliqui e con fori laterali all'estremità è inaccettabile. Con un taglio obliquo e creando dei buchi nelle pareti del catetere, appare un'area del catetere senza un anticoagulante, su cui si formano trombi pendenti.
A volte l'ostruzione del catetere può essere dovuta al fatto che il catetere è piegato o appoggiato contro l'estremità della parete venosa. In questi casi, un piccolo cambiamento nella posizione del catetere consente di ripristinare la pervietà del catetere, ottenere liberamente il sangue dal catetere e iniettare farmaci in esso.
13). Tromboembolismo polmonare. Il rischio di questa complicanza è reale nei pazienti con alta coagulazione del sangue. Per la prevenzione delle complicanze, sono prescritti terapia anticoagulante e reologia-miglioramento della terapia del sangue.
14). Complicazioni infettive (locale, intracatetere, comune). Secondo varie pubblicazioni, la frequenza complessiva delle complicanze infettive (dalla locale alla sepsi) durante la cateterizzazione della vena cava superiore varia dal 5,3% al 40%. Il numero di complicazioni infettive aumenta con un aumento della durata della permanenza del catetere in una vena, e il loro pericolo è ridotto con una prevenzione efficace e un trattamento tempestivo.
I cateteri nelle vene centrali, di regola, sono posti per molto tempo: per parecchi giorni, settimane e perfino mesi. Pertanto, la cura asettica sistematica, l'individuazione tempestiva e il trattamento attivo delle più piccole manifestazioni di infezione (infiammazione locale della pelle, comparsa di sottotestile immotivato, soprattutto dopo infusione di catetere) sono di grande importanza nella prevenzione di gravi complicanze infettive.
Se un catetere è sospettato di infezione, dovrebbe essere rimosso immediatamente.
La suppurazione locale della pelle e del tessuto sottocutaneo è particolarmente comune nei pazienti gravi con malattie settiche purulente.
Prevenzione: aderenza all'asepsi, esclusione dalla pratica della fissazione a lungo termine del catetere con nastro adesivo, che provoca la macerazione della pelle; monitoraggio costante dello stato dei tessuti in luoghi di vcol e cateterismo con cambio regolare delle medicazioni asettiche; prescrizione di antibiotici.
Per ridurre il numero di complicanze infettive e per facilitare l'uso del catetere installato nella vena succlavia, è stato proposto di tenere la sua estremità esterna sotto la pelle dal punto di iniezione alla regione ascellare, dove dovrebbe essere rinforzata con una sutura di seta o un nastro adesivo (S. Titine et all.).
15). Flebotrombosi, trombosi e tromboflebiti della vena cava succlavia, giugulare, brachiocefalica e superiore. Manifestazioni: febbre, tenerezza e gonfiore dei tessuti sul lato del cateterismo nelle aree sopraclavicolare e succlavia, nel collo con il corrispondente gonfiore del braccio; sviluppo della sindrome della vena cava superiore.
L'insorgenza di questi pericolosi sintomi è un'indicazione assoluta per la rimozione del catetere e la nomina di terapia anticoagulante, antinfiammatoria e antibatterica.
La frequenza di queste complicanze si riduce se si utilizzano cateteri non trombogeni di alta qualità di lunghezza sufficiente. Il catetere deve garantire l'introduzione di farmaci direttamente nella vena cava superiore, che ha un grande flusso sanguigno volumetrico. Quest'ultimo fornisce una rapida diluizione delle sostanze medicinali, che esclude i loro possibili effetti irritanti sulla parete vascolare.
Durante una lunga permanenza del catetere nella vena centrale, solitamente viene indicata la profilassi antibiotica.
Un regolare arrossamento del catetere con eparina riduce la frequenza della flebotrombosi, non solo dopo le infusioni, ma nei lunghi intervalli tra di esse.
In rare trasfusioni, il catetere viene facilmente bloccato con sangue coagulato. Ovviamente, con rare infusioni a volte eseguite ogni giorno, non ci sono indicazioni per la cateterizzazione delle vene centrali. In questi casi, è necessario risolvere il problema della fattibilità di mantenere il catetere nella vena centrale.
La trombosi e le complicanze purulento-settiche nel cateterismo delle vene centrali aumentano mutuamente l'incidenza e la gravità del decorso.
16) La cateterizzazione della vena giugulare interna e la vena giugulare esterna spesso causano dolore quando la testa e il collo si muovono. Può essere accompagnato da flessione patologica del collo, che contribuisce allo sviluppo della trombosi venosa cateterizzata.
La cateterizzazione della vena cava inferiore attraverso la vena femorale, di regola, limita il movimento dell'articolazione dell'anca (flessione, ecc.).
La cosa principale nella prevenzione delle complicazioni e degli errori tecnici è la stretta osservanza delle regole metodiche di puntura e cateterizzazione delle vene.
L'implementazione della cateterizzazione per puntura delle vene centrali non dovrebbe essere consentita a persone che non sono fluenti nella tecnica della procedura e non possiedono le conoscenze necessarie.