Diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi

Le manifestazioni cliniche e radiologiche di polmonite e tubercolosi polmonare sono spesso simili. Nella prima fase della diagnosi di polmonite, i medici non hanno sempre l'opportunità di stabilire una diagnosi accurata. La diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite nell'ospedale di Yusupov viene effettuata utilizzando le più moderne attrezzature di produttori europei e americani.

I moderni metodi di ricerca radiologica, batteriologica e di laboratorio consentono ai medici della clinica di trattamento di stabilire rapidamente una diagnosi accurata e di prescrivere una terapia adeguata. I medici in presenza di sintomi di lesioni batteriche dei polmoni prescrivono l'inizio della terapia con antibiotici ad ampio spettro e quindi correggono il trattamento, tenendo conto dell'agente infettivo.

Cause di errori nella diagnosi di polmonite e tubercolosi

Nel 30% dei casi, la diagnosi primaria di polmonite non è confermata da un ulteriore esame dei pazienti. Il 20% dei pazienti viene diagnosticato con tubercolosi durante le prime 2-3 settimane della malattia, l'80% dei casi diagnostici di tubercolosi e polmonite richiede 1-3 mesi.

Le principali cause di errori diagnostici sono:

• storia incompleta della tubercolosi;
• valutazione errata e interpretazione delle manifestazioni cliniche della tubercolosi polmonare in condizioni moderne;
• interpretazione errata dei cambiamenti radiologici nei polmoni;
• mancanza di controllo radiologico dopo 7-10 giorni di trattamento di polmonite;
• l'assenza o l'esame occasionale di strisci di espettorato sul tubercolosi del micobatterio;
• eseguire una broncoscopia di revisione senza prendere materiale bioptico;
• gravi malattie concomitanti.

Molto spesso, i medici commettono errori diagnostici nella polmonite caseosa e nella tubercolosi polmonare infiltrativa.

Segni che richiedono diagnosi differenziale

L'infiammazione esudativa e di formaggio del tessuto polmonare si sviluppa sullo sfondo dell'immunodeficienza. Nei pazienti con una predominanza della componente essudativa dell'infiammazione, si verificano cambiamenti nel sistema di immunità cellulare. Nei pazienti con una prevalenza di necrosi di formaggio, si verifica una significativa compromissione funzionale, che si associa a un deficit quantitativo pronunciato di cellule T e macrofagi. Si verificano sotto l'influenza delle tossine di Mycobacterium tuberculosis.

Diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi. tavolo

Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite

La tubercolosi infiltrativa colpisce spesso le persone che hanno contatti con un paziente affetto da tubercolosi o che si trovano in un gruppo a rischio. La causa della polmonite è l'ipotermia, la faringite, una malattia dei seni paranasali, la tracheobronchite. L'infiammazione dei polmoni inizia in modo acuto, l'insorgenza subacuta è caratteristica della tubercolosi. Nella tubercolosi, l'intossicazione è lieve, l'infiammazione dei polmoni si verifica con la sindrome da intossicazione grave.

Nella tubercolosi infiltrativa, la temperatura corporea è di basso grado, meno spesso febbrile, con numeri alti e normali alternati. La polmonite si manifesta con un'alta temperatura di natura persistente. La tosse nella tubercolosi non è intensa e rara, con scarico di espettorato mucopurulento. Un segno di polmonite è la tosse intensa, soprattutto con espettorato purulento.

In generale, gli esami del sangue nei pazienti con tubercolosi determinano un moderato aumento del numero di leucociti e del tasso di sedimentazione degli eritrociti, spesso linfopenia e monocitosi. Nella polmonite si osserva una marcata leucocitosi e un aumento significativo della velocità di eritrosedimentazione. Mycobacterium tuberculosis si trova nell'espettorato di pazienti affetti da tubercolosi, con microrganismi polmonari - gram-positivi o gram-negativi. Nelle radiografie di pazienti con tubercolosi, i radiologi determinano l'oscuramento segmentale o polisegmentale di natura eterogenea. Si trova principalmente nei segmenti 1-2 e 6 del polmone. Le calcificazioni sono determinate nella zona interessata o nelle radici del polmone. Nella polmonite, un oscuramento uniforme è localizzato nei segmenti basali dei lobi medi e inferiori del polmone.

Le manifestazioni cliniche e radiologiche di polmonite e tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite hanno alcune caratteristiche, ma sono indirette. Al fine di stabilire una diagnosi accurata, i medici dell'Ospedale Yusupov conducono ricerche batteriologiche, che consentono di identificare l'agente eziologico di una malattia infettiva. Durante la broncoscopia diagnostica viene eseguita una biopsia e il materiale viene inviato per l'esame istologico. La tomografia computerizzata consente anche la diagnosi differenziale di polmonite e tubercolosi polmonare.

Tutti i casi di polmonite difficili per la diagnosi differenziale sono discussi in una riunione del Consiglio di esperti. Prendi un appuntamento con il pneumologo chiamando l'ospedale Yusupov, dove lavorano candidati e dottori in scienze mediche, medici della più alta categoria, e importanti esperti nel campo della diagnosi delle malattie polmonari.

Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite acquisita in comunità

Università statale di medicina e odontoiatria di Mosca

La diversità delle manifestazioni cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare porta spesso a stabilire una diagnosi iniziale errata. Se negli anni '50 del secolo scorso G.R. Rubinstein ha stimato discrepanze tra diagnosi iniziale e aggiornata per tubercolosi polmonare come 35-45% dei casi, poi nel 1998, A.G. Khomenko cita anche una frequenza simile di diagnosi errata di tubercolosi, che è del 34-40%. In questo caso, c'è una ipo-e sovradiagnosi.
Secondo A.G. Chuchalina et al., Nella Federazione Russa nel 2002, sono stati riportati 390.5 casi di polmonite ogni 100 mila abitanti, mentre gli errori nella differenziazione della polmonite da altre malattie infiammatorie polmonari rappresentano oltre il 30% dei casi.
Un'alta percentuale di diagnosi tardiva di tubercolosi polmonare nelle istituzioni mediche della rete medica generale. In questi casi, solo il 20% circa dei pazienti con tubercolosi polmonare diagnosticano la malattia nelle prime 2-3 settimane della malattia e nel restante 80% da 1 a 3 mesi.

Manifestazioni cliniche e diagnosi di tubercolosi polmonare
La tubercolosi polmonare è caratterizzata da una grande varietà di sintomi clinici, che variano ampiamente in gravità e gravità. Di solito, esiste una relazione diretta tra la gravità dei sintomi clinici e i cambiamenti nei polmoni.
L'inizio della tubercolosi respiratoria può essere acuto e graduale e il decorso può essere ondulatorio, con periodi di esacerbazione (epidemia) e remissione del processo.
Nella maggior parte dei pazienti, la tubercolosi si sviluppa gradualmente, con sintomi non invadenti. Tuttavia, ultimamente, le forme distruttive iniziali e progressive del tipo di "transitoria phthisis" (polmonite caseosa) descritte all'inizio del secolo scorso sono diventate più frequenti.
Nel quadro clinico della tubercolosi respiratoria emettono principalmente una sindrome di intossicazione infiammatoria e sintomi broncopolmonari ("toracici") causati da uno specifico processo infiammatorio nei polmoni.
La sindrome da intossicazione infiammatoria include tali manifestazioni cliniche come aumento della temperatura corporea, sudorazione o sudorazione notturna, brividi, aumento della fatica, debolezza, perdita o perdita di appetito, perdita di peso corporeo, tachicardia.
Oltre a questi disturbi comuni, la tubercolosi è accompagnata da altri cambiamenti negli organi e nei sistemi che non sono correlati al loro danno anatomico. Tali segni di un processo tubercolare sono cambiamenti nell'emogramma, nell'iponatremia e nelle anormalità psicologiche. I cambiamenti ematologici più tipici sono considerati un aumento del numero di leucociti e anemia, osservati in circa il 10% dei pazienti. La leucocitosi è generalmente di piccole dimensioni, sebbene raramente si sviluppino reazioni leucemiche. La linfopenia è più comune nelle forme gravi e progressive di tubercolosi e la monocitosi e l'eosinofilia sono più comuni nei processi disseminati. In alcuni casi, l'anemia è il risultato di una lesione diretta del midollo osseo da parte del processo di tubercolosi, ma questo è un segno di una lesione locale e non di uno stato reattivo.
Delle manifestazioni "toraciche" della tubercolosi polmonare, tosse (più di 2-3 settimane), produzione di espettorato, emottisi o emorragia polmonare, mancanza di respiro, dolore toracico associato alla respirazione sono più caratteristici.
La diagnosi di tubercolosi polmonare consiste nella valutazione dei dati anamnestici, delle caratteristiche del quadro clinico della malattia, dei metodi microbiologici, radiologici, strumentali e di altro tipo di ricerca. Per il corretto riconoscimento della tubercolosi polmonare, è necessario prendere in considerazione l'importanza di uno studio completo del paziente.
Il processo diagnostico coinvolge diversi passaggi sequenziali. In questo caso, tutti i metodi di ricerca possono essere suddivisi in 3 gruppi: un minimo diagnostico obbligatorio (ODM), metodi di ricerca aggiuntivi di carattere non invasivo (DMI-1) e invasivo (DMI-2).
L'ODM comprende lo studio della storia, i reclami, i sintomi clinici, l'esame fisico, i test clinici del sangue e delle urine, la microscopia dell'espettorato di Ziehl-Nielsen di almeno 3 campioni con una valutazione quantitativa della massività dell'escrezione batterica, radiografie del torace nelle proiezioni frontali e laterali e il test di Mantou con 2 TE PPD-L.
DMI-1 include una diagnostica microbiologica estesa con esame dell'espettorato mediante il metodo della reazione a catena della polimerasi e della coltura dell'espettorato su terreni nutritivi con determinazione della resistenza ai farmaci dell'ufficio ai farmaci anti-tubercolari; microscopia a fluorescenza di strisci di sangue capillare; coltura dell'espettorato su microflora e funghi non specifici; diagnosi approfondita delle radiazioni mediante tomografia e zonografia dei polmoni e del mediastino, compresa la tomografia computerizzata; immunodiagnostica approfondita che utilizza il dosaggio immunoenzimatico per rilevare gli anticorpi anti-tubercolosi e gli antigeni e i test provocatori della tubercolina nel sangue.
DMI-2 comprende la broncoscopia con vari tipi di biopsie (aspirazione, pennello, ecc.) E il lavaggio broncoalveolare; puntura della cavità pleurica e pleurobiopia; biopsia polmonare transtoracica; toracoscopia, mediastinoscopia e, infine, una biopsia polmonare a cielo aperto seguita da studi citologici, istologici e microbiologici del materiale ottenuto. La rilevazione di elementi specifici di granuloma tubercolare (caseosi, cellule epitelioidi e multinucleate) nella biopsia consente di verificare morfologicamente la tubercolosi polmonare.

Le cause principali degli errori diagnostici della tubercolosi polmonare nelle istituzioni mediche della rete medica generale sono:

• una storia incompleta di tubercolosi associata a sospetto insufficiente di tubercolosi;

• valutazione errata e interpretazione delle manifestazioni cliniche della tubercolosi polmonare nelle attuali condizioni epidemiche;

• interpretazione errata dei cambiamenti radiologici nei polmoni e mancanza di controllo radiologico dopo 7-10 giorni di trattamento della polmonite;

• l'assenza o l'esame occasionale di strisci di espettorato sul micobatterio tubercolosi (MBT) secondo Ziehl-Nielsen;

• indagine broncoscopia senza materiale bioptico;

• grave patologia concomitante.

Il maggior numero di errori diagnostici osservati nella tubercolosi polmonare infiltrativa e nella polmonite caseosa.
I medici generici non hanno sufficiente familiarità con il fatto che in condizioni epidemiche moderne la tubercolosi polmonare nella maggior parte dei casi inizia in modo acuto o subacuto, quando i sintomi di intossicazione e manifestazioni "pettorali" della malattia vengono alla ribalta. Infatti, in questi casi a volte è difficile stabilire la diagnosi corretta in breve tempo e senza studi speciali. Tuttavia, anche in una situazione non così semplice, il medico di medicina generale, in primo luogo un terapeuta, può e deve diagnosticare rapidamente la tubercolosi. Per questo, è necessario che il medico, quando comunica con ogni paziente con polmonite, diffida della tubercolosi, poi avrà una storia completamente diversa, esaminerà il paziente, pianificherà il suo esame con l'uso obbligatorio dei moderni metodi diagnostici (radiazioni, microbiologico, bronchologico, ecc.).

I sintomi più importanti che sono più caratteristici della tubercolosi polmonare sono:

tosse più di 3 settimane con e senza espettorazione;

• tosse con sangue;

• dolore al petto:

• bassa temperatura corporea o febbrile;

• sudorazioni notturne;

• perdita di peso;

• cambiamenti patologici sulla radiografia.

Radiografie del torace

Fig. 1. Paziente R., 29 anni. Infiltrazione broncho-bular nel lobo superiore del polmone destro con una disintegrazione iniziale al centro.

Fig. 2. Paziente S., 34 anni. Infiltrato a tondella nel lobo superiore del polmone sinistro con l'iniziale
decadimento al centro, semina e percorso infiammatorio alla radice del polmone.

Fig. 3. Paziente B., 52 anni. Infiltrazione nebulosa del lobo superiore del polmone sinistro con
più fuochi di decadimento e semina il polmone destro.

Fig. 4. Paziente U., 32 anni. Polmonite del lobo superiore del polmone destro.

Tabella 1. Segni clinici e radiologici di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite

Possibile contatto con pazienti affetti da tubercolosi, tubercolosi in passato, paziente a rischio

Ipotermia, una malattia dei seni paranasali, faringite, tracheobronchite

Subacuto, meno acuto

Subfebrile, raramente febbrile, natura intermittente

Febrile, carattere permanente

Tosse non comune e poco frequente con espettorato prevalentemente a carattere mucopurulento

Tosse intensa con carattere prevalentemente purulento

Dati dell'esame fisico

Sbuffo di raffica

Pronunciato leggero respiro affannoso, crepitio

Leucocitosi lieve e VES, spesso linfopenia, monocitosi

Leucocitosi espressa ed esr

MBT, raramente microflora gram-positiva e gram-negativa

Grammo-positivo e meno spesso gram-negativo microflora

Esame citologico della biopsia

Cellule epitelioidi, cellule di Pirogov - Langhans, linfociti, caseosi, MBT

Neutrofili, macrofagi, singoli linfociti

Positivo, a volte iperergico

Negativo o positivo

Oscuramento segmentale o polisegmentale di natura non omogenea, prevalentemente nei segmenti 1-2 e 6, con presenza di calcinati nell'area interessata o delle radici dei polmoni

Oscuramento segmentale o polisegmentale di natura omogenea, principalmente nei segmenti medio e basale del lobo inferiore

Radiografie del torace

Fig. 5. Paziente H., 41 anni. Infiltrarsi nel lobo inferiore del polmone sinistro con focolai multipli di disintegrazione e assorbimento del lobo inferiore del polmone destro.

Fig. 6. Paziente H., 44 anni. Polmonite del lobo inferiore del polmone destro.

Fig. 7. Paziente M., 41 anni. Polmonite caseosa del lobo superiore del polmone destro con semina e focolai multipli di disintegrazione.

Fig. 8. Paziente N., 46 anni. Polmonite cistosa del lobo superiore del polmone destro.

Tabella 2. Segni clinici e radiologici di polmonite caseosa e lobare

Insorgenza acuta, il dolore al petto non è costante, la temperatura corporea è alta con fluttuazioni giornaliere di 1-3 ° C. Sudorazione costante e intensa. La scarsità di cambiamenti auscultatori e percussivi, espettorato muco-purulento nei polmoni

Insorgenza acuta, brividi, dolore toracico durante l'inalazione, temperatura corporea persistente, calo critico della temperatura, sudorazione durante una crisi Distinzione di cambiamenti auscultatori e percussivi nei polmoni. Espettorato arrugginito o vitreo

Leucocitosi neutrofila grave. Spostamento dei leucociti, linfopenia, monocitosi. Granularità tossica dei neutrofili Elevata ESR superiore a 40 mm / h

Leucocitosi neutrofila grave, alta ESR
Spostamento della formula dei leucociti, stab neutrophilia più del 14%, mielociti e metamyelocytes nel sangue periferico. Granularità tossica dei neutrofili

Nelle prime 2-3 settimane la microscopia dell'espettorato dell'MBT potrebbe non essere rilevata, ma in seguito - il rilevamento persistente di MBT nell'espettorato, spesso gram-negativo, meno spesso flora gram-positiva

Isolamento di pneumococco da escreato Iperfibrinogenemia (più di 12 micromol per 1 l) Oliguria, protenuria, urobilinuria, cilindruria

Negativo o positivo

Localizzazione bilaterale e del lobo superiore spesso disomogeneità di infiltrazione, con aree di illuminazione La presenza di focolai lungo la periferia dell'infiltrato e in un altro polmone

Localizzazione unilaterale con lesione del lobo inferiore Omogeneità di infiltrazione del lobo del polmone Reazione pleurica distinta Bordi convessi del lobo interessato

Diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite
Nella diagnosi di tubercolosi infiltrativa polmonare, che si verifica nel tipo di polmonite broncholombare broncholobolare o confluente, è necessario prestare attenzione alla presenza di un periodo prodromico a causa dell'intossicazione da tubercolosi. Anche nel decorso acuto della malattia, a differenza della polmonite, in più della metà dei pazienti è possibile stabilire un graduale aumento dei sintomi, che viene spesso interpretato inizialmente come influenza o infezione virale respiratoria acuta.
In un certo numero di pazienti, le manifestazioni di tubercolosi infiltrativa polmonare assomigliano ai sintomi della disfunzione vegetativa (debolezza, sudorazione, aumento della fatica, dolore nella regione del cuore). Tra la prima manifestazione della malattia e l'insorgenza di sintomi acuti, può esserci un periodo di miglioramento della condizione e di attenuazione dei sintomi, che allunga i tempi per una corretta diagnosi. A volte la tubercolosi polmonare infiltrativa è accompagnata da emottisi.
La malattia della tubercolosi polmonare può essere graduale o subacuta. Allo stesso tempo, a differenza della polmonite, la sindrome da intossicazione è moderatamente pronunciata, la leucocitosi non supera i 10 ґ 1010 / l, la VES nel range di 20-30 mm / h.
I dati fisici nella tubercolosi polmonare infiltrativa sono generalmente scarsi, a volte si sente solo un sibilo locale a bollicine finemente, più spesso con la tosse. Tuttavia, in presenza di decadimento, il respiro sibilante è più pronunciato. Si può dire che più il processo di infiltrazione è esteso, più il respiro affannoso. Con la polmonite, il quadro fisico è più pronunciato, con più spesso che con la tubercolosi, la respirazione bronchiale, rantoli umidi e quelli secchi comuni causati da broncospasmo.
Nei pazienti con tubercolosi infiltrativa polmonare, anche con la sconfitta del lobo del polmone, non vi è alcuna pronunciata respirazione bronchiale, che è sempre osservata nella polmonite.
Dal punto di vista diagnostico differenziale, rimane in vigore la "regola aurea" dei phthisiatrici all'inizio del secolo scorso, che nella tubercolosi polmonare di solito causa sintomi auscultatori mediocri in presenza di lesioni specifiche piuttosto estese dei polmoni. Mentre nei pazienti con polmonite, anche con limitate variazioni infiammatorie nei polmoni, la respirazione bronchiale pronunciata si sente con un'abbondanza di respiro sibilante variegato.
Non ci sono differenze significative nelle manifestazioni cliniche dei pazienti con tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite. Tuttavia, i sintomi come l'emottisi e l'assenza di respiro sibilante durante l'auscultazione sono quasi 2 volte più comuni nei pazienti con tubercolosi infiltrativa polmonare, mentre il dolore pleurico, la respirazione bronchiale e il crepitio erano più comuni nei pazienti con polmonite.
Diversi cambiamenti sono stati più significativi nel sangue periferico: tubercolosi polmonare - una linfopenia e monocitosi e polmonite - e neutrocytosis pugnalata bruscamente accelerato ESR.
Nella diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare e polmonite, dovrebbe essere presa in considerazione la localizzazione del processo nei polmoni. La tubercolosi infiltrativa è caratterizzata da una lesione predominante del segmento 1, 2, 6, per polmonite - 3, 4, 5, 7, 8, 9 e 10 ° segmento.
Nella maggior parte dei pazienti, l'infiltrazione bronco-colubica si trova entro 1-2 segmenti del polmone e rappresenta un'ombra disomogenea di foci grandi e fusi in uno o più conglomerati, nel cui centro viene spesso rilevata la disintegrazione (Fig. 1).
L'infiltrato arrotondato è un'ombra complessa che consiste in una messa a fuoco bronco-bronzea e un'infiammazione aspecifica che si è sviluppata attorno ad essa. Si tratta di grandi singole ombre arrotondate, situate principalmente nel 2 ° e 6 ° segmento, collegate da un percorso infiammatorio alla radice polmonare (Fig. 2).
Le forme di infiltrazione simili a nuvole come risultato della fusione di più focolai broncoscopici sono un'ombra disomogenea delicata di bassa intensità con contorni indistinti e sfocati, solitamente all'interno del lobo del polmone superiore, spesso contrassegnati dalla rapida formazione di una cavità fresca e focolai di disseminazione bronchogena (Fig. 3).
Il processo di infiltrazione frazionata, di regola, cattura un lobo intero del polmone, spesso ha un carattere bilaterale, l'oscuramento patologico è il più delle volte non omogeneo in natura, con la presenza di cavità singole o multiple di decadimento dei siti di semina.
La polmonite è più caratteristica di un'ombra omogenea in assenza di cambiamenti distruttivi e focolai di germi broncogeni (Fig. 4).
È possibile un'altra localizzazione dell'infiltrato nei lobi medi e inferiori del polmone. In questi casi, la diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite solo da dati radiografici è particolarmente difficile (Fig. 5, 6).
In tutte le varianti della tubercolosi polmonare infiltrativa, non solo è possibile la presenza di un'ombra infiltrativa, spesso con carie, ma anche contaminazione bronchogena, che ha alcune regolarità, che possono servire come segno diagnostico differenziale indiretto che distingue la tubercolosi polmonare dalla polmonite.
Per gli infiltrati localizzati nel lobo superiore, è caratteristica la presenza di singoli focolai di semina sulla periferia e nei segmenti anteriore (3, 4 e 5) e inferiore (7, 8, 9 e 10).
Questi sintomi radiologici determinano in gran parte la diagnosi differenziale con polmonite di varia localizzazione, per la quale non sono caratteristici.
Pertanto, le manifestazioni cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare infiltrativa e della polmonite hanno alcune caratteristiche, ma sono indirette. Decisivo nella diagnosi di tubercolosi polmonare è l'identificazione della MBT e la rilevazione di specifici segni morfologici nell'esame istologico di campioni bioptici ottenuti durante la broncoscopia.
I principali segni clinici e radiologici di tubercolosi polmonare infiltrativa e polmonite sono presentati nella tabella 1.

Diagnosi differenziale di polmonite caseosa e lobare (lobare)
La polmonite caseosa di solito colpisce un lobo intero di uno o entrambi i polmoni e nelle fasi iniziali della malattia non è diversa dalla polmonite lobare lobare. Il quadro clinico della polmonite caseosa è determinato dalla stessa insorgenza acuta e grave condizione, le stesse sindromi tossiche - temperatura, sudore, mancanza di respiro, dolore al petto, ecc., Come nella polmonite lobare lobare.
Quasi sempre ci sono i brividi, l'alta temperatura corporea, spesso frenetica, con sintomi di grave intossicazione che aumentano rapidamente, somiglianti a un quadro di sepsi grave. Si notano altri sintomi di tossiemia grave: sudorazione notturna debilitante, anoressia, sintomi dispeptici ed emaciazione.
L'espettorato colorato in colore ruggine viene talvolta escreto in caso di polmonite caseosa a causa di alterazioni tossiche nei vasi e sviluppo dell'infiammazione perifocale.
Nel corso dell'esame fisico, nei primi giorni della malattia, sono state determinate ampie aree di intenso smorzamento del suono polmonare, respirazione bronchiale con sibili crepitanti di grande altezza e sonorità, un gran numero di sibili umidi sonori di dimensioni diverse. I dati stetoacustici permettono di trarre conclusioni sulla presenza di un processo infiammatorio nei polmoni.
Nel sangue periferico viene rilevata alta leucocitosi neutrofila, che può raggiungere 20 mila o più. Con il decorso progressivo, il numero di leucociti scende al di sotto del normale. Si osservano spesso linfopenia, eosinofilia, neutrofilia con uno spostamento a sinistra fino al 15-20%, con granulosità tossica e comparsa di forme giovanili. L'ESR varia tra 40 e 60 mm / h.
Entro la fine del primo e l'inizio della seconda settimana della malattia, il quadro clinico inizia a cambiare: l'espettorato diventa purulento, verdastro, precedentemente mantenuto entro 39-40 ° C. La temperatura corporea perde carattere permanente e inizia a dare remissione, le condizioni generali del paziente diventano gravi, la sua forza cade rapidamente, appare sudorazione abbondante, la faccia diventa pallida e cianotica. L'ufficio per la prima volta quasi sempre assente e viene rilevato solo con l'apparenza del collasso del tessuto polmonare.
Le difficoltà nella diagnosi della polmonite caseosa nelle prime settimane della malattia sono determinate dal fatto che con la rapida formazione della necrosi caseosa, la sua disintegrazione appare solo alla fine del primo e all'inizio della seconda settimana della malattia.
Il quadro clinico delle malattie nella polmonite caseosa e cquisosa è sempre più convergente, ed è sempre più difficile fare una diagnosi differenziale tra queste malattie solo attraverso manifestazioni cliniche.
Le manifestazioni cliniche nei pazienti con polmonite lobare sono per lo più simili a manifestazioni cliniche in pazienti con polmonite caseosa. Tuttavia, alcuni sintomi della malattia hanno un valore diagnostico differenziale.
Nei pazienti con polmonite caseosa, predominano sintomi come debolezza, sudorazione eccessiva, manifestazione di sudorazione notturna profusa, perdita di peso, emottisi e rantoli stretti associati all'endobronchite caseosa.
Nelle analisi del sangue periferico in pazienti con polmonite caseosa, si verificano linfopenia e monocitosi e in pazienti con polmonite cronica si verifica la comparsa di mielociti e metamelociti.
L'immagine a raggi X della polmonite caseosa è caratterizzata dal fatto che il primo giorno si osserva solo un oscuramento diffuso del lobare polmonare e del carattere lobare, che diventa rapidamente intenso. L'intensità dell'oscuramento del lobo o dell'intero polmone in caso di polmonite caseosa è in gran parte causata da apneumatosi e ipoventilazione a causa sia della massiccia degenerazione caseosa del tessuto polmonare che della lesione specifica della pleura.
Nella zona di oscuramento, piuttosto rapidamente, entro 2-3 settimane, si formano molteplici distruzioni di piccole dimensioni o caverne grandi e giganti (4-6 cm di diametro).
Allo stesso tempo, il segno radiologico più affidabile della polmonite caseosa è la comparsa di focolai di disseminazione bronchogena in diverse parti dei polmoni.
La polmonite caseosa è un oscuramento omogeneo intensivo su tutta l'area della lesione con contorni sfocati, con focolai multipli di disintegrazione e semina di entrambi i polmoni (Fig. 7).
In alcuni casi, i cambiamenti distruttivi in ​​caso di polmonite possono essere singoli, con la formazione di cavità grandi e giganti.
Nella foto a raggi X della polmonite lobare prevale un oscuramento meno intenso con la massima intensità nello strato esterno. Allo stesso tempo, di regola, non ci sono caverne e fuochi di germe broncogeniche (Fig. 8).
Pertanto, la polmonite caseosa e cunosa ha pronunciato manifestazioni cliniche con sindrome da intossicazione grave e pronunciate manifestazioni "toraciche" della malattia.
La presenza di MBT nell'espettorato risolve immediatamente il problema, ma la loro assenza nel periodo iniziale non può in alcun modo escludere la natura tubercolotica della malattia, poiché la MBT può essere rilevata solo 2-3 settimane dopo. Ciò è possibile a causa della specificità delle manifestazioni morfologiche nelle fasi iniziali della malattia (la fase della "caseosi secca"), quando c'è una piccola popolazione micobatterica e non c'è disintegrazione del tessuto polmonare. Tali pazienti, di regola, non emettono l'espettorato o lo emettono in una piccola quantità.
Tuttavia, a partire dalla seconda o terza settimana della malattia, quando l'MBT si sta rapidamente moltiplicando, combinata con una microflora patogena secondaria, i cambiamenti distruttivi iniziano a formarsi nei polmoni. A questo punto, la quantità di espettorato espulso aumenta in tutti i pazienti e la microscopia dello striscio secondo Ziehl-Nielsen rivela già batteri resistenti agli acidi.
I principali segni clinici e radiologici di polmonite caseosa e cquisosa sono presentati in tabella. 2.
La diagnostica differenziale tempestiva e corretta della tubercolosi e della polmonite permetterà di identificare i pazienti nelle prime fasi di sviluppo di un'infiammazione specifica nei polmoni e la chemioterapia, avviata nel tempo, impedirà lo sviluppo di forme comuni e progressive con il rilascio di MBT.
Ciò è particolarmente vero per i pazienti con polmonite caseosa, quando, con la diagnosi tardiva, sono ricoverati negli ospedali TB in una condizione estremamente grave con lesioni morfologicamente irreversibili del tessuto polmonare alla maniera di un polmone distrutto. In queste condizioni, anche la chemioterapia combinata e i metodi di trattamento patogenetico non sempre hanno un effetto: uno specifico processo nei polmoni progredisce costantemente, spesso con esito fatale.

Diagnosi differenziale da tavolo di polmonite e tubercolosi

Caratteristico (ombre morbide fresche)

Sfondo generale del modello polmonare

Percorso alla radice del polmone

Mancante o mite

Aumento delle radici dei polmoni

Caratteristico, spesso bilaterale

6-9 mesi o più o decadimento del tessuto polmonare

È anche necessario effettuare la diagnosi differenziale con le seguenti malattie:

calcolatrice

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Dif diagnosi di tubercolosi polmonare

Ogni tipo di tubercolosi ha alcune caratteristiche comuni e distintive con molte malattie.

È per questo motivo che è necessario effettuare una diagnosi differenziale globale completa ogni volta per fare una diagnosi corretta.

Tubercolosi cavernosa

Questa visione deve essere differenziata da:

• - ascesso polmonare;
• - cancro in decomposizione;
• - cisti solitarie aeree;
• - bronchiectasie.
• a

Una caratteristica distintiva è la presenza di cavità.

Tubercolosi miliare

È spesso necessario distinguere dalla febbre tifoide, che ha alcuni sintomi simili. La differenza è l'esordio acuto nel primo caso e lo sviluppo graduale nel secondo.

Nella tubercolosi, c'è un forte aumento della frequenza cardiaca. Quando la febbre tifoide principalmente eruzione compare in una settimana. Allo stesso tempo, i disturbi dispeptici, che non sono presenti con la tubercolosi, sono noti.

Diagnosi di tubercolosi infiltrativa polmonare

Poiché i sintomi della tubercolosi infiltrativa sono piuttosto diversi. Deve essere differenziato da:

• - malattie oncologiche;
• - polmonite non specifica;
• - infiltrato eosinofilico;
• - lesioni fungine.
• a

L'affezione dei polmoni nella tubercolosi infiltrativa è di natura diversa, compresa acuta, asintomatica o lieve.

L'ombra sulla radiografia è eterogenea, composta da formazioni dense e aree luminose. Visibile "sentiero" oscuro che va al centro del polmone.

L'infiltrazione con tubercolosi ha uno sviluppo più lungo rispetto alla polmonite e più lenta rispetto alle infezioni oncologiche o fungine.

Nel cancro del polmone con una diagnosi differenziale con tubercolosi infiltrativa, è importante condurre un test dell'espettorato per le cellule tumorali.

In caso di complicanze del cancro con polmonite, il trattamento con agenti antibatterici può essere migliorato. Il miglioramento non si verifica senza complicazioni, il che fornisce una chiara indicazione della diagnosi corretta.

Quando la polmonite non specifica è molto importante per raccogliere una storia chiara del paziente. Allo stesso tempo, l'insorgenza della malattia è acuta, in contrasto con la tubercolosi.

Il respiro sibilante nei polmoni ha un suono più pronunciato. La radiografia mostra aree di cambiamenti infiltrativi più uniformi, il che non è il caso della tubercolosi.

Diagnosi di tubercolosi disseminata

Il problema di diagnosticare la tubercolosi disseminata è che ha molte somiglianze con molte malattie.

Questo vale per, tra gli altri:

• - sarcoidosi di secondo stadio;
• - alveolite allergica esogena;
• - pneumoconiosi;
• - processo infiammatorio aspecifico;
• - lesioni disseminate sul cancro;
• - malattie diffuse del tessuto connettivo, ecc.
• a

Allo stesso tempo, i pazienti che in passato hanno sofferto di tubercolosi dissociata, in molti casi hanno sofferto di una malattia primaria, hanno avuto pleurite, lesioni extrapolmonari, ecc.

Nei pazienti con sarcoidosi, il respiro sibilante nei polmoni non si sente nemmeno con la sua forte diffusione, che avviene con la tubercolosi. Questa malattia è sistemica e colpisce anche altri organi.

Allo stesso tempo, c'è un aumento nel numero di gruppi di linfonodi in tutto il corpo.

Una caratteristica della polmonite è la localizzazione di lesioni più vicine alle radici dei polmoni, nonché la loro debole espressione. Il decorso di questa malattia è acuto e pronunciato sintomaticamente.

La differenza tra la coniosi e la tubercolosi sono i sintomi a lungo termine della bronchite o dell'enfisema.

Diagnosi di tubercolosi polmonare focale

L'esame radiografico fornisce risultati chiari che caratterizzano la tubercolosi polmonare focale.

La sintomatologia può essere completamente non espressa o debolmente espressa, mentre nell'organo ci sono foci densi e cambiamenti fibrotici localizzati nei lobi superiori.

Tra le diagnosi differenziali si possono identificare:

1. Polmonite focale aspecifica;
2. Cancro polmonare periferico;
3. Infezione fungina

Allo stesso tempo, la polmonite ha un esordio più acuto.

È caratterizzato da febbre, tosse, mancanza di respiro ed espettorato. Quando si ascolta può essere udito un respiro sibilante, che non è il caso della tubercolosi focale, allo stesso modo della mancanza di respiro.

Localizzazione di fuochi principalmente nelle sezioni inferiori, e le loro ombre sono completamente poco chiare e non hanno una forma rotonda.

Quando le radiografie, la situazione di tubercolosi focale e cancro ai polmoni è abbastanza simile. Una malattia oncologica può essere espressa precisamente in una forma focale, le cui ombre sono localizzate, incluse le parti superiori dei polmoni.

A causa del fatto che i sintomi dei funghi polmonari non sono sufficientemente pronunciati e le ombre assomigliano ai focolai della tubercolosi, anche questa malattia rientra nella diagnosi differenziale.

La malattia corretta può essere determinata solo dopo l'analisi dell'espettorato, dei contenuti bronchiali per micosi, così come con l'aiuto di una biopsia.

Più raramente, la tubercolosi focale può essere confusa con la tireotossicosi o la distonia vascolare.

La somiglianza di queste malattie è in violazione della termoregolazione del corpo, così come nei sintomi della tossiemia.

Una caratteristica distintiva di questo è lo sviluppo monotono della febbre, così come la mancanza di risposta ai farmaci antipiretici, che non è il caso della tubercolosi.

Diagnosi di tubercolosi disseminata

Tabella di diagnosi differenziale di tubercolosi polmonare disseminata

Diagnosi differenziale di polmonite

Tra le patologie respiratorie, una lesione infettiva delle vie respiratorie inferiori, nota come polmonite o polmonite, è abbastanza comune. Si verifica in individui di tutte le categorie di età: dai neonati agli anziani. Ed è estremamente importante diagnosticare correttamente la malattia. È noto che il 20% delle opinioni mediche sono errate e il doppio dei casi viene rilevato solo una settimana dopo l'insorgenza della patologia polmonare. Pertanto, la diagnosi differenziale di polmonite diventa estremamente importante in qualsiasi fase dell'assistenza medica.

Sindrome di infiltrazione polmonare

La principale sindrome clinica e radiologica nella polmonite è l'infiltrazione polmonare. Si sviluppa come risultato della penetrazione di elementi cellulari e fluidi, comportando la compattazione del tessuto e il suo aumento di volume. Ma una tale sindrome accompagna il decorso di molte altre malattie, che richiedono al medico di possedere abilità adeguate nella diagnosi differenziale. Oltre alla polmonite, l'elenco delle cause delle alterazioni infiltrative include:

• Tubercolosi.
• Cancro ai polmoni
• Attacco di cuore
• Atelettasia.
• Fibrosing alveolite
• Sarcoidosi.
• La granulomatosi di Wegener.
• Pneumoconiosi (silicosi, antracosi).
• Invasioni parassitarie (echinococcosi, ascariasis).
• Tumori benigni (amartoma, emangioma, adenoma, osteocondroma, ecc.).

Sulla base dell'origine dei cambiamenti, possono essere infettivi, infiammatori, neoplastici, allergici o ischemici. Il quadro clinico della sindrome infiltrativa inizia ad apparire con i reclami identificati. Ma loro, sfortunatamente, non sono specifici. I sintomi comuni caratteristici di molte delle suddette malattie includono:

• Tosse.
• Difficoltà a respirare (mancanza di respiro).
• Scarico di espettorato
• Dolori al petto (inalazione e tosse).

Quest'ultima caratteristica è caratteristica solo per quei processi che sono localizzati superficialmente - più vicini alle foglie pleuriche. Infatti, nel tessuto polmonare stesso non ci sono recettori sensibili, la cui irritazione potrebbe causare dolore. Sorgono spiacevoli sensazioni o crescono nell'inalazione e durante la tosse, che indica il coinvolgimento della pleura. Questo ci permette di distinguere la patologia respiratoria da quella cardiovascolare (angina, infarto) e digestiva (ulcera peptica, ernia diaframmatica, colecistite, pancreatite).

Reclami: soggettività. Ma all'atto di esame clinico i segni oggettivi sono anche rivelati. Dei sintomi fisici che si verificano durante l'infiltrazione polmonare, si deve notare quanto segue:

1. Il ritardo di una metà del torace nei movimenti respiratori.
2. Intensificazione del jitter vocale.
3. Suono delle percussioni accorciato o attenuato.
4. Respirazione alterata (indebolita, bronchiale).
5. Rumori patologici (respiro sibilante, crepitio).

Va notato che i segni clinici sono determinati dalla dimensione dell'infiltrato, dalla sua natura e localizzazione. La più importante è la prevalenza del processo patologico nel tessuto polmonare, in base a quali infiltrati sono:

• Segmentale e lobare.
• Macchia di leopardo.
• Arrotondato.

I sintomi fisici pronunciati, di regola, sono osservati con cambiamenti focali piuttosto grandi, e le condizioni in cui il deflusso dell'essudato è difficile o la componente produttiva predomina (tumori, cambiamenti granulomatosi) si manifestano solo indebolendo la respirazione.

La sindrome di infiltrazione polmonare è osservata non solo in pazienti con polmonite, ma accompagna molte malattie respiratorie.

Criteri per la diagnosi

La polmonite è una malattia infiltrativa focale acuta del tessuto polmonare di origine infettiva-infiammatoria, che copre una singola area, diversi segmenti o l'intero segmento di organi. I microbi condizionatamente patogeni diventano i patogeni più frequenti: pneumococco, bacillo dell'emofilo, moraxella. Ma recentemente, l'incidenza di polmonite atipica causata da batteri intracellulari (clamidia, micoplasma, legionella) è diventata più frequente. Di regola, nella clinica delle malattie interne i casi fuori dall'ospedale prevalgono quando la polmonite è sorto fuori dall'ospedale medico.

La diagnosi di polmonite consiste in criteri clinici, di laboratorio e strumentali. I primi sono i seguenti segni:

1. Febbre superiore a 38 gradi e intossicazione generale.
2. Tosse secca o umida
3. Dolore al petto respiratorio
4. Tremore della voce migliorato.
5. Ottuso suono della percussione in una certa area.
6. Fenomeni auscultatori (rantoli bubbling fini, crepitii, rumore pleurico, respirazione bronchiale).

Ma, come è già noto, segni simili sono caratteristici di altre malattie con sindrome da infiltrazione polmonare. Pertanto, la polmonite è confermata da ulteriori ricerche. I loro risultati sono i restanti criteri:

• Cambiamenti nella configurazione del sangue periferico (leucocitosi superiore a 10 g / l con un intervento chirurgico e granularità tossica neutrofila, accelerazione della VES).
• Oscuramento del tessuto polmonare sulla radiografia.
• Identificazione dell'agente patogeno nell'analisi dell'espettorato.

Questo è abbastanza per verificare la diagnosi di polmonite non complicata, che sono trattati in regime ambulatoriale o ospedaliero. Un posto importante qui è dato all'immagine radiografica. Consente di valutare visivamente l'infiltrazione nei polmoni: dimensioni, posizione, forma, contorni, struttura. Inoltre, ci sono criteri per un corso grave che richiedono considerazione nell'esame del paziente. Questi includono:

• Frequenza respiratoria superiore a 30 al minuto.
• Temperatura corporea superiore a 40 o inferiore a 35 gradi.
• Pressione del sangue inferiore a 90/60 mm. Hg. Art.
• Frequenza cardiaca oltre 125 battiti al minuto.
• Consapevolezza alterata.
• Leucocitosi superiore a 20 g / 1 o leucopenia inferiore a 4 g / l.
• Anemia (contenuto di emoglobina inferiore a 90 g / l).
• Cambiamenti nella composizione del sangue nel sangue (saturazione inferiore al 90%, pressione parziale dell'ossigeno inferiore al 60%).
• Aumento della concentrazione plasmatica di creatinina.
• L'infiltrazione si sviluppa su più di un lobo.
• Lo sviluppo di complicazioni (shock tossico, pleurite, distruzione polmonare).

Se nel quadro clinico è presente almeno uno dei segni sopra elencati, la polmonite è considerata grave e richiede maggiore attenzione da parte del personale medico. Ma il programma diagnostico può includere altri metodi di ricerca, sulla base di quale patologia differenziata:

1. Analisi biochimiche del sangue (con la progressione della patologia cronica).
2. Test sierologici (per corso atipico, in pazienti debilitati che usano droghe).
3. Analisi citologica dell'espettorato (nei fumatori con esperienza e persone con altri fattori di rischio per l'oncologia).
4. Tomografia computerizzata (con lesioni del lobo superiore, linfonodi, ascesso sospetto, polmonite ricorrente e prolungata, inefficacia degli antibiotici).
5. Broncoscopia (per biopsia).
6. Angiopulmonografia (in caso di sospetto tromboembolismo).

Quindi, l'esame di un paziente con infiltrazione polmonare e una diagnosi preliminare di polmonite non è un compito facile. Il medico dovrà utilizzare tutta la sua esperienza, il pensiero clinico e la capacità di analizzare le informazioni ottenute con metodi aggiuntivi.

Per diagnosticare la polmonite, devono essere considerati criteri clinici, di laboratorio e strumentali.

Caratteristiche del flusso

Prima di considerare altre malattie, dovrebbe essere fatta una diagnosi differenziale di polmonite di varia origine. Se, in base ai criteri di cui sopra, viene confermata la presunzione del medico, è necessario comprendere la fonte del problema. E questo può essere fatto anche tenendo conto delle informazioni ottenute durante un esame clinico. I sintomi probabili di varie polmonite si riflettono nella tabella:

Una causa comune di un corso atipico di infiltrazione polmonare è l'indebolimento dei meccanismi di protezione generali caratteristici dei pazienti con comorbilità e stati di immunodeficienza. Hanno una malattia con le sue caratteristiche:

• La febbre è assente.
• I sintomi fisici sono lievi.
• Manifestazioni extrapolmonari prevalgono.
• I cambiamenti tipici in sangue periferico non sono osservati.
• Anche i risultati della radiografia differiscono dal quadro classico (meno rivelatore).

Dati tutti questi punti, possiamo assumere la natura dei cambiamenti polmonari, anche senza avere i risultati di specifici esami diagnostici di laboratorio, indicando l'agente eziologico della polmonite. Questo è importante, perché prima (prima che si ottenga un'analisi della cultura) la terapia empirica della malattia viene eseguita con un ampio spettro di farmaci, ma se si restringe la ricerca, l'efficacia del trattamento sarà molto più alta.

tubercolosi

La prima malattia con cui è necessario differenziare la polmonite è la tubercolosi. Con la sua alta rilevanza medica e sociale, il problema ha raggiunto il livello dell'epidemia, che attira l'attenzione su di esso. I tipici cambiamenti infiammatori nei polmoni dovrebbero essere distinti da diverse varianti della tubercolosi:

• Infiltrativa.
• Focal.
• Polmonite caseosa
• Tubercoloma.

Il danno al polmone causato dal bacillo di Koch (micobatterio) è caratterizzato da un polimorfismo sintomatico con un'ampia variazione in gravità e gravità. Manifestazioni di tubercolosi non sono specifici, i seguenti sono comuni tra loro:

• Tosse lunga (con o senza espettorato).
• Emottisi.
• Mancanza di respiro e dolori al petto.
• Febbre (per lo più subfebrile).
• Aumento della sudorazione (specialmente di notte).
• Debolezza e stanchezza.
• Cachessia.

La malattia può iniziare in modo acuto (con polmonite caseosa), ma più spesso gradualmente. La tubercolosi è ondulatoria, con periodi di attenuazione dei cambiamenti infiammatori. Ma la natura pronunciata dell'infiammazione porta a grave intossicazione e rapido sviluppo della patologia. Nella storia dei pazienti, ci sono fattori che contribuiscono all'infezione: contatto con il paziente, alcolismo, malnutrizione, malattie croniche. I segni clinici sono divisi in intossicazione generale e locale (toracica).

I risultati degli studi di laboratorio e strumentali sono di importanza decisiva nel processo diagnostico. I test alla tubercolina (Mantoux e Koch) rivelano reazioni di ipersensibilità e curve (risultato positivo dopo il precedente negativo). Nell'espettorato, i micobatteri vengono rilevati mediante microscopia o semina. Un ruolo speciale nella verifica della natura del processo tubercolare è svolto dai raggi X, che consente di rilevare tali cambiamenti nel tessuto polmonare:

• Sfocato con bordi sfocati, situati dietro la clavicola (infiltrazione simile a una nuvola).
• Ombra limitata senza contorni chiari, disomogeneo, di media intensità (infiltrato arrotondato).
• Ombre singole fino a 10 mm di diametro, di intensità debole, senza contorni chiari e con tendenza a fondersi (processo focale).
• Ombra, simile a un triangolo in forma, l'apice del quale è rivolto verso la radice polmonare, con un bordo superiore sfocato (perissisurito).
• Oscuramento parziale di gravità bassa o media, struttura disomogenea con un limite inferiore chiaro (lobit).
• Intensa ombra in tutto il lobo, omogenea, senza contorni chiari, al centro della quale si formano aree di illuminazione (polmonite caseosa).
• Attenuazione focale della forma rotonda con contorni chiari e intensità media, all'interno della quale l'illuminazione a forma di mezzaluna (tuberculoma) si forma durante la disintegrazione.

Pertanto, la tubercolosi ha forme che sono adatte per la diagnosi differenziale sia della polmonite cagionevole che focale. Nelle aree inalterate del polmone o sul lato opposto, si formano spesso focolai molto piccoli - proiezioni. Ciò è dovuto alla disseminazione bronco-linfatica dei micobatteri dalla zona di decadimento (caverna). E l'assenza dell'effetto del tradizionale trattamento antibatterico conferma ancora più fortemente l'origine tubercolare dei cambiamenti.

Il processo tubercolare viene spesso mascherato come infiltrazione polmonare, che richiede un attento esame della specificità del processo.

Cancro ai polmoni

Nella polmonite, la diagnosi differenziale deve essere necessariamente eseguita con carcinoma polmonare centrale e periferico. Il primo si sviluppa dai grandi e medi bronchi, e il secondo - il loro piccolo (a partire dal segmentale). Nel quadro clinico ci sono vari segni che sono combinati in locale e comune. I sintomi locali del processo patologico includono:

La temperatura aumenta a causa dello sviluppo di polmonite ostruttiva, che è anche accompagnata da un aumento del volume di espettorato, aumento della tosse e mancanza di respiro. Ma questi sintomi sono osservati nella fase iniziale. Inoltre, ci sono segni che indicano la prevalenza del processo locale e danni ai tessuti circostanti:

1. Vertigini, svenimento, mal di testa - con compressione della vena cava superiore.
2. Disturbo della deglutizione (disfagia) - con metastasi ai linfonodi mediastinici.
3. Raucedine (disfonia) - con la sconfitta del nervo laringeo ricorrente.
4. Sindrome di Horner (costrizione della pupilla, la discesa della palpebra superiore, retrazione del bulbo oculare) - coinvolgimento nel processo del VI ganglio simpatico.
5. Sindrome di Pencost (dolore alla spalla) - la germinazione del cancro nel plesso cervico-brachiale.

I segni comuni diventano una conseguenza dell'intossicazione da tumore e delle metastasi tumorali in modo ematico e linfatico verso altri organi. Caratterizzato da esaurimento (fino alla cachessia), dolore alle ossa, sintomi neurologici, ecc.

L'immagine a raggi X del cancro centrale è piuttosto scarsa. All'inizio, fino a quando il tumore si sovrappone al lume del bronco, non appare. Poi ci sono segni di atelettasia - un oscuramento omogeneo e intenso di una forma triangolare con contorni chiari. Il mediastino è spostato nella parte affetta. Ma il cancro periferico sulla radiografia è rilevato abbastanza bene. È definito come un'ombra rotonda, disomogenea e di media intensità con bordi ondulati e corde che vanno all'esterno ("raggi"). Spesso puoi vedere il "percorso" che porta alla radice polmonare. Il cancro può essere accompagnato dalla formazione di una cavità, ma non contiene alcun liquido, che distingue il processo tumorale dalla polmonite ascessuale.

La diagnosi di un tumore maligno è confermata dalla broncoscopia con aspirazione del contenuto o biopsia diretta. Un ulteriore esame citologico o istologico consente di stabilire la natura del processo.

Nel cancro del polmone vengono rilevati molti segni di polmonite. Ma ci sono caratteristiche che suggeriscono la diagnosi corretta.

Atelettasia ostruttiva

Se l'aria smette di fluire attraverso il bronco negli alveoli, cadono giù. Oltre al cancro, i corpi estranei delle vie respiratorie possono portare ad atelettasia ostruttiva, sfondamento di masse caseose dalla zona di disintegrazione della tubercolosi, blocco dell'espettorato in caso di drenaggio compromesso. I pazienti lamentano mancanza di respiro, tosse da hacking secco, che diventa presto doloroso. Il polmone può ridursi di dimensioni, trascinando il respiro. Segni di insufficienza di ventilazione compaiono: tensione intercostale, coinvolgimento dei muscoli ausiliari, pallore e bluità della pelle.

Durante l'esame fisico della zona di atelettasia, il suono della percussione si accorcia, la respirazione si indebolisce e i confini della ottusità cardiaca vengono spostati verso la lesione. Ombra omogenea, determinata radiograficamente, che copre l'area associata al bronco occluso (lobulo, segmento, lobo). Lo spazio intercostale si restringe, il mediastino è spostato nella direzione di atelettasia. I dati di laboratorio sul processo infettivo non lo sono.

Infarto polmonare

L'infarto del tessuto polmonare è una conseguenza del tromboembolismo arterioso. I fattori che predispongono a tale danno saranno: immobilizzazione prolungata degli arti, vene varicose e flebiti, sovrappeso, vecchiaia, terapia con estrogeni. Il processo si sviluppa bruscamente, a volte lampo. I principali segni clinici di embolia polmonare sono:

• Mancanza di respiro e dolori al petto.
• L'aspetto del sangue nell'espettorato.
• Pelle pallida con una tinta grigiastro.
• Cianosi della metà superiore del corpo.
• Rigonfiamento delle vene del collo.
• Abbassare la pressione sanguigna
• Impulso rapido

La pulsazione patologica è nota nella regione epigastrica, le vescicole fini sono definite sopra la regione dell'infarto. Sull'arteria polmonare si sente il soffio sistolico e l'accento del secondo tono cardiaco, e nel processo xifoideo dello sterno, il cosiddetto ritmo galoppante.

Infiltrazione radiografica di una forma a cuneo, rivolta verso la punta della radice del polmone. La sua struttura è uniforme, i contorni sono sfocati e la sua intensità è moderata. Inoltre, viene determinato il rigonfiamento del tronco dell'arteria polmonare, l'ombra del cuore si estende a destra, la cupola del diaframma viene sollevata e la radice polmonare viene deformata.

Sull'elettrocardiogramma sono visibili segni specifici: la deviazione dell'asse elettrico, l'alta onda S nella prima derivazione standard e la profonda Q nella seconda. La dopplerografia determina l'aumento della pressione nell'arteria polmonare, ma il criterio principale per la diagnosi saranno i cambiamenti nell'angiopolmonografia. Questi includono l'espansione del lume del vaso e la mancanza di contrasto al di sotto del sito di otturazione.

L'infarto polmonare nel tromboembolismo arterioso è una condizione pericolosa che richiede una diagnosi differenziale con broncopolmonite.

Fibrosing alveolite

Punti simili nel quadro clinico si verificano in alveolite fibrosante. Questo è un processo che colpisce diffusamente le bolle respiratorie e l'interstizio polmonare. La malattia è relativamente rara, ma è particolarmente difficile. L'inizio dell'alveolite è graduale. Le persone che lavorano in condizioni polverose (trucioli di legno, lanugine di uccelli, escrementi secchi, carbone, amianto, metallo) e i fumatori sono più sensibili a questo.

I principali sintomi della malattia sono una grave mancanza di respiro e tosse con una piccola quantità di escreato secreto. Caratterizzato da dolore al petto, stanchezza e prestazioni ridotte, artralgia e mialgia, febbre. Ci sono segni di alterazioni ipossiche nei tessuti: le dita assumono la forma di bacchette e le unghie sembrano occhiali da guardia. Il muro degli alveoli diventa sempre più rigido a causa della fibrosi, che aumenta progressivamente l'insufficienza respiratoria.

Auscultazione sui polmoni è determinata da crepitio, rantoli secchi e respiro affannoso. Suono percussivo abbreviato. Durante la radiografia, le piccole ombre focali sono determinate, localizzate, di regola, in entrambi i lobi inferiori. Una diminuzione della capacità di diffusione degli alveoli viene rilevata durante i test funzionali (spirometria, picco di fluometria).

echinococcosi

Quando l'echinococcosi forma una cisti specifica nel polmone. Per molto tempo il parassita non si manifesterà. Quindi il paziente inizia a notare debolezza e affaticamento, nausea. Poi, mentre la vescica echinococcica cresce, inizia a spremere i tessuti adiacenti. Questo si manifesta con dolore toracico e mancanza di respiro, tosse con emottisi. Con una cisti grande, anche la deformità esterna si verifica con l'interessato che ha un ritardo nella respirazione. Se si rompe nel bronco, il paziente ha una forte tosse parossistica con espettorato leggero. A volte c'è una grave reazione allergica con shock anafilattico.

Quando la percussione è determinata dallo sbiadimento del suono, l'immagine auscultatoria non è specifica. Nell'analisi del sangue aumenta il contenuto di eosinofili. I segni radiografici più tipici di una cisti sono: un'ombra arrotondata con contorni chiaramente visibili e contenuti omogenei che cambiano forma durante la respirazione e possono avere una illuminazione a forma di coppa dall'alto. Un test positivo con un diagnostico echinococcico (Katsoni) è caratteristico, le particelle del parassita si trovano nell'espettorato e le analisi sierologiche indicano la presenza di anticorpi specifici.

La granulomatosi di Wegener

Nella polmonite, una diagnosi differenziale viene effettuata anche con malattie sistemiche di natura autoimmune. Tra questi per considerare la granulomatosi di Wegener. È caratterizzato dalla formazione di infiltrati polmonari multipli, lesioni del tratto respiratorio superiore e altri organi. La malattia inizia con segni generali (debolezza e affaticamento), poi si uniscono i dolori muscolari e articolari.

La sconfitta dei polmoni procede con emottisi e mancanza di respiro, la comparsa di pleurite è possibile. I cambiamenti nel tratto respiratorio superiore sono naso che cola, sinusite, faringite e tracheite. La malattia sistemica si manifesta sotto forma di vasculite cutanea, stomatite, nefrite, iridociclite, pericardite, polineurite. Radiograficamente nei polmoni oscuramento nodulare, infiltrazione focale o massiva, atelettasia, versamento pleurico sono determinati.

Il danno sistemico nella granulomatosi di Wegener è confermato da una varietà di manifestazioni extrapolmonari.

Polmonite nell'infanzia

Le manifestazioni cliniche della polmonite nei bambini sono determinate da diversi aspetti: i ragazzi si ammalano più spesso; più giovane è il bambino, più grave è l'infiammazione dei polmoni; prognosi peggiore per prematurità, rachitismo, malnutrizione, diatesi. In giovane età, la polmonite spesso si verifica sullo sfondo di infezioni virali respiratorie acute, pertosse, morbillo. Di regola, nei bambini inizia gradualmente - con sintomi catarrale: naso che cola, starnuti, tosse secca. Quindi unire i segni di intossicazione sotto forma di letargia, perdita di appetito, malumore, sonnolenza. Compaiono la dispnea e l'apnea intermittente, il rapporto tra respirazione e pulsazioni cambia.

Per i bambini con broncopolmonite fino a un anno, i sintomi della percussione non sono caratteristici, ma appaiono rantoli e crepiti ribollenti fini. L'infiltrazione lobare e segmentaria è accompagnata da respirazione bronchiale e accorciamento del suono al di sopra del focus patologico. Radiograficamente in tenera età, piccole ombre arrotondate sono determinate sullo sfondo di un pattern vascolare rinforzato e deformato.

La polmonite nell'infanzia deve essere differenziata dalla bronchiolite, che ha segni clinici simili. Ma in questo caso, i risultati dell'esame fisico sono fondamentalmente diversi:

1. Suono a percussione con paralume in scatola.
2. Respirazione intensa.
3. Rantoli spumanti sottili sparsi.
4. Rafforzamento del pattern vascolare.
5. Nessuna infiltrazione

La polmonite segmentale richiede differenziazione con edema polmonare con ARVI. Quest'ultimo è più comune dopo i 2 anni di età. L'insufficienza respiratoria si verifica raramente e i segni fisici sono piuttosto scarsi. Nelle radiografie vengono determinate ampie ombre di una struttura omogenea, che di solito si trovano nel polmone destro. Ma quando studiati in dinamica, scompaiono dopo pochi giorni. Lo schema del sangue periferico conferma l'origine virale della patologia (leucopenia, linfocitosi).

Pertanto, la polmonite richiede una diagnosi differenziale qualitativa con altre condizioni in cui può verificarsi la sindrome da infiltrazione polmonare. Il medico analizza qualsiasi informazione - sintomi clinici, segni di laboratorio e strumentali. E solo dopo un'analisi completa, viene fatta una conclusione a favore di una malattia.