Pneumotorace - patologia, accompagnata dalla presenza di aria, l'aria è determinata nelle foglie della pleura. Allo stesso tempo, l'attività respiratoria è disturbata. La malattia è di breve durata e a lungo termine.
La funzione del sistema respiratorio o cardiaco è disturbata per molto tempo. Ci sono alcuni tipi di malattie. Si distinguono le seguenti forme:
L'improvvisa forma di pneumotorace è associata a una violazione dell'integrità della pleura. La forma traumatica è associata alla presenza di lesioni. Una forma complicante è diagnosticata nei seguenti casi:
- dopo la diagnosi;
- dopo interventi terapeutici
Il pneumotorace è anche associato all'accumulo di aria nella forma chiusa. L'aria allo stesso tempo rimane allo stesso livello, in nessun altro luogo. Nel caso di un pneumotorace aperto, l'aria può essere rimossa.
I segni di pneumotorace valvolare sono:
- spostamento delle strutture cellulari;
- accumulo d'aria
L'intenso tipo di pneumotorace ha una rotta severa, poiché le condizioni del paziente peggiorano. La chirurgia è richiesta. La diagnosi di pneumotorace comprende:
- controllo del volume d'aria;
- grado di collasso
Il liquido nella situazione del pneumotorace si accumula, il sangue entra nella regione della pleura. Si possono osservare processi purulenti, in questo caso il pneumotorace viene chiamato piopnotorace, e entrambi o un lobo della pleura sono interessati.
Cause del pneumotorace
I fattori svolgono un ruolo in qualsiasi tipo di pneumotorace. Le cause di pneumotorace traumatico sono:
- danno penetrante;
- oggetti contundenti;
- rottura del parenchima polmonare
Lo pneumotorace complicato è associato alla presenza dei seguenti fattori eziologici:
- esecuzione impropria delle procedure;
- danno ai tessuti polmonari;
- biopsia;
- ventilatore non condotto correttamente
Nel caso di un pneumotorace improvviso, la causa è difficile da stabilire. È possibile selezionare solo fattori stimolanti:
- malattie del sistema polmonare;
- malattia ostruttiva;
- asma;
- lesione tubercolare;
- lesione purulenta;
- tumore polmonare;
- patologia sistemica
Esiste un tipo di pneumotorace associato al ciclo mestruale. Fattore che provoca - il periodo delle mestruazioni. La malattia è rara, la diagnosi non è richiesta.
Pneumotorace - sintomi
Clinica - un indicatore di una varietà di pneumotorace. Il danno cardiaco può essere rintracciato, tutto dipende dagli organi mediastinici. Possono essere spremuti. I sintomi della malattia sono i seguenti:
- comparsa istantanea dei sintomi;
- temperamento improvviso
I segni della malattia sono i seguenti:
- dolore lancinante;
- dolore alla spalla;
- dolore addominale
Ci sono insufficienze respiratorie, la respirazione è difficile. I segni di pneumotorace sono i seguenti:
- frequenza respiratoria;
- respirazione profonda
Il paziente assume una determinata posizione corporea. "Disteso sul lato" - la posizione del paziente. Uno pneumotorace aperto è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche:
Molto spesso il pneumotorace è un riflesso di una lesione vascolare del polmone. Questo è un tipo classico di pneumotorace. Il decorso della malattia riflette il volume del gas libero. La malattia è lenta con una piccola quantità di gas.
I segni della natura esterna del paziente sono i seguenti:
- pallore di mucose;
- pelle blu;
L'atto respiratorio è significativamente compromesso, specialmente nel punto in cui si è verificato il trauma. Lo spazio intercostale si gonfia. Manifestazione di enfisema - pneumotorace di tipo traumatico. I sintomi dell'enfisema sono i seguenti:
- aumento del volume del tessuto;
- presenza scricchiolio
La diagnosi di pneumotorace è la seguente:
- tecniche di auscultazione;
- metodi di percussione
L'ascolto caratterizza la respirazione debole o è assente. Raggi X: un ulteriore metodo di diagnosi. Posizione per radiografie:
- posizione eretta;
- lateroposition
Per identificare le cause del pneumotorace utilizzando la tomografia. Inoltre, grazie a questo studio, viene determinato il tipo di pneumotorace. Possibili cause di pneumotorace sono:
- caverna tubercolare;
- bomba enfisematosa;
- patologia polmonare
Una complicazione del pneumotorace è la pleurite. I segni di pleurite sono:
- dolore al petto;
- processo di adesione
Pneumotorace spontaneo
La popolazione maschile è un gruppo a rischio che ha cattive abitudini. Di solito, le abitudini nocive sono il tabagismo e la dipendenza da alcol. Il tipo di uomo è astenico, questo tipo di malattia.
Lo pneumotorace improvviso si sviluppa per ragioni sconosciute. Successivamente svolgono un ruolo nella comparsa della malattia dell'enfisema della bolla. Le vie aeree del paziente sono infiammate, l'aria entra nel tessuto polmonare.
Questo è il modo in cui l'aria si forma nella pleura, che porta alla malattia. Pneumotorace improvviso si sviluppa gradualmente sullo sfondo della salute completa. Quindi compare il dolore, rimane alterata la respirazione. I segni di un intenso pneumotorace sono:
- battito cardiaco accelerato;
- parte blu del petto
Con una lesione limitata non è richiesta la terapia. Il pneumotorace con recidiva si verifica nel 30% dei casi. I segni del pneumotorace secondario sono i seguenti:
- corso severo;
- disturbi cardiaci;
- lesioni vascolari
Il gruppo di rischio per il tipo secondario di malattia:
- persone con patologie croniche;
- vecchiaia
Un chiaro segno di questa malattia - sensazione di dolore. Fattori provocatori:
- attività fisica;
- stress mentale
Dolore acuto, localizzato in uno o entrambi i lobi. I sintomi sono i seguenti:
- respirazione alterata;
- tosse secca
La dispnea progredisce con pneumotorace valvolare. La localizzazione della lesione aumenta, la coscienza è disturbata. Sindrome del dolore - una riflessione del tasso di flusso di massa dell'aria. Mancano i seguenti sintomi:
- insufficienza respiratoria;
- insufficienza cardiaca
Valvola pneumotorace - un segno:
- suono timpanico;
- tremore della voce ridotto
La diagnosi della malattia include anche:
La diagnosi è complicata dall'accumulo di aria in eccesso. È importante condurre uno studio di laboratorio, si tratta di misurare il livello di troponine. La diagnosi di un pneumotorace improvviso è una puntura della pleura. La pressione intraorale è ridotta con un tipo di pneumotorace aperto.
Pneumotorace valvolare a valvola progressiva. Esaminare il contenuto del liquido pleurico, è un indicatore della presenza di batteri. Le cause dell'improvviso pneumotorace nei neonati sono un aumento della pressione all'interno dei bronchi.
Malattie provocatorie nei bambini più grandi:
- corpo estraneo;
- lesione infettiva;
- asma;
- cisti rotture
Nei bambini, i sintomi della malattia stanno crescendo rapidamente. Contrassegnato da:
L'intervento chirurgico è usato nei bambini in rari casi. Le indicazioni per la chirurgia nei bambini sono:
- sviluppo polmonare;
- compromissione dell'integrità dei bronchi
Pneumotorace - pronto soccorso
Applicare la terapia farmacologica, così come il regime quotidiano. Quest'ultimo deve essere completo, corretto. Raccomandazioni per i pazienti:
- pace nel piano fisico;
- pace emotiva
È necessario un aiuto di emergenza. La rianimazione viene effettuata immediatamente. Metodi di assistenza con pneumotorace traumatico:
- benda ermetica;
- terapia farmacologica
Farmaci usati nel trattamento di:
Effettuare gli antidolorifici. Preparazione di anestesia - barallin. In caso di insufficienza respiratoria, viene fornito il trattamento con ossigeno. In questo caso, utilizzare l'ossigeno di intrattenimento.
Pneumotorace - trattamento
La base del trattamento è l'ospedale. Ospedalizzazione richiesta. L'indice di terapia è un tipo di pneumotorace. Con un trattamento limitato di pneumotorace è necessario:
Assicurati di essere trattato con l'ossigeno. Allo stesso tempo, il controllo della composizione del sangue è assicurato, poiché l'ipercapnia è possibile. La puntura viene eseguita nei seguenti casi:
- riduzione della pressione;
- insufficienza respiratoria
La puntura aiuta a stabilire l'atto del respiro. Per gli anziani viene eseguita una puntura:
- installazione di drenaggio;
- aspirazione dell'aria
Il difetto della cavità pleurica è corretto con:
Il metodo per prevenire la malattia è la pleurodesi.
Pneumotorace - chirurgia
Piccola operazione - installazione di drenaggio, indicazioni - accumulo pleurico di un grande volume di aria. A questo scopo, il drenaggio è stabilito. Metodi per l'installazione del drenaggio:
- Apparato Bobrov;
- aspirazione del tipo passivo
Non è richiesto un addestramento speciale. Svolgere attività in posizione seduta, applicare l'anestesia. Il farmaco per alleviare il dolore - Novocaina. La via di somministrazione è sottocutanea.
Con l'aiuto di un drenaggio installato trocar. Un grande drenaggio viene utilizzato in pneumotorace di tipo traumatico. L'aspirazione passiva è ottenuta usando una lattina di Bobrov. Se il drenaggio non è efficace, viene utilizzato un aspiratore.
Se l'installazione di drenaggio non è corretta, sono possibili le seguenti complicazioni:
La bonifica è utilizzata con l'aiuto di anestetici. Indicazioni per la rimozione del tubo di drenaggio:
- il tessuto polmonare si espande;
- nessun gas libero
Chirurgia per pneumotorace traumatico:
Il pneumotorace ricorrente viene trattato con:
- metodi diagnostici;
- terreno video
Lo scopo dell'operazione - l'esclusione delle lesioni bollose. Le indicazioni per la chirurgia devono esistere. Segni che sono indicazioni per la chirurgia:
- trattamento conservativo non efficace;
- pneumotorace di tipo bilaterale;
- ricorrenze
Metodi di riabilitazione dopo l'intervento chirurgico:
- eliminazione della dipendenza;
- esclusione di una maggiore attività;
- esclusione di volo
Pneumotorace - effetti
Più spesso, le previsioni sono buone, la salute del paziente viene ripristinata. Aumenta anche la capacità di lavorare. Ma per questo aiuto deve essere tempestivo. La morte si verifica nei seguenti casi:
- emodinamica compromessa;
- fame di ossigeno;
- gravi complicazioni
La conseguenza del pneumotorace è la pleurite essudativa. La lesione infettiva porta a empiema. Questa è una terribile malattia. Possibili sintomi di sepsi.
L'accumulo di sangue e lo sviluppo di emopneumotorace sono segni di pneumotorace. Mentre il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca è alto, può essere presente anemia.
Sviluppo pericoloso del tipo di pneumotorace stagnante. Sono richiesti i seguenti trattamenti:
La conseguenza del pneumotorace può essere il gonfiore dei polmoni. L'edema è una conseguenza delle lesioni vascolari dei polmoni. Applicare i seguenti metodi di terapia:
- terapia cardiaca;
- diuretici
Pneumotorace spontaneo. Trattamento, sintomi, cause, chirurgia.
Lo pneumotorace spontaneo è la penetrazione di aria nella cavità pleurica dall'ambiente a causa della violazione dell'integrità della superficie polmonare. È consuetudine distinguere tra pneumotorace primario e secondario (cioè associato a qualsiasi malattia polmonare).
Lo pneumotorace spontaneo si sviluppa, di regola, in uomini di età giovane, in donne è trovato 5 volte meno. Il primo momento dallo sviluppo di pazienti pneumotorace spesso lamentano dolore toracico sul lato del pneumotorace di natura penetranti o doloranti, sensazione di difficoltà a respirare, tosse, di norma, secca, diminuzione della tolleranza all'esercizio. Dopo alcuni giorni, si verifica spesso un aumento della temperatura corporea. La diagnosi spesso non causa difficoltà per uno specialista esperto. Con una radiografia del torace del sondaggio in due proiezioni nella maggior parte dei casi è possibile stabilire la diagnosi.
Il piccolo pneumotorace non richiede un intervento chirurgico, ma i pazienti devono essere ricoverati in ospedale per l'osservazione, il sollievo dal dolore, l'ossigenoterapia. Entro pochi giorni, l'aria dalla cavità pleurica con un piccolo pneumotorace si risolve in modo indipendente. Con pneumotorace medio e grande, è necessario il drenaggio della cavità pleurica. Questa procedura viene eseguita in anestesia locale nella posizione del paziente "su un lato sano". Attraverso lo spazio intercostale nella cavità pleurica viene installato il drenaggio con un diametro di 6 mm. Durante il drenaggio della cavità pleurica, può essere eseguita la toracoscopia diagnostica, vale a dire esame della cavità pleurica e del polmone, al fine di identificare i cambiamenti che portano al pneumotorace. Nella maggior parte dei casi, durante il pneumotorace primario, la causa di un difetto nel polmone è una rottura della bolla d'aria sulla superficie del polmone (la bolla).
I tori possono manifestarsi in persone sane e non portano necessariamente allo sviluppo di pneumotorace. La causa del pneumotorace secondario è una malattia di qualsiasi polmone, che porta alla distruzione del tessuto polmonare. Tali malattie includono la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l'asma bronchiale, la linfangioleiomiomatosi, i processi disseminati nei polmoni, la fibrosi cistica e altri.
Con l'espansione del polmone e la terminazione del drenaggio del flusso d'aria viene rimosso. Se il polmone non viene sparso o il difetto del polmone viene preservato, è necessario un intervento chirurgico.
Il rischio di recidiva di pneumotorace spontaneo primario, di regola, è di circa il 30% dopo il primo episodio. Dopo il secondo circa il 60% e dopo il terzo circa l'80%. Pertanto, nella maggior parte delle cliniche, la ricorrenza del pneumotorace è un'indicazione per la chirurgia.
L'intervento chirurgico per pneumotorace spontaneo viene eseguito in anestesia generale. Lo scopo dell'operazione: sigillare il difetto nel polmone, resezione marginale del tessuto polmonare, rimozione della pleura (la membrana che riveste la superficie interna della parete toracica) per creare aderenze tra il polmone e la parete toracica per prevenire ripetuti pneumotorace. Un intervento chirurgico del 97-98% aiuta a prevenire le successive recidive di pneumotorace.
La chirurgia viene eseguita utilizzando tecniche endoscopiche di 3-4 piccole incisioni di 1-1,5 cm di dimensione. La durata dell'operazione è 40-50 minuti. I pazienti vengono dimessi dall'ospedale per 3-5 giorni dopo l'intervento.
Le tattiche diagnostiche e terapeutiche per il pneumotorace spontaneo utilizzato nel nostro Centro sono conformi ai "Protocolli per fornire assistenza diagnostica e terapeutica per le malattie acute della cavità toracica (pneumotorace spontaneo)" approvate dall'Associazione dei chirurghi di San Pietroburgo nel 2007.
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Caratteristiche del trattamento del pneumotorace
Il pneumotorace è una patologia chirurgica acuta, in cui vi è un accumulo di aria nello spazio tra due fogli di pleura. Questo stato si manifesta con la compressione dei polmoni e lo spostamento degli organi situati nella cavità toracica in una direzione sana.
Il pericolo della malattia sta nel fatto che il paziente sviluppa rapidamente condizioni acute che minacciano la sua vita: shock pleuropolmonare, insufficienza respiratoria acuta ed emodinamica.
Dopo aver stabilito la presenza e le dimensioni del pneumotorace, i chirurghi prendono una decisione sulle tattiche di trattamento. La presenza di pneumotorace nella maggior parte dei casi richiede un intervento chirurgico urgente.
Trattamento chirurgico minore
Il trattamento del pneumotorace deve essere effettuato nel reparto di chirurgia (generale o toracica) o traumatologia.
È diretto a:
- Rimozione dell'aria dalla cavità pleurica.
- Raddrizzamento polmone collassato.
- Prevenzione della ricorrenza.
La tattica del trattamento dipende dal tipo e dal grado di pneumotorace e può consistere nelle seguenti fasi di assistenza ai pazienti:
- Osservazione e ossigenoterapia.
- Semplice aria di pompaggio
- Drenaggio della cavità pleurica.
- Pleurodesi chimica (saldatura di fogli pleurici).
- Trattamento chirurgico
Se il paziente non ha una grave mancanza di respiro, con un pneumotorace minore (minore), il trattamento può essere limitato all'osservazione e all'ossigenoterapia.
Le indicazioni per l'osservazione sono:
- quadro clinico (assenza di affanno grave);
- indicatori di laboratorio (normale composizione del sangue nel sangue);
- Segni di raggi X di piccolo pneumotorace del polmone.
Durante l'osservazione, il paziente esegue regolarmente studi di controllo per determinare il tasso di riassorbimento aereo. L'indicatore principale dell'autoterminazione del pneumotorace è una diminuzione del suo volume di almeno 1,25% al giorno.
Se il paziente ha una sindrome del dolore pronunciata, gli vengono prescritti antidolorifici (farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici narcotici), se sono inefficaci, viene eseguito un blocco epidurale o intercostale.
La pleurodesi chimica può essere prescritta. È il processo di saldatura asettica della pleura introducendo sostanze speciali nel tubo di drenaggio.
Le indicazioni per questa procedura sono:
- mancanza di effetto da semplice aspirazione e drenaggio;
- pazienti con pneumotorace spontaneo secondario;
- ricorrenza della patologia;
- prevenzione del pneumotorace ricorrente.
La pleurodesi chimica viene eseguita inserendo soluzioni sclerosanti nel tubo per il drenaggio. Dopo aver riempito la cavità pleurica con la sclerosi, il tubo di drenaggio viene bloccato per un'ora.
Viene anche prescritta un'aspirazione semplice. Eseguito dal metodo di perforazione della pleura con l'aspirazione di aria dalla cavità pleurica. Indicazioni per la sua condotta sono:
- volume di pneumotorace chiuso superiore al 15%;
- mancanza di patologia valvolare;
- Distanza dei raggi X tra il polmone e la parete toracica fino a 2 cm in assenza di una grave mancanza di respiro;
- età fino a 50 anni.
Controindicazioni per la puntura della pleura è la fusione della cavità pleurica.
La puntura pleurica nel pneumotorace viene eseguita come segue:
- La manipolazione viene effettuata nel secondo spazio intercostale nella linea medio-clavicola. Il paziente dovrebbe essere in una posizione seduta.
- La pelle nel sito di puntura è anestetizzata con anestetici locali.
- Usando una siringa di puntura, l'ago lungo il bordo superiore della costola viene inserito nello spazio tra la pleura fino a quando appare un dolore improvviso nel paziente, che indica una puntura della foglia pleurica esterna.
- Dopo la puntura dello strato pleurico, l'aria viene aspirata e l'ago viene rimosso.
L'aspirazione semplice non comporta il drenaggio della cavità pleurica. Se dopo questa manipolazione il polmone non si apre, questa è un'indicazione per il passaggio allo stadio successivo: il drenaggio della cavità pleurica.
Drenaggio della cavità pleurica
Il drenaggio della cavità pleurica è una manipolazione a due livelli costituita da:
- Toracentesi - puntura della parete toracica.
- Installazioni di tubi per drenaggio.
Le indicazioni per il drenaggio della cavità pleurica sono:
- l'inefficienza della semplice aspirazione;
- caso ripetuto di pneumotorace spontaneo;
- Segni di raggi X di grande pneumotorace;
- età oltre 50 anni.
Il drenaggio della cavità pleurica, oltre all'anestesia locale, richiede anche la somministrazione intrapleurica di sostanze anestetiche locali, perché è una procedura più dolorosa della puntura della pleura.
La tecnica della procedura è la seguente:
- La toracocentesi viene effettuata nello stesso spazio intercostale come con semplice aspirazione.
Il paziente durante la procedura dovrebbe essere:
- in posizione sdraiata su un lato sano con un cuscino sotto la gabbia toracica e una mano dietro la testa;
- in posizione seduta con grave mancanza di respiro.
Per l'evacuazione attiva del tubo di drenaggio è collegato al dispositivo di aspirazione. Il metodo più semplice per estrarre l'aria dalla cavità pleurica è il drenaggio lungo Petrov-Bulau.
Con questo metodo, l'estremità libera del tubo viene messa sul polpastrello o sul dito di un guanto medico e viene praticata un'incisione che forma una valvola. Il design è immerso in un contenitore con un antisettico.
Poiché la procedura per l'introduzione del drenaggio è cieca, sono possibili le seguenti complicazioni:
- perforazione dei polmoni;
- enfisema sottocutaneo;
- sanguinamento;
- danno a vasi maggiori, cuore, diaframma, stomaco;
- infezione della pleura (pleurite).
A seconda dell'efficacia del drenaggio, la procedura può terminare con:
- conduzione di pleurodesi o chirurgia;
- rimuovere il tubo di scarico un giorno dopo la cessazione dell'emissione di aria da esso.
Un indicatore dell'efficacia del drenaggio è l'assenza di aria nella cavità pleurica, che deve essere confermata usando metodi fisici di esame e radiografia.
Trattamento chirurgico
La necessità di un intervento chirurgico per il pneumotorace dipende dall'efficacia del precedente trattamento. Le indicazioni per la chirurgia per il pneumotorace sono:
- mancanza di effetto da puntura pleurica o drenaggio;
- sanguinamento nella cavità pleurica o toracica;
- pneumotorace ripetuto dopo pleurodesi chimica;
- l'emergere della patologia nelle persone di professioni legate ai cambiamenti della pressione atmosferica (piloti, subacquei);
- il verificarsi di pneumotorace sul lato opposto;
- aperto pneumotorace interno;
- pneumotorace della valvola.
I principali tipi di chirurgia includono:
- video toracoscopia;
- toracotomia aperta.
Retroscopio video
La toracoscopia video, o la chirurgia toracoscopica video-assistita (WATS), è il metodo preferito per il trattamento chirurgico dei pazienti con pneumotorace. I vantaggi di questo metodo chirurgico sono:
- bassa probabilità di recidiva;
- relativa bassa severità della procedura;
- visualizzazione di processi patologici nella cavità pleurica;
- la possibilità di eseguire operazioni sui polmoni, che sono difficili con accesso aperto;
- periodo postoperatorio breve e indolore;
- bassa frequenza di complicanze;
- buon effetto cosmetico
L'essenza della toracoscopia video-assistita è di effettuare manipolazioni sulla pleura e sul polmone con l'aiuto di tubi inseriti nello spazio interpleurale con una videocamera e manipolatori. IVA per pneumotorace viene eseguita contemporaneamente con uno scopo diagnostico e terapeutico. Con il suo aiuto puoi:
- determinare la causa della patologia;
- aspirare aria dallo spazio interpleurale;
- condurre un trattamento chirurgico.
Con una patologia aperta o valvolare, utilizzando la VATS, si esegue la sutura del difetto nella pleura o la resezione dell'area patologicamente alterata del polmone.
Nonostante i suoi vantaggi, il metodo toracoscopico video-assistito è sottoutilizzato.
La frequenza di applicazione di questo metodo di trattamento chirurgico è in gran parte determinata dalla disponibilità di attrezzature specializzate per la VATS e specialisti qualificati in questo campo.
Toracotomia aperta
Interventi chirurgici aperti per pneumotorace vengono eseguiti in caso di:
- mancanza di attrezzature necessarie e / o di un chirurgo endoscopico qualificato in un istituto medico;
- ampio pneumotorace intenso;
- patologie combinate del torace (sanguinamento, lesioni esofagee, lesioni cardiache o vascolari);
- danno agli organi addominali (milza, fegato, stomaco, intestino tenue, colon trasverso);
- pneumotorace persistentemente ricorrente;
- patologie purulente della pleura.
Con questo metodo di intervento chirurgico, l'accesso alla cavità pleurica avviene nel settimo o ottavo (meno spesso - quinto) spazio intercostale. Accesso laterale più spesso usato.
Questo accesso consente di aprire ampiamente la cavità pleurica ed eseguire complesse procedure chirurgiche sui polmoni, sugli organi del torace e sui piani superiori della cavità addominale e sul diaframma.
La prognosi per il pneumotorace è abbastanza favorevole. La chiave del successo del trattamento è la diagnosi tempestiva e il trauma minimo al paziente durante le procedure diagnostiche e terapeutiche. Prima viene fatta la diagnosi e avviato il trattamento, minori sono le probabilità di complicanze e recidive.
Principi di base del trattamento chirurgico del pneumotorace spontaneo
Le tattiche chirurgiche per lo pneumotorace spontaneo sono le seguenti. Dopo un esame radiologico fisico e poliposizionale, che consente di valutare il grado di collasso polmonare, la presenza di aderenze, fluido, spostamento del mediastino, è necessario eseguire una puntura o drenaggio della cavità pleurica.
Nel primo episodio di pneumotorace possibile tentativo di trattamento conservativo - puntura o drenaggio della cavità pleurica. Se il trattamento è efficace, è necessario eseguire una TC e, se vengono rilevati tori, enfisema e malattie polmonari interstiziali, si consiglia di eseguire un'operazione pianificata. Se non ci sono cambiamenti nel parenchima polmonare sottoposti a trattamento chirurgico, possiamo limitarci a un trattamento conservativo, raccomandando che il paziente si attenga al regime di attività fisica e controllo del CT una volta all'anno. Se il drenaggio non ha portato al livellamento del polmone e il flusso d'aria attraverso il drenaggio viene mantenuto per 72 ore, viene indicata un'operazione toracoscopica urgente.
Con pneumotorace ricorrente viene mostrata un'operazione, tuttavia, è sempre preferibile eseguire prima il drenaggio della cavità pleurica, allentare il polmone, quindi effettuare una scansione TC, valutare le condizioni del tessuto polmonare, prestando particolare attenzione ai segni di enfisema diffuso, BPCO, malattie interstiziali e processi di distruzione del tessuto polmonare; ed eseguire l'operazione in modo pianificato. L'accesso preferito è toracoscopico. Le eccezioni sono rari casi di un complicato ciclo di pneumotorace (continua emorragia intrapleurica massiva, collasso fisso del polmone), intolleranza alla ventilazione monopolare.
Le tecniche operative nel trattamento chirurgico del pneumotorace possono essere suddivise in tre fasi:
intervento chirurgico su una parte modificata del polmone,
obliterazione della cavità pleurica.
Tecnica di revisione per pneumotorace spontaneo.
Una revisione toracoscopica rende possibile non solo visualizzare i cambiamenti nel tessuto polmonare caratteristici di una particolare malattia, ma anche, se necessario, ottenere un materiale bioptico per la verifica morfologica della diagnosi. Un'attenta valutazione della gravità delle variazioni enfisematose consente di prevedere il rischio di ricorrenza del pneumotorace e di prendere una decisione informata sul tipo di intervento chirurgico volto a cancellare la cavità pleurica.
Il successo dell'operazione dipende in larga misura dal fatto se sia stato possibile trovare ed eliminare la fonte di aria. L'opinione spesso incontrata che con la toracotomia è più facile rilevare la fonte d'aria, è solo parzialmente vera. Molti ricercatori osservano che, indipendentemente dal tipo di revisione, nel 6-8% dei casi di pneumotorace spontaneo, la fonte d'aria non può essere rilevata. Di regola, questi casi sono associati al flusso d'aria attraverso i micropori di una bolla ininterrotta, o si alzano quando una sottile commessura pleurica viene strappata. Per rilevare la fonte del flusso d'aria, è consigliabile il seguente metodo. Nella cavità pleurica versare 250 - 300 ml di soluzione sterile. Il chirurgo preme alternativamente tutte le aree sospette con un retrattore endoscopico, immergendole in liquido. L'anestesista collega il canale bronchiale aperto del tubo endotracheale con la sacca Ambu e, a comando del chirurgo, prende un piccolo respiro. Di norma, con un'attenta revisione sequenziale del polmone, è possibile rilevare la fonte di aspirazione dell'aria. Non appena è possibile vedere una catena di bolle che si alza dalla superficie del polmone, manipolando attentamente il retrattore, girare il polmone in modo che la fonte di alimentazione dell'aria sia il più vicino possibile alla superficie della soluzione sterile. Senza rimuovere il polmone da sotto il liquido, è necessario prendere il suo difetto con un morsetto atraumatico e assicurarsi che il flusso d'aria si sia fermato. Dopo di ciò, la cavità pleurica viene drenata e procede alla chiusura del difetto o alla resezione del polmone. Se, nonostante una revisione approfondita, la fonte d'aria non può essere trovata, è necessario non solo eliminare i tori e le bolle intatti esistenti, ma anche, senza fallire, creare condizioni per l'obliterazione della cavità pleurica - eseguire pleurodesi o pleurectomia parietale endoscopica.
Stadio polmonare dell'operazione.
L'operazione di scelta è la resezione di un'area modificata del polmone (marginale, a forma di cuneo), che viene eseguita utilizzando dispositivi di cucitura endoscopica, assicurando la formazione di una saldatura meccanica ermetica affidabile.
In alcuni casi, i seguenti interventi sono possibili:
1. Elettrocoagulazione di bleb
2. Apertura e suturazione del toro
3. Toro di Plykatsiya senza apertura
4. Resezione anatomica del polmone
In blebas si può eseguire l'elettrocoagulazione, si può suturare un difetto del polmone o resecare un polmone all'interno del tessuto sano. L'elettrocoagulazione a elettroforesi è la più semplice e, con un'attenta osservanza della tecnica, un funzionamento affidabile. Prima di coagulare la superficie del bleb, è necessario coagulare attentamente la sua base. Dopo la coagulazione del tessuto polmonare sottostante, viene avviata la coagulazione della vescica stessa, e si deve assicurare che la parete della vescichetta "si sia saldata" al tessuto polmonare sottostante utilizzando la modalità di coagulazione senza contatto. La sutura deve essere posizionata a 0,5 cm al di sotto della base del bleb e legare il tessuto polmonare su entrambi i lati, dopo di che il bleb può essere coagulato o tagliato.
Nelle bolle, il lampo endoscopico del parenchima sottostante o la resezione polmonare deve essere eseguito utilizzando un endostepler. Il toro di coagulazione non può essere usato. Quando una singola bolla si rompe in una dimensione di non più di 3 cm, puoi cucire un tessuto polmonare portatore di proiettili cucendo a mano o con un apparecchio EndoStitch. In presenza di più tori o blebov, localizzati in un lobo del polmone, a rottura singoli tori giganti dovrebbero eseguire una resezione atipica del polmone all'interno del tessuto sano utilizzando una pinzatrice endoscopica. Più spesso con le bolle, è necessario eseguire la resezione marginale, meno spesso - a forma di cuneo. Nel caso della resezione a cuneo del 1 ° e del 2 ° segmento, è necessario mobilizzare al massimo il solco interlobare ed eseguire la resezione mediante l'imposizione sequenziale di una pinzatrice dalla radice alla periferia del polmone lungo il bordo dei tessuti sani.
La resezione anatomica endoscopica del polmone è tecnicamente difficile e richiede un gran numero di costosi materiali di consumo. La lobectomia video assistita dal mini-accesso non presenta questi svantaggi e il periodo postoperatorio non differisce da quello della lobectomia endoscopica.
La tecnica è la seguente. Il sistema ottico viene introdotto nello spazio intercostale 7-8 lungo la linea ascellare anteriore e viene eseguita un'accurata ispezione visiva del polmone. Il successivo thoracoport viene installato nello spazio intercostale 8-9 sulla linea ascellare posteriore. Fai una selezione della quota di aderenze e distruggi il legamento polmonare. Quindi viene determinato lo spazio intercostale, il più conveniente per le manipolazioni sulla radice del lobo, e viene eseguita una mini-toracotomia lunga 4-5 cm, attraverso la quale vengono eseguiti strumenti chirurgici standard come forbici, pinza polmonare e dissettori. L'intersezione delle navi viene effettuata utilizzando il dispositivo UDO-38, con la legatura aggiuntiva obbligatoria del moncone centrale della nave.
La bronco viene accuratamente isolata dal tessuto circostante e dai linfonodi, quindi viene cucita con l'apparecchio UDO-38 e incrociata.
Particolari difficoltà tecniche sono il pneumotorace causato da enfisema diffuso del polmone. I tentativi di sutura semplice della rottura del tessuto polmonare enfisematoso, di regola, sono poco promettenti, poiché ogni cucitura diventa una nuova e molto potente fonte di afflusso d'aria. A questo proposito, si dovrebbe dare la preferenza alle moderne pinzatrici usando fodere con pastiglie, ad esempio Duetto TRS o cuciture su cuscinetti. Sia i materiali sintetici, ad esempio Gore-Tex, sia le parti sciolte dei tessuti biologici, ad esempio il lembo pleurico, possono essere utilizzati come guarnizioni. I buoni risultati si ottengono rinforzando la cucitura con un'applicazione di una piastra di Tahocomb o di una colla BioGlue.
Pneumotorace spontaneo
Il pneumotorace si divide in spontaneo (non associato a lesioni o ad alcune cause evidenti), traumatico e iatrogeno. Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica in assenza di una patologia polmonare clinicamente significativa, pneumotorace spontaneo secondario è una complicazione della patologia polmonare esistente.
Lo pneumotorace iatrogeno si verifica in seguito a complicanze dell'intervento terapeutico o diagnostico. Lo pneumotorace traumatico è una conseguenza del trauma penetrante o smussato del torace, mentre l'aria può penetrare nella cavità pleurica dal tessuto polmonare rotto o dal difetto della parete toracica. In questa recensione, esamineremo il pneumotorace spontaneo.
Classificazione eziologica del pneumotorace
- Primaria: nessun dato per la patologia polmonare
- Secondario: una complicazione di una malattia polmonare già diagnosticata
- A causa di lesioni al petto penetranti
- A causa di una lesione toracica al petto
- Dopo la puntura della cavità pleurica
- Dopo cateterizzazione delle vene centrali
- Dopo toracocentesi e biopsia pleurica
- A causa del barotrauma
Pneumotorace spontaneo primario
epidemiologia
Lo pneumotorace spontaneo primario si verifica con una frequenza da 1 a 18 casi ogni 100.000 abitanti all'anno (a seconda del genere). Di solito appare in giovani alti e magri di età compresa tra 10 e 30 anni e raramente in persone di età superiore ai 40 anni. Fumare sigarette aumenta il rischio di pneumotorace di circa 20 volte (a seconda del numero di sigarette fumate).
fisiopatologia
Sebbene nei pazienti con pneumotorace spontaneo primario non vi sia patologia polmonare clinicamente evidente, nel 76-100% di tali pazienti, le bolle subpleuriche vengono rilevate durante la toracoscopia video-assistita e, in toracotomia aperta, vengono rilevate nel 100% dei pazienti. Nel polmone controlaterale, le bolle si trovano nel 79-96% dei pazienti.
La tomografia computerizzata a raggi X del torace rivela bolle nell'89% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario, rispetto a un'incidenza del 20% di tori in persone ugualmente sane della stessa fascia di età con lo stesso numero di sigarette consumate. Anche tra i non fumatori con pneumotorace nella storia della bulla si riscontrano nell'81%.
Il meccanismo di formazione del toro non è chiaro. Possono essere dovuti alla degradazione delle fibre elastiche dei polmoni, causata dall'attivazione dei neutrofili e dei macrofagi causati dal fumo.
Questo porta a uno squilibrio tra proteasi e antiproteasi e il sistema di ossidazione e antiossidanti. Dopo la formazione della bolla, si verifica un'ostruzione infiammatoria delle piccole vie aeree, a seguito della quale la pressione intraalveolare aumenta e l'aria inizia a penetrare nell'interstizio polmonare.
Quindi l'aria si sposta verso la radice polmonare, provocando enfisema mediastinico, con un aumento della pressione nel mediastino, si verificano rotture della pleura parietale mediastinica e pneumotorace.
L'analisi istologica e la microscopia elettronica dei tessuti ottenuti durante l'intervento chirurgico di solito non rivelano il difetto del tessuto della bolla stessa. Nella maggior parte dei pazienti con tale pneumotorace, il versamento pleurico non viene rilevato sulle radiografie standard degli organi del torace. L'aumento della pressione intrapleurica a causa del pneumotorace impedisce il flusso del fluido nella cavità pleurica.
Un grande pneumotorace spontaneo primario porta ad una brusca riduzione della capacità polmonare e ad un aumento del gradiente di ossigeno alveolare-arterioso, con conseguente ipossiemia di diversa gravità. L'ipossiemia è il risultato di una violazione della relazione ventilazione-perfusione e della comparsa di uno shunt da destra a sinistra, la gravità di questi disturbi dipende dalle dimensioni del pneumotorace. Poiché lo scambio di gas nei polmoni non è solitamente disturbato, l'ipercapnia non si sviluppa.
Quadro clinico
La maggior parte dei casi di pneumotorace spontaneo primario si verifica a riposo. Quasi tutti i pazienti lamentano dolore toracico da pneumotorace e mancanza di respiro acuto. L'intensità del dolore può variare da minima a molto grave, il più delle volte viene descritta come acuta e, successivamente, dolorosa o opaca. I sintomi di solito scompaiono entro 24 ore, anche se il pneumotorace non viene trattato o non viene risolto.
Nei pazienti con piccolo pneumotorace (che occupa meno del 15% del volume di emitorace), i sintomi fisici sono generalmente assenti. Più spesso hanno la tachicardia. Se il volume del pneumotorace è maggiore, può verificarsi una diminuzione dell'escursione toracica sul lato colpito, un suono di percussione con un tono scatolare, un indebolimento del tremito della voce e un forte indebolimento o addirittura l'assenza di suoni respiratori sul lato interessato.
Tachicardia più di 135 battiti al minuto, ipotensione o cianosi ti fa pensare a un intenso pneumotorace. I risultati delle misurazioni dei gas ematici di solito indicano un aumento del gradiente alveolare-arterioso e alcalosi respiratoria acuta.
diagnostica
La diagnosi di pneumotorace spontaneo primario è stabilita sulla base dell'anamnesi e la rilevazione del margine libero del polmone (cioè una linea sottile della pleura viscerale diventa visibile) su una radiografia ordinaria del torace, eseguita seduta o in piedi. La radiografia o radiografia di espirazione può aiutare a identificare un piccolo volume di pneumotorace, specialmente l'apicale, ma non è sempre possibile portarli nell'unità di terapia intensiva.
Probabilità di recidiva
Il tasso medio di recidiva per pneumotorace spontaneo primario è del 30 percento. Nella maggior parte dei casi, la ricaduta si verifica nei primi sei mesi dopo il primo episodio.
La fibrosi del tessuto polmonare è determinata radiologicamente, i pazienti hanno un fisico astenico, giovane età, fumo - tutti questi fattori sono chiamati fattori di rischio indipendenti per il pneumotorace. Al contrario, identificare i tori con la tomografia computerizzata a raggi X o la toracoscopia nel primo episodio non può essere definito un fattore di rischio.
Pneumotorace spontaneo secondario
In contrasto con il decorso clinico benigno del pneumotorace spontaneo primario, lo pneumotorace spontaneo secondario può spesso mettere a rischio la vita, poiché in questi pazienti la malattia sottostante è una sorta di patologia polmonare, pertanto le riserve del loro sistema cardiovascolare sono limitate.
Cause di pneumotorace spontaneo secondario
Patologia delle vie respiratorie:
- Malattia polmonare ostruttiva cronica
- Fibrosi cistica
- Stato asmatico
- Polmonite da Pneumocystis
- Polmonite necrotizzante (causata da flora anaerobica, gram-negativa o stafilococco) - nella letteratura in lingua russa, questa condizione è chiamata polmonite ascessuale (approssimativamente Translator)
In Russia, non si può ignorare una malattia così comune come la tubercolosi (circa Translator)
Malattia polmonare interstiziale:
- sarcoidosi
- Pneumosclerosi idiopatica
- La granulomatosi di Wegener
- linfangioleiomiomatosi
- Sclerosi tuberosa
Malattie del tessuto connettivo:
- Artrite reumatoide (spesso porta al piopneumotorace)
- Spondilite anchilosante
- Polimiosite e dermatomiosite
- sclerodermia
- Sindrome di Marfan
- sarcoma
- Cancro ai polmoni
- Endometriosi toracica (il cosiddetto pneumotorace mestruale)
(tutto quanto sopra è in ordine decrescente di frequenza)
Le malattie polmonari ostruttive croniche e la polmonite pneumocistica, una malattia associata all'infezione da HIV, sono le cause più comuni di pneumotorace spontaneo secondario nei paesi occidentali.
La probabilità di pneumotorace spontaneo secondario aumenta in presenza di malattia polmonare ostruttiva cronica, in pazienti con volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) inferiore a 1 litro o capacità polmonare forzata (FVC) inferiore al 40% del dovuto. Lo pneumotorace spontaneo si sviluppa nel 2-6% dei casi di infezione da HIV e nell'80% dei casi in pazienti con polmonite. Questa è una complicanza molto pericolosa, accompagnata da un'alta mortalità.
Il pneumotorace complica il decorso della granulomatosi eosinofila nel 25% dei casi. La miomatosi di Lymphangio è una malattia caratterizzata dalla proliferazione delle cellule muscolari lisce dei vasi linfatici che colpisce le donne in età riproduttiva.
Il pneumotorace si verifica in più dell'80% dei pazienti con linfomiomiomatosi e può essere la prima manifestazione della malattia. Nelle malattie polmonari interstiziali, è molto difficile trattare il pneumotorace, perché il polmone, che ha scarsa capacità di distensione, viene raddrizzato con grande difficoltà.
Il pneumotorace, associato alle mestruazioni, di solito si verifica nelle donne di età compresa tra 30 e 40 anni, con una storia di endometriosi pelvica. Tale pneumotorace mestruale di solito accade a sinistra e si manifesta nelle prime 72 ore dall'inizio delle mestruazioni.
Sebbene questa sia una condizione poco frequente, è molto importante riconoscerla nel tempo, poiché solo un'analisi approfondita della storia può aiutare nella diagnosi, questo elimina ulteriori ricerche costose e consente di iniziare un trattamento ormonale nel tempo, che, se inefficace, è integrato con la pleurodesi. Poiché la probabilità di una recidiva è del 50% anche con la terapia ormonale, la pleurodesi può essere eseguita immediatamente dopo la diagnosi.
epidemiologia
La frequenza del pneumotorace spontaneo secondario è approssimativamente uguale a quella del pneumotorace spontaneo primario - da 2 a 6 casi ogni 100.000 persone all'anno. Il più delle volte si verifica in età avanzata (da 60 a 65 anni) rispetto allo pneumotorace spontaneo primario, che corrisponde al picco di incidenza delle malattie polmonari croniche nella popolazione generale. Nei pazienti con malattie polmonari aspecifiche croniche, la frequenza del pneumotorace secondario è 26 su 100.000 durante l'anno.
fisiopatologia
Quando la pressione intraalveolare supera la pressione nell'interstizio polmonare, che può essere osservata nelle malattie polmonari ostruttive croniche, la rottura degli alveoli durante la tosse e l'aria entra nell'interstizio e viaggia verso il gate del polmone, provocando l'enfisema mediastinico, se la lacuna si verifica vicino al cancello, si rompe e pleura parietale e l'aria è nella cavità pleurica.
Un meccanismo alternativo per lo sviluppo del pneumotorace è la necrosi polmonare, ad esempio nella polmonite pneumocistica.
Manifestazioni cliniche
I pazienti con patologia polmonare con pneumotorace hanno sempre respiro corto, anche se c'è un po 'di aria nella cavità pleurica. La maggior parte dei pazienti ha anche dolore sul lato colpito. Potrebbero verificarsi anche ipotensione e ipossiemia, talvolta significative e che rappresentano una minaccia per la vita del paziente.
Tutto questo non va via da solo, in contrasto con il pneumotorace spontaneo primario, che spesso viene risolto da solo. L'ipercapnia è spesso osservata nei pazienti, con una pressione parziale di anidride carbonica nel sangue arterioso superiore a 50 mmHg. I sintomi fisici sono scarsi, possono essere mascherati dai sintomi inerenti alla patologia polmonare esistente, specialmente nei pazienti con malattie polmonari ostruttive.
Un paziente con malattia polmonare cronica aspecifica deve sempre essere sospettato di avere il pneumotorace se ha una mancanza di respiro inspiegabile, specialmente in combinazione con dolore dal torace su un lato.
diagnostica
Nelle radiografie degli organi del torace dei pazienti con enfisema bolloso si possono trovare tori giganti, che a volte sembrano uguali a pneumotorace.
Puoi distinguerli gli uni dagli altri come segue: devi cercare una sottile striscia di pleura viscerale, che, quando il pneumotorace è parallelo alla parete toracica, il contorno esterno della bolla ripeterà la parete toracica. Se la diagnosi non è chiara, viene eseguita la tomografia computerizzata degli organi del torace, poiché il drenaggio della cavità pleurica è obbligatorio per il pneumotorace.
ricaduta
Il tasso di recidiva di pneumotorace spontaneo varia dal 39 al 47 percento.
trattamento
Il trattamento del pneumotorace consiste nell'evacuazione dell'aria dalla cavità pleurica e nella prevenzione delle recidive. Con un piccolo volume di pneumotorace, può essere limitato all'osservazione, è possibile aspirare l'aria attraverso il catetere e rimuoverla immediatamente. Il miglior trattamento per il pneumotorace è il drenaggio della cavità pleurica.
Per prevenire la recidiva, l'intervento chirurgico viene eseguito sul polmone, sia attraverso l'approccio toracoscopico che attraverso la toracotomia. La scelta dell'accesso dipende dal volume del pneumotorace, dalla gravità delle manifestazioni cliniche, dalla presenza di perdite d'aria permanenti nella cavità pleurica e dal fatto che lo pneumotorace sia primario o secondario.
Raddrizzare il polmone
In caso di pneumotorace spontaneo primario di volume ridotto (meno del 15% dell'emitorace), i sintomi possono essere minimi. L'inalazione di ossigeno accelera il riassorbimento di aria nella cavità pleurica quattro volte (respirando aria normale, l'aria viene assorbita al ritmo del 2% al giorno).
La maggior parte dei medici ospedalizza i pazienti, anche se il volume del pneumotorace è piccolo, anche se è un pneumotorace spontaneo primario in un giovane senza comorbilità, il paziente può essere rilasciato a casa un giorno dopo, ma solo se può rapidamente raggiungere l'ospedale.
Lo pneumotorace spontaneo primario di volume significativo (più del 15% del volume di gemotora) o pneumotorace progressivo può essere eseguito come segue: o aspirare l'aria attraverso un catetere endovenoso ordinario di grande diametro, o drenare la cavità pleurica.
La semplice aspirazione di aria dalla cavità pleurica è efficace nel 70% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario di volume moderato. Se il paziente ha più di 50 anni o più di 2,5 litri d'aria sono aspirati, questo metodo molto probabilmente finirà in avaria.
Se tutto è in ordine, ovvero sei ore dopo che l'aspirazione dell'aria nella cavità pleurica non è presente, il paziente può essere dimesso il giorno dopo, ma solo se le sue condizioni sono stabili e se possibile può arrivare rapidamente all'ospedale. Se, tuttavia, il polmone dopo l'aspirazione attraverso il catetere non si espande, il catetere viene fissato alla valvola Helmich a singolo lume o a una trappola sott'acqua e viene usato come tubo di drenaggio.
In caso di pneumotorace spontaneo primario, è anche possibile eseguire il drenaggio della cavità pleurica, mentre il drenaggio viene lasciato per un giorno o più. Poiché la perdita d'aria in questo caso è generalmente minima, è possibile applicare un drenaggio sottile (7-14 F). Il catetere è fissato alla valvola Helmich a singolo lume (che consente al paziente di muoversi) o alla spinta sott'acqua.
L'uso routinario dell'aspirazione attiva (pressione di 20 cm di colonna d'acqua) non è essenziale per l'esito del processo. La trazione subacquea e l'aspirazione attiva dovrebbero essere utilizzate in quei pazienti in cui l'uso della valvola di Helmich o di quelli che hanno una comorbilità di altri organi e sistemi, che riduce la tolleranza alla ricorrenza del pneumotorace, è inefficace.
Il drenaggio della cavità pleurica è efficace nel 90% dei casi nel primo episodio di pneumotorace, ma questa percentuale scende al 52% nel secondo episodio e al 15% nel terzo. Gli indicatori di inefficacia del drenaggio con un tubo sottile o catetere sono perdite d'aria e accumulo di versamento nella cavità pleurica.
Per il pneumotorace spontaneo secondario, il drenaggio deve essere eseguito immediatamente con un tubo spesso (20-28 F), che viene poi collegato alla spinta sott'acqua. Il paziente rimane sempre in ospedale perché ha un alto rischio di sviluppare insufficienza respiratoria. L'aspirazione attiva è utilizzata in quei pazienti che hanno una perdita d'aria persistente e che il polmone non si riprende dopo il drenaggio con la spinta sott'acqua.
Complicazioni del drenaggio della cavità pleurica: dolore al sito del drenaggio, infezione della cavità pleurica, posizione impropria del tubo di drenaggio, sanguinamento e ipotensione, ed edema polmonare dopo espansione.
Perdita d'aria persistente
Perdita di aria persistente nella cavità pleurica è più comune con pneumotorace secondario. Il 75% dei casi di questa complicanza nel primario e il 61% nel secondario sono risolti entro una settimana dal drenaggio e per la completa scomparsa di questa complicanza nel caso di pneumotorace primario sono necessari 15 giorni di drenaggio.
Nel primo episodio di pneumotorace spontaneo primario, l'intervento chirurgico di solito non è necessario. Tuttavia, le sue indicazioni appaiono se la perdita d'aria persiste anche dopo sette giorni di drenaggio. Il settimo giorno discutiamo di solito con il paziente la possibilità di un trattamento chirurgico e spieghiamo quali sono i vantaggi e gli svantaggi di questo o quel metodo, parlando del rischio di pneumotorace ricorrente senza trattamento chirurgico. La maggior parte dei pazienti dopo una settimana dal momento del drenaggio concordano con l'operazione.
Nel primo episodio di pneumotorace spontaneo secondario e perdite d'aria costanti, le indicazioni per il trattamento chirurgico appaiono in base alla presenza o all'assenza di tori sui tomografi computerizzati degli organi del torace. Sfortunatamente, in pazienti con persistenti perdite d'aria, la pleurodesi chimica è inefficace.
L'intervento video toracoscopico consente di ispezionare l'intero lato interessato e consente di eseguire immediatamente la pleurodesi e la resezione delle aree del polmone modificate con il bullismo. La frequenza delle complicanze in caso di intervento toracoscopico video-assistito è maggiore nei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario rispetto al pneumotorace primario.
È anche possibile eseguire un intervento meno invasivo, la cosiddetta toracotomia limitata - l'accesso è effettuato nella regione ascellare e consente di salvare i muscoli pettorali. In alcuni pazienti con comuni cambiamenti bollosi, è richiesta una toracotomia standard.
Cosa si può fare durante la video toracoscopia:
- Sospensione del talco
- Dissezione di aderenze pleuriche
- Distruzione di sovrapposizioni pleuriche
- Eliminazione di metastasi con un laser al neoittrio, un laser ad anidride carbonica, un laser ad argon
- Pleurectomia parziale
- Rimozione di un toro
- Segmentectomia con dispositivo di sutura
- Resezione polmonare
- elettrocauterizzazione
- Lampeggiamento del tessuto polmonare
- pneumonectomia
Sfortunatamente, esistono pochissimi studi comparativi sull'efficacia di diversi tipi di interventi. La frequenza di ricorrenza del pneumotorace con intervento toracoscopico video-assistito varia dal 2 al 14% rispetto allo 0-7% delle recidive con toracotomia limitata (il più delle volte con essa, la probabilità di recidiva non supera l'1%). Spiegare una percentuale più alta di recidiva dopo la video toracoscopia può essere spiegata limitando la possibilità di esaminare le regioni apicali dei polmoni - e lì i tori sono più spesso.
Alcuni autori, ma non tutti, sostengono che la durata del ricovero in ospedale, la necessità di drenaggio postoperatorio della cavità pleurica e la gravità della sindrome del dolore sono minori con una chirurgia toracoscopica video-assistita, sebbene non sia stata ancora eseguita un'analisi formale costo-efficacia.
Sfortunatamente, il 2-10% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario e circa un terzo dei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario deve passare alla toracotomia convenzionale a causa di difficoltà tecniche.
I pazienti con grave patologia concomitante polmonare non possono subire affatto un intervento toracoscopico video-assistito, poiché è richiesto un pneumotorace artificiale per eseguirlo. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che è possibile eseguire tale intervento in anestesia locale o epidurale senza collasso polmonare completo anche in pazienti con patologia respiratoria.
La scelta dell'intervento per prevenire la ricorrenza del pneumotorace dipende dall'abilità del chirurgo.
Pazienti HIV
La prognosi nei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e pneumotorace non può essere definita favorevole perché sono già andati molto lontano dall'infezione da HIV. La maggior parte di loro muore entro tre o sei mesi dopo lo sviluppo del pneumotorace a causa della progressione delle complicanze dell'AIDS. Pertanto, la tattica di un tale paziente dipende dalla prognosi.
Poiché il rischio di pneumotorace ricorrente è elevato durante il drenaggio della cavità pleurica, anche in assenza di perdite d'aria, si raccomanda di iniettare la scleroterapia attraverso il tubo di drenaggio. La resezione chirurgica del parenchima polmonare è possibile solo in pazienti con infezione da HIV asintomatica. Spesso questi pazienti hanno una necrosi del tessuto polmonare, aree delle quali devono anche essere rese visibili.
Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente con una prognosi infausta o sfavorevole, è meglio portare a una struttura ambulatoriale, un catetere con una valvola Helmich può essere lasciato nella cavità pleurica.
Prospettive per risolvere il problema
L'ampia distribuzione di interventi minimamente invasivi, vale a dire la chirurgia toracoscopica video-assistita, può migliorare significativamente la cura dei pazienti con pneumotorace spontaneo. Conoscenza e comprensione dei fattori di rischio per la ricorrenza di pneumotorace spontaneo primario consente di determinare correttamente la tattica del trattamento preventivo. Lo studio del meccanismo d'azione degli agenti sclerosanti e lo sviluppo di nuovi strumenti per la pleurodesi miglioreranno significativamente l'efficacia di questa procedura.
Durante i sette giorni di drenaggio, il paziente ha continuato a fuoriuscire aria nella cavità pleurica e sono state rilevate bolle giganti su scansioni CT. Il paziente è stato sottoposto a videotoracoscopia, resezione del toro nelle sezioni apicali e pleurodesi con polvere di talco. Le perdite d'aria si sono interrotte e gli scarichi sono stati rimossi 3 giorni dopo l'intervento.