Perché si verifica la polmonite cardiaca e come è pericoloso?

Spesso i medici affrontano un problema come la polmonite cardiaca. È noto che il lavoro dei polmoni dipende in gran parte dalle condizioni del cuore. Nell'insufficienza cardiaca, potrebbe esserci ristagno nella circolazione polmonare. Ciò porta ad una ridotta ventilazione e allo sviluppo dell'infiammazione. Tale polmonite si chiama congestizia. Qual è l'eziologia, i sintomi e il trattamento di questa malattia polmonare?

Specificità della polmonite congestizia

L'infiammazione dei polmoni è una malattia che colpisce il tessuto polmonare. La polmonite è divisa in 2 tipi: primario e secondario. La Primaria ha una natura infettiva. Sviluppo secondario con altre gravi malattie. La polmonite congestizia è più spesso formata sullo sfondo di insufficienza cardiaca. È anche chiamato ipostatico. Questa patologia è più comune negli individui con grave patologia somatica. È pericoloso per gli anziani e spesso causa la morte dei pazienti.

Il meccanismo della polmonite è complicato. Tutto inizia con una violazione del flusso venoso di sangue. L'ultimo penetra attraverso i vasi, sudando gli alveoli. Tutto ciò porta a edema e infiammazione. Nel tempo, il tessuto normale è sostituito da fibroso. Il risultato della polmonite congestizia può essere la sclerosi polmonare e la comparsa di indurimento marrone. Lo sviluppo della polmonite cardiaca è più spesso causato dalla forma cronica di insufficienza cardiaca. Sotto significa una condizione causata da una violazione della contrattilità miocardica dovuta al fallimento del ventricolo destro.

Fattori eziologici

Non tutti sanno perché la polmonite si sviluppa sullo sfondo delle malattie cardiache. La polmonite congestizia estesa può essere una complicazione delle seguenti patologie cardiache:

• malattia ischemica (infarto);
• aterosclerosi;
• cardiosclerosis;
• stenosi mitralica;
• aritmia;
• malattia ipertensiva.

Con tutte queste malattie, l'emodinamica è disturbata. In questo contesto, la funzione di drenaggio dei bronchi peggiora. L'espettorato si accumula nel loro lume, che funge da fattore favorevole per la riproduzione di microrganismi patogeni. Anche la ventilazione polmonare è compromessa. Nella maggior parte dei casi, con polmonite congestizia, i lobi inferiori del polmone sono interessati. L'infiammazione unilaterale è più comune. In questo caso, il polmone destro soffre più spesso della sinistra. I fattori predisponenti includono il fumo, l'assunzione regolare di alcool, la vecchiaia (oltre 60 anni), il riposo a letto prolungato, l'inattività fisica, la deformità toracica.

Altrettanto importanti sono le possibili cause di insufficienza cardiaca. Includono malattia coronarica, cardiomiopatia, patologia endocrina (diabete, patologie tiroidee), errori nutrizionali (eccesso di grasso nella dieta degli animali), difetti cardiaci congeniti e acquisiti.

Segni di polmonite cardiaca

La polmonite congestizia nella maggior parte dei casi procede meno rapidamente rispetto alla forma primaria di polmonite. La gravità dei sintomi dipende dai seguenti fattori:

• il grado di flusso sanguigno e ventilazione;
• la gravità e lo stadio della malattia di base;
• unendosi a un'infezione secondaria.

I sintomi possono non apparire immediatamente, ma dopo alcuni giorni o addirittura settimane dopo il riposo a letto. La polmonite congestizia è divisa in anticipo e in ritardo. In quest'ultimo caso, i sintomi compaiono dopo 2-6 settimane. Se l'infiammazione si verifica a causa di insufficienza cardiaca, il paziente può manifestare i seguenti sintomi:

• febbre moderata;
• tosse produttiva;
• tosse con sangue;
• la debolezza;
• mancanza di respiro;
• malessere generale;
• scarsa tolleranza all'esercizio.

Ulteriori sintomi della malattia sono la tachicardia, la postura forzata, la cianosi della pelle. I medici conoscono il pericolo di polmonite stagnante. Questa malattia, se non trattata, può portare allo sviluppo di pleurite e pericardite. In quest'ultimo caso, c'è un'infiammazione del pericardio.

Come riconoscere la polmonite congestizia?

Spesso la malattia è nascosta, i sintomi sono lievi. Per la diagnosi, vengono condotti i seguenti studi:

• analisi del sangue generale e biochimica;
• test delle urine;
• elettrocardiografia;
• Ultrasuoni del cuore;
• percussioni e udito dei polmoni;
• misurazione della pressione;
• contando il polso e la frequenza dei movimenti respiratori;
• Ultrasuoni della cavità pleurica;
• Esame a raggi X dei polmoni

Di grande importanza è la collezione di anamnesi. Quando si ascoltano i polmoni per la polmonite indica una respirazione aspra, la presenza di rantoli spumeggianti fini. Il principale metodo diagnostico è la radiografia. Permette di identificare i segni di infiammazione (cambiamenti nella struttura dei polmoni, presenza di ombre lineari, accumulo di emosiderina, espansione delle radici dei polmoni). I cambiamenti nel sangue sono minori.

Se si sospetta la polmonite cardiaca, viene eseguito un test dell'espettorato. In esso si possono trovare cellule con emosiderina. Importante per stabilire la diagnosi sono le istruzioni del paziente sulla presenza di malattie cardiache. Per confermare la diagnosi di insufficienza cardiaca, vengono eseguite prove di stress, viene esaminata la composizione gassosa del sangue, vengono eseguite le immagini di risonanza magnetica del cuore e la ventricolografia.

Quali sono i trattamenti?

Il trattamento della polmonite congestizia dovrebbe essere completo. Include l'uso di antimicrobici (antibiotici), ossigeno terapia, somministrazione di immunomodulatori, farmaci espettoranti.

Quest'ultimo può migliorare lo scarico dell'espettorato e normalizzare la pervietà dei bronchi. Di questo gruppo di farmaci usati Acetilcisteina, Ambroxol, Bromhexin. In caso di edema, sono indicati i diuretici (furosemide). La scelta dell'antibiotico dipende dal tipo di agente patogeno. Le penicilline più frequentemente prescritte, i macrolidi, le cefalosporine. È preferibile introdurre antibiotici per via intramuscolare.

Inoltre, è possibile eseguire un massaggio al torace. Un posto importante nel trattamento della polmonite stagnante è la ginnastica terapeutica. Se puoi alzarti e camminare, devi farlo più spesso. Le persone con rigoroso riposo a letto devono periodicamente cambiare posizione ed eseguire vari esercizi. Al fine di recuperare una persona malata, è necessario curare la malattia di base che ha portato alla polmonite (insufficienza cardiaca). In questa situazione, il medico può prescrivere glicosidi, agenti che normalizzano i processi metabolici nel muscolo cardiaco. In caso di insufficienza acuta, vengono somministrati Strofantin o Korglikon, nell'insufficienza cronica, sono prescritti beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, glicosidi cardiaci (Digossina).

Se necessario, può essere eseguita la broncoscopia medica e la toracentesi. Se segui tutte le prescrizioni del medico, allora l'infiltrazione nei polmoni si risolve. La prevenzione della polmonite cardiaca include un regolare cambio di posizione e ginnastica per quei pazienti che sono a riposo a letto prolungato e non possono camminare. Massaggio al seno organizzato.

Questo video tratta del trattamento della polmonite:

Pertanto, la polmonite congestizia si sviluppa più spesso nelle persone incatenate al letto.

Insufficienza cardiaca o polmonite? Sintomi, differenze, azioni

La polmonite e l'insufficienza cardiaca congestizia sono in gran parte correlate. Quindi, sullo sfondo dell'insufficienza cardiaca, l'infiammazione può svilupparsi nelle parti inferiori dei polmoni. Ciò è dovuto a una violazione della ventilazione polmonare causata dal ristagno nella circolazione polmonare. D'altra parte, i pazienti con polmonite hanno maggiori probabilità di soffrire di attacchi di cuore.

Sia l'insufficienza cardiaca congestizia che la polmonite possono manifestarsi:

• mancanza di respiro;
• pesantezza e dolore al petto;
• debolezza e stanchezza.

La polmonite è una malattia infiammatoria dei polmoni, accompagnata non solo da dolore e pesantezza al torace, difficoltà di respirazione, ma anche da espettorato espettorato, emottisi. Le cause della polmonite sono infezioni batteriche, virali, fungine.

L'insufficienza cardiaca è una malattia in cui uno o entrambi i lati del muscolo cardiaco perde la capacità di pompare il sangue in modo efficiente. A volte questa malattia può essere associata a patologie polmonari, ad esempio enfisema polmonare che, nella sintomatologia, assomiglia alla polmonite.

In entrambi i tipi di malattie può essere presente tosse, poiché l'insufficienza cardiaca provoca infiammazione e congestione dei polmoni a causa della mancanza di ossigeno nel sangue. Complifica la diagnosi differenziale del fatto che sulla radiografia questi due tipi di patologia praticamente non si differenziano.

Tattiche di trattamento

Per sviluppare un piano di trattamento è necessario condurre una diagnosi completa. Dopo una determinazione esatta della causa dei sintomi allarmanti, viene prescritto un trattamento.

Un problema di respirazione e mancanza di ossigeno può richiedere a una persona di connettersi a un apparato di ossigeno per fornire la respirazione artificiale. Se il paziente ha scompenso cardiaco e polmonite, il trattamento inizia con quest'ultimo, quindi procedere al sollievo delle irregolarità del muscolo cardiaco.

I pazienti con tali patologie sono collocati in un ospedale, dove ricevono cure e terapie adeguate. A seconda della natura della polmonite, viene prescritto un trattamento appropriato (antivirale, terapia antibiotica, ecc.). La terapia dello scompenso cardiaco può essere eseguita con metodi conservativi (farmacoterapia) o in base all'intervento chirurgico.

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Polmonite contro l'insufficienza cardiaca

Polmonite - sintomi, segni e cause

La polmonite è un processo infiammatorio che si verifica nei polmoni (polmonite), può essere sia unilaterale e bilaterale, cioè, l'infiammazione di uno o due polmoni, rispettivamente. Solitamente causato da batteri, virus e funghi nei polmoni. Prima dell'avvento della penicillina, la polmonite era considerata una malattia molto pericolosa e su tre pazienti ne moriva uno. Le statistiche della malattia sono tali che al momento attuale negli Stati Uniti d'America vengono registrati circa tre milioni di casi di polmonite all'anno, e nella Federazione Russa circa un milione.

Si può essere infettati da questa pericolosa e spiacevole malattia praticamente ovunque (soprattutto se l'immunità umana è indebolita). La polmonite viene trasmessa attraverso comuni goccioline trasportate dall'aria, tosse, starnuti, ecc. La via meno comune di infezione da polmonite è ematogena - penetrazione del patogeno nei polmoni con flusso di sangue (nel caso di tutti i tipi di malattie infettive). Il modo più raro per attivare la polmonite è endogeno, è causato dalla presenza di microbi nel corpo umano al momento della comparsa della malattia.

Alcune malattie croniche, come malattie cardiache, malattie polmonari croniche, diabete, posizione di riposo prolungata, immunità ridotta, persone che soffrono di alcolismo, fumatori a catena e così via, contribuiscono alla comparsa di polmonite. Le persone anziane e i minori sono più facilmente infetti.

Attualmente, la polmonite è ancora considerata pericolosa e rimane fatale, perché su 20 casi, uno muore. La mortalità tra i pazienti nella Federazione Russa, la polmonite è al sesto posto, il che rende grave il trattamento della malattia sin dall'inizio dell'insorgenza dei segni della malattia.

Causa di polmonite

L'infiammazione dei polmoni o della polmonite nella stragrande maggioranza dei casi è causata dai seguenti batteri: streptococchi, pneumococchi, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, stafilococchi, bacilli emofilici, raramente polmonite causata da vari funghi, alcuni dei quali sono molto resistenti agli antibiotici. È possibile ottenere polmonite a causa di una reazione allergica nei polmoni, così come dopo aver sofferto di malattie comuni come l'influenza o un'infezione respiratoria. L'agente causale della malattia penetra nei polmoni principalmente attraverso il naso o la bocca, in presenza di un nodoso di infezione cronica.

L'empiema non è l'intera lista di malattie che possono verificarsi sullo sfondo della polmonite. La complicanza più grave dopo la polmonite è l'insufficienza respiratoria. L'insufficienza respiratoria più comune si verifica dopo la malattia negli anziani e nei pazienti con una delle malattie croniche (bronchite ostruttiva, bronchiectasie e altri). Lo sviluppo di insufficienza cardiaca e respiratoria può portare alla morte.

Segni e sintomi di polmonite

A seconda della natura del patogeno e della fase in cui si trova, le varie complicanze (poltiglia purulenta formata nei polmoni, pleurite, ecc.) Possono manifestarsi in diversi modi:

- Pneumococco (polmonite lobare) - si sviluppa molto intensamente, spesso l'ipotermia del corpo può provocarlo. Il paziente sale quasi sempre ad alta temperatura (circa 39,5 gradi) e tutto questo è accompagnato da forti brividi. Ci sono forti dolori ai polmoni durante la tosse, la tosse nelle prime fasi della malattia è prevalentemente secca, in seguito con la progressione della polmonite con il rilascio di espettorato con sangue e massa purulenta. L'aumento della temperatura corporea può durare per una settimana, mentre ci sono forti gocce (fino a 35 gradi), dopo l'inizio di prendere il farmaco antibatterico, la temperatura diminuisce senza intoppi e non raggiunge un valore critico.

- La polmonite da stafilococco è accompagnata dagli stessi sintomi della precedente, ma può essere in una forma più grave.

- Focale, broncopolmonite può verificarsi dopo la bronchite, l'infiammazione dei polmoni che sono cronici, come una complicazione. La malattia inizia in questo caso con l'apparenza di un brivido forte. Di regola, la temperatura raramente supera i 38,5 gradi. Un aumento della temperatura è accompagnato da una tosse secca o espettorato. Ci sono forti dolori ai polmoni durante la tosse e la respirazione.

- La polmonite virale e fungina è caratterizzata da disturbi, febbre, mal di testa e dolori nei tessuti molli. Con la polmonite, questo tipo di tosse non è così pronunciato e il dolore è molto meno che con una polmonite di diversa natura.

Il pericolo di polmonite è principalmente dovuto alle complicazioni che ne derivano. come insufficienza cardiaca o respiratoria, così come intossicazione, alcuni organi interni possono essere colpiti.

1. La tosse è prevalentemente secca, seguita dal rilascio di espettorato con sangue e massa purulenta inerente alla polmonite cronica.

Con la polmonite da streptococco, durante la tosse si libera espettorato con grumi di pus e sangue. Se c'è un nid di infiammazione cronica, l'espettorato secreto quando tossisce odora di marciume.

2. Il sangue kharking è osservato con polmonite fungina e, in combinazione con acuti dolori laterali nell'area polmonare, indica un infarto polmonare.

3. Uno dei sintomi della polmonite è il dolore al petto. Con polmonite, si osserva dolore al torace durante la respirazione e tosse. Il dolore può essere di due tipi: superficiale e profondo. Il punto focale dell'infiammazione può essere localizzato anche nella parte inferiore del polmone, in questo caso può verificarsi un'infiammazione del diaframma con successiva diffusione all'intera regione peritoneale, che porterà ad uno "stomaco acuto".

4. La sensazione di insufficienza polmonare (mancanza di respiro) - è il sintomo principale della polmonite. Molto pronunciato durante l'infiammazione causata da malattie del sistema broncopolmonare che porta una natura cronica, o insufficienza cardiaca. La mancanza di respiro si manifesta più fortemente in una condizione più grave del paziente.

Tutti i sintomi di cui sopra sono comuni per la polmonite, ma in aggiunta vi è un'intossicazione generale. In questo caso, ci sono: brividi, sudorazione eccessiva, aumento della temperatura corporea (fino a 40 gradi), si perde l'appetito del paziente e possono verificarsi nausea e vomito. Nel caso di persone anziane e una forte perdita di forza, il paziente può perdere conoscenza.

Come identificare la polmonite (polmonite)?

Il modo più comune per determinare la polmonite è attraverso visite mediche annuali. Ma se lo desideri, o se trovi in ​​te stesso i sintomi di cui sopra della malattia, una persona può consultare un medico in modo indipendente e sottoporsi a un esame supplementare. Lo strumento principale nella diagnosi di polmonite è la fluorografia. Aiuterà a fissare il centro di infiammazione (infiammazione del lobare, sviluppandosi in un lobo del polmone o sulla maggiore superficie dei polmoni).

Oltre alla fluorografia, è necessario passare l'espettorato selezionato per la tosse e inviarlo per analisi di laboratorio, e prima il campione di espettorato viene consegnato al laboratorio, maggiori sono le possibilità che il personale di laboratorio determini la natura della polmonite (polmonite criptosa, stafilococco, broncopolmonite, virale, fungina). Se la consegna dell'espettorato al laboratorio viene ritardata, semplicemente non sarà possibile determinare la presenza di infezione.

Nella diagnosi di polmonite, è indispensabile superare esami del sangue. Se la polmonite è batterica, di natura virale, allora il contenuto di globuli bianchi aumenterà.

trattamento

In nessun caso il trattamento della polmonite deve essere posticipato, e deve essere effettuato solo sotto la supervisione di un medico e non provare a auto-medicare. Anziani e bambini che soffrono di polmonite dopo malattie acute e croniche di polmoni e bronchi, così come con malattie gravi concomitanti, sono soggetti ad ospedalizzazione obbligatoria. Il ricovero nei casi sopra è obbligatorio, dal momento che il trattamento tardivo e di scarsa qualità della polmonite, anche di una forma lieve, complica il trattamento, lo ritarda e causa ogni sorta di complicazioni.

Nel trattamento della polmonite ha usato la terapia antibiotica. Precedentemente, un tipo di antibiotico, la penicillina, era sufficiente, ma ora i batteri e i virus sono resistenti a questo antibiotico e altri farmaci devono essere utilizzati in grado di uccidere il virus in breve tempo.

A seconda delle condizioni della casa e della polmonite con un lieve decorso della malattia, il trattamento può essere prescritto a casa, ma l'ospedalizzazione è indicata principalmente ai pazienti. Se la malattia si verifica con intossicazione generale del corpo e della febbre, al paziente viene prescritto un riposo a letto. Al fine di garantire la ventilazione dei polmoni, e il drenaggio del paziente deve di volta in volta per cambiare la posizione del corpo e espettorare espettorato. L'espettorato dell'espettorato dovrebbe essere posto in un vaso speciale con un coperchio aderente. La stanza in cui si trova il paziente deve essere regolarmente ventilata e deve essere eseguita una pulizia a umido.

Altrettanto importante è la nutrizione del paziente, deve essere saturo di prodotti contenenti vitamine, microelementi. Con intossicazione ea temperatura elevata, il cibo deve essere assunto in forma liquida. È necessario bere brodi, succhi e acqua minerale. Grande attenzione dovrebbe essere prestata alla cura orale e della pelle.

Polmonite e polmonite congestizia che complicano l'ictus

Polmonite congestizia (ipostatica)

I suoi principali agenti causali sono stafilococco, pneumococco, Klebsiella, E. coli e batteriidi. Questa polmonite è spesso localizzata nella parte posteriore dei polmoni. Di solito procede lentamente, senza le lamentele caratteristiche dei pazienti.

La polmonite inizia contro lo sfondo della congestione dei polmoni e (o) lungo riposo a letto precedente e (o) una serie di sintomi di insufficienza cardiaca. L'insorgenza di questa polmonite è poco appariscente e, successivamente, la debolezza, la mancanza di respiro, la tosse o l'insufficienza cardiaca aumentano improvvisamente.

Obiettivo fisico scarso (respirazione vescicolare indebolita, rantoli sonori umidi di piccole e medie bolle) e sintomi a raggi X sono oggettivamente osservati: sullo sfondo di una diminuzione della trasparenza dei campi polmonari, vengono rilevati infiltrati teneri e nuvolosi con un diametro di 2-3 mm a 2-3 cm; ci possono essere segni di ristagno nei polmoni. L'intossicazione polmonare peggiora ancora di più il lavoro miocardico. Spesso l'unica manifestazione di tale polmonite è un aumento dei sintomi di CHF o la comparsa di refrattarietà di CHF al trattamento che viene eseguito. I cambiamenti minimi sono annotati in sangue periferico - leykotsitoz è piccolo o assente.

Polmonite, complicanza dell'ictus

Spesso una tale polmonite si verifica sullo sfondo del decorso di un ictus. Questa polmonite predispone il ristagno nella circolazione polmonare. riposo a letto prolungato, riduzione della ventilazione, accumulo di una quantità eccessiva di bronchi nei bronchi e tosse alterata con un'alta probabilità di successiva aspirazione del contenuto orofaringeo.

Questa polmonite può essere precoce (nei primi 2-3 giorni) e in ritardo (nella 2-6a settimana dopo l'inizio di un ictus). La polmonite precoce è mascherata dai sintomi dell'ictus: alterazione della coscienza e della respirazione (rumoroso, gorgogliante, aritmico).

I sintomi principali di tale polmonite sono la comparsa di febbre, suono di percussione sordo sulla zona interessata, respirazione rigida o bronchiale, sibili di bubbling fini e secrezioni di escrementi sierosi. Le radiografie mostrano una rapida fusione di focolai di infiltrazione (spesso su entrambi i lati) nelle regioni lombari dei polmoni.

Leggi il manuale sulla polmonite. scritto dal professore di BSMU A.E. Makarevich.

Vedi le prossime sezioni:

Polmonite acquisita in comunità a risoluzione lenta / irrisolta

Sinopalnikov A.I. Zaitsev A.A.

Il termine "lenta risoluzione / irrisolvibile, ipoconduttiva" 1 polmonite acquisita in comunità (CAP) è usato per designare quei casi della malattia quando i cambiamenti dei raggi X persistono per un tempo sufficientemente lungo, superando il tempo previsto di sviluppo inverso dei cambiamenti infiltrativi focali nei polmoni [1]. Forse la definizione più accurata di un VP lentamente risolvibile / non risolto è stata data da S.H. Kirtland e R.H. Winterbauer [2]: "... regressione lenta dei cambiamenti radiologici nei pazienti immunocompetenti, caratterizzata da una diminuzione delle dimensioni dell'infiltrazione polmonare inferiore al 50% entro la 2a settimana e risoluzione incompleta entro la 4a settimana dall'inizio della malattia, migliorando nel contempo il quadro clinico (in particolare, ottenendo apyrexia, ecc.) sullo sfondo della terapia antibiotica in corso. "

I casi di recupero radiologico prolungato di EP devono essere distinti dalla cosiddetta polmonite. non risponde al trattamento (quest'ultimo è caratterizzato dalla mancanza di un'adeguata risposta clinica nonostante la chemioterapia antimicrobica in corso 2) (Fig. 1). A sua volta, polmonite. non risponde al trattamento, è diviso in progressivo e persistente. La polmonite progressiva è caratterizzata da uno sviluppo nelle prime 72 ore dopo che il paziente è entrato in ospedale con insufficienza respiratoria acuta, che richiede supporto respiratorio e / o shock settico, che di solito si sviluppa durante le prime 72 ore dall'ammissione in ospedale [3]. Tale "scenario" clinico è più spesso associato a una terapia inefficace, allo sviluppo di complicanze VP e alla formazione di focolai extratoracici di infezione. Il termine "polmonite persistente" descrive casi di regressione ritardata dei sintomi della malattia quando, di regola, sono necessari 6 o più giorni per raggiungere i noti criteri di stabilità clinica 3 [4,5].

La risoluzione protratta dei cambiamenti focali infiltrativi nei polmoni sullo sfondo di un distinto sviluppo inverso dei sintomi clinici della malattia non è solitamente considerata un fattore di rischio indipendente per un esito avverso della polmonite e nella stragrande maggioranza dei casi non richiede cicli ripetuti di terapia antibatterica.

Le ragioni della lenta risoluzione dei cambiamenti infiltrativi focali nei polmoni sono diverse e sono associate alle caratteristiche dell'agente patogeno, alle caratteristiche cliniche della malattia e ai fattori dell'ospite. Dovrebbe anche menzionare il numeroso elenco di malattie / condizioni patologiche, sindrome della sindrome con polmonite (Fig. 2).

Ragioni per risolvere lentamente /

VP non risolti

Le cause del decorso prolungato di EP associato al paziente, di regola, hanno un impatto più significativo sull'evoluzione clinica e radiologica della malattia rispetto alle caratteristiche note del patogeno (virulenza, resistenza ai farmaci). Tra i fattori più importanti di una lenta risoluzione radiologica della polmonite, si deve notare l'età anziana / senile del paziente e la presenza di malattie invalidanti concomitanti degli organi interni. Pertanto, solo il 30% dei pazienti di età superiore a 50 anni dopo 4 settimane dall'inizio del trattamento mostra una completa scomparsa dell'infiltrazione polmonare, mentre nei pazienti giovani / di mezza età, il recupero a raggi X è osservato in oltre il 90% dei casi [6]. Il 70-80% dei pazienti con comorbilità (BPCO, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, diabete mellito, ecc.) Ha anche una prolungata (più di 4 settimane) risoluzione di EP [7-9]. In questo elenco, un posto speciale è occupato da insufficienza cardiaca congestizia - in primo luogo, con questa malattia, la polmonite viene spesso diagnosticata erroneamente, che "incoraggia" la prescrizione ingiustificata di antibiotici, e in secondo luogo, pletora venosa nella circolazione polmonare dovuta a "ristagno" di tensioattivo e linfatico il drenaggio provoca una predisposizione all'invasione batterica ed è uno dei motivi della lenta risoluzione dell'infiltrazione polmonare [10].

Il recupero lenta dei raggi X è osservato in un numero considerevole (35-75%) di pazienti con alcolismo cronico [11] e il tabacco da fumo inibisce la clearance mucociliare ed è un fattore di rischio indipendente per l'infezione invasiva da pneumococco [12].

Separatamente, è necessario distinguere casi di polmonite in persone con immunodeficienza, quasi sempre accompagnata da una sindrome di risoluzione radiologica prolungata. Nei pazienti con infezione da HIV, di solito viene diagnosticata la polmonite da Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, ma riducendo il numero di linfociti CD4 + 85%, viene visualizzato un ombreggiamento bilaterale limitato o diffuso (la tomografia computerizzata mostra un modello di vetro smerigliato), formazioni di strisce. È interessante notare che nel 15-25% dei casi, nonostante i sintomi clinici dimostrativi (febbre, segni di intossicazione, mancanza di respiro), il pattern a raggi X può rimanere poco cambiato o intatto [13].

La polmonite nei pazienti con malattie / condizioni immunodeficienti è caratterizzata, di regola, da un decorso grave / complicato e da una lenta regressione dei sintomi clinici e radiologici della malattia. Insieme a S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, R. jiroveci, così come citomegalovirus e infezioni fungine, sono frequenti reperti microbiologici in tali pazienti. Tra le immunodeficienze primitive, l'agammaglobulinemia legata all'X e l'immunodeficienza variabile generale, che richiede terapia sostitutiva con immunoglobuline, sono spesso diagnosticate. Le sospette immunodeficienze secondarie dovrebbero verificarsi ogni volta che un paziente esausto in casi di diagnosi di tumori maligni solidi, malattie diffuse del tessuto connettivo, emoblastosi, mentre assumono glucocorticoidi sistemici, così come nei riceventi di organi donatori [14].

Cause di VI lenti a risoluzione lenta / non risolti

con la malattia stessa

Un motivo importante per la risoluzione lenta della PAC è il decorso grave della malattia, in cui il tempo medio di recupero dei raggi X è in media di circa 10 settimane. L'infiltrazione polmonare polmonare e la batteriemia secondaria sono anche fattori di rischio indipendenti per polmonite prolungata (Fig. 3) [15].

Il decorso prolungato di VP naturalmente corrisponde spesso a tali complicazioni della malattia, come ascesso polmonare o complicata pleurite / empiema, che sono spesso risolti con la formazione della pneumofibrofibrosi postpneumonica.

Un altro possibile fattore di rischio per una CAP a risoluzione lenta è spesso una terapia antibiotica di partenza inefficace, a sua volta determinata dalla scelta di un antibiotico inattivo contro l'agente causale / agenti causali della malattia (resistenza acquisita o naturale), regimi di dosaggio, ecc.

A questo proposito, vale la pena menzionare questi studi, i cui risultati hanno rivelato differenze significative nell'efficacia della terapia associata a uno o un altro farmaco antibatterico, mentre circa l'84% dei pazienti ha ricevuto una terapia che soddisfa i requisiti delle raccomandazioni per il trattamento della polmonite (Tabella 1).

È dimostrato che l'uso di fluorochinoloni "respiratori" è caratterizzato dalla più bassa incidenza di insufficienza precoce e generale del trattamento, apparentemente a causa della sua elevata attività contro tutti i potenziali patogeni di EAP.

Cause di VI lenti a risoluzione lenta / non risolti

A prima vista, sembra paradossale che lo pneumococco, che è il principale agente causale della PAC, causi la maggior parte dei casi di un prolungato decorso della malattia. Un altro dei primi studi sulle cause della polmonite a risoluzione lenta ha mostrato che il recupero a raggi X della polmonite da pneumococco entro la 4a settimana è stato osservato nel 91% dei pazienti con una malattia polmonare a lobo singolo e nel 56% dei casi con prevalenza multilobare del processo [11].

Tra le cause note di polmonite pneumococcica prolungata vi sono la S. pneumoniae multiresistente e la batteriemia secondaria. In quest'ultimo caso, i tempi dello sviluppo inverso completo dell'infiltrazione polmonare sono di 3-5 mesi [1].

Con la polmonite causata da Legionella pneumophila, in quasi tutti i casi, vi è una persistenza a lungo termine dei cambiamenti infiltrativi nei polmoni. Ciò è in parte dovuto al fatto che i pazienti "non rispondono" correttamente alla terapia antibiotica empirica, che è accompagnata da un deterioramento sia clinico che radiologico. Un cambio di antibiotici con la nomina di macrolidi o fluoroquinoloni "respiratori" (levofloxacina, ecc.) Consente il recupero, ma la risoluzione a raggi X a volte si allunga fino a 6-12 mesi. Tuttavia, nei casi di adeguata terapia antibatterica di partenza, la "malattia dei legionari" è caratterizzata da un lento sviluppo inverso dei cambiamenti infiltrativi focali e un'alta incidenza di fibrosi polmonare postpneumonica. È stato dimostrato, in particolare, che nel 65% dei pazienti con polmonite da legionella i cambiamenti radiografici nei polmoni persistono anche dopo 8 settimane dall'inizio della malattia [16]. In base ai risultati di una serie di studi, il recupero radiografico è stato osservato durante le prime 4 settimane in media nel 12% (dallo 0 al 29%) e dura più di 12 settimane nel 54% (dal 42% al 70%) dei pazienti [17,18] (Tabella 2 ).

La polmonite da Mycoplasma è caratterizzata da un decorso lieve, ma solo nel 40% dei casi entro la fine della quarta settimana della malattia si raggiunge il recupero a raggi X, mentre in altri casi ciò richiede almeno 8 settimane [19].

Anche la polmonite causata da Chlamydophila pneumoniae si verifica in modo lieve ed è caratterizzata da una rapida risoluzione dei sintomi clinici e radiologici, specialmente nei pazienti giovani. Nella maggior parte dei casi, la risoluzione dell'infiltrazione pneumonica in questa forma di EP non supera le 4 settimane, ma nel 20% dei pazienti può raggiungere le 8-9 settimane. Inoltre, i cambiamenti residui nella forma di fibrosi polmonare postpneumonica persistono nel 10-20% dei pazienti [8].

In relazione ad altri patogeni, è noto che la polmonite causata da H. influenzae, in più della metà dei casi, è accompagnata da una prolungata (in media 6 settimane) risoluzione di infiltrazione polmonare. VP, causato da enterobatteri gram-negativi aerobici, è caratterizzato, di regola, da un decorso più grave ed è quasi sempre accompagnato da lunghi periodi di recupero dei raggi X. La polmonite stafilococcica è caratterizzata da una formazione regolare frequente di alterazioni distruttive nei polmoni; la risoluzione della malattia è lenta, spesso con esito nella pneumofibrosi locale.

La resistenza agli antibiotici dei patogeni del CAP può anche essere la causa di una malattia protratta. A questo proposito, è importante che il medico conosca l'epidemiologia locale della resistenza dei principali patogeni della polmonite e la considerazione dei fattori di rischio noti per la poliresistanza di S. pneumoniae4 [3].

con la sindrome di "polmonite prolungata"

L'elenco delle malattie che si presentano sotto forma di polmonite è estremamente vario (Fig. 2), quindi nei casi di EP lentamente risolvibile / non risolta, la ricerca di una malattia alternativa a volte diventa cruciale [20]. In generale, una diagnosi alternativa è stabilita in più del 20% dei pazienti con la sindrome da "polmonite prolungata" [21].

Tubercolosi polmonare infiltrativa

Molto importante nel processo di diagnosi differenziale è la distinzione tra polmonite prolungata e tubercolosi polmonare infiltrativa (Tabella 3). In questo contesto, le parole del noto internista Robert Hegglin5 sono anche molto attuali oggi: "Dovremmo rendere una regola che ogni processo dovrebbe essere considerato tubercolotico finché non è assolutamente certo che appartenga a un diverso gruppo di malattie".

La base per la diagnosi della tubercolosi è la rilevazione di micobatteri resistenti agli acidi nella microscopia luce / luminescenza negli strisci di espettorato (materiale ottenuto mediante fibrobronchoscopia) colorato da Ziehl - Neelson. Allo stesso tempo, almeno 3 campioni di espettorato devono essere esaminati per 3 giorni consecutivi e devono essere esaminati almeno 100 campi visivi. La reazione a catena della polimerasi consente di rilevare il DNA specifico dei micobatteri, tuttavia, a causa della bassa specificità (alta probabilità di risultati falsi positivi), questo metodo è considerato aggiuntivo. La diagnostica microbiologica tradizionale (coltura dell'espettorato) consente di isolare la coltura dei micobatteri in 21-90 giorni.

La diagnosi di tubercolina ha un significato definito: la mancanza di risposta è una prova a favore della non tubercolosi dei polmoni. Al contrario, una reazione iperergica (dimensione della papula 21 mm o più) suggerisce l'infezione da micobatteri. Una reazione positiva con una dimensione della papula da 5 a 20 mm non è diagnostica, poiché potrebbe essere dovuta a sensibilizzazione specifica alla tubercolina, sia a seguito di infezione che di vaccinazione / rivaccinazione di BCG.

Il sistema per la diagnosi complessa della tubercolosi utilizza anche metodi per la determinazione di anticorpi e antigeni di micobatteri (ELISA), ma il loro valore diagnostico è basso a causa della sensibilità e specificità limitate.

Estremamente importante durante l'esame di un paziente con EAP lentamente risolvente / non risolvibile è l'eliminazione di una neoplasia maligna. Il tumore endobronchiale può ostruire completamente o parzialmente le vie respiratorie, portando allo sviluppo della polmonite post-ostruttiva. Allo stesso tempo, i segni radiologici di atelettasia possono essere assenti, poiché i reparti respiratori sono pieni di essudato infiammatorio.

Alcuni tipi di tumore polmonare possono manifestare infiltrati polmonari con formazione di ombreggiamento focale o massivo focale-confluente sulla radiografia. Questo è il più caratteristico del cancro bronchioloalveolare (BAR). In ogni terzo caso di BAR, viene visualizzato il sigillo lobare del tessuto polmonare e il broncogramma aereo presente in alcuni casi rafforza la convinzione nella diagnosi di polmonite. Quando la fibrobronchoscopia è assente la crescita endobronchiale delle masse tumorali.

Il linfoma può anche manifestare una localizzazione prevalentemente ilare del processo. Ad esempio, il danno del tessuto polmonare è osservato nella linfogranulomatosi in circa il 10% dei casi (meno frequentemente nel linfoma non-Hodgkin). È importante sottolineare che quasi sempre il processo parenchimale è "adiacente" all'adenopatia ilare.

In rari casi, neoplasie benigne (ad esempio, adenoma del bronco) possono anche essere la causa del lento sviluppo inverso dei cambiamenti infiltrativi focali nei polmoni.

Nei casi di lenta inversione della polmonite nei fumatori di età superiore ai 40 anni e nei pazienti di altri gruppi a rischio per lo sviluppo di cancro del polmone, sono necessari fibrobronchoscopia e tomografia computerizzata (TC) degli organi del torace [23].

Tromboembolismo dell'arteria polmonare

e infarto polmonare

I pazienti con fattori noti di rischio di trombosi venosa profonda (recente intervento chirurgico, lesioni, insufficienza cardiaca congestizia, l'obesità, vene varicose, prolungato riposo a letto, malignità, iperglobulinemia, ripetuti episodi o storia familiare di trombosi / embolismo, ecc) e lo sviluppo ochagovo- cambiamenti infiltrativi nei polmoni è necessario escludere il tromboembolismo polmonare (PE), complicato da infarto polmonare. Tra i caratteristici segni radiografici di embolia polmonare, si dovrebbe indicare l'infiltrazione focale, rappresentata da ombreggiatura omogenea segmentaria / polisegmentale, adiacente al diaframma o alla pleura costiera, e l'apice rivolto verso la radice (segno di Hampton). Questo reperto radiografico si trova in periodi da 12 ore a diversi giorni dopo un episodio embolico. Per i cambiamenti infiltrativi dei fuochi nei casi di embolia polmonare, il broncogramma aereo non è tipico della formazione di cavità di decadimento.

La probabilità di embolia polmonare è molto alta nei pazienti con fattori di rischio per trombosi venosa, dispnea, tachipnea, dolore pleurico, che non hanno altra spiegazione.

Di particolare importanza nella diagnosi di embolia polmonare avere visualizzazione "causa" di un coagulo di sangue nelle vene profonde degli arti inferiori (pletismografia induttiva, diagnostica ecografica duplex), perfusione polmonare scintigrafia, CT, ad alta risoluzione e angiografia contrasto in alcuni casi [24].

Il danno polmonare è caratteristico della vasculite che colpisce i vasi di piccole e medie dimensioni: granulomatosi di Wegener, poliangite microscopica, poliarterite nodosa e sindrome di Chardzh-Stross, ecc. [25]. Di regola, quando la vasculite non viene osservata lesioni isolate del tessuto polmonare e altri organi e sistemi sono coinvolti nel processo patologico (Tabella 4).

Ad esempio, nella serie di segni di debug della granulomatosi di Wegener, insieme a infiltrati polmonari multipli (a volte transitori), ci sono lesioni del tratto respiratorio superiore e dei reni. In ogni terzo caso, le variazioni infiltrative segmentarie o lobare vengono visualizzate radiologicamente. lesioni polmonari in granulomatosi di Wegener (più ombreggiatura nodoso raramente focale o massiccia infiltrazione, versamento pleurico, atelettasia, emorragia alveolare) si verificano nel 70-85% dei casi e può essere erroneamente considerato come la polmonite (soprattutto nei pazienti febbrili). Tuttavia, la presenza di manifestazioni extrapolmonari della malattia determina la necessità di rivedere le tattiche diagnostiche e terapeutiche. Nel 2/3 dei casi, la granulomatosi di Wegener sviluppa glomerulonefrite. Inoltre, il tratto respiratorio superiore (sinusite cronica, otite media), il sistema nervoso centrale o periferico (20-34% dei casi), la pelle (40-50% dei casi), le articolazioni (60% dei casi) sono coinvolti nel processo patologico.

Meno comune in termini di ricerca di diagnosi differenziale nella sindrome di "polmonite prolungata" incluso e altre vasculiti sistemiche: sindrome di Chardzhev-Strauss (vasculite necrotizzante granulomatosa, che è richiesto per "presenza" della rinite allergica, asma bronchiale, ipereosinofilia sangue periferico); poliangite microscopica (in cui, contrariamente alla periarerite nodulare, l'infiltrazione multifocale alveolare è spesso descritta e, al contrario, la polineurite non viene praticamente osservata); Sindrome di Goodpasture (una combinazione unica di emorragie polmonari e glomerulonefrite con formazione di anticorpi alla membrana basale dei glomeruli dei reni e degli alveoli), ecc.

La diagnosi di vasculite con l'istituzione di una variante clinica e morfologica si basa su un accurato esame istologico di campioni bioptici degli organi colpiti. Ovviamente, i cambiamenti patologici rilevati non sono strettamente specifici, ma data la natura del decorso clinico della malattia, nella maggior parte dei casi è possibile stabilire una diagnosi nosologica specifica.

Tra le possibili lesioni polmonari e pleuriche di lupus eritematoso sistemico (LES) appaiono pleurite con versamento o senza, polmonite interstiziale, miopatia diaframmatica (miosite), basale atelectasia discoide (subsegmentali), il lupus acuta polmonite (vasculite polmonare motivato), e altri. Obiettivamente, la polmonite da lupus, che si osserva nell'1-4% dei casi e si manifesta con tosse, mancanza di respiro, dolore toracico, febbre, può essere inclusa nel range della ricerca diagnostica differenziale per la sindrome di "polmonite prolungata".. La prevalenza della malattia tra le donne (10: 1), la giovane età dei pazienti, la natura progressiva del decorso e il poliorganismo della lesione (pelle, ossa e muscolatura, articolare, renale, neurologica, ematologica e altre sindromi), la rilevazione di anticorpi antinucleari e anticorpi al DNA permettono valutare la situazione clinica specifica [27].

La polmonite organizzata idiopatica (bronchiolite obliterante con polmonite organizzata) si sviluppa tipicamente all'età di 60-70 anni ed è caratterizzata da tosse, febbre, mancanza di respiro, debolezza e infiltrazione alveolare multifocale osservata per diverse settimane. La patogenesi della malattia non è chiara. Spesso si osserva contro lo sviluppo del portatile "polmonite virale," artrite reumatoide farmaci (amiodarone, penicilline, citostatici, sulfamidici), e altri. La diagnosi di polmonite hoc è estremamente importante, poiché la maggior parte dei pazienti e "responsabili" per la terapia con glucocorticoidi sistemici. Istologicamente, la malattia si manifesta con la presenza di "ingorghi" granulomatosi nel lume dei bronchi distali che si diffondono all'interno dei passaggi alveolari e degli alveoli (vitello di Masson). Per fare una diagnosi, spesso si deve ricorrere a una biopsia polmonare a cielo aperto o toracoscopica, poiché il materiale ottenuto da una biopsia transbronchiale spesso non contiene tutti gli elementi della lesione, che tiene conto della diagnosi [28,29].

La base di aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) giace organismo sensibilizzazione ai funghi del genere Aspergillus con lo sviluppo di varie strutture sistema broncopolmonare patoimmunnoy alterazione che determina l'identità e polimorfismo del decorso clinico della malattia. La radiografia degli organi respiratori è il metodo con cui nella maggior parte dei casi inizia il difficile modo di diagnosticare l'ABPA. L'ombreggiatura omogenea più comune, che occupa parte o tutto il lobo del polmone, sigilli arrotondati, situati peribronchially. Tra i criteri diagnostici ABLA distinguono i segni "grandi" e quelli "piccoli". Da "grandi" attributi includono sindrome broncospastica (sindrome asma), infiltrati polmonari transitori, centrale bronchiectasie (prossimale), eosinofilia nel sangue periferico, un aumento significativo IgE totali, precipitando anticorpi per il rilevamento di A. fumigatus, cutanea tipo immediato ipersensibilità ad antigeni Aspergillus. Tra i segni "piccoli" apparire rilevamento Aspergillus miceli in bronchi espettorato espettorazione e getta a doratura, reazione cutanea tarda ad antigeni funghi (fenomeno di Arthus) [30].

La polmonite eosinofila cronica (sindrome di Carrington) è una malattia idiopatica che si sviluppa principalmente nella mezza età, 2 volte più spesso nelle donne. In circa la metà dei casi, i pazienti presentano segni di atopia, incl. e asma bronchiale. I sintomi (febbre, tosse, mancanza di respiro, dispnea, sudorazione notturna, perdita di peso) possono verificarsi nelle settimane e nei mesi prima che venga stabilita la diagnosi corretta. L'eosinofilia del sangue periferico si verifica nella maggioranza assoluta dei pazienti. Maschera dei raggi X è rappresentata di solito è bilaterale, a chiazze alveolare infiltrazione bar non segmentata, che si trova principalmente nel polmone periferico e basale. Meno comunemente possono verificarsi infiltrati lobari bilaterali o unilaterali. Una TC con maggiore sensibilità rileva gli stessi segni e la possibile linfoadenopatia ilare. Una caratteristica di polmonite eosinofila cronica è una "risposta" rapida nella nomina dei glucocorticoidi sistemici: la regressione dei sintomi clinici avviene entro 1-2 giorni, X-ray - in 7-10 giorni [31].

In casi tipici, la diagnosi di sarcoidosi (linfoadenopatia ilare con manifestazioni cliniche minime o assenti) non presenta gravi difficoltà. Tuttavia, manifestazioni polmonari di sarcoidosi possono stimolare una vasta gamma di malattie, compresa la sindrome di "polmonite prolungata". In questo caso, particolari problemi sorgono nel caso di massiccio teneobrazovany, spesso coprendo le radici dei polmoni, mascherando il possibile aumento dei linfonodi intratoracici, che fa passare la diagnosi differenziale, compresi e con polmonite (specialmente nei pazienti febbrili).

Il metodo principale per la diagnosi della sarcoidosi è la fibrobronchoscopia con biopsia transbronchiale, che consente di ottenere il materiale necessario per il successivo esame istologico. Nei casi in cui i risultati di questo studio non sono sufficientemente informativi (

20% dei casi), si deve ricorrere all'aiuto della mediostoscopia o della biopsia polmonare toracoscopica / aperta [32].

L'aspirazione occulta di pezzi di cibo o altri corpi estranei con il loro ingresso nei grandi bronchi è un'altra ragione per risolvere lentamente la polmonite. Più spesso, tale meccanismo dovrebbe essere sospettato nei pazienti con riflesso della tosse compromessa o in persone che si sottopongono a intossicazione. Va notato che non tutti i corpi estranei sono positivi ai raggi X. A questo proposito, al minimo sospetto di aspirazione, la fibrobronchoscopia deve essere immediatamente eseguita.

In rari casi, tra le cause della polmonite che si risolve lentamente possono esserci reazioni tossiche ai farmaci. pneumopatia medicinali associati con la ricezione dei citostatici (bleomicina, metotrexato), in genere manifestare diffondere modifiche interstiziali e non creare problemi nella diagnosi differenziale nei pazienti con la sindrome di "polmonite prolungata". Al contrario, quando si assume l'amiodarone, insieme ai cambiamenti interstiziali (reticolonodulari), possono essere rilevati anche infiltrati polmonari localizzati. Una chiara regressione dei cambiamenti infiltrativi nei polmoni sullo sfondo del ritiro del farmaco e la nomina di glucocorticoidi sistemici conferma la correttezza dell'assunzione.

La tattica di gestione dei pazienti con la sindrome di "polmonite prolungata" comporta principalmente la considerazione di possibili fattori di rischio per il recupero radiologico lento:

• età oltre 55 anni;

• presenza di malattie concomitanti di organi interni (BPCO, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale, neoplasie maligne, diabete, ecc.);

• grave per VP;

• presenza di complicanze di EP (versamento pleurico, empiema pleurico, ascesso polmonare);

• patogeni altamente virulenti (L. pneumophila, S. aureus, enterobatteri gram-negativi);

• Ceppi di agenti patogeni resistenti ai farmaci.

Nei casi in cui il paziente ha fattori di rischio sono presenti risoluzione lenti di polmonite, ma c'è un evidente miglioramento clinico, la condotta di attesa opportuno condurre esame radiografico di routine del torace dopo 4 settimane.

Al contrario, in assenza di fattori noti decorso della malattia protratte mostra ulteriori test - una serie di priorità attività diagnostiche effettui TC del torace e con un complesso studi batteriche e citologiche fibrobroncoscopia (figura 4).

1 Per i medici russi, il più comune

min "polmonite prolungata".

2 Queste sono inefficienze terapeutiche precoci in

le successive 48-72 ore dopo l'inizio del trattamento.

3 Criteri di stabilità clinica: temperatura corporea

≤ 37,8 ° C; frequenza cardiaca ≤100 al minuto; frequenza

quello della respirazione è ≤24 al minuto; pressione arteriosa sistolica

≥90 mm Hg; saturazione arteriosa del sangue ≥90% o pO2

≥60 mm Hg; la possibilità di assumere farmaci all'interno; assenza

effetto della coscienza alterata [8,11,12].

4 anni 65 anni; uso di lattami in

durante gli ultimi 3 mesi; corsi ripetuti di terapia -

tamam, macrolide o fluorochinolone; prima (prima

lakh anno) polmonite; assistente pesante

malattie degli organi interni (insufficienza cardiaca congestizia

affaticamento, diabete, BPCO, ecc.); alcol cronico

golizm; malattie / condizioni di immunodeficienza (incluso

terapia con glucocorticoidi sistemici); contatto con i bambini

frequentando asili nido

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Parole chiave dell'articolo: Lento. risolto / non risolto. ambulatoriale. polmonite