Antibiotici macrolidi nel trattamento della polmonite nella clinica

Antrite

V.E.Nonikov
Istituto statale federale Ospedale clinico centrale con clinica UD Presidente della Russia, Mosca

I problemi di diagnosi e terapia razionale della polmonite non perdono la loro rilevanza per molti anni. Ciò è dovuto alla loro prevalenza diffusa, agli errori di diagnosi e terapia, all'alto tasso di mortalità. L'incidenza di polmonite è di 5-20 per 1000 abitanti, con la più alta incidenza che si verifica negli anziani e negli anziani. La mortalità è del 5% e nei pazienti anziani e con grave polmonite raggiunge il 20%. La base del trattamento efficace della polmonite è la chemioterapia antibatterica e il giudizio corretto sulla natura della malattia è cruciale quando si sceglie un farmaco.

Situazione epidemiologica a cavallo tra i secoli XX e XXI. caratterizzato dall'aumentata importanza dei patogeni intracellulari delle infezioni broncopolmonari, dall'aumentata resistenza dei microrganismi agli agenti antibatterici ampiamente utilizzati, dalla diffusa sensibilizzazione della popolazione ai derivati ​​della penicillina e ai sulfanilamidi.

La diagnosi di polmonite è di solito [1-4] sulla base di segni quali un aumento della temperatura corporea prima della febbre o del subfebrile, tosse (di solito con espettorato). Brividi, dolore pleurico, mancanza di respiro sono meno comuni. Nella polmonite lobare, ci sono segni di consolidamento del tessuto polmonare - accorciamento del suono della percussione, respirazione bronchiale, aumento del tremore della voce. Molto spesso, l'auscultazione rivela rantoli di bubbling locali o il caratteristico fenomeno del crepitio. Le persone anziane e senili possono non avere le manifestazioni classiche della polmonite. Ci può essere febbre o, al contrario, ipotermia; confusione; mancanza di respiro (o una combinazione di questi sintomi).

Stabilire la diagnosi di polmonite è un esame radiografico basato sull'evidenza. La radiografia dei polmoni rivela anche complicazioni come ascesso, pleurite essudativa. I cambiamenti radiografici potrebbero essere assenti. Questo accade all'inizio della malattia, con disidratazione, neutropenia severa e con l'eziologia della pneumocystis della malattia.

La tomografia computerizzata (TC) dei polmoni è giustificata solo quando si esegue una diagnosi differenziale, se la radiografia usuale non è informativa e per una valutazione più accurata delle possibili complicanze. La TAC può rilevare i primi cambiamenti infiltrativi e interstiziali quando la radiografia standard non è ancora dimostrativa. Cavità, linfoadenopatia, versamento pleurico e cambiamenti multifocali sono chiaramente definiti.

Dati tipici dagli studi sulla formula dei leucociti, che rivelano la leucocitosi superiore a 10x1000 / μl, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, granulosità tossica dei neutrofili.

Il termine "polmonite atipica" [1, 3-6] di solito si riferisce alla polmonite che non si verifica nello stesso modo di quelli tipici di pneumococco. È significativo che la polmonite, definita "atipica", sia causata da agenti intracellulari: virus, micoplasma (50% di tutti i casi), clamidia, legionella. Brevi differenze di polmonite atipica sono riportate in tabella. 1. L'infezione è spesso trasmessa da persona a persona (negli ultimi anni sono stati osservati diversi focolai familiari e di servizio di micoplasma e polmonite da clamidia). La malattia di solito inizia con un prodroma nella forma di un'infezione virale respiratoria acuta di tipo laringotracheite. La tosse è solitamente secca o con la separazione di escrementi di muco scarsi. Ha carattere parossistico e può essere innescato da vari fattori. Il parossismo della tosse nei nostri pazienti è stato provocato dall'inalazione di aria fredda (che consente la possibilità di iperreattività della mucosa), una tosse occasionale. Quasi sempre è riuscito a scoprire una certa posizione del corpo, in cui spesso c'era la tosse. Questa è una tosse parossistica dolorosa, che ricorda la "pertosse" (a volte con riprese). La sua caratteristica sonora tipica - basso timbro e beatonalità - è spiegata dall'onda sonora addizionale del timbro basso, risultante dalla vibrazione della parte membranosa della trachea. Sentendo questa insolita tosse una volta, il dottore ricorda a lungo il timbro del suo suono. Il parossismo della tosse è dovuto al fatto che la porzione di membrana in movimento della trachea e dei bronchi provoca irritazione di una quantità significativa di recettori della tosse nella membrana mucosa della trachea e dei bronchi. Questo fa parte del complesso sintomatologico caratteristico della discinesia tracheobronchiale, che abbiamo rilevato in metà dei pazienti con micoplasma e polmonite da clamidia.

Antibiotici per la polmonite negli adulti - regimi di farmaci per varie forme della malattia

L'infiammazione dei polmoni o della polmonite è la malattia più pericolosa durante la quale si verifica l'infiammazione del tessuto polmonare. Il processo porta a uno squilibrio del metabolismo dell'ossigeno nel corpo, che nella sua forma avanzata aumenta notevolmente il rischio di sviluppare avvelenamento del sangue e altre condizioni potenzialmente letali. La causa della polmonite sono microbi patogeni. Questo motivo richiede una terapia farmacologica che può uccidere l'infezione.

Che cosa sono gli antibiotici per la polmonite negli adulti

Una parte fondamentale della lotta contro la polmonite sono gli antibiotici che possono distruggere il patogeno e sopprimere la sua capacità di moltiplicarsi. Altrimenti, la malattia può causare danni irreparabili all'organismo sotto forma di complicanze e persino causare un esito fatale. La durata del trattamento dipende dalla fase di abbandono della polmonite e dall'immunità del paziente. La forma extracellulare dell'agente patogeno può essere uccisa in 7 giorni, intracellulare in 14 giorni, e potrebbero essere necessari 50 giorni per trattare un ascesso polmonare.

Principi generali di nomina

Gli antibiotici sono i principali mezzi di trattamento volti ad eliminare la causa della malattia, che è la presenza di microflora patogena. Il principio principale del trattamento è la corretta selezione della forma, che determina il metodo e il fattore di continuità del farmaco nel sangue e nell'espettorato. Le iniezioni sono considerate un buon modo, dal momento che l'antibiotico viene consegnato direttamente al sito di localizzazione del patogeno, che riduce al minimo l'impatto sul tratto gastrointestinale.

In questo caso, l'assunzione orale è più accessibile. Regole per l'uso di agenti antibatterici:

  • dopo la diagnosi, devi iniziare immediatamente a prendere i farmaci;
  • gli antibiotici di prima linea sono quelli appartenenti al gruppo delle penicilline;
  • se la malattia è grave, allora viene aggiunto un mezzo più efficace al farmaco esistente (se viene rilevato un patogeno);
  • nei casi inizialmente gravi, il trattamento con due farmaci inizia immediatamente - si raccomanda di usare penicillina con eritromicina, monomitsina o streptomicina, così come la tetraciclina con oleandomicina e monomitsina;
  • non è raccomandato più di due farmaci in regime ambulatoriale allo stesso tempo;
  • piccole dosi non sono raccomandate, in modo che i germi non sviluppino resistenza;
  • l'uso prolungato di antibiotici (più di 6-10 giorni) porta allo sviluppo della disbiosi, che richiede l'uso di probiotici;
  • se il trattamento richiede un trattamento per più di tre settimane, è necessario fornire una pausa di 7 giorni e un ulteriore uso di preparati a base di nitrofuran o sulfonamidi;
  • il corso è importante per completare anche con la scomparsa dei sintomi negativi.

Quali antibiotici prendere per la polmonite

Più spesso, i medici prescrivono antibiotici per la polmonite negli adulti dai seguenti gruppi di farmaci efficaci:

  1. Penicilline: Carbenicillina, Augmentina, Amoxiclav, Ampicillina, Piperacillina.
  2. Cefalosporine: Ceftriaxone, Cefalexina, Cefuroxima.
  3. Macrolidi: claritromicina, eritromicina, azitromicina.
  4. Aminoglicosidi: streptomicina, gentamicina, tobramicina.
  5. Fluoroquinoloni: ciprofloxacina, ofloxacina.

Ciascuno di questi gruppi si differenzia dagli altri per l'ampiezza dello spettro di applicazione, durata e forza dell'impatto, effetti collaterali. Per confrontare i farmaci, guarda la tabella:

Trattano la polmonite non complicata causata da strepto e pneumococchi, enterobatteri, ma sono impotenti nei confronti di Klebsiella ed E. coli. Lo scopo di questo gruppo si verifica quando viene dimostrata la suscettibilità dei microbi al farmaco, con controindicazioni ai macrolidi.

Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin, Midecamycin

Farmaci di prima linea in presenza di controindicazioni al gruppo delle penicilline. Tratta con successo la polmonite atipica, la polmonite sullo sfondo delle infezioni respiratorie acute. Le medicine influenzano i micoplasmi, la clamidia, la legionella, il bacillo dell'emofilo, ma praticamente non uccidono gli stafilococchi e gli streptococchi.

Oxacillina, Amoxiclav, Ampicillina, Flemoklav

Nominato con comprovata sensibilità ai microrganismi - bacillo di hemophilus, pneumococchi. I farmaci sono usati per trattare la polmonite lieve causata da virus e batteri.

Agiscono su batteri resistenti alle cefalosporine, eliminano forme complesse di malattie e sepsi.

Fluorochinoloni (chinoloni, fluorochinoli)

Levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina

Colpiscono gli pneumococchi.

I mezzi sono simili in azione alle penicilline e alle cefalosporine, hanno un grande effetto sui microrganismi gram-negativi.

Quando si prescrivono antibiotici per il trattamento della polmonite negli adulti, i medici dovrebbero prestare attenzione alla compatibilità dei farmaci. Ad esempio, non è possibile assumere contemporaneamente medicinali dello stesso gruppo o combinare Neomicina con Monomitsin e Streptomicina. Nella fase iniziale, per ottenere i risultati degli studi di batteriologia, viene utilizzato un ampio spettro di farmaci, che vengono presi come terapia continua per tre giorni. Quindi il pneumologo può decidere di sostituire il medicinale.

Per gli adulti gravi è raccomandata una combinazione di Levofloxacina e Tavanic, Ceftriaxone e Fortum, Sumamed e Fortum. Se i pazienti hanno meno di 60 anni e hanno un lieve grado di polmonite, prendono Tavanic o Avelox per cinque giorni, Doxycycline per due settimane, Amoxiclav, Augmentin per 14 giorni. Indipendentemente nominare agenti antibatterici non possono, soprattutto gli anziani.

Forma acquisita dalla comunità

Il trattamento della polmonite acquisita in comunità negli adulti viene effettuato utilizzando macrolidi. A volte fondi prescritti a base di acido clavulanico, sulbactam, penicilline, cefalosporine di 2-3 generazioni in combinazione con macrolidi. Nei casi più gravi, vengono mostrati carbapenemi. Descrizione di diversi farmaci:

  1. Amoxicillina - capsule e sospensione in base al componente omonimo del gruppo delle penicilline semisintetiche. Principio di azione: inibizione della sintesi della flora della parete cellulare. L'ingresso è controindicato in caso di intolleranza ai componenti e mononucleosi infettiva di elevata severità. Dosaggio: 500 mg tre volte al giorno.
  2. La levofloxacina è una pillola a base di levofloxacina emidrato, che blocca la sintesi delle cellule microbiche e rompe le barriere citoplasmatiche e cellulari della membrana. Sono controindicati per lesioni dei tendini, di età inferiore ai 18 anni, durante la gravidanza e l'allattamento. Dosaggio: 500 mg 1-2 volte al giorno per 7-14 giorni.
  3. Imipenem - beta-lattame carbapenem, prodotto sotto forma di soluzione iniettabile. È usato sotto forma di contagocce o iniezioni intramuscolari. Dosaggio: 1-1,5 g al giorno in due dosi. La durata dei contagocce è di 20-40 minuti. Controindicazioni: gravidanza, fino a tre mesi per via endovenosa e fino a 12 anni per iniezione intramuscolare, grave insufficienza renale.

aspirazione

Gli agenti antibatterici per il trattamento della polmonite da aspirazione devono includere acido clavulanico, amoxicillina, aminoglicosidi a base di vancomicina. Nei casi più gravi, cefalosporine di terza generazione sono mostrate in combinazione con aminoglicosidi, metronidazolo. Descrizione del farmaco:

  1. Augmentin - compresse a base di amoxicillina triidrato e acido clavulanico sotto forma di sale di potassio. Incluso nel gruppo di penicilline, inibisce la beta-lattamasi. Ricevimento: su 1 compressa da 875 +125 mg due volte / giorno o su una compressa da 500 + 125 mg tre volte / giorno. Per i bambini, viene mostrato il formato della sospensione (la compressa si dissolve in acqua). Controindicazioni: ittero.
  2. Moxifloxacina - soluzione antimicrobica e compresse dal gruppo di fluorochinoloni. Contenere la moxifloxacina cloridrato, controindicato in gravidanza, l'allattamento al seno, di età inferiore ai 18 anni. Dosaggio: una volta al giorno, 250 ml per via endovenosa per un'ora o per via orale 400 mg / die in un corso di 10 giorni.
  3. Metronidazolo - soluzione per infusioni o compresse basata sul componente con lo stesso nome. Il derivato del 5-nitroimidazolo inibisce la sintesi degli acidi nucleici batterici. Controindicazioni: leucopenia, compromissione della coordinazione, epilessia, insufficienza epatica. Dosaggio: 1,5 g / giorno in tre dosi settimanali sotto forma di compresse.

nosocomiale

La polmonite del tipo nosomiale viene trattata con cefalosporine di 3-4 generazioni, Augmentina. Nel caso grave, viene mostrato l'uso di carbossipendine in combinazione con aminoglicosidi, cefalosporine di 3 ° generazione o 4 generazioni in combinazione con aminoglicosidi. Farmaci popolari:

  1. Ampicillina - compresse e capsule contengono ampicillina triidrato, che inibisce la sintesi della parete cellulare batterica. Controindicato in mononucleosi, leucemia linfatica, disfunzione epatica. È indicato per applicare 250-500 mg 4 volte al giorno per via orale o 250-500 mg ogni 4-6 ore per via intramuscolare o endovenosa.
  2. Ceftriaxone - Injection Powder contiene sale disodico di ceftriaxone. Inibisce la sintesi della membrana cellulare dei microrganismi. Controindicato nei primi tre mesi di gravidanza. Dose giornaliera media: 1-2 g volte / giorno o 0,5-1 g ogni 12 ore. È usato per via intramuscolare e endovenosa in ospedale.
  3. Tavanic - compresse e soluzione per infusioni a base di levofloxacina. Incluso nel gruppo dei fluorochinoloni, ha un ampio effetto antimicrobico. Controindicato nell'epilessia, violazione dei tendini, allattamento, trasporto di un bambino fino a 18 anni, con malattie cardiache. Metodo di applicazione: 250-500 mg compresse 1-2 volte al giorno o nelle prime fasi di 250-500 mg per via endovenosa 1-2 volte al giorno.

micoplasma

Questa forma della malattia è atipica, manifestata da congestione nasale, mialgia, mal di gola, mal di testa, tosse parossistica e debolezza generale. La malattia viene trattata per almeno 14 giorni, durante le prime 48-72 ore vengono utilizzate soluzioni endovenose. Applicare farmaci dal gruppo di macrolidi:

  1. La claritromicina è un macrolide semi-sintetico sotto forma di compresse a base di claritromicina. Inibisce la sintesi proteica dei ribosomi batterici, portando alla morte del patogeno. Controindicato in gravidanza, allattamento, fino a 12 anni, in associazione con la droga ergot. Dosaggio: 250 mg due volte al giorno per una settimana.
  2. Sumamed - soluzione per infusioni, compresse, capsule e polvere per somministrazione orale dal gruppo di macrolidi-azaluri. Inibisce la sintesi proteica da parte dei batteri, ha un effetto battericida. Controindicazioni: disturbi del fegato e dei reni. Modo d'uso: una volta al giorno, 500 mg una volta al giorno per tre giorni.
  3. La rovamicina, una compressa a base di spiramicina, è un membro del gruppo macrolidico. Agiscono batteriostaticamente, interrompendo la sintesi proteica all'interno della cellula. Controindicato in allattamento. Dosaggio: 2-3 compresse in 2-3 dosi / giorno

Trattamento della polmonite causata da Klebsiella

Malattia causata da Klebsiella (microrganismi trovati nell'intestino umano), si sviluppa sullo sfondo dell'immunità e porta allo sviluppo di un'infezione polmonare. Nella fase iniziale negli adulti, gli aminoglicosidi e le cefalosporine di 3a generazione vengono utilizzati per 14-21 giorni. Usa i farmaci:

  1. Amikacina - polvere per la produzione di una soluzione somministrata per via endovenosa e intramuscolare, contiene amikacina solfato. Effetto battericida semisintetico antibiotico aminoglicosidico, che distrugge la barriera citoplasmatica della cellula. Controindicato nell'insufficienza cronica renale grave, neurite del nervo uditivo, gravidanza. Dosaggio: 5 mg / kg di peso corporeo ogni 8 ore. Per le infezioni non complicate, è indicata la somministrazione di 250 mg ogni 12 ore.
  2. La gentamicina è un aminoglicoside sotto forma di soluzione per iniezione contenente gentamicina solfato. Violenta la sintesi proteica della membrana cellulare dei microrganismi. Controindicato in ipersensibilità ai componenti. Metodo di applicazione: 1-1,7 mg / kg di peso corporeo 2-4 volte al giorno per via endovenosa o intramuscolare. Il corso del trattamento dura 7-10 giorni.
  3. La cefalotina è un antibiotico cefalosporino di prima generazione che agisce con la distruzione delle cellule batteriche. Soluzione per la somministrazione parenterale a base di cefalotina. Controindicazioni: ipersensibilità agli ingredienti, antibiotici beta-lattamici. Dosaggio: per via endovenosa o intramuscolare a 0,5-2 g ogni 6 ore. Per complicazioni, è indicato 2 g ogni 4 ore.

Con polmonite congestizia

Gli antibiotici per la polmonite di tipo congestizio sono prescritti dal gruppo delle cefalosporine, a volte vengono prescritti macrolidi. La polmonite congestizia negli adulti è un'infiammazione secondaria dei polmoni dovuta al ristagno della circolazione polmonare. A rischio del suo sviluppo sono i pazienti con aterosclerosi, ipertensione, ischemia, enfisema polmonare e malattie somatiche. I farmaci vengono utilizzati per 14-21 giorni:

  1. Digran - compresse antimicrobiche del gruppo dei fluorochinoloni a base di ciprofloxacina monoidrato e tinidazolo cloridrato. Penetra nella parete batterica, agendo come battericida. Controindicazioni: gravidanza, allattamento, età fino a 12 anni. Dosaggio: 500-750 mg ogni 12 ore prima dei pasti.
  2. Cefazolin - polvere per la preparazione della soluzione parenterale. Contiene il sale sodico di cefazolina - un antibiotico semisintetico a base di cefalosporina di prima generazione. Il farmaco è battericida, controindicato in gravidanza, all'età di 1 mese. Modo d'uso: per via intramuscolare o endovenosa 0,25-1 g ogni 8-12 ore. Nei casi più gravi, l'introduzione di 0,5-1 g ogni 6-8 ore.
  3. Targocid, una polvere liofilizzata per la preparazione di iniezioni, contiene teicoplanina, che ha effetti antimicrobici e battericidi. Blocca la sintesi della parete cellulare e inibisce la crescita dei batteri e la loro riproduzione. Controindicazioni: ipersensibilità agli antibiotici beta-lattamici. Dosaggio: per via intramuscolare o endovenosa il primo giorno, 400 mg, poi 200 mg una volta al giorno / giorno.

Pillole antibiotici

Il formato di farmaco più popolare è compresse. Devono essere presi durante o dopo un pasto, bere acqua. Farmaci popolari:

  1. L'eritromicina è un macrolide antibiotico contenente eritromicina. Violare la formazione di legami peptidici tra gli amminoacidi dei batteri, causandone la morte. Controindicato nel ridurre l'udito, l'allattamento, fino a 14 anni. Dosaggio: 0,25-0,5 g ogni 4-6 ore.
  2. Moxifloxacina - compresse battericide dal gruppo dei fluorochinoloni a base di moxifloxacina cloridrato. Blocca gli enzimi responsabili della riproduzione del DNA dei batteri. Controindicazioni: età fino a 18 anni, gravidanza, allattamento. Modo d'uso: 400 mg volte al giorno per 10 giorni.

Macrolidi nel trattamento delle infezioni bronco-polmonari

Il professor V.E. Nonikov, Ph.D. ECC Konstantinova
Ospedale Clinico Centrale del Centro Medico dell'Ufficio del Presidente della Russia, a Mosca


L'antenato dei macrolidi è l'eritromicina, che è stata ottenuta nel 1952 ed è ampiamente utilizzata fino ad oggi. Oltre all'eritromicina, i macrolidi più moderni presentano numerosi vantaggi [3,8] e, in particolare, un assorbimento più completo per ingestione, un'emivita più lunga, una minore incidenza di effetti collaterali dal tratto gastrointestinale, un lungo effetto post-antibiotico. Le caratteristiche della farmacocinetica e della farmacodinamica consentono di prescrivere alcuni farmaci 1-2 volte al giorno e di utilizzarne alcuni in cicli brevi.

I macrolidi sopprimono attivamente i pneumococchi, gli streptococchi, le spirochete, la legionella, il micoplasma, la clamidia. Lo spettro d'azione dei macrolidi semisintetici (azitromicina, claritromicina, roxithromycin) ha anche una maggiore attività contro i bastoncini emofilici e la moraxella [4], con l'azitromicina considerata la più preferita.

L'interesse per i macrolidi è aumentato negli anni '70 -'80 a causa dell'importanza eziologica degli agenti intracellulari (legionella, micoplasma, clamidia) e della possibilità di utilizzare antibiotici di questo gruppo come mezzo alternativo per infezioni da pneumococco e streptococco in caso di allergia agli antibiotici blaktham.

I dati sui macrolidi orali autorizzati per l'uso nella Federazione Russa sono riportati nella Tabella 1. Erythromycin è prescritto 400-500 mg 4 volte al giorno, josamicina 500 mg 3 volte al giorno, midecamicina 400 mg 3 volte al giorno, spiramicina 1 e 5-3,0 milioni UI 3 volte al giorno. A intervalli di 12 ore prendere claritromicina (dose singola di 250-500 mg) e roxithromycin (dose singola di 150 mg) L'azitromicina viene prescritta 1 volta al giorno e viene utilizzata in due opzioni di dosaggio. Un regime di trattamento prevede la somministrazione di 500 mg del farmaco il primo giorno e i successivi quattro giorni, 250 mg ogni 24 ore. Secondo il secondo schema, l'antibiotico viene preso 500 mg al giorno, in questo caso, la durata totale del trattamento può essere ridotta di 3 giorni.

Eritromicina, azitromicina, claritromicina, spiramicina sono state registrate per uso parenterale in Russia.

L'industria farmaceutica nazionale produce eritromicina e azitromicina, il cui costo, naturalmente, è significativamente inferiore rispetto agli antibiotici estranei.

I macrolidi sono generalmente ben tollerati e sono considerati tra gli antibiotici più sicuri. Le reazioni allergiche sono rare. Degli effetti collaterali sono più spesso manifestazioni indesiderate del tratto gastrointestinale. L'eritromicina è indesiderabile da utilizzare in caso di patologia epatica. L'azitromicina è caratterizzata da una frequenza estremamente rara di cambiamenti biochimici. L'interazione di tutti i macrolidi (eccetto l'eritromicina) con altri farmaci non è pronunciata [7]. Azitromicina e spiramicina sono consentite durante la gravidanza.

I macrolidi sono maggiormente usati per le infezioni del tratto respiratorio. Le indicazioni per il loro scopo sono tonsilliti e faringiti, otite media acuta, bronchite acuta (ad eccezione di quanto causata da infezione virale), esacerbazione di bronchite cronica, polmonite acquisita in comunità. È molto significativo che l'azitromicina e la rovamicina, a differenza di molti agenti antibatterici, possano essere utilizzate nelle donne in gravidanza.

L'uso dei macrolidi può essere visualizzata non solo per il trattamento di episodi broncopolmonari collaudate di infezione, ma anche in malattie come l'asma bronchiale, sarcoidosi polmonare, nella genesi dei quali sono stati ragionevolmente sospetta un'infezione da Chlamydia negli ultimi anni [3].

Nella pratica clinica, la terapia antibiotica iniziale è sempre prescritta empiricamente [2]. La diagnosi di polmonite viene stabilita prima che l'agente eziologico sia determinato e il medico si concentra sulle manifestazioni cliniche, sulla situazione epidemiologica, sulla sua esperienza e conoscenza degli agenti antibatterici nella scelta di un antibiotico. Essenziale e analisi dell'efficacia della precedente terapia antibiotica. Durante il trattamento su base ambulatoriale, le comuni infezioni broncopolmonari (polmonite, esacerbazioni della bronchite cronica), gli studi microbiologici e sierologici, di regola, non vengono eseguite.

I dati della ricerca clinica vengono pubblicati annualmente e vengono proposti vari approcci per il trattamento della polmonite acquisita in comunità. La maggior parte di questi lavori sono oggettivati ​​da dati microbiologici da un'indagine su pazienti ospedalizzati e solitamente si tratta di pazienti anziani, gravati da malattie concomitanti. Al contrario, è estremamente raro lavorare sull'interpretazione eziologica della polmonite più leggera, il cui trattamento viene effettuato su base ambulatoriale. Secondo i risultati di tre studi condotti nel Regno Unito, è stato dimostrato che tra i pazienti ospedalizzati la polmonite acquisita in comunità è più spesso causata da pneumococchi e bastoncelli emofilici.

Negli ultimi 15 anni, il significato eziologico dei patogeni intracellulari di micoplasmi e clamidia è notevolmente aumentato. I dati sulla frequenza della polmonite causata da questi agenti sono contraddittori, a causa delle fluttuazioni epidemiche del tasso di incidenza e della non necessità o impossibilità di un esame sierologico ambulatoriale.

Molto indicativi sono i dati [6], che indicano un'alta incidenza di polmonite causata da agenti intracellulari atipici, che sono trattati su base ambulatoriale e non richiedono il ricovero in ospedale. Tra i pazienti con polmonite che non hanno bisogno di ospedalizzazione (decorso lieve, età giovane, assenza di grave patologia concomitante), prevale il micoplasma e l'infezione da clamidia (Tabella 2). È molto chiaro che tutti gli agenti eziologici più frequentemente stabiliti di polmonite acquisita in comunità sono biologicamente sensibili ai macrolidi.

Pertanto, i macrolidi possono essere considerati i farmaci di scelta per la terapia ambulatoriale empirica della polmonite acquisita in comunità. I macrolidi sono indicati nel trattamento della polmonite acquisita in comunità in ospedale, se la loro natura legionella, micoplasma o clamidia è provata o assunta. Per la clinica, è importante che il micoplasma e la polmonite da clamidia iniziano di solito con la sindrome di SARS [2]. La micoplasmosi è caratterizzata da rinofaringite, tracheobronchite, meno comunemente laringite o otite. La polmonite da clamidia è spesso preceduta da faringite. Per la polmonite causata da questi agenti patogeni, la tosse convulsa improduttiva della tosse è tipica. Il conteggio ematico dei leucociti di solito non è cambiato. Per la polmonite da micoplasma caratterizzata da mialgia, astenia prolungata, sudorazione grave. Con la radiografia standard, vengono generalmente rilevati solo cambiamenti interstiziali o miglioramento del pattern polmonare.

Quando i pazienti sono ospedalizzati con polmonite grave acquisita in comunità, la terapia empirica deve includere una combinazione di antibiotici blactam con macrolidi o altri farmaci che sopprimono gli agenti intracellulari.

Nella polmonite ospedaliera, i macrolidi non sono mostrati, tranne che per i casi di focolaio nosocomiale di legionellosi o micoplasmosi.

Con la polmonite grave, naturalmente, sono preferiti gli antibiotici per via endovenosa. L'eritromicina fosfato è somministrata in una dose fino a 1,0-2,0 g al giorno in 2-3 somministrazioni (massimo 1,0 g ogni 6 ore). La spiramicina è usata per via endovenosa a 1,5 milioni UI 3 volte al giorno, claritromicina in 500 mg 2 volte al giorno e azitromicina in 500 mg 1 volta al giorno.

Il costo del trattamento antibiotico per via endovenosa, in particolare macrolidi come molto significativo per le superiori (610 volte) prezzi in forme parenterali, e grazie all'utilizzo di siringhe, contagocce, soluzioni sterili. Pertanto si è diffuso cosiddetta terapia sequenziale in cui viene avviato il trattamento con antibiotici per via endovenosa, e l'effetto clinico (solitamente 23 giorni) il paziente viene trasferito alla stessa terapia orale o altro farmaco macrolidi [1]. La terapia step è possibile solo con una ben nota capacità di assorbimento del farmaco, con prestazioni adeguate, la sua efficacia è paragonabile al trattamento parenterale. La frequenza di effetti collaterali, principalmente phlebitis, di solito diminuisce. Il costo della terapia a passi è significativamente inferiore rispetto al ciclo completo del trattamento parenterale.

La terapia a gradini con macrolidi può essere effettuata con azitromicina, claritromicina, spiramicina, eritromicina, che sono disponibili in due forme di dosaggio: per somministrazione endovenosa e per somministrazione orale. La nostra esperienza di terapia antibiotica graduale con azitromicina e spiramicina ha dimostrato un'elevata efficacia e convenienza di un tale regime di trattamento.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) viene diagnosticata in oltre 16 milioni di adulti negli Stati Uniti. Si stima che il 46% della popolazione soffra di questa malattia nei paesi sviluppati. Il numero schiacciante (90%) dei pazienti con BPCO è determinato dalla presenza di bronchite cronica. L'esacerbazione della bronchite cronica si instaura quando sono presenti uno o più dei seguenti sintomi: aumento della mancanza di respiro, tosse, un cambiamento nella natura dell'espettorato (aumento del volume, grado di pus o viscosità).

La diagnosi di esacerbazione della bronchite cronica è di solito stabilita clinicamente. L'identificazione microbiologica dell'agente patogeno è necessaria solo in determinate situazioni cliniche. È possibile isolare la coltura del patogeno dall'espettorato solo nella metà dei pazienti. Nelle esacerbazioni acute di bronchite cronica, bastoncini di hemophilus, moraxsella e pneumococchi sono più frequentemente isolati dall'espettorato.

Quando si discute della frequenza delle esacerbazioni della BPCO causata da micoplasma e clamidia, vengono fornite informazioni contraddittorie, probabilmente dovute a differenze nella situazione epidemiologica in anni diversi. In media, fino al 10% delle esacerbazioni della BPCO sono causate da ciascuno di questi agenti intracellulari.

Nel trattamento delle riacutizzazioni della BPCO è aminopenicillins più comuni purpose (ampicillina, amoxicillina), tetracicline (doxiciclina) e cotrimossazolo (Biseptol). Potenzialmente, questi farmaci sopprimono la flora che più spesso causa esacerbazioni. Tuttavia, il loro uso a lungo termine e diffuso ha generato in molti modi i problemi di resistenza agli antibiotici. Negli ultimi anni, questi farmaci di prima linea assicurano il successo solo nel 60% dei pazienti [5].

L'efficace (90%) di inibizione di agenti infettivi in ​​riacutizzazione è ottenuto utilizzando farmaci antibatterici seconda linea che include inibitori blaktamaz aminopenicillins, cefalosporine e creando concentrazioni particolarmente elevate nei macrolidi parenchima polmonare (in particolare azitromicina) e fluorochinoloni (ciprofloxacina soprattutto). Recentemente, è stato raccomandato l'uso di nuovi agenti antibatterici ad ampio spettro, ma il loro costo è molto più alto rispetto ai macrolidi e alla ciprofloxacina.

La durata della terapia con macrolidi per le malattie respiratorie è in genere di 7-10 giorni. È stato dimostrato che il trattamento con azitromicina per polmonite non complicata può essere limitato a 5 o anche 3 giorni (a condizione che venga utilizzata una dose giornaliera di 500 mg). L'uso a breve termine di azitromicina è dovuto al lunghissimo effetto post-antibiotico caratteristico di questo antibiotico. Per il trattamento della polmonite causata da agenti intracellulari, si raccomandano periodi di trattamento più lunghi. Con micoplasma e polmonite da clamidia, la durata della terapia antibiotica è di 14 giorni e con polmonite da legionella, 31 giorni. La propria esperienza a lungo termine con azitromicina per la polmonite causata da questi agenti atipici dimostra che l'elevata efficacia della terapia è garantita anche dopo 7-10 giorni di trattamento a dosi di 500 mg / die.

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Pubblicato con il permesso dell'amministrazione del Russian Medical Journal.

Macrolidi: importanza e sicurezza per il trattamento della polmonite

Circa l'articolo

Autore: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Ministero della Sanità della Russia, Yekaterinburg, LLC MO "New Hospital", Ekaterinburg)

La diagnosi precoce della polmonite acquisita in comunità (VP) e il trattamento prontamente iniziato determinano in gran parte il decorso e la prognosi della malattia. La gravità della CAP è determinata dalla scala Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) o basata sulla sindrome da risposta infiammatoria sistemica. Gli antibiotici macrolidi occupano uno dei posti principali nella terapia antibatterica del CAP di varie eziologie. Una caratteristica distintiva dell'azitromicina è la proprietà batteriostatica, battericida e immunomodulante e la sua sicurezza. Stabilite differenze significative in relazione alla concentrazione massima e alla durata dell'azitromicina originale rispetto al farmaco generico nel tessuto polmonare. La combinazione più comune di terapia antibatterica per CAP grave è la combinazione di cefalosporine di terza generazione e macrolidi, che riduce il rischio di mortalità del 18% rispetto ad altri regimi antimicrobici.

Parole chiave: polmonite acquisita in comunità, diagnosi, macrolidi, efficacia, sicurezza.

Per la citazione: Leshchenko I.V. Macrolidi: importanza e sicurezza nel trattamento della polmonite // BC. 2017. №3. Pp. 232-237

Macrolidi: I.V. Ural State Medical University, Yekaterinburg Il trattamento precoce della comunità e la polmonite locale (CAP) determinano in gran parte la prognosi della malattia. La gravità della CAP è determinata dalla scala del tasso di confusione-respirazione-pressione sanguigna-65 (CRB-65) e / o sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). Gli antibiotici macrolidi occupano una posizione di leadership nel campo della terapia antibatterica di varie eziologie. Una caratteristica dell'azitromicina è proprietà batteriostatiche, battericide e immunomodulanti. Rispetto al confronto del farmaco generico con azitromicina nel tessuto polmonare. Cefalosporina e macrolidi della CAP III generazione sono significativamente ridotti del 18% rispetto ad altri modi di terapia antimicrobica.

Parole chiave: polmonite acquisita in comunità, diagnosi, macrolidi, efficienza, sicurezza.

Per la citazione: Leshchenko I.V. Macrolidi: efficienza e sicurezza nel trattamento della polmonite // RMJ. 2017. No. 3. P. 232-237.

L'articolo è dedicato alle possibilità di utilizzare macrolidi nel trattamento della polmonite.

diagnostica

La diagnosi di EP è stabilita sulla base di criteri clinici e oggettivi e dei dati di esame a raggi X degli organi del torace.
I seguenti sintomi o almeno 2 di questi sono la base per la pre-diagnosi di EP in ambiente ambulatoriale:
• insorgenza acuta, temperatura corporea ≥ 38,0 ° C;
• tosse con espettorato, probabilmente improduttivo;
• segni fisici di infiltrazione nel tessuto polmonare (crepitii, respiro sibilante, respirazione bronchiale, opacità con le percussioni).
La diagnosi di EP è più probabile in assenza di sintomi dell'infezione del tratto respiratorio superiore.
La diagnosi di EP è definita (categoria di evidenza A) se il paziente ha un'infiltrazione polmonare focale confermata radiograficamente e almeno 2 segni clinici di quanto segue:
• febbre acuta all'inizio della malattia (temperatura corporea> 38,0 ° C);
• tosse con espettorato;
• segni fisici di infiltrazione polmonare (messa a fuoco di crepitazione e / o rantoli di bubbling fini, respirazione bronchiale dura, accorciamento del suono di percussione);
• leucocitosi> 10,0 × 109 / l e / o tiro a segno (> 10%).
La diagnosi di VP è inaccurata / indefinita (categoria di evidenza A) in assenza o indisponibilità di conferma radiologica di infiltrazione focale nei polmoni (radiografia a raggi X o di grandi dimensioni degli organi del torace). La diagnosi della malattia si basa sulla storia epidemiologica, i reclami e i sintomi locali rilevanti.
Una diagnosi di EP è improbabile (categoria di evidenza A) se un paziente con febbre, tosse, mancanza di respiro, espettorato e / o dolore toracico non ha un esame a raggi X e non vi sono sintomi locali corrispondenti.
I criteri per la diagnosi di VP sono mostrati nella Tabella 1 [2].

Immagine a raggi x. La diagnosi di EP coinvolge quasi sempre la rilevazione di alterazioni focali infiltrative nei polmoni in combinazione con i corrispondenti sintomi dell'infezione del tratto respiratorio inferiore. I cambiamenti nella radiografia del torace (prevalenza di infiltrazione, presenza o assenza di versamento pleurico, distruzione della cavità) corrispondono alla gravità della malattia e in combinazione con il quadro clinico possono servire da guida per la scelta della terapia antibatterica.
Indicazioni per la tomografia computerizzata:
a) sintomi clinici evidenti di EP, ma assenza di cambiamenti nei polmoni della radiografia;
b) identificazione di cambiamenti radiografici atipici in un paziente con sospetta polmonite (atelettasia ostruttiva, infarto polmonare sulla base di tromboembolia arteriosa polmonare, ascesso polmonare, ecc.);
c) cambiamenti infiltrativi ricorrenti nello stesso lobo del polmone (segmento) come nel precedente episodio della malattia o con un prolungato corso di polmonite (oltre 4 settimane).
Esame fisico Le informazioni ottenute durante l'esame fisico del paziente dipendono da molti fattori, tra cui la gravità della malattia, la prevalenza dell'infiltrazione polmonare, l'età, la presenza di malattie concomitanti. In circa il 20% dei pazienti, i segni oggettivi di CAP possono differire da quelli tipici o completamente assenti.
Segni clinici Sintomi di EP, come febbre acuta, dolore toracico, ecc., Possono essere assenti all'inizio della malattia, specialmente nei pazienti debilitati e negli anziani. Approssimativamente ogni 4 ° paziente di età superiore a 65 anni non ha febbre e leucocitosi si nota solo nel 50-70%. I sintomi clinici possono essere affaticamento, debolezza, nausea, anoressia, dolori addominali, disturbi della coscienza. Spesso, VP fa il suo debutto con i sintomi di scompenso delle malattie associate.

Se si sospetta la polmonite, il medico determina:
• indicazioni per il ricovero;
• terapia antibiotica. La conduzione di ulteriori metodi diagnostici (radiazioni e / o laboratorio) non dovrebbe influire sul tempo di nomina dei farmaci antibatterici.

Valutazione della gravità del paziente con polmonite acquisita in comunità

Trattamento ospedaliero soggetto a:

trattamento

Ad oggi, gli antibiotici sono l'unico metodo scientificamente fondato di terapia farmacologica dell'EAP. Secondo le linee guida pratiche nazionali per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della PAC, i pazienti con CAP sono suddivisi in 4 gruppi in base alla gravità della malattia, alla comorbilità, alla durata e alla prescrizione del trattamento con farmaci antibatterici [3]. In ciascun gruppo di pazienti con CAP, viene presentato lo spettro più probabile di patogeni batterici e l'elenco di farmaci antibatterici [6].
Gli antibiotici macrolidi occupano uno dei posti principali nella terapia antibatterica del CAP di varie eziologie. In base alle loro caratteristiche farmacocinetiche, i macrolidi appartengono agli antibiotici tissutali. Le caratteristiche della farmacocinetica degli antibiotici (beta-lattamici e macrolidi) più comunemente prescritte per il trattamento di EP sono la capacità dei macrolidi di raggiungere una concentrazione maggiore nel sito di infezione rispetto al plasma sanguigno (Tabella 2) [7].

Il successo della terapia antibiotica dipende dalla scelta corretta del farmaco, dalla tempestività del suo appuntamento, dalle condizioni del paziente e dalla resistenza del patogeno batterico al farmaco, alla biodisponibilità e alla bioequivalenza. Quest'ultimo si riferisce ai farmaci generici, che sono così ampiamente rappresentati nel mercato farmacologico nazionale. Le caratteristiche comparative dei parametri farmacocinetici nel siero e nel tessuto polmonare di uno degli antibiotici macrolidi ampiamente rappresentati nel mercato farmacologico - azitromicina originale e suoi generici (testati in un esperimento su topi sani) sono riportati nella Tabella 3 [8].

Il confronto dell'azitromicina originale e generica ha mostrato risultati comparabili di parametri farmacocinetici nel siero e differenze significative in relazione alla concentrazione massima e alla durata dell'azitromicina originale rispetto al farmaco generico nel tessuto polmonare, che, ovviamente, deve essere considerato nella scelta di un farmaco.
Una caratteristica distintiva dell'azitromicina di altri macrolidi è la sua proprietà non solo batteriostatica, ma anche battericida. L'effetto battericida è ottenuto grazie alla capacità dell'azitromicina di creare concentrazioni intracellulari molto grandi, che sono distruttive per molti agenti patogeni all'interno delle cellule [9]. L'azitromicina mostra un effetto post-antibiotico e un effetto inibitorio subminico post-antibiotico contro microrganismi come Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. L'azitromicina è l'unico macrolido con attività naturale contro H. influenza; e in termini di durata dell'effetto post-antibiotico nelle infezioni causate da H. influenzae e L. Pneumophila, eccede la claritromicina [10, 11].
È noto che l'azitromicina e altri macrolidi hanno un effetto immunomodulatore e antinfiammatorio. L'unicità dell'azitromicina, non solo come antibiotico con proprietà antibatteriche, ma anche immunomodulatorie, può essere associata a una struttura speciale della molecola. Secondo la struttura chimica, l'azitromicina è un macrolide a 15 membri e la sua fondamentale differenza rispetto ai macrolidi "classici" a 14 membri è che l'atomo di azoto è parte della sua molecola. Nell'esperimento su volontari sani che hanno assunto azitromicina alla dose di 500 mg / die per 3 giorni, è stato dimostrato l'effetto immunomodulatore a 2 fasi del farmaco [12]. La prima fase è accompagnata da una rapida ma transitoria stimolazione della degranulazione dei neutrofili e da un aumento del burst ossidativo, che ottimizza le funzioni protettive del sistema immunitario. La seconda fase dell'azione immunomodulante dell'azitromicina inizia più tardi ed è caratterizzata da una diminuzione della produzione di interleuchina-8 e un aumento dell'apoptosi dei neutrofili, che riduce la gravità della risposta infiammatoria. L'effetto antinfiammatorio dei macrolidi è associato a una diminuzione dell'iperreattività delle vie aeree, che di solito accompagna le infezioni broncopolmonari [13]. Infatti, gli studi hanno dimostrato i migliori risultati della terapia con macrolidi in pazienti con CAP, indipendentemente dal loro effetto antimicrobico, che è molto probabilmente dovuto ai loro effetti immunomodulatori. Ad esempio, sia nel quadro sperimentale che clinico della sepsi, gli studi hanno dimostrato lo sviluppo dell'adesione dei leucociti indotta da macrolidi, la loro disattivazione e riduzione della produzione di citochine infiammatorie [14, 15]. Un'altra caratteristica caratteristica dell'azitromicina è il suo effetto antitossico, che contribuisce anche all'efficacia del farmaco. L'azitromicina in vitro ha dimostrato di essere la più attiva del gruppo macrolidico in relazione alla soppressione della sintesi e del rilascio di tossine batteriche, in particolare riduce la sintesi di pneumolisina da parte di pneumococchi, compresi ceppi altamente resistenti [16, 17].
Una condizione importante nella scelta di un antibiotico è la frequenza prevista e la gravità degli eventi avversi. L'azitromicina è caratterizzata da un profilo di sicurezza favorevole. Più spesso di altri effetti avversi nel suo utilizzo, ci sono reazioni dal tratto gastrointestinale (glucocorticoidi inalatori del 25/12/2017 per via cronica.

L'articolo discute il posto della combinazione di corticosteroidi inalatori e β2-adrenomimetici a lunga durata d'azione in le.

Moderni macrolidi nel trattamento della polmonite acquisita in comunità

La classificazione di vari tipi di polmonite, fattori di rischio. È stato dimostrato che la claritromicina, insieme ad un'elevata attività antibatterica, ha un effetto modulante sulla fagocitosi, la chemiotassi, l'uccisione e l'apoptosi dei neutrofili, che fornisce la regressione

Sono stati dati i fattori di rischio. È stato dimostrato che è stata un'influenza modulatoria sulla fagocitosi, ha influito modulando la fagocitosi.

Polmonite - un gruppo di diversa eziologia, patogenesi e morfologia della malattia infettiva acuta (preferibilmente batterica) caratterizzata da lesioni focali servizi respiratorie polmonare essudazione endoalveolare, rivelato da studi fisici e radiografici, ed espresso in misura diversa reazione febbrile e intossicazione (russo Respiratory Society, 2010). Secondo il Central Scientific Research Institute dell'organizzazione e dell'informatizzazione dell'assistenza sanitaria del Ministero della Sanità della Federazione Russa, nel 2008 424.457 persone hanno avuto polmonite e nel 2009 c'erano 449.673 pazienti [1, 2]. Il tasso di incidenza di polmonite è significativamente più alto nei pazienti anziani e varia da 25 a 114 ogni 1000 persone all'anno [3].

La polmonite è al primo posto tra le cause di mortalità per malattie infettive e la sesta tra tutte le cause di mortalità [4]. Molto spesso, i decessi vengono osservati in polmonite grave, soprattutto in individui socialmente svantaggiati o in pazienti con gravi comorbidità [5, 6].

Ci sono i seguenti tipi di polmonite:

  • polmonite acquisita in comunità (domiciliare, ambulatoriale) è una malattia acuta che si è manifestata in condizioni fuori dall'ospedale, cioè fuori dall'ospedale, diagnosticata nelle prime 48 ore dal momento del ricovero [7];
  • polmonite nosocomiale (ospedale, nosocomiali) - una malattia caratterizzata dalla comparsa sulla radiografia dei cambiamenti focale-infiltrative "freschi" nei polmoni e dati clinici a sostegno della loro natura infettiva (la nuova ondata di febbre, escreato purulento o secrezione purulenta dell'albero tracheobronchiale, leucocitosi, ecc..) in seguito 48 ore o più dopo il ricovero [8];
  • polmonite da aspirazione (nell'epilessia, disturbi della deglutizione, vomito) - lesioni polmonari derivanti dall'aspirazione (microaspirazione) di una quantità maggiore o minore di contenuto nasofaringeo contaminato, cavità orale o stomaco e sviluppo di un processo infettivo [9];
  • polmonite nei pazienti con difetti immunitari gravi (immunodeficienza congenita, infezione da HIV, abuso di droghe, alcol intossicazione cronica, tumori maligni, agranulocitosi, l'uso della terapia immunosoppressiva).

La polmonite acquisita in comunità è il gruppo più numeroso, caratterizzato da un decorso grave e da un alto rischio di complicanze, tra cui pleurite, ascessi e altri processi purulento-distruttivi [10].

Tutta la polmonite acquisita in comunità è suddivisa nei seguenti gruppi:

  • polmonite che non richiede il ricovero in ospedale;
  • polmonite che richiede il ricovero in ospedale;
  • polmonite che richiede il ricovero in terapia intensiva [11].

I fattori di rischio per il decorso avverso della polmonite acquisita in comunità sono:

1. Età oltre 60 anni.

2. Malattie associate:

  • malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO);
  • bronchiectasie;
  • neoplasie maligne;
  • diabete mellito (DM);
  • insufficienza renale cronica;
  • insufficienza cardiaca congestizia;
  • intossicazione da alcol cronica (HAI);
  • la tossicodipendenza;
  • marcata carenza di peso corporeo;
  • malattie cerebrovascolari trasferite.

3. L'inefficacia dell'avvio della terapia antibiotica.

L'ospedalizzazione di emergenza nell'unità di terapia intensiva e l'assistenza intensiva sono necessarie nei casi in cui il paziente abbia segni di polmonite grave acquisita in comunità, che includono:

  • frequenza respiratoria superiore a 30 al minuto;
  • la pressione arteriosa sistolica (MAP) è inferiore a 90 mm Hg. v.;
  • presenza di infiltrazione polmonare bilaterale o multipla;
  • rapida progressione dei cambiamenti infiltrativi focali nei polmoni;
  • shock settico;
  • la necessità per l'introduzione di vazopressorov;
  • insufficienza renale acuta.

È noto che quando la polmonite è una delle principali cause di pneumococco (Streptococcus pneumoniae) [12], il secondo agente è un influenzae significato Haemophilus (Haemophilus influenzae) [13].

Oltre agli studi obbligatori di laboratorio e strumentali nella diagnosi di polmonite acquisita in comunità, sono attualmente utilizzate varie scale PSI e CURB-65 / CRB-65 [14].

Al fine di determinare i fattori di rischio, la prevalenza, la struttura e la frequenza dei decessi nella polmonite in un centro medico multidisciplinare di emergenza, gli autori hanno condotto uno studio retrospettivo, durante il quale sono state analizzate 180 727 cartelle ospedaliere ospedaliere. Di questi, 172.420 pazienti (95,5%) sono stati trattati e dimessi, 1677 (0,9%) pazienti sono stati trasferiti in altre strutture sanitarie e 6,630 pazienti (3,6%) sono deceduti.

Tra coloro che sono morti, sono stati inclusi nello studio 1497 casi nella sezione polmonite acquisita in comunità, divisi dagli autori in due sottogruppi: "La polmonite acquisita in comunità come malattia principale" (I) comprendeva 97 pazienti (6,4%) e "polmonite acquisita in comunità come complicazione della malattia di base »(II) includeva 1400 (93,6%) pazienti (Fig. 1).

Tra i 1497 pazienti morti con polmonite acquisita in comunità, c'erano 768 uomini (51,4%) e 729 donne (48,6%) (Fig. 2).

La struttura di età di 1497 pazienti con polmonite acquisita in comunità è mostrata in fico. 3. Come si può vedere da questa illustrazione, la maggior parte dei pazienti (43%) aveva più di 75 anni.

Di 1497 casi di polmonite acquisita in comunità, che è stata fatale, in 136 casi (9%) c'è stata una discrepanza tra diagnosi clinica e patologia anatomopatologica (Fig. 4).

Per la natura della lesione, la pleuropolmonite è stata trovata nel 49,4% dei casi, polmonite focale-confluente - nel 22,6%, ascesso - nel 19,5% e polmonite focale - nell'8,5% delle osservazioni.

Per localizzazione, la polmonite bilaterale acquisita in comunità era più comune - 41 (42,2%). Di seguito viene presentata una tabella riassuntiva delle localizzazioni delle lesioni del tessuto polmonare nella polmonite acquisita in comunità (Tabella 1).

Polmonite acquisita in comunità nel 71,1% dei casi è stata combinata con CAI, nel 56% dei casi - con ictus avanzato, nel 24,7% dei casi - con BPCO, nel 32% dei casi - con aterosclerosi multifocale, nel 25,7% dei casi - con malattia ischemica cuore (IHD), nel 20,6% degli eventi - con DM di tipo 2 (Fig. 5).

Pertanto, nella stragrande maggioranza dei casi, la polmonite acquisita in comunità è secondaria, cioè è una complicazione della malattia sottostante o di base, aggravando il suo decorso e peggiora la prognosi dei pazienti. I dati ottenuti dagli autori in caso di sospetta polmonite dettano la necessità di una ricerca diagnostica finalizzata all'identificazione di un substrato per lo sviluppo del processo infiammatorio nel tessuto polmonare. A questo proposito, la diagnosi e spesso il trattamento della polmonite acquisita in comunità rimane uno dei problemi urgenti della terapia moderna. La scelta dell'antibiotico per il trattamento della polmonite è di solito effettuata empiricamente. Allo stesso tempo, la situazione epidemiologica, la sensibilità percepita della flora (Tabella 2) e alcuni altri fattori aggravanti diventano punti di riferimento per la sua scelta [15].

La claritromicina macrolide semisintetica insieme alle aminopenicilline e ai fluorochinoloni respiratori occupa uno dei principali posti nel trattamento della polmonite acquisita in comunità e di altre malattie infettive delle vie respiratorie inferiori. L'effetto etiopatogenetico multiforme della claritromicina sul processo di infiammazione batterica garantisce la sua elevata efficacia, confermata in numerosi studi comparativi. Lo spettro antimicrobico della claritromicina, compresa la polmonite di S., H. influenza, così come le nuove forme prolungate del farmaco, determina la sua rilevanza nel trattamento di questa categoria di pazienti. In presenza di micobatteri atipici e Pseudomonas aeruginosa, la claritromicina viene utilizzata in combinazione con altri farmaci antimicrobici, aumentando significativamente l'efficacia della terapia.

Il meccanismo dell'azione antimicrobica della claritromicina è dovuto a una violazione della sintesi proteica nella cellula microbica. Come risultato del legame reversibile alla subunità 50 S dei ribosomi e all'inibizione delle reazioni di traslocazione e di transpeptidazione, si verifica l'inibizione e la formazione della catena peptidica [16]. L'effetto principale della claritromicina è batteriostatico, ma a concentrazioni elevate e bassa densità microbica contro S. pyogenes e S. pneumoniae, il farmaco ha un effetto battericida. Allo stesso tempo, l'attività antimicrobica nei confronti di questi patogeni e ceppi sensibili alla meticillina di Staphylococcus aureus è 2-4 volte superiore a quella di eritromicina [17].

In molti studi clinici e come risultato di anni di esperienza, è stata identificata un'elevata efficacia della claritromicina nel trattamento delle infezioni delle vie respiratorie inferiori. Secondo lo studio, che ha incluso 252 pazienti con polmonite acquisita in comunità, un corso di 7 giorni di trattamento claritromicina prolungato (1.000 mg 1 volta al giorno) è stato come clinicamente efficace come uno scopo simile per tutta la durata di levofloxacina (500 mg 1 volta al giorno). Anche la frequenza complessiva di eradicazione degli agenti patogeni (87% e 88%, rispettivamente) e il miglioramento radiografico (95% e 88%, rispettivamente) non differivano. Entrambi i farmaci si sono dimostrati ugualmente efficaci sia nei patogeni tipici che atipici [18].

Per una polmonite grave acquisita in comunità in un ospedale, la terapia combinata è più efficace. Ciò è confermato da molte osservazioni cliniche. In uno studio di coorte su 1391 pazienti con polmonite acquisita in comunità, è stato riscontrato che la mortalità quando trattata con una combinazione di cefalosporina di terza generazione con un macrolide è 2 volte inferiore rispetto alla monoterapia con beta-lattamico [19]. In un altro studio, è stato dimostrato che la combinazione di beta-lattamico con macrolide è più efficace di quella del beta-lattamico con fluorochinolone (mortalità - 4,9% e 15,0%, rispettivamente) [20].

Indipendentemente l'effetto antimicrobico di claritromicina come un certo numero di altri macrolidi, presenta anti-infiammatorio, immunomodulante azione mucoregulatory a livello del sistema respiratorio. La claritromicina ha un effetto modulante sulla fagocitosi, sulla chemiotassi, sull'uccisione e sull'apoptosi dei neutrofili. L'inibizione di "esplosione" ossidativa si verifica, con conseguente formazione di composti altamente attivi che possono danneggiare i propri tessuti. Inibito la sintesi e / o la secrezione di proinfiammatorie (interleuchina-1, 6, 8, fattore di necrosi tumorale alfa) e una maggiore secrezione di citochine infiammatorie (interleuchina-2, 4, 10) [21].

Pertanto, la presenza di proprietà aggiuntive e un'elevata attività antibatterica fornisce un rapido regresso dei sintomi e un miglioramento della condizione dei pazienti durante il trattamento delle infezioni del tratto respiratorio con claritromicina.

La claritromicina ha ragionevolmente occupato la sua nicchia nel trattamento delle infezioni acute e croniche delle vie respiratorie. Egli mantiene una posizione di leadership nella pratica ambulatoriale e il mercato farmaceutico della Russia, a causa della ampio spettro di attività, il rapido raggiungimento di alte concentrazioni di picco nel sito di infezione e un profilo di sicurezza favorevole. Una forma di dosaggio a rilascio prolungato della sostanza attiva dovuta allo strato superficiale speciale e il substrato di matrice (Klatsid SR) standard di prestazioni identiche, meglio tollerato, aumenti di conformità e può essere raccomandato per l'applicazione attiva. Le prove sull'azione antibatterica oggi disponibili, combinate con le favorevoli caratteristiche cliniche e farmacologiche della claritromicina, rendono possibile considerarlo un farmaco adiuvante nel trattamento di molte malattie respiratorie.

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A. L. Vertkin, MD, Professore
Zh. M. Oralbekova
A.S. Skotnikov, Candidato di scienze mediche

GBOU VPO MSMSU Ministero della salute e dello sviluppo sociale della Russia, a Mosca

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